CC BY
32
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ЛЕЧЕНИЯ БЫСТРОПРОГРЕССИРУЮЩЕГО ПЕРИОДОНТИТА
Станкевич Екатерина Владимировна, врач-стоматолог-терапевт, Авторская клиника микроскопной стоматологии «Любимый стоматолог», Минск, Беларусь
Бусько Иван Иванович, врач-стоматолог-хирург, Авторская клиника микроскопной стоматологии «Любимый стоматолог», Минск, Беларусь Белоушко Игорь Александрович, врач-стоматолог-ортопед, Авторская клиника микроскопной стоматологии «Любимый стоматолог», Минск, Беларусь Яценко Екатерина Игоревна, врач-стоматолог-терапевт, Авторская клиника микроскопной стоматологии «Любимый стоматолог», Минск, Беларусь
Katsyaryna Stankevich, dentist-therapist, author's clinic of microscopic dentistry «Lubimyj Stomatolog», Minsk, Belarus
Ivan Busko, dentist-surgeon, author's clinic of microscopic dentistry «Lubimyj Stomatolog», Minsk, Belarus
Igor Beloushko, orthopedic dentist, author's clinic of microscopic dentistry «Lubimyj Stomatolog», Minsk, Belarus
Katsyaryna Yatsenko, dentist-therapist, author's clinic of microscopic dentistry «Lubimyj Stomatolog», Minsk, Belarus
A clinical case of treatment of aggressive periodontitis
Резюме. Представлен клинический случай быстропрогрессирующего периодонтита 29-летнего мужчины. На базе Авторской клиники микроскопной стоматологии «Любимый стоматолог» ему было проведено консервативное и хирургическое периодонтологическое лечение, результатом которого через год стала практически полная элиминация патологических карманов. Интерес представляют использование нового подхода визуализации рабочего поля при снятии зубного камня с помощью микроскопа и результаты хирургической и самопроизвольной регенерации костной ткани в области вертикальных карманов зубов.
Ключевые слова.: быстропрогрессирующий периодонтит, клинический случай, периодонтологическое лечение, клиника «Любимый стоматолог».
Современная стоматология. — 2021. — №3. — С. 18-22. Summary. The article presents a clinical case of aggressive periodontitis in a 29-year-old man. On the basis of the clinic "Lubimy stomatolog" in Minsk, he underwent a conservative and surgical periodontal treatment. The result of the treatment a year later was the almost complete elimination of pathological pockets. Of interest are the use of dental microscope for visualization of the working field during removing dental calculus and the results of surgical and spontaneous regeneration of bone tissue in the vertical pockets. Keywords: aggressive periodontitis, clinical case, periodontological treatment, dental clinic «Lyubimyy stomatolog Sovremennaya stomatologiya. — 2021. — N3. — P. 18-22.
Быстропрогрессирующий периодонтит - микробное заболевание, характеризующееся ранним началом, быстрой скоростью разрушения периодонта, поражением ключевых групп зубов с характерным видом потери крепления, генетической предрасположенностью и специфическим микробным профилем [2].
1енерализованный быстропрогрессирующий периодонтит определяется как «генерализованная потеря крепления в области аппроксимальных участков зубов, поражающая, как минимум, три постоянных зуба, кроме первых моляров и резцов» [2, 16].
Патогенные бактерии в зубном налете, особенно Aggregatibacter actmmycetemcomitans и Porphyromonas
gingivalis [3, 15], играют незаменимую роль в ответной реакции организма, которая, в свою очередь, определяется генетическим и иммунологическим профилем пациента.
Американская академия периодонтоло-гии (AAP) опубликовала официальные протоколы Всемирного семинара 2017 года по классификации заболеваний и состояний
Клинический случай
Пациент 29 лет направлен терапевтом в клинику «Любимый стоматолог» в Минске с жалобами на длительную кровоточивость десны и неэффективность лечения в течение последних пяти лет. Ранее он регулярно проходил лечение у различных периодонтологов, однако не наблюдал положительной динамики по уменьшению кровоточивости десны. Общее состояние здоровья удовлетворительное, хронических заболеваний не выявлено, пациент никогда не курил и не принимал медикаментов. В семейном анамнезе не обнаружены случаи подобного заболевания.
