CC BY
12
N а N
Карциносаркома предстательной железы: клинический случай
В.В. Протощак, И.А. Соловьев, В.С. Чирский, М.В. Васильченко, Л.М. Синельников, М.В. Паронников, Е.Г. Карпущенко, А.А. Ерохина, С.А. Алентьев, М.В. Лазуткин
ФГБВОУВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России; Россия, 194044 Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6
Контакты: Владимир Владимирович Протощакprotoshakurology@mail.ru
о
ts Карциносаркома — крайне редкая высокоагрессивная злокачественная опухоль. У части пациентов с карциносаркомой уровень простатического специфического антигена может находиться в пределах нормальных значений, что делает пальцевоеректаль-ное исследование единственным методом ранней диагностики этой патологии. В настоящей статье представлен клинический о случай диагностики и лечения карциносаркомы предстательной железы.
Ключевые слова: предстательная железа, карциносаркома, саркоматоид, опухоль, рак
Для цитирования: Протощак В.В., Соловьев И.А., Чирский В.С. и др. Карциносаркома предстательной железы: клинический случай. Онкоурология 2021;17(1):178-84. Ш1:10.17650/1726-9776-2021-17-1-178-184.
DOI: 10.17650/1726-9776-2021-17-1-178-184
Carcinosarcoma of the prostate: a clinical case
V.V. Protoshchak, I.A. Solov'ev, V.S. Chirskiy, M.V. Vasilchenko, L.M. Sinelnikov, M.V. Paronnikov, E.G. Karpushchenko,
A.A. Erokhina, S.A. Alentiev, M.V. Lazutkin
S.M. Kirov Military Medical Academy, Ministry of Defense of Russia; 6 Akademika Lebedeva St., Saint-Petersburg 194044, Russia
Carcinosarcoma is an exceedingly rare and highly aggressive malignant tumor. Some patients with carcinosarcoma have normal levels of prostate specific antigen; therefore, digital rectal examination is the only method of early diagnosis in them. In this article, we report a case of prostate carcinosarcoma and describe its diagnosis and treatment.
Key words: prostate, carcinosarcoma, sarcomatoid, tumor, cancer
For citation: Protoshchak V.V., Solov'ev I.A., Chirskiy V.S. et al. Carcinosarcoma of the prostate: a clinical case. Onkourologiya = Cancer Urology 202117(1)178-84. (In Russ.). DOI: 10.17650/1726-9776-2021-17-1-178-184.
BY 4.0
Введение
Карциносаркома — крайне редкая высокоагрессивная злокачественная опухоль, имеющая в своем составе эпителиальный (карциноматозный) и мезенхималь-ный (саркоматозный) компоненты, сочетающиеся в разных пропорциях [1]. Встречаемость карциносаркомы среди всех новообразований предстательной железы составляет 0,1—0,2 % [2, 3]. Первый случай карциносаркомы предстательной железы у 59-летнего светлокожего американца был описан в 1967 г. W Hamlin и P. Lund [4]. Такие понятия, как саркоматоид, метапла-стическая карцинома, веретеноклеточная карцинома и злокачественная смешанная мезодермальная опухоль, являются синонимами карциносаркомы и имеют единый код Международной классификации онкологических заболеваний — 8572/3.
В зарубежной литературе описано порядка 130 случаев карциносаркомы предстательной железы, в отечественной — ни одного. Средний возраст больных составлял около 70 лет. Следует отметить, что в большинстве описанных наблюдений пациенты изначально получали лучевую и/или гормональную терапию по поводу диагностированной аденокарциномы предстательной железы, а уже в последующем у них была верифицирована карциносаркома. Примерно у 25 % пациентов были выявлены метастазы с наиболее частой локализацией в печени и легких. Медиана опу-холевоспецифической выживаемости с местно-рас-пространенным процессом составляет 9 мес, с метастатическим поражением — 7,1 мес [5]. Ввиду малого числа наблюдений стандартов и рекомендаций по диагностике, лечению и наблюдению пациентов
с карциносаркомои предстательной железы на сегодняшний день нет.
