CC BY
23
ПРАКТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ -
УДК 616.33-006.6
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ЛЕЧЕНИЯ МЕТАСТАТИЧЕСКОГО РАКА ЖЕЛУДКА С ПРИМЕНЕНИЕМ ИНГИБИТОРОВ КОНТРОЛЬНЫХ ТОЧЕК ИММУНИТЕТА
Пресман М.Л.,
врач-онколог онкологического отделения противоопухолевой лекарственной терапии БУ «Сургутская окружная клиническая больница»
В статье рассмотрен клинический случай метастатического рака желудка, в лечении которого был применён ингибитор контрольных точек иммунитета в третьей линии. В ходе лечения достигнута длительная стабилизация заболевания.
Ключевые слова: рак желудка, иммунотерапия, случай из практики
Рак желудка — одно из распространённых онкологических заболеваний. Болезнь зачастую выявляется на поздних стадиях, когда лечебная тактика имеет существенные ограничения. А диссеминированный рак желудка позволяет задуматься только о паллиативной лекарственной терапии. И процент выживаемости таких пациентов очень низок.
В данной статье рассмотрен клинический случай лечения пациента, у которого изначально был выявлен метастатичесий рак желудка, проводится третья линия лекарственной терапии, и на сегодняшний день пациент наблюдается третий год, учитывая все линии лечения, находится в удовлетворительном состоянии и ведёт активный образ жизни.
Долгое время в лечении диссеминирован-ного рака желудка применялась главным образом химиотерапия. Иммунотерапия является перспективным направлением лечения, так как приводит к улучшению отдалённых результатов, увеличению времени общей и безрецидивной выживаемости пациентов. Согласно современным клиническим рекомендациям по онкологии, иммунопрепараты рассматриваются в I линии лечения метастатического рака желудка только в комбинации с химитерапией и только при определённых условиях — наличии высокой экспрессии PD-L1 (лиганда рецепторов программируемой клеточной гибели). Кроме того, применение данного режима ограничено тем, что он входит не во все клинические рекомендации, одобренные Минздравом РФ. Иммунотерапия в монорежиме допустима только во II линии лечения, и в этом случае уровень экспрессии PD-L1 уже не играет такой существенной роли. Однако в первой половине 2019
года, когда начинал лечиться пациент, случай которого рассматривается в данной статье, рекомендации были иными, и иммунотерапия в I линии лечения не применялась.
Мужчину 54-х лет в марте 2019 года стала беспокоить дисфагия. При проведении ЭФГДС выявлено образование блюдцеобраз-ной формы на задней стенке кардиального отдела желудка с переходом на субкардиальный отдел. Результат гистологического исследования: умереннодифференцированная адено-карцинома, HER2-статус опухоли негативный. При дообследовании в VII сегменте печени выявлено образование размером 6 мм, а также метастазы в регионарные лимфоузлы. Пациент самостоятельно выехал на лечение в г. Тюмень, где 06.06.2019 выполнена диагностическая лапароскопия. Интраоперационно: в IV — V сегментах печени по краю два белёсых плотных образования до 1 см в диаметре; в III сегменте печени аналогичные образования 1,5 см и 0,5 см диаметром; взята биопсия образований. При гистологическом исследовании установлен железисто-плоскоклеточный рак низкой степени дифференцировки.
Диагноз «Рак кардиального отдела желудка с переходом на пищевод. Т4Ы1М1. Множественные метастазы в печень. IV стадия. 2 клиническая группа».
Консультирован радиологом — дано заключение о том, что, учитывая распространённость онкологического процесса, проведение лучевой терапии не показано. Рекомендовано проведение химиотерапевтического лечения.
Было выполнено 6 курсов 1 линии химиотерапии по схеме DCF: доцетаксел 75 мг/м2 в 1 день, цисплатин 75 мг/м2 в 1 день, 5-фтору-
рацил 750 мг/м2 24-часовая инфузия в 1-5 дни, интервал между курсами 21 день. Последний курс лечения был проведён в ноябре 2019 года, когда при контрольном обследовании выявлен продолженный рост метастазов печени.