При первичном обследовании были выявлены вертикальные костные карманы в области моляров верхней и нижней челюсти слева, а также в области зубов 2.3 и 4.1 (рис. 1, 2). Подвижность зубов была в пределах физиологической. Гигиена зубов отмечалась хорошая ОН1^=0.33. Индексы 01=1.3, КПИ=3.3, что говорило о среднетяжелой степени заболевания периодонта, но при этом о высоком комплаенсе пациента на лечение, его мотивированности соблюдать гигиену ротовой полости. Поражение ключевых зубов, а также раннее начало заболевания привело к диагностированию быстропрогрессирующего генерализованного периодонтита (К.05.38). По новой классификации - периодонтит стадия 3 (тяжелая), течение С (быстро-
Рис. 3. Срез КЛКТ в области зубов 3.5, 3.6: а) сагиттальный срез, б) трансверзальный срез, в) зондирование карманов 3.5, 3.6
Рис. 1. Периодонтальная карта верхней челюсти на момент обращения пациента в клинику
Рис. 2. Периодонтальная карта нижней челюсти на момент обращения пациента в клинику
периодонта и периимплантных тканей [5], где понятие быстропрогрессирующего периодонтита исключено, но учтена возможность быстрого течения в любом возрасте у любого типа потери крепления.
В этой статье предпринята попытка описать стадии диагностики и лечения пациента
со среднетяжелой формой быстропрогрес-сирующего периодонтита и возможности получения результата при использовании увеличительной техники, а также хирургических методов лечения по сравнению с результатами традиционного подхода и предыдущей терапии данного пациента.
Рис. 4. КЛКТ срезы зуба 2.6: а) мезиально-щечный корень, трансверзальный срез, б) небный корень, сагиттальный срез, в) дистально-щечный и небный корни, трансверзальный срез
возможность в будущем провести предсказуемую регенеративную терапию (рис. 3).
Наличие поражения бифуркации по 2 классу и глубокие вертикальные карманы в области зуба 2.6 ставили под сомнение возможность его сохранения в полости рта (рис. 4).
Исходя из оценки состояния полости рта и результатов данных КЛКТ была предложена следующая схема лечения:
- 1 этап - консервативное периодонтологическое лечение, включающее удаление зубных отложений и сглаживание поверхности корня, медикаментозная терапия и коррекция окклюзии;
- 2 этап - хирургическое регенеративное лечение в области зубов 3.5/3.6;
- 3 этап - поддерживающая перио-донтологическая терапия.
До начала периодонтологического лечения пациент удалил все третьи моляры.
На первом этапе лечения зубные отложения были сняты под шестикратным увеличением микроскопа Carl Zeiss. Это позволило удалить камни в области карманов глубиной 8-10 мм на зубах 3.5/3.6, а также на дистальной поверхности зубов 2.7, 3.7 и других под визуальным контролем. Процедура была проведена в два посещения с разницей в один день. Использовали ультразвуковые насадки G6 и ручные кюреты Грейси. Область бифуркации зуба 2.6 была очищена специальными бифуркационными насадками P2D NSK. Поверхности корней в области глубоких карманов 3.5/3.6 были очищены кюретами After five и Mini five Грейси.
Рис. 5. Зондирование патологического кармана в области зуба 4.1
Рис. 6. Глубина зондирования после проведения направленной костной регенерации в области 3.5/3.6
Рис. 7. Результат направленной костной регенерации в области зубов 3.5/3.6 через 8 месяцев после операции: а) сагиттальный срез, б) трансверзальный срез.
