CC BY
26
нологических стадиях ревматоидного артрита - именно при выполнении этих условий гипербарическую окси-генацию наиболее целесообразно включать в комплекс лечебных мероприятий при ревматоидном артрите.
__Литература:_
1. Alterations in skin microvascular function in patients with rheumatoid art thritis and ankylosing spondylitis / E. Klimek, J. Sulicka, B. Gryglewska, A. Skalska, B. Kwasny-Krochin, M. Korkosz, T. K. Grodzicki. - Text : unmediated // Clin Hemorheol Microcirc. - 2017. - 65 (1). - P. 77-91. - doi: 10.3233/CH-15112. PMID: 27814279.
2. Dermal capillary rarefaction as a marker of microvascular damage in par tients with rheumatoid arthritis: Association with inflammation and disors ders of the macrocirculation / P. Anyfanti, E. Gkaliagkousi, A. Triantafyllou, X. Zabulis, P. Dolgyras, V. Galanopoulou, S. Aslanidis, S. Douma. - Text : electronic // Microcirculation. - 2018. - Jul. - 25 (5). - e12451. - doi: 10.1111/ micc.12451. Epub 2018 May 31. PMID: 29734516.
3. Association of non-invasive hemodynamics with arterial Siffness in rheuc matoid arthritis / P. Anyfanti, A. Triantafyllou, E. Gkaliagkousi, N. Koletsos, S. Aslanidis, S. Douma. - Text : unmediated // Scand Cardiovasc J. - 2018 Aug. - 52 (4). - P. 171-176. - doi: 10.1080/14017431.2018.1453943. Epub 2018 Mar 21. PMID: 29560750.
4. Non-invasive assessment of arterial Siffness in patients with rheumav toid arthritis: a sySematic review and meta-analysis of literature Sudies / P. Ambrosino, M. Tasso, R. Lupoli, A. Di Minno, D. Baldassarre, E. Tremoli, M.N. Di Minno. - Text : electronic // Ann Med. - 2015. - 47 (6). - P. 457-467. -doi: 10.3109/07853890.2015.1068950. Epub 2015 Sep 4. PMID: 26340234.
5. Rajaei, A. Nailfold capillaroscopy in 430 patients with rheumatoid arthritis / A. Rajaei, P. Dehghan, A. Amiri. - Text : unmediated // Caspian J Intern Med. - 2017. - Fall. - 8 (4). - P. 269-274. - doi: 10.22088/cjim.8.4.269. PMID: 29201317; PMCID: PMC5686305.
6. Use of hyperbaric oxygen in rheumatic diseases: case report and critical analyf sis / D. J. Wallace, S. Silverman, J. GoldSein, D. Hughes. - Text : unmediated // Lupus. - 1995. - Jun. - 4 (3). - P. 172-175. - doi: 10.1177/096120339500400302. PMID: 7655485.
7. Effects of Hyperbaric Oxygen on T helper 17/regulatory T Polarization in Antigen and Collagen-induced Arthritis: Hypoxia-inducible Factor-1a as a Target / T. Harnanik, J. Soeroso, M. G. Suryokusumo, T. Ju liandhy. - Text : unmediated // Oman Med J. - 2020. - Jan 23. - 35 (1). - e90. - doi: 10.5001/ omj.2020.08. PMID: 31993228; PMCID: PMC6982795.
8. Acquiring the optimal time for hyperbaric therapy in the rat model of CFA induced arthritis / S. T. Koo, C. H. Lee, Y. I. Shin, H. Y. Ko, D. G. Lee, H. S. Jeong. - Text : unmediated // Pain Physician. - 2014. - Mar - Apr. -17 (2). - P. 197-202. - PMID: 24658481.