Клинический случай
Пациент Ш., 67 лет, в марте 2019 г. обратился в клинику урологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова с жалобами на вялую струю мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, учащенное (до 2раз) ночное мочеиспускание. Симптомы беспокоили в течение последних 7 лет. За этот период пациент за медицинской помощью не обращался, лечения не получал. Число баллов по Международной системе суммарной оценки заболеваний предстательной железы составило 18 (из них 10 — обструктивные и 8 — ирритативные), качество жизни — 4 балла. При обследовании: живот мягкий, безболезненный, поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Мочеиспускание самостоятельное, несколько затрудненное, вялой струей. При ректальном обследовании обнаружено, что предстательная железа выраженно увеличена, плотноэластической консистенции, безболезненна, без очаговых изменений, срединная бороздка сглажена, основание железы пальцем не обводится, слизистая оболочка прямой кишки над железой смещаема. Уровень простатического специфического антигена (ПСА) составляет 3,03 нг/мл. Максимальная скорость мочеиспускания — 11,3 мл/с, средняя — 4,8мл/с, объем остаточной мочи — 120 мл.
По данным ультразвукового обследования чашечно-лоханочные системы обеих почек не расширены, объем мочевого пузыря — 250см3, объем предстательной железы — 200 см3, в основном за счет объемного (125см3) жидкостного образования. В связи с этим выполнена
магнитно-резонансная томография (МРТ) органов малого таза с контрастным усилением, по результатам которой установлен диагноз: кистозное образование предстательной железы (рис. 1, а).
В целях определения генеза заболевания, снижения объема предстательной железы и, как следствие, устранения инфравезикальной обструкции в апреле 2019 г. пациенту была выполнена перинеотомия со вскрытием и дренированием кистозного образования предстательной железы. Получено около 100 мл серозно-геморраги-ческого содержимого с детритом. При цитологическом исследовании в аспирированном отделяемом обнаружены признаки атипии.
Через месяц больному повторно была выполнена МРТ органов малого таза с контрастным усилением, по данным которой вновь определялось кистозное образование предстательной железы с таким же объемом, как и перед его дренированием (рис. 1, б). Для уточнения диагноза принято решение о проведении трансректальной биопсии предстательной железы. Получено 19 биоптатов, в которых при гистологическом исследовании выявлены веретенообразные клетки с выраженным полиморфизмом. С учетом недостаточности информации для установления диагноза выполнено иммуногистохимическое исследование. Маркеры CK-20, CK-5, LCA-CD45, PAPPSAP, PSA и S100 имели отрицательную экспрессию, Vim и SMA — положительную, что позволило уставить диагноз: миосаркома предстательной железы, код Международной классификации онкологических заболеваний 8900/3 (рис. 2).
Для исключения метастатического поражения в июне 2019 г. пациенту была выполнена позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) всего тела с 18F-фтордезоксиглюкозой,
CS
и
е* и
N а N
Рис. 1. Магнитно-резонансная томография органов малого таза с контрастным усилением (Т2-взвешенное изображение): а — до оперативного лечения (размер образования 61 х 60 х 63 мм); б — через месяц после вскрытия и дренирования образования (размер образования 68 х 64 х 60 мм) (1 — мочевой пузырь; 2 — предстательная железа; 3 — образование предстательной железы)
Fig. 1. Contrast-enhanced T2-weighted magnetic resonance images of the pelvis: a — preoperative image (tumor size 61 х 60 х 63 mm); б — one month after opening and draining the tumor (tumor size 68 х 64 х 60 mm) (1 — bladder; 2 — prostate gland; 3 — prostate tumor)
N a
cv
CS
u <
u
N a N
CK-20
-
LCA-CD45
CK-5
PAP-PSAP
; • t
t v
V .,4-
PSA
r>
S100
Vim
лЧ ' . ■ .;(
t * I
SMA
Рис. 2. Иммуногистохимическое исследование (x 400). Отрицательная экспрессия CK-20, CK-5, LCA-CD45, PAP-PSAP, PSA и S100. Положительная экспрессия Vim и SMA
Fig. 2. Immunohistochemical examination (x 400). No expression of CK-20, CK-5, LCA-CD45, PAP-PSAP, PSA, and S100. Expression of Vim and SMA
по результатам которой отмечено локальное накопление радиофармацевтического препарата в предстательной железе, отдаленных метастазов не выявлено. В июле 2019 г. пациенту выполнена операция — супралеваторная эвисцерация органов малого таза: низкая обструктивная резекция прямой кишки, цистпростатэктомия; аорто-подвздошно-тазовая лимфодиссекция; уретероколосто-мия (рис. 3).