прогрессирующее), с резцово-молярным анализ срезов конусно-лучевой компью-
распространением. терной томографии (КЛКТ) позволил вы-
Наличие вертикальных карманов по- явить наличие высоких аппроксимальных
зволило предположить вторичное присо- костных пиков в области вертикального
единение окклюзионной травмы. Глубокий костного кармана зубов 3.5/3.6, что дало
б
t»
Рис. 8. Сравнение вертикального костного кармана мезиально-щечного корня 2.6 до лечения (а) и через один год (б)
Визуализация проводилась с помощью методики «Концепция растяжения ткани» Алексея Фролова.
Пациенту была назначена медикаментозная терапия: амоксициллин 500 мг 3 раза в день и метронидазол 250 мг 3 раза в день длительностью 8 дней, полоскания хлоргексидином 0.12% на 1 месяц, по истечении которого было предложено продолжить лечение препаратом «Фагодент» (1 месяц).
Через неделю после снятия зубных отложений была проведена поддес-невая обработка поверхности корней воздушно-порошковой смесью глицина 25 микрон аппаратом PerioKit для удаления биопленки и сглаживания поверхности корня.
При анализе протрузионных движений нижней челюсти с использованием копирки BAUSH 60 микрон и артикуляционной фольги Arti-Fol 8 микрон были обнаружены суперконтакты на медиальном скате дистально щечного бугра зуба 2.6 и на режущем крае зуба 4.1. Проведена пришлифовка суперконтактов пламевидным бором с красной маркировкой в пределах эмали с последующей ремотерапией F-лаком. При анализе латеротрузионных движений нижней челюсти было выявлено групповое ведение по резцам и премолярам в связи со стираемостью рвущих бугорков клыков верхней и нижней челюсти. В связи с чем было проведено наращивание стертых тканей фотокомпозитным материалом Ceram.x® SphereTEC ™ one. Фасетки стираемости с оголением дентина отмечены только на клыках.
В дальнейшем пациент ежемесячно проходил профессиональную гигиену с удалением поддесневой биопленки ультразвуком и аппаратом PerioKit. Наблюдалась явно выраженная положительная динамика: глубина зондирования карманов зубов 2.3 и 4.1 уменьшилась с 6 до 4 мм (рис. 5), признаки воспаления десны и кровоточивость пропали на всех участках полости рта за исключением зубов 3.6 и 2.6. В этих областях удалось добиться значительного снижения кровоточивости от спонтанной (индекс 3 GI) до индуцированной (индекс 2 GI). Сам пациент отмечал значительное улучшение самочувствия и отсутствие кровоточивости при чистке зубов впервые за много лет.
Поскольку гигиена пациента была хорошей и отмечено существенное снижение кровоточивости, было решено провести хирургический этап лечения уже через 4 месяца после активной фазы консервативного лечения. Операция направленной костной регенерации (НКР) была проведена в области зубов 3.5/3.6. После отслойки лоскута осуществлен открытый кюрретаж: удалены все грануляционные ткани, сглажена поверхность корня. Отметим, что остатков зубного камня обнаружено не было, что говорит об эффективности очистки под микроскопом. В костный дефект был размещен костный материал OsteoBiol Gen-Os и наложена мембрана Biocollagen Membrana BIOTECK. На 5 дней назначена антибиотикотерапия амоксициллином 500 мг 3 раза в день. Пациенту рекомендовано воздержаться
от механической гигиены полости рта на обработанных участках в течение первых 3 послеоперационных недель и полоскать 0,2% раствором хлор-гексидина два раза в день. Обычная поддерживающая периодонтальная терапия проводилась каждые 3 месяца.
Клинический осмотр с помощью ручного периодонтального зонда проведен через 6 месяцев после хирургического лечения. Измерения продемонстрировали явные клинические улучшения. Глубина карманов пораженных участков уменьшилась до 2-3 мм, а показатель GI снизился до 0.2. Наблюдалось усиление рецессии в области прооперированного участка до 2 мм (рис. 6).
В области небного корня зуба 2.6 рецессия составила 5 мм, что полностью нивелировало карман. Состояние бифуркации зуба 2.6 на момент зондирования -плотное эпителиальное прикрепление с сохраненным костным дефектом по КЛКТ. В целом прогноз зуба 2.6 остается сомнительным и во многом будет зависеть от возможности сохранения эпителиального прикрепления, то есть индивидуальной гигиены и регулярности поддерживающей терапии.