9. Pain improvement in rheumatoid arthritis with hyperbaric oxygen : report ofthree cases / J. B. Slade, M. V. Potts, A. M. Flower, K. M. Sky, M. T. Sit, T. W. Schmidt. - Text : unmediated // Undersea Hyperb Med. - 2016. - Jul -Aug. - 43 (4). - P. 467-472. - Erratum in: Undersea Hyperb Med. - 2017. -May - Jun. - 44 (3). - P. 298. - Fowler AM [corrected to Flower AM], Sky KM [Added]. PMID: 28763177.
10. Skeik, N. Role of hyperbaric medicine for intractable leg ulcers: a case ree port / N. Skeik, F. Kia, D. KloSerman. - Text : unmediated // J Wound Care. -2014. - Oct. - 23 (10 Suppl). - P. 18-22. - doi: 10.12968/jowc.2014.23.Sup10. S18. PMID: 25289650.
11. Ревматоидный артрит : клинические рекомендации / Ассоциация ревматологов России. - Министерство здравоохранения Российской Федерации. - 2018. - 57 с. - ID: 250. - Текст : электронный. URL: https:// cr.minzdrav.gov.ru/schema/250_1
12. Kubicek, W. G. Impedance cardiography as a noninvasive method of monic toring cardiac function and other parameters of the cardiovascular sySem / W. G. Kubicek, R. P. Patterson, D. A. Wetsoe. - Text : unmediated // Ann. N. Y. Acad. Sci. - 1970. - 170. - № 2. - Р. 724-732.
13. Пушкарь, Ю. Т. Определение сердечного выброса методом тетрао полярной грудной реографии и его метрологические возможности / Ю. Т. Пушкарь, В. М. Большов, Н. А. Елизарова [и др.]. - Текст : непосредственный // Кардиология. - 1977. - № 7. - С. 85-89.
14. Волков, В. С. Оценка состояния микроциркуляции методом конъюнктие вальной биомикроскопии / В. С. Волков, Н. Н. Высоцкий, В. В. Троцюк, В. И. Мишин. - Текст : непосредственный // Клиническая медицина. -1976. - № 7. - С. 115-119.
15. Долбилкин, А. Ю. Конъюнктивальная биомикроскопия глаза : метол дические рекомендации / А. Ю. Долбилкин, С. Г. Абрамович. - Текст : электронный // Иркутская государственная медицинская академия поя следипломного образования. - Иркутск, 2015. - 28 с. - URL: 10_2015 ayu dolbilkin konyunkt biomikroskopiya glaza.pdf
16. Гланц, С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц. - Москва : Практика, 1999. - 460 с. - Текст : непосредственный.
17. Власов, В. В. Введение в доказательную медицину / В. В. Власов. -Москва : Медиа-Сфера, 2001. - 392 с. - Текст : непосредственный.
УДК 617-089.87
С. В. МИРОШНИКОВ1, Д. Б. ДЕМИН1, А. Б. ТИМАШЕВА2, А. В. ЗАЛОШКОВ2, В. И. МИРОШНИКОВ2, А. Н. НЕВЕРОВ1, О. Б. ДРОНОВА1, В. В. СОЛОСИН1
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ЛЕЧЕНИЯ ГОРМОНАЛЬНО-АКТИВНОГО АДРЕНОКОРТИКАЛЬНОГО РАКА
1 - ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России
2 - ГАУЗ «Оренбургская областная клиническая больница № 2»
S. V. MIROSHNIKOV1, D. B. DEMIN1, A. B. TIMASHEVA2, A. V. ZALOSHKOV2, V. I. MIROSHNIKOV2, A. N. NEVEROV1, O. B. DRONOV^, V. V. SOLOSIN1
CLINICAL CASE OF TREATMENT OF HORMONAL-ACTIVE ADRENOCORTIC CANCER
1 - FSBEI HE «Orenburg State Medical University» of the Ministry of Health ofRussia
2 - SAHCI «Orenburg Regional Clinical Hospital No. 2»
Резюме. Адренокортикальныйрак -редкое заболевание, для которого характерны агрессивность клинического течения, раннее метастазирование, поздняя диагностика и неблагоприятный прогноз. Нередко АКР может обладать гормональной активностью и являться причиной АКТГ-независимого эндогенного гиперкортицизма и/или гиперандрогении или может быть случайно выявленной опухолью надпочечника, не имеющей гормональной активности. В статье описывается клинический случай лечения адренокортикальногорака
у мужчины. Продемонстрирована клиническая картина заболевания, высокая первичная диагностическая информативность компьютерной томографии, особенности предоперационного исследования гормонального статуса, показаны размеры удаленной опухоли и особенности ее биологического поведения в послеоперационном периоде.