Рис. 3. Макропрепарат: 1 — прямая кишка; 2 — мочевой пузырь; 3 — предстательная железа
Fig. 3. Gross specimen: 1 — rectum; 2 — bladder; 3 — prostate
В ходе гистологического исследования удаленного препарата помимо злокачественного мезенхимального компонента в структуре ткани предстательной железы выявлен и эпителиальный компонент, построенный по типу аци-нарной аденокарциномы с суммой баллов по шкале Глисона 9 (4 + 5), соотношение мезенхимального компонента к эпителиальному составило 4:1 (рис. 4). Определялись прорастание капсулы предстательной железы с фокусами роста в жировой клетчатке и врастание в стенку мочевого пузыря с поражением 2 лимфатических узлов правой и левой запирательной ямки. Края резекции органокомплекса, включающего уретру, прямую кишку и мочеточники, без признаков опухолевого роста. Совокупность данных обследования позволила установить диагноз: карциносар-кома предстательной железыpT4N1 (16/2) М0R0. Послеоперационный период протекал без особенностей, урете-росигмостома функционировала удовлетворительно, признаков восходящего пиелонефрита не выявлено.
Рис. 4. Гистологический препарат карциносаркомы предстательной железы: 1 — эпителиальный компонент, сумма баллов по шкале Глисона 9 (4 + 5); 2 — мезенхимальный компонент (окраска гематоксилином и эозином, х 400)
Fig. 4. Histological section of prostate carcinosarcoma: 1 — epithelial component; total Gleason score 9 (4 + 5); 2 — mesenchymal component (hematoxylin and eosin staining, х 400)
Через 3 мес после операции уровень ПСА составил 3,3 нг/мл (до операции — 3,03 нг/мл). Для поиска источника биохимического рецидива пациенту были выполнены МРТорганов малого таза и ПЭТ всего тела с ^F-фтордез-оксиглюкозой, по данным которых местного рецидива и отдаленных метастазов не выявлено. В целях дальнейшего диагностического поиска выполнена ПЭТ с ^Ga-проста-тическим специфическим мембранным антигеном (ПСМА). По ее данным верифицированы очаги патологического накопления фармакологического препарата в правой лопатке размером 25 х 15мм, в IVлевом ребре — 5 х 5мм, в левой подвздошной кости — 33 х 24мм и в мягких тканях по ходу левых общих подвздошных сосудов — 33 х 17мм (рис. 5).
Ориентируясь на рекомендации по лечению метастатического рака предстательной железы пациенту начата андроген-депривационная терапия антагонистом гонадотропин-рилизинг гормона (дегареликс 240мг)
у
/
CS
U
е*
U
N а N
Рис. 5. Позитронно-эмиссионная томография всего тела с 68Ga-nростатическим специфическим мембранным антигеном: 1 — очаг в левой подвздошной кости; 2 — очаг в правой лопатке; 3 — поражение лимфатических узлов по ходу левых общих подвздошных сосудов Fig. 5. 68Ga-prostate-specific membrane antigen positron emission tomography scan of the whole body: 1 — lesion in the left ilium; 2 — lesion in the right scapula; 3 — lesion in the lymph nodes along the left common iliac vessels
с ингибитором резорбции костной ткани (золедроновая кислота 5мг). Через 1 мес лечения уровень ПСА снизился до 1,05 нг/мл. На сегодняшний день уровень ПСА не превышает 0,9 нг/мл.