Далее начато проведение 2 линии химиотерапии по схеме FOLFIRI: иринотекан 180 мг/ м2 в 1 день, кальция фолинат 400 мг/м2 в 1 день, 5-фтрурацил 400 мг/м2 внутривенно струйно + 5-фторурацил 2400 мг/м2 48-часовая инфузия, интервал между курсами 14 дней. Выполнено 3 курса, последний в декабре 2019 года.
После этого пациент вернулся в г. Сургут, к онкологу обратился в феврале 2020 года. При контрольном обследовании были выявлены метастазы в лимфоузлы ворот печени. Консилиумом онкологов рекомендовано проведение 3 линии лекарственной терапии. Пациенту назначена иммунотерапия ниволумабом, которую он получает с марта 2020 года по настоящее время. Дозировка ниволумаба 480 мг, интервал между курсами 28 дней.
Препарат ниволумаб (торговое наименование Опдиво) является человеческим монокло-нальным антителом, которое блокирует взаимодействие между рецептором программируемой смерти PD-1 и его лигандами PD-L1 и PD-L2. В результате нарушения этого взаимодействия происходит потенцирование иммунного ответа организма, что в свою очередь приводит к уменьшению роста опухоли.
После 4 курса при контрольном исследовании у пациента выявлена положительная динамика в виде уменьшения размеров и количества метастазов печени и лимфоузлах ворот печени. Весь дальнейший период лечения у нас проходит на фоне стабилизации процесса. При этом пациент не всегда демонстрирует высокую приверженность лечению, периодически самостоятельно удлиняет межкурсовый интервал, не всегда строго соблюдает сроки посещения онколога, контрольных анализов и обследований.
Из побочных эффектов мы имеем дело только с иммуноопосредованным гепатитом, проявляющимся бессимптомным повышением трансаминаз выше 100 Ед/мл, который успешно купируется гепатопротекторами, не требуя применения глюкокортикостероидов и имму-носупрессивных препаратов.
Сопутствующих хронических заболеваний пациент не имеет, состояние по шкале ECOG — 0 баллов.
Оценка динамики производилась с помощью контрольной КТ.
- КТ ОБП и ОЗП 22.02.20 (до начала 3 линии лечения): В печени разнокалиберные ги-поденсивные образования, местами сливающиеся друг с другом. Два самых крупных 45,3 мм (ранее при исследовании от 15.11.19 было 51,7 мм) и 52,5 мм (ранее было 57,9 мм). Слабо копят контраст по периферии. В воротах печени увеличенные лимфоузлы до 25 мм (ранее были до 10,6 мм). Заключение: Метастатическое поражение печени, внутрибрюшных лимфоузлов, прогрессирование — появление вторично поражённых лимфоузлов ворот печени.
- КТ ОБП и ОЗП 25.05.20 (после 3 курса иммунотерапии): В паренхиме печени рассеянные очаги с нечёткими контурами, гиподенсивные, более 10-ти, до 24 мм (ранее были до 45 мм), копят контраст по периферии. В воротах печени единичный лимфоузел 10 мм (ранее были множественные до 24 мм). Единичные парааор-тальные лимфоузлы слева до 8 мм (ранее были множественные разнокалиберные до 12 мм). Заключение: Метастазы печени, по сравнению с исследованием от 22.02.20 — положительная динамика в виде уменьшения количества и размеров очагов на 47 %. Лимфаденопатия — положительная динамика в виде уменьшения размеров и количества. Лимфоузел ворот печени уменьшился на 58 %.
- КТ ОБП и ОЗП 22.08.20 (после 4 курса иммунотерапии): В паренхиме печени рассеянные очаги, с нечёткими контурами, слабо гипо-денсивные, не более 10-ти (ранее было более 10 очагов), до 24 мм, копят контраст по периферии. В воротах печени единичный лимфоузел 8 мм; единичные парааортальные слева до 8 мм. Заключение: Метастазы печени, положительная динамика. Лимфаденопатия — положительная динамика, уменьшение размеров и количества. Лимфоузел ворот печени уменьшился на 67 % по сравнению с изначальным размером.