Ключевые слова: адренокортикальный рак, автономная продукция кортизола, компьютерная томография, нативная плотность, митотан.
Summary. Adrenocortical сancer is a rare disease characterized by clinical aggressiveness, early metastasis, late diagnosis and poor prognosis. Often, the ACC may have hormonal activity and cause ACTG-independent endogenous hypercortism and/or hyperandrogenia, or may be accidentally detected by an adrenal tumor that has no hormonal activity. The article describes a clinical case of adrenocortic cancer treatment in men. The clinical picture of the disease, high initial diagnostic information of computed tomography, features of preoperative study of hormonal status, showing the size of the distant tumor and features of its biological behavior in the postoperative period are demonstrated.
Key words: adrenocortic cancer, autonomous cortisolproduction, computed tomography, native density, mitothane.
Адренокортикальный рак (АКР) - редкое заболевание, для которого характерны агрессивность клинического течения, раннее метастазирование, поздняя диагностика и неблагоприятный прогноз. Нередко АКР может обладать гормональной активностью и являться причиной АКТГ-независимого эндогенного гиперкортицизма и/или гиперандрогении или может быть случайно выявленной опухолью надпочечника, не имеющей гормональной активности. Встречаемость АКР составляет от 0,7 до 2,5 случая на миллион населения, онкологическая смертность от АКР составляет 0,05-0,3 % [1]. Выявляют АКР, как правило, у взрослых от 40 до 50 лет и у детей от 10 до 18 лет [10]. Согласно современным данным, пятилетняя выживаемость при стадии I составляет - 25 %, стадии II - 7 %, стадии III - 3 %, а в случаях с отдаленными метастазами при стадии IV - менее 0,8 % [5, 7, 8]. По клиническому течению АКР в 65 % случаев может обладать гормональной активностью. При этом чаще всего отмечается эндогенный гиперкортицизм, который у 27-35 % пациентов приводит к развитию автономной продукции кортизола (АПК) [2]. Гиперандрогения встречается в 19 % случаев. Сочетание гиперкортицизма и вирильного синдрома отмечается у 35-40 % больных. Изолированная гиперпродукция альдостерона и эстрогенов очень редка и составляет 1,5-2 % [10].
Гормональная активность опухоли приводит к появлению клинических симптомов, которые являются причиной более раннего обращения пациентов к врачу, поэтому диагностика АКР осуществляется на относительно ранних сроках и при меньших размерах опухоли. При гормонально-неактивном АКР, как правило, отсутствуют специфические симптомы, что является основной причиной его позднего выявления. Прогрессирование опухолевого роста приводит к появлению неспецифических симптомов, среди которых ведущими являются общая слабость, субфебрилитет или лихорадка, плохой аппетит, быстрая утомляемость, тошнота, потеря массы тела. Возможно развивитие болевого синдрома различной интенсивности, с локализацией в поясничной области и животе. Достаточно редким симптомом АКР может быть варикоцеле [11]. До 75-80 % больных на момент выявления имеют размер опухоли 10 см и более, у 35-42 % пациентов на дооперационном этапе выявляют
метастазы. При опухолях более 10 см вероятность наличия отдаленных метастазов составляет около 92-95 % [9-10]. Наиболее частые размеры АКР, выявляемые при проведении лучевых методов диагностики, составляют от 10 до 13 см, до 6 см - встречаются в 22 % случаев, до 4 см - только в 2,5 % [2-4]. Метастатическое поражение лимфоузлов по данным визуализирующих методов диагностики составляет до 27 % случаев и до 70 % при аутопсийном исследовании [4]. Чаще всего метастазы выявляют в легких (47 %), печени (44 %), лимфатических узлах (26 %) и реже в костях, поджелудочной железе, селезенке и брюшине [6-7]. Метастатическое поражение головного мозга является раритетом (1,5 %) [8]. Среди всех пациентов менее 1,9 % имеют стадию I, 19 % - стадию I-II, 18 % - стадию III, 62 % - стадию IV [3].