В настоящее время (май 2020 г.) период наблюдения составляет 10мес. Состояние пациента удовлетворительное, гипотрофии, анемии, гипопротеинемии и нарушения азотовыделительной функции почек нет. Пациент продолжает лечение в поликлинике по месту жительства.
Обсуждение
Первично выявленная карциносаркома предстательной железы крайне редкая патология. В работе M.C Markowski и соавт. из госпиталя Johns Hopkins приведен самый большой опыт (n = 70) обследования и лечения пациентов с диагнозом карциносарко-мы предстательной железы [5]. Следует отметить, что у 78 % больных первоначально был установлен диагноз аденокарциномы предстательной железы, по поводу которого они получали гормональную/хи-мио- или лучевую терапию. В ходе прогрессирования заболевания и выполнения повторных биопсий были выявлены злокачественные мезенхимальные клетки. Период времени до диагностирования карциносарко-мы составил от 9 мес до 20 лет.
Пациентам проводили хирургическое лечение в виде цистпростатэктомии в комбинации с адъювантной дистанционной лучевой, химио- и/или гормональной терапией. У лиц с метастатическим поражением очаги чаще всего локализовались в головном мозге, костях скелета, легких и забрюшинных лимфатических узлах. Таким больным проводили терапию доцетакселом или комбинацией карбоплатина и этопозида. У большей части ответа на лечение не наблюдалось или он был лишь частичным. Медиана общей выживаемости во всех группах составила 10,6 мес. Опыта использования анти-андрогенов 2-го поколения (энзалутамид) и ингибиторов фермента 17а-гидроксилазы/С17,20-лиазы (абиратерон) у этих пациентов не было.
Патогенетические пути формирования карцино-саркомы не известны. Существует 5 теорий ее образования: 1) развитие мезенхимального и эпителиального компонентов из различных участков предстательной железы; 2) формирование обоих компонентов рака из одних стволовых клеток; 3) трансформация мезенхимального компонента в эпителиальный; 4) превращение эпителиального компонента в мезенхи-мальный; 5) формирование смешанной опухоли за счет воздействия лучевой и / или гормональной терапии [6].
ев
u
et u
N а N
У нашего пациента, как и в большинстве описанных в литературе клинических случаях первичной кар-циносаркомы, единственным проявлением заболевания были жалобы на обструктивный характер мочеиспускания, обусловленный наличием объемного кистозного образования в предстательной железе — патогномонич-ный симптом.
В представленном случае, в отличие от других опубликованных примеров, изначально на основании иммуногистохимического исследования биоптатов предстательной железы больному установили диагноз миосаркомы предстательной железы. Вероятнее всего, на тот момент злокачественных ацинарных клеток в предстательной железе не было, либо их количество было минимальным, либо они не попали в биопсий-ный материал. Это же может и объяснять нормальный уровень ПСА (<4,0 нг/мл) на этапе диагностики.
Патологически высокий послеоперационный уровень ПСА (3,3 нг/мл), а также обнаруженный в удаленном препарате низкодифференцированный аци-нарный компонент (сумма баллов по шкале Глисона 9 (4 + 5)) свидетельствуют о высокой агрессивности опухоли. Это может говорить о быстром прогрессиро-вании заболевания и в то же время не исключает наличие неподтвержденных метастазов до операции.