Рентгенограммы, полученные через 1 год от начала периодонтальной терапии, показали заполнение большей части костных дефектов и четкие контуры образовавшихся твердых тканей (рис. 7).
Причем в области мезиально-щечного корня зуба 2.6 наблюдалось самостоятельное восстановление вертикального дефекта кости без хирургического вмешательства (рис. 8).
Карманы в области зубов 2.3 и 4.1 полностью нивелировались за счет рецессии десны.
Результаты и обсуждение
Сегодня диагноз «Быстропрогресси-рующий периодонтит» не является приговором пациента, не ведет к неминуемой потере зубов и не является неизлечимым. Все зависит от стадии болезни и глубины потери крепления [1].
Такие случаи, как у представленного в статье пациента, явно демонстрируют, что даже в запущенной ситуации самостоятельные возможности регенерации
а
у организма - велики, при наличии подходящих условий, полном очищении от зубного камня и биопленки неподвижный кровяной сгусток перерождается в костную ткань без участия хирурга [9], как случилось в зубе 2.6 (см. рис. 8).
Современные методы хирургической регенерации кости позволяют восстанавливать двух- и трех-стеночные карманы с помощью подсыпки костнопластического материала и использования коллагеновых матриц, препятствующих преждевременному прорастанию эпителия в область нового прикрепления [1, 7, 8].
Адекватная антибиотикотерапия на этапах лечения показала свою эффективность в достижении длительного и стабильного результата [11, 14].
Использование микроскопного увеличения на этапе снятия поддесневого зубного камня является краеугольным камнем в получении быстрого и ста-
бильного результата терапии, позволяет раньше проводить хирургическое вмешательство за счет снятия воспалительных явлений и быстрее добиваться ремиссии болезни [10].
Регулярное удаление поддесневой биопленки ультразвуком и воздушно-порошковой смесью с глицином на этапе поддерживающего лечения препятствует повторной колонизации десневых карманов и помогает их быстрой элиминации собственными силами организма в отсутствие воспаления десны [4, 6, 13].
Удаление зубов мудрости является приоритетным способом устранения ретен-ционных пунктов налета и нивелирования карманов труднодоступных дистальных поверхностей седьмых зубов [12].
Спорным остается утверждение, что быстропрогрессирующие формы периодонтита проходят у пациентов без выраженных зубных отложений и зубного
налета [3]. Нами выявлено обильное количество поддесневого камня, не видимого без использования увеличительной техники, а также прослежена явная положительная динамика в уменьшении кровоточивости уже на ранних этапах активной фазы терапии.
Заключение
Ранняя диагностика быстропрогрес-сирующих форм периодонтита позволит останавливать болезнь на начальных этапах и сохранять благоприятный прогноз по всем зубам, так как на ранней стадии способы лечения заболевания не отличаются от обычных форм хронического периодонтита.
Высокое качество очистки корня, как пациентом, так и врачом-периодонто-логом, а также современные методы регенеративной терапии позволяют улучшать прогноз зубов с тяжелыми формами поражения.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
1. Alpiste-Illueca FM., Buitrago-Vera P., de Grado-Cabanilles P., Fuenmayor-Fernandez V, Gil-Loscos FJ. Periodontal regeneration in clinical practice. Med Oral Patol Oral CirBucal, 2006, vol.11, e382-392.
2. American Academy of Periodontology. Parameter on aggressive periodontitis. JPeriodontol, 2000, vol.71, suppl.5, pp.867-869.
3. Armitage G.C. Comparison of the microbiological features of chronic and aggressive periodontitis. Periodontology2000, 2010, vol.53, no.1, pp.70-88.