Повсеместное использование в клинической практике ультразвукового исследования, магнитно-резонансной томографии, мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) привело к значительному увеличению числа инциденталом надпочечников, среди которых вероятность АКР составляет от 2 до 9 % [11]. Выявление АПК в первичной лабораторной диагностике АКР имеет важнейшее значение, т. к. недооценка наличия эн-догенногого кортицизма у пациента связана с риском развития острой надпочечниковой недостаточности в послеоперационном периоде. Необходимо проводить дифференциальную диагностику АКР с феохромоцито-мами, метастазами в надпочечники, липомами, адрено-кортикальными аденомами, кистами, кровоизлияниями в надпочечники [3].
Этический аспект. Пациент подписал информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме. Подписанное согласие находится в первичной медицинской документации (история болезни).
Клинический пример. Представляем клиническое наблюдение с выявлением и лечением гормонально-активного АКР. Мужчина 1956 года рождения. В октябре 2018 г. в связи с жалобами на резкую, немотивированную слабость, тяжесть и боли в поясничном отделе позвоночника и левой поясничной области обратился к неврологу. Был диагностирован остеохондроз позвоночника и назначено соответствующее лечение - без эффекта. При скриннинговом УЗИ брюшной полости было выявлено объемное образование левого надпочечника больших размеров. По данным МСКТ с контрастированием («Ультравист 370») в октябре 2018 года выявлено образование левого надпочечника размерами до 15,3 х 10 х 11 см, опухоль имеет неправильную форму, неровные, четкие контуры. Опухоль вплотную прилегает к верхнему сегменту левой почки, отдавливая ее вниз, к левой ножке диафрагмы, селезенке и хвосту поджелудочной железы, смещая их вниз. Структура опухоли выраженно неоднородная, в ней определяются участки некроза и множественные кальцинированные включения. Нативная плотность опухоли +31 ед. HU.
ОРЕНБУРГСКИМ МЕДИЦИНСКИМ ВЕСТНИК
Том IX • № 3 (35)
Компьютерная томограмма брюшной полости пациента с АКР представлена на рисунке 1.
Рис. 1 - Компьютерная томограмма брюшной полости пациента с АКР (опухоль указана стрелкой)
При гормональном обследовании (супрессивный тест с дексаметазоном, нор- и метанефрины, альдостерон, ренин, альдостерон-рениновое соотношение) выявлена АПК (кортизол - 700 нмоль/л). МСКТ грудной клетки и головы патологии не выявила. С учетом данных МСКТ и гормонального исследования установлен предварительный диагноз: «адренокортикальный рак слева. Автономная продукция кортизола». В ноябре 2018 г. выполнена операция - адреналэктомия слева с опухолью. Удаленная опухоль имела размеры 18 + 14 см (рост опухоли за месяц, в сравнении с результатами МСКТ, составил 3 (!) см).
Макропрепарат удаленного АКР представлен на рисунках 2-3.
