CC BY
9
Раздел - клинические наблюдения
Клинический случай карциносаркомы предстательной железы
Павлов А. Ю. Дзидзария А. Г. Халиль И. И.
ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России, Москва 117997, Профсоюзная, 86 Сведения об авторах
Павлов Андрей Юрьевич - д.м.н., профессор, заместитель директора по научно лечебной работе, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-2905-7735
Дзидзария Александр Гудисович - к.м.н., заведующий онкоурологическим отделением, ORCID: https://orcid.org/0000-0001-5789-375X
Халиль Илья Иссаевич - младший научный сотрудник отделения онкоурологии, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-8848-7815 Контактное лицо
Халиль Илья Иссаевич, e-mail: geralt@nextmail.ru Резюме
Саркоматоидная форма рака предстательной железы (РПЖ) является одной из наиболее редких форм данного заболевания, составляет менее 1% от всех типов злокачественных новообразований предстательной железы. Данное заболевание характеризуется агрессивным течением и плохим прогнозом выживаемости. В настоящий момент отсутствует общепринятая тактика лечения данной патологии, что связано с низкой частотой встречаемости саркоматоидной формы рака предстательной железы. На данный момент в литературе рассмотрено менее 150 клинических случаев. Представленный клинический случай описывает историю заболевания пациента Щ., 67 лет, с подробным гистологическим и иммуногистохимическим профилем. Ключевые слова: предстательная железа, карциносаркома, саркоматоид
Clinical case of prostate carcinosarcoma
Pavlov A.Y., Dzidzariya A.G., Khalil I.I.
Federal State Budgetary Institution "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation (RSCRR), Moscow 117997, Profsoyuznaya, 86 Authors
Pavlov A.Yu. - MD, PhD, professor, deputy director of the RSCRR, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-2905-7735
Dzidzariya A.G. - PhD, Head of the Oncourological Department, ORCID: https://orcid.org/0000-0001-5789-375X
Khalil I.I. - junior Researcher of the Oncourological Department, ORCID:
https://orcid.org/0000-0002-8848-7815
Address for correspondence
Khalil Ilya Isaevich, e-mail: geralt@nextmail.ru
Summary
Carcinosarcoma is a rare type of prostate cancer representing less than 1% of all prostate neoplasms. Carcinosarcoma of the prostate is a malignancy characterized by adenocarcinoma intimately admixed with sarcoma. This type of tumor is very aggressive and demonstrates poor prognosis for extended survival. In case of small amount of clinical cases, there is not generally accepted treatment tactics or recommendations (less than 150 cases are described). We described a case of carcinosarcoma of the prostate in a 67-year old man with identified morphologic and immunohistochemical findings.
Key words: prostate cancer, carcinosarcoma, sarcomatoid
Введение
Рак предстательной железы (РПЖ) является одним из наиболее значимых онкологических заболеваний среди мужчин. Удельный вес данной патологии в структуре заболеваемости сложно переоценить: встречаемость РПЖ составляет в среднем 1,1 млн случаев в год, 15 % всех диагностированных злокачественных новообразований [1].
Саркоматоидная форма РПЖ является одной из наиболее редких форм данного заболевания, составляет менее 1 % от всех типов злокачественных новообразований предстательной железы. Данное заболевание характеризуется агрессивным течением и плохим прогнозом выживаемости. Саркоматоидный рак предстательной железы может развиваться при отсутствии повышения уровня ПСА, что затрудняет диагностику течения заболевания. В настоящий момент отсутствует общепринятая тактика лечения данной патологии. Это связано с низкой частотой встречаемости саркоматоидной формы рака предстательной железы - в литературе описано менее 150 клинических случаев [1 - 6].
Морфологически данный тип опухоли характеризуется двумя компонентами -эпителиальным и мезенхимальным. КС может быть либо гомологичной (в этом случае мезенхимоподобные области имеют вид недифференцированной саркомы), либо гетерологичной (в этом случае саркома дифференцируется по линиям специфических мезенхимальных клеток) (Рис. 1) [3].
Рис. 1. Микроскопическая характеристика опухоли. Представлен злокачественный эпителиальный компонент и мезенхимоподобные клетки. Эпителиальные клетки почти всегда представлены ацинарным типом.