Примечательно, что МРТ органов малого таза и ПЭТ всего тела с ^-фтордезоксиглюкозой оказались не информативны в поиске очага биохимического рецидива. В свою очередь, ПЭТ с ^Ga-ПСМА
в нашем случае дала возможность установить локализацию метастазов. Возможно, использование этого метода до операции позволило бы иметь большую информацию о распространенности злокачественного процесса и могло бы повлиять на тактику лечения. Примеров применения ПЭТ с 6^а-ПСМА у пациентов с карциносаркомой предстательной железы в литературе мы не встречали.
Поскольку на сегодняшний день какие-либо рекомендации по лечению этой патологии отсутствуют, мы можем лишь предположить положительное влияние андроген-депривационной терапии на основании снижения уровня ПСА. Тем не менее с учетом данных литературы в перспективе нам видится необходимость в расширении проводимого лечения, вид которого будет зависеть от контрольных рентгенологических данных и желания пациента.
Заключение
Карциносаркома предстательной железы является редкой высокоагрессивной опухолью, резистентной ко всем видам лечения, с крайне плохим прогнозом опухолевоспецифической выживаемости. У части пациентов с карциносаркомой, несмотря на патологически большой объем предстательной железы, в отличие от аденокарциномы, уровень ПСА может находиться в пределах нормальных значений, что делает пальцевое ректальное исследование единственным методом ранней диагностики этой патологии [7].
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
1. Humphrey P.A. Histological variants
of prostatic carcinoma and their significance. Histopathology 2012;60(1):59-74. DOI: 10.1111/j.1365-2559.2011.04039.x.
2. Somarelli J.A., Boss M.K., Epstein J.I. et al. Carcinosarcomas: tumors in transition? Histol Histopathol 2015;30(6):673-87. DOI: 10.14670/HH-30.673.
3. Dundore P.A., Cheville J.C., Nascimento A.G. et al. Carcinosarcoma of the prostate. Report of 21 cases. Cancer 1995;76(6):1035-42.
DOI: 10.1002/1097-0142(19950915)76: 6<1035::aid-cncr2820760618>3.0.co;2-8.
4. Hamlin W.B., Lund P.K. Carcinosarcoma of the prostate:
a case report. J Urol 1967;97(3):518-22. DOI: 10.1016/s0022-5347(17)63071-4.
5. Markowski M.C., Eisenberger M.A., Zahurak M. et al. Sarcomatoid carcinoma of the prostate: retrospective review of a case series from
the Johns Hopkins Hospital. Urology 2015;86(3):539-43. DOI: 10.1016/j.urology.2015.06.011.
6. Lauwers G.Y., Schevchuk M., Armenakas N., Reuter V.E. Carcinosarcoma of the prostate.
Am J Surg Pathol 1993;17(4):342-9. DOI: 10.1097/00000478-199304000-00004. 7. Протощак В.В., Андреев Е.А., Карпущенко Е.Г. и др. Рак предстательной железы и обоняние собак: возможности неинвазивной диагностики. Урология 2019;5:22-6. [Protoshchak V.V., Andreev E.A., Karpushchenko E.G. et al. Prostate cancer and dogs' sense of smell: opportunities of noninvasive diagnostics. Urologiya = Urologiia 2019;5:22-6. (In Russ.)]. DOI: 10.18565/urology.2019.5.22-26.
Вклад авторов
В.В. Протощак: разработка концепции и дизайна исследования; И.А. Соловьев, В.С. Чирский: написание и редактирование статьи; М.В. Васильченко, Л.М. Синельников: сбор и обработка материала; М.В. Паронников, С.А. Алентьев, М.В. Лазуткин: редактирование статьи; Е.Г. Карпущенко: написание статьи; А.А. Ерохина: обработка данных.
Authors' contributions £
V.V. Protoshchak: developed the study concept and design; _J
I.A. Solov'ev, V.S. Chirskiy: article writing, article editing; s»
M.V. Vasilchenko, L.M. Sinelnikov: performed data collection and processing; i—
M.V. Paronnikov, S.A. Alentiev, M.V. Lazutkin: article editing; о E.G. Karpushchenko: article writing;
A.A. Erokhina: performed data processing.