4. Bastendorf K.D., Strafela-Bastendorf N., Lussi A. Mechanical Removal of the Biofilm: Is the Curette Still the Gold Standard? Monogr Oral Sci, 2021, vol.29, pp.105-118. doi: 10.1159/000510187. Epub 2020 Dec 21. PMID: 33427229
5. Berglundh T., Armitage G., Araujo M.G., Avila-Ortiz G., Blanco J., Camargo P.M., et al. Peri-implant diseases and conditions: Consensus report of workgroup 4 of the 2017 World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions. Journal of Clinical Periodontology, 2018, vol.45, pp.286-291.
6. Berkstein S., Reiff R.L., McKinney J.F, Killoy W.J. Supragingival root surface removal during maintenance procedures utilizing an air-powder abrasive system or hand scaling. An in vitro study. J Periodontol, 1987, vol.58, no.5, pp.327-330. doi: 10.1902/jop.1987.58.5.327. PMID: 3295185
7. Cortellini P., Pini-Prato G., Tonetti M. Periodontal regeneration of human infrabony defects (V). Effect of oral hygiene on long-term stability. J Clin Periodontal, 1994, vol.21, pp.606-610.
8. Cortellini P., Stalpers G., Mollo A., Tonetti M.S. Periodontal regeneration versus extraction and prosthetic replacement of teeth severely compromised by attachment loss to the apex: 5-year results of an ongoing randomized clinical trial. J Clin Periodontal, 2011, vol.38, no.10, pp.915-924. doi: 10.1111/j.1600-051X.2011.01768.x. Epub 2011 Jul 21. PMID: 21777268
9. George Marie D., Timothy G. Donley, Philip Preshaw. Ultrasonic Periodontal Debridement: Theory and Technique. 2014.
10. Hegde R., Sumanth S., Padhye A. Microscope-enhanced periodontal therapy: a review and report of four cases. J Contemp Dent Pract, 2009, vol.10, no.5, pp.88-96. PMID: 19838615
11. Herrera D., Sanz M., Jepsen S., Needleman I., Roldan S. A systematic review on the effect of systemic antimicrobials as an adjunct to scaling and root planing in periodontitis patients. Journal of Clinical Periodontology, 2002, vol.29, pp.136-159.
12. Matzen L.H., Schropp L., Spin-Neto R., Wenzel A. Radiographic signs of pathology determining removal of an impacted mandibular third molar assessed in a panoramic image or CBCT. Dentomaxillofac Radiol, 2017, vol.46, no.1, pp.20160330. doi: 10.1259/dmfr.20160330. Epub 2016 Oct 25. PMID: 27681861; PMCID: PMC5595057
13. Moöne R., Decaillet F, Mombelli A. L'aero-polissage sous-gingival: Nouvelles perspectives pour le maintien parodontal? [Subgingival air-polishing: new perspectives for periodontal maintenance?] SchweizMonatsschrZahnmed, 2010, vol.120, no.10, pp.891-911. French, German. PMID: 21548319.
14. Slots J., Ting M. Systemic antibiotics in the treatment of periodontal disease. Periodontology2000, 2002, vol.28, pp.106-176.
15. Schacher B., Baron IF, Roßberg M., Wohlfeil M., Arndt R., Eickholz P. Aggregati-bacter actinomycetemcomitans as indicator for aggressive periodontitis by two analysing strategies. Journal of Clinical Periodontology, 2007, vol.34, no.7, pp.566-573.
16. Tonetti M.S., Mombelli A. Early-onset periodontitis. Ann Periodontal, 1999, vol.4, pp.39-53.
Поступила 15.04.2021 Принята в печать 28.07.2021
Адрес для корреспонденции
Авторская клиника микроскопной стоматологии «Любимый стоматолог» г. Минск, ул. Притыцкого, 39 220121, Республика Беларусь Тел.: +375 44 765 54 00
Станкевич Екатерина Владимировна, e-mail: [email protected]
Address for correspondence
Author's clinic of microscopic dentistry «Lubimyj Stomatolog»
39, Pritytsky street, Minsk
220121, Republic of Belarus
phone: +375 44 765 54 00
Katsyaryna Stankevich, e-mail: [email protected]