Большинство клинических случаев саркоматоидного рака описывают плохой прогноз. В обзоре авторов из Университета Джона Хопкинса описывается 70 клинических случаев пациентов с диагнозом «карциносаркома предстательной железы», которые получали лечение с 2002 по 2012 годы. У 77 % (55 пациентов) процентов перед установкой диагноза «карциносаркома» ведущей патологией являлась аденокарцинома предстательной железы. Все случаи аденокарциномы предстательной железы характеризовались суммой Глисона 7 или выше. У 22 пациентов не было выявлено повышение уровня простатспецифического антигена в анамнезе. Согласно данным исследования, только пять пациентов преодолели барьер пятилетней выживаемости. Средняя выживаемость пациентов с распространением карциносаркомы на мочевой пузырь составила 9 месяцев. У пациентов с отдаленными метастазами средняя выживаемость составляла 7 месяцев. Анализируя схемы лечения, авторы пришли к выводу, что наиболее эффективным методом терапии пациентов с саркоматоидным раком предстательной железы является хирургическое лечение — цистпростатэктомия, с последующей дистанционной лучевой терапией. У пациентов с распространенным саркоматоидным раком предстательной железы авторы констатировали плохой прогноз. Также выявлено, что андрогендепривационная терапия достоверно не влияла на выживаемость пациентов. Это позволяет сделать вывод, что данный тип опухоли является гормононезависимым и не связан с рецепторами тестостерона [2]. Клиническое наблюдение
Представленный клинический случай описывает историю заболевания пациента Щ., русского, 67 лет, с подробным гистологическим и иммуногистохимическим профилем. Пациент впервые обратился в РНЦРР в мае 2018 года по поводу повышения уровня простатспецифического антигена (ПСА) до 11 нг/мл. В том же месяце в РНЦРР была выполнена мультифокальная трансректальная биопсия предстательной железы из 12 точек под контролем ультразвукового исследования. Верифицирована аденокарцинома
предстательной железы высокой степени злокачественности, сумма Глисона 9 (4+5). Также пациенту была выполнена позитронная эмиссионная компьютерная томография всего тела с галлием, остеосцинтиграфия. По результатам обследования установлен диагноз: рак предстательной железы Т2ЬК0М0О3. Утвержден план лечения: пациенту запланировано проведение низкодозной контактной лучевой терапии (брахитерапии) источниками 1-125 в сочетании с дистанционной лучевой терапией и гормонотерапией. В мае 2018 начата АДТ-терапия аналогами рилизинг-гормона лютеинизирующего гормона: препарат «Золадекс» 3,6 мг с периодичностью инъекций 1 раз в 30 дней. На фоне проводимой АДТ, при ежемесячном контроле уровня ПСА и тестостерона, уровень ПСА снизился до 1 ,45 нг/мл.
В ноябре 2018 г. пациент обратился в клинику с острой задержкой мочеиспускания. При ультразвуковом исследовании в просвете мочевого пузыря определялся сгусток, расцененный как организованная гематома. Принято решение о выполнении цистоскопии с целью фрагментации и эвакуации гематомы. При цистоскопии в просвете мочевого пузыря выявлено мягкотканное образование, занимающее 40% объема мочевого пузыря, фиксированное к левой стенке предстательной железы, пролабирующее в просвет мочевого пузыря (Рис. 2).
Рис. 2. Цистоскопия.
Выполнена ТУР-биопсия образования, материал отправлен на гистологическое и иммуногистохимическое исследования. Гистологическое исследование: фрагменты фиброзной ткани с разрастаниями полиморфных веретеновидных клеток, крупных
округлых клеток с гиперхромными ядрами, многоядерных клеток с выраженной митотической активностью. Свертки крови. Иммуногистохимическое исследование материала ТУР-биопсии: среди крови и некротических масс — пласты клеток злокачественной мезенхимальной веретеноклеточной опухоли. Клетки с полиморфными ядрами, гигантские многоядерные клетки (Табл. 1).
Таблица 1. ИГХ-исследование материала ТУР-биопсии
Обнаружена экспрессия Не обнаружена экспрессия
Виментин, гладкомышечный актин Ю-67 в 25 % опухоли Десмин, миогенин. ALK, CD31, CD34, D2-40, EMA, цитокератин pan AT1/3, цитокератин 5/6, P63, AR, PSA
Заключение: лейомиосаркома мочевого пузыря, 3-й степени злокачественности (по системе FNCLCC).
В ноябре 2018 г. выполнено МРТ-исследование органов малого таза с внутривенным контрастированием, при котором по задне-левой стенке определено образование, занимающее 70% объема мочевого пузыря, накапливающее парамагнетик, размерами 75*66*54 мм, прилежащее к основанию предстательной железы. В предстательной железе участок со сниженным сигналом размерами 20*14 мм. Семенные пузырьки справа без изменений, слева не дифференцируются (Рис. 3).
Рис. 3. Магнитно-резонансная терапия органов малого таза с контрастированием.
Учитывая данные патморфологических исследований и МРТ, пациенту выполнена цистпростатвезикулэктомия, однако интраоперационно выявлено подрастание опухоли к
прямой кишке, в связи с чем в марте 2019 г. выполнена тотальная экзентерация малого таза, билатеральная уретерокутанеостомия, выведение концевой сигмостомы.
Опухоль предстательной железы представлена аденокарциномой, сумма Глисона 8 (4+4) и низкодифференцированной веретеноклеточной саркомой.
Заключение: саркоматоидный рак предстательной железы (Рис. 4). Опухоль врастает в парапростатическую клетчатку, семенные пузырьки. Опухоль врастает в стенку мочевого пузыря, где инфильтрирует слизистую, подслизистую, мышечную оболочки, врастает в околопузырную клетчатку. Опухоль врастает в стенку прямой кишки, где инфильтрирует 2/3 наружной мышечной оболочки кишки. В лимфатических узлах опухолевые клетки не обнаружены.