ORCID авторов / ORCID of authors
B.В. Протощак / V.V. Protoshchak: https://orcid.org/0000-0002-4996-2927 В.С. Чирский / V.S. Chirskiy: https://orcid.org/0000-0002-8336-1981
Е.Г. Карпущенко / E.G. Karpushchenko: https://orcid.org/0000-0001-7464-5926 А.А. Ерохина / A.A. Erokhina: https://orcid.org/0000-0001-7343-5089
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки. Е
Financing. The work was performed without external funding. о
Соблюдение прав пациентов. Пациент подписал информированное согласие на публикацию своих данных.
Compliance with patient rights. The patient gave written informed consent to the publication of his data. J-J
Статья поступила: 02.06.2020. Принята к публикации: 21.01.2021. Article submitted: 02.06.2020. Accepted for publication: 21.01.2021.
GS
U
Мы начинаем новую рубрику
Дорогие читатели!
Редакция журнала предлагает рубрику, посвященную именам великих ученых, которые сыграли огромную роль в открытии новых явлений в медицине, биологии, физике и др. Эти открытия были оценены человечеством и удостоены Нобелевской премии. Благодаря новым сведениям, полученным в результате этих научных трудов, стало возможным излечить ряд тяжелых заболеваний, продлить жизнь больных, улучшить ее качество, а также облегчить страдания их близких.
Обсуждая повседневные проблемы, мы называем имена тех, кто внес неоценимый вклад в развитие науки. Эти имена порой звучат как что-то обычное и даже забытое, и мы не задумываемся о роли этих личностей. При этом с ними связана наша медицинская деятельность. Около столетия £ нас разделяет от замечательных открытий, которые сделали для мира эти великие люди. Их судьбы
Ц непростые и не были похожи одна на другую. Их объединила жажда открытий, познания нового,
неизвестного. Можно или нужно искать связь времен, событий? Ход истории не имеет разрывов, й и мы лишь можем констатировать те перемены в фактах и свершениях. Читатель может поинтере-
«м соваться, почему такая тема, такой заголовок. Все, о чем будет идти повествование, связано с нашей
специальностью, и плоды стараний великих ученых нами используются повседневно. Жажда открытий, борьба за истину у некоторых из них привели к неизлечимым заболеваниям и смерти. Та-о кова суровая диалектика жизни. Открытия, которые сделали эти ученые, используются нашим по-
о колением в настоящее время и дарят жизнь миллионам людей на планете. Награды и признания
человечества не сразу доходили до ученых, и порой не все доживали до этой высокой оценки.
We are starting a new section
Dear readers!
The Editorial board offers you a new section devoted to great scientists who have contributed to most prominent discoveries in medicine, biology, physics, etc. These discoveries were highly appreciated by people and awarded the Nobel Prize. Findings of these scientists have made it possible to cure a number of serious diseases, increase survival of patients, improve their quality of life, and ease the suffering of patients and their relatives.
Discussing our everyday problems, we mention the names of those who have made an immense contribution to science. Their names often sound like something ordinary and even forgotten, so that we do not think about the role of these people. However, our medical practice is connected with them. Approximately a century separates us from the remarkable discoveries made by these outstanding people. Their lives were difficult and different, but all of them strove for new knowledge and discoveries. Is it possible or necessary to search for the connection between times and events? The history has no gaps, and we can only state those changes in facts and achievements. The reader might wonder why we have chosen such a topic and a title. Everything in this new section will be related to our specialty. The results of great scientists are used by us in our everyday life. In some of these people, the thirst for discovery and the struggle for truth caused severe diseases resulted in their death. This is the cruelty of our life. Nevertheless, the achievements made by these eminent researchers are currently used by our generation and save millions of human lives. The awards and recognition of mankind did not immediately reach scientists, and sometimes not everyone lived up to this high assessment.