Гистологическое исследование: адренокортикальный рак с инвазивным ростом и очагами некроза. С учетом автономной продукции кортизола, с целью профилактики надпочечниковой недостаточности, пациент принимал
Рис. 2 - Макропрепарат удаленного АКР
Рис. 3 - Макропрепарат удаленного АКР на разрезе
кортеф 15 мг в сутки. Послеоперационный период протекал без осложнений, пациент выписан из стационара на 8-е сутки. В связи с подтвержденным диагнозом «адренокортикальный рак» пациенту была рекомендована адъювантная терапия митотаном, МСКТ легких, МРТ головного мозга и костей через 6 месяцев. К сожалению, в онкодиспансере по месту жительства из-за отсутствия препарата пациенту было отказано в проведении химиотерапии митотаном. Через 6 месяцев при МСКТ брюшной полости в ложе удаленного левого надпочечника выявлено несколько объемных образований до от 3 до 5 см. КТ грудной клетки показала наличие множественных округлых очагов до 5 мм в обоих легких. Впоследствии, в июне 2019 г., пациенту было проведено хирургическое лечение - удаление рецидивной опухоли левого надпочечника в Федеральном онкологическом центре г. Москвы. С июля 2019 г. начал получать лечение митотаном. Через месяц, в связи с крайне тяжелой переносимостью митотана, пациент отказался от продолжения химиотерапии. В январе 2020 г., при контрольной КТ грудной клетки, выявлено массивное метастатическое поражение легких.
Выводы. Таким образом, представленное наблюдение наглядно демонстрирует высокую агрессивность АКР. Представленное наблюдение иллюстрирует быстрый рост опухоли за короткий срок, ранний рецидив рака после первой операции, неудовлетворительную организацию возможности специфической адъювантной химиотерапии АКР на местном уровне, плохую переносимость митотана, быструю генерализацию опухолевого процесса. Отдельно необходимо подчеркнуть высокую информативность КТ брюшной полости с обязательным определением нативной контрастной плотности опухоли в единицах Хаунсфилда (ед. HU), при первичной диагностике АКР.
_Литература:_
1. Roman, S. Adrenocortical carcinoma / S. Roman. - Text : unmediated // Curr. Opin. Oncol. - 2006. - 18 (1). - Р. 36-42. - doi: ttps://doi.org/10.1097/01. cco.0000198976.43992.14.
2. Adrenocortical carcinoma / T. Else, A. C. Kim, A. Sabolch [et al.]. - Text : unmediated // Endocr Rev. - 2014. - 35 (2). - Р. 282-326. - doi: https://doi. org/10.1210/er.2013-1029.
3. Lafemina, J. Adrenocortical carcinoma: рай, present, and future / J. Lafemina, M. F. Brennan. - Text : unmediated // J. Surg. Oncol. - 2012. - 106 (5). - Р. 586-594. - doi: https://doi.org/10.1002/jso.23112.
4. Chagpar, R. Adrenocortical cancer update / R. Chagpar, A. E. SiperSein, E. Berber. - Text : unmediated // Surg. Clin. North Am. - 2014. - 94 (3). -Р. 669-687. - doi: https://doi.org/10.1016/j.suc.2014.02.009.
5. Adrenocortical carcinoma: clinical outcomes and prognosis of 330 patients at a tertiary care center / M. Ayala-Ramirez, S. Jasim, L. Feng [et al.]. - Text : unmediated // Eur. J. Endocrinol. - 2013. - 169 (6). - Р. 891-899. - doi: https:// doi.org/10.1530/EJE-13-0519.
6. Preoperative workup in the assessment of adrenal incidentalomas: outcome from 282 consecutive laparoscopic adrenalectomies / M. Musella, G. Conzo, M. Milone [et al.]. - Text : unmediated // BMC Surg. - 2013. - 13:57. - doi: https://doi.org/10.1186/1471-2482-13-57.
7. Kopf, D. Clinical management of malignant adrenal tumors / D. Kopf, P. E. Goretzki, H. Lehnert. - Text : unmediated // J. Cancer Res. Clin. Oncol. -2001. - 127 (3). - Р. 143-155. - doi: https://doi.org/10.1007/s004320000170.
8. Brain metaSasis in patients with adrenocortical carcinoma: a clinical sea ries / M. Burotto, N. Tageja, A. Rosenberg [et al.]. - Text : unmediated // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2015. - 100 (2). - Р. 331-336. - doi: https://doi. org/10.1210/jc.2014-2650.