Рис. 4. Описание препарата. (А) Удаленный препарат. Мочевой пузырь (вскрыт), предстательная железа с опухолью выделена синим овалом. (В) Увеличение х200. Карциносаркома предстательной железы. Окрашивание гематоксилином и эозином. Опухоль представлена структурами аденокарциномы железистого строения (слева) и веретенообразными клетками метапластического компонента опухоли.
Выполнено иммуногистохимическое исследование операционного материала.
Исследована экспрессия РБ-1 и РБ-Ь1, С-кк мутация и исследование статуса НЕК2/ЫЕи.
75
Экспрессия PD-1 и PD-L1 была изучена в двух препаратах, содержащих структуры разной направленности дифференцировки.
1. Участок опухоли. CD8+ иммунные клетки присутствуют в большом количестве, локализуются в стромальной прослойке, реже инфильтрируют опухолевую паренхиму. До 40% иммунных клеток экспрессируют PD-L1. Клетки опухоли практически не экспрессируют PD-L1. Показатель CPS меньше единицы. PD-1 экспрессируется только в 30% лимфоцитов.
2. Участок, представленный саркомоподобными структурами. CD8+ иммунные клетки представлены в большом количестве, диффузно инфильтрируют опухолевую ткань. 20 % клеток экспрессируют PD-L1. Экспрессия PD-L1 в веретенообразных саркомоподобных клетках низкая. CPS меньше единицы. Реакция на PD-1 отрицательная.
В исследованном материале (саркоматоидный рак предстательной железы) в 9, 11, 13, 17, 18-м экзонах гена с-kit мутаций не обнаружено. При использовании пробы ON ERBB2, Her-2/Neu в опухолевых клетках амплификации гена Her-2/Neu не обнаружено. В 80% ядер опухолевых клеток выявляется полисомия 17-й хромосомы (три-, тетрасомия). На 20 клеток: среднее число сигналов Нег-2/№и/ядро = 3,5 (< 6,0). Среднее число сигналов центромеры 17-й хромосомы = 3,1. Соотношение сигналов гена Her-2/Neu к числу центромерных сигналов 17-й хромосомы = 1,1 (< 2,0). Картина расценена как отрицательный статус гена Her-2/Neu
В июне 2019 г. у пациента по данным МРТ диагностирован местный рецидив опухоли в малом тазу. В ложе предстательной железы визуализировалось образование размерами 50*60*35 мм, накапливающее парамагнетик, с распространением на парасакральную клетчатку. В августе 2019 г. пациент умер из-за прогрессирования заболевания в сочетании с обострением хронической интеркуррентной патологии.
Заключение
На сегодняшний день схем терапии карциносаркомы не существует. В случае нашего пациента изначальным диагнозом являлась аденокарцинома предстательной железы, что затруднило диагностику. При значительном объеме опухоли заболевание проявилось только задержкой мочеиспускания. Быстрый рост опухоли проходил на фоне проводимой АДТ и снижении уровня ПСА, что позволяет судить о неэффективности АДТ в отношении карциносаркомы. После хирургического лечения отмечен крайне быстрый рост карциносаркомы - 50*60*35 мм за три месяца. Актуален вопрос применения антиандрогенов второго поколения (энзалутамид) у пациентов с данным диагнозом. Учитывая крайне агрессивный рост карциносаркомы, целесообразно максимально быстрое решение тактики лечения у подобных пациентов. Список сокращений
РНЦРР — Российский научный центр Рентгенорадиологии РПЖ — рак предстательной железы КС — карциносаркома ПСА — простатспецифический антиген МРТ — магнитно-резонансная томография АДТ — андрогендепривационная терапия ИГХ — иммуногистохимическое исследование ТУР — трансуретральная резекция Список литературы
1. Disease Ontology release 2019-05-13 - 2019.
2. MarkowskiM.C., EisenbergerM.A., ZahurakM., et al. Sarcomatoid Carcinoma of the
Prostate: Retrospective Review of a Case Series from Johns Hopkins Hospital. Urology.
2015. V. 86. No. 3. P. 539-543. DOI: 10.1016/j.urology.2015.06.011.
3. Mazzucchelli R., Lopez-Beltran A., ChengL., et al. Rare and unusual histological variants of prostatic carcinoma: clinical significance. BJU int. 2008. V. 102. No. 10. P. 13691374. DOI: 10.1111/j.1464-410X.2008.08074.x.
4. Tannenbaum M. Carcinoma with sarcomatoid changes or carcinosarcoma of prostate. Urology. 1975. V. 6. No. 1. P. 91-93. DOI: 10.1016/0090-4295(75)90603-2.
5. Dundore P.A., Cheville J.C., Nascimento A.G., et al. Carcinosarcoma of the prostate. Report of 21 cases. Cancer. 1995. V. 76. No. 6. P. 1035-1042. DOI: 10.1002/1097-0142(19950915)76:6<1035::aid-cncr2820760618>3.0.co;2-8.
6. Hansel D.E., Epstein J.I. Sarcomatoid carcinoma of the prostate: a study of 42 cases. Am J Surg Pathol. 2006. V. 30. No. 10. P. 1316-1321. DOI: 10.1016/0090-4295(75)90603-2.