- КТ ОБП и ОЗП 06.03.21 (после 11 курса иммунотерапии): В печени слабогиподенсив-ные образования без чётких контуров: в 4 сегменте — 8 мм, в 5 сегменте — 5,5 мм и 10 мм; в 6 сегменте — 18 мм; в 7 сегменте — 8,8 мм; в 8
ПРАКТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ -
сегменте — 6 мм; в 8 сегменте — 3,8 мм. Заключение: Многоочаговые метастазы печени, по сравнению с исследованием от 04.12.20 — без динамики.
- КТ ОБП и ОЗП 24.06.21 (после 15 курса иммунотерапии): Рассеянные разнокалиберные образования в печени, круглые, с чёткими контурами, до 10-ти штук до 11 мм в 6 сегменте, копят контраст по периферии. По сравнению с исследованием от 06.03.21 — количество и локализация прежние, размеры уменьшились на 18 %.
- КТ ОБП и ОЗП 24.09.21 (после 17 курса иммунотерапии): Вторичное поражение печени, по сравнению с исследованием от 24.06.21 — без динамики.
- КТ ОБП и ОЗП 10.01.22 (после 20 курса иммунотерапии): В печени рассеянные разнокалиберные образования округлой формы с чёткими контурами, копят контраст по периферии. По сравнению с исследованием от 24.09.21 — без динамики.
По критериям RECIST 1.1 при оценке метастазов в печени выявлена положительная динамика (Рис. 1, 2, 3).
Рис. 1. КТ-снимки от 22.02.2020 и 10.01.2022 — оценка динамики метастазов в печени, показано уменьшение их размеров
1.2.643. IB619941 Unnamed study venous 5 mm
1.2.643.10619941 Unnamed study Venous 5 imm
ИЯнми
i'i ■■■
4." &
__9*
You have 8 days left In your trial period. , Purchase a license at https://radiantviewer.corn/store/
4 y
You have 8 days left In your trial period. Purchase a license at https://radiantvlewer.com/store/
161ma 120kb wl; 127 WW: 244 22.02.2020 8:51:06 t: 5.0мм l: -96.0мм
16-4ma 12qkbf 10.01.2022 9:1£*46
Рис. 2. КТ-снимки от 22.02.2020 и 10.01.2022 — оценка динамики метастазов в печени, показано уменьшение их размеров
КЕС15Т 1.1
1 2 3 4 5 ЯШ динамика, %
первично 44 43 87 -40
контроль 20 32 52
Ргоеге^^е Редтье (РВ)
51аЫе 0е51азе (50)
Рэгйа! ИеБрогБе(РН)
Рис. 3. КТ-снимки от 22.02.2020 и 10.01.2022 — оценка динамики метастазов в печени по критериям КЕСПТ 1.1, показано
уменьшение их размеров на 40 %, положительная динамика
ЭФГДС 27.02.20, 26.05.20, 27.02.21, 23.06.21,
05.11.21: Диффузный атрофический гастрит, рубец субкардиальной области желудка.
Метастазирования по другим органам и системам не выявлено.
В итоге можно сделать вывод о том, что онкологический процесс при метастатическом раке желудка в некоторых случаях возможно привести к стабилизации, даже если на фоне двух предшествующих линий химиотерапии наблюдалось прогрессирование заболевания. Иммунотерапия в данном случае может позволить получить хорошие результаты лечения, даже независимо от уровня экспрессии PD-L1. Однако многие пациенты с диссеминирован-ным раком желудка после двух линий химиотерапии находятся в ослабленном состоянии, ECOG 2 — 3 — 4 балла, поэтому при подборе очередной схемы лечения необходимо учитывать потенцильную переносимость применя-
емых препаратов конкретным пациентом. Но если, как в нашем случае, пациент находится в удовлетворительном состоянии и активен, то ему нужно проводить третью и последующую линии лечения, используя для этого в том числе и ингибиторы контрольных точек согласно клиническим рекомендациям.
Литература
1. Клинические рекомендации по онкологии Министерства здравоохранения РФ.
2. Практические рекомендации по лечению злокачественных опухолей Российского общества клинической онкологии, — М., 2021.
3. Практические рекомендации по лечению злокачественных опухолей Российского общества клинической онкологии, — М., 2018.
4. Государственный реестр лекарственных средств, инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата ниволумаб.
© Пресман М.Л., 2022