9. Бельцевич, Д. Г. Клинические рекомендации по лечению рака коры нади почечников (адренокортикального рака) / Д. Г. Бельцевич, В. Ю. Бохян,
B. А. Горбунова [и др.]. - Москва, 2014. - Текст : непосредственный.
10. Российская ассоциация эндокринологов : руководство по клиничек ской практике надпочечниковой дифференциальной диагностики / Д. Г. Бельцевич, Г. А. Мельниченко, Н. С. Кузнецов [и др.]. - Текст : непосредственный // Эндокринная хирургия. - 2016. - Т. 10. - № 4. -
C. 31-42. - doi: https://doi.org/10.14341/serg2016431-42.
11. Бритвин, Т. А. Адренокортикальный рак / Т. А. Бритвин, А. В. Кривошеев, М. Е. Белошицкий. - Текст : непосредственный // Русский медицинский журнал. - 2015. - № 8. - С. 461.
МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ И ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
BIOMEDICAL AND BASIC RESEARCH
УДК 611.06 С. В. ЧЕМЕЗОВ, А. С. ЛОЗИНСКИЙ
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ОБЪЕМА СЕЛЕЗЕНКИ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ ПО ДАННЫМ ПРИЖИЗНЕННОЙ ВИЗУАЛИЗАЦИИ, РАССЧИТАННЫХ РАЗЛИЧНЫМИ МЕТОДАМИ
ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России S. V. CHEMEZOV, A. S. LOZINSKIY
COMPARATIVE ANALYSIS OF SPLEEN VOLUME IN CHILDREN
AND ADOLESCENTS ACCORDING TO LIFE VISUALIZATION DATA CALCULATED
BY DIFFERENT METHODS
FSBEI HE «Orenburg State Medical University» of the Ministry of Health ofRussia
Резюме. Целью исследования явилось определение объема селезенки среди детей и подростков различными методами по данным прижизненной визуализации и сопоставление полученных данных. На компьютерных томограммах брюшной полости 75 детей и подростков, разделенных на 4 группы (период раннего детства, период первого детства, период вто-рого детства, подростковый период), различными методами рассчитан объем селезенки. Полученные данные подвергнуты вариационно-статистической обработке. Установлено, что объем селезенки среди девочек и мальчиков, рассчитанный по формуле произведения высоты на среднюю площадь среза, составил соответственно 154,1 см3 и 177,0 см3, по формуле для расчета объема эллипсоида - 145,5 см3 и 162,2 см3, по формуле Т. Koga - 152,9 см3 и 175,0 см3. Среди обследованных одной группы и подгруппы достоверные различия в показателях объема селезенки, рассчитанных различными методами, не определены. Однако показано, что в большинстве групп и подгрупп наибольший объем селезенки определен по формуле произведения высоты на среднюю площадь среза, а наименьший - по формуле расчета объема эллипсоида.
Ключевые слова: объем селезенки, компьютерная томография, дети, подростки.
Summary. The aim of the study was to determine the volume of the spleen among children and adolescents by various methods based on the data of intravital imaging and to compare the data obtained. On computed tomograms of the abdominal cavity of 75 children and adolescents, divided into 4 groups (early childhood, first childhood, second childhood, adolescence), the volume of the spleen was calculated using various methods. The data obtained were subjected to statistical variation processing. It was found that the volume of the spleen among girls and boys, calculated by the formula for the product of height by the average cut area was 154,1 cm3 and 177,0 cm3, respectively, according to the formula for calculating the volume of an ellipsoid - 145,5 cm3 and 162,2 cm3, according to the formula T. Koga 152,9 cm3 and 175,0 cm3. Among the examinedpeople of the same group and subgroup, significant differences in the indices of the spleen volume calculated by various methods were not determined. However, it was shown that in most groups and subgroups the largest spleen volume was determined by the formula of the product of height and the average section area, and the smallest - by the formulafor calculating the volume of an ellipsoid.
Key words: spleen volume, computer tomography, children, adolescents.
