CC BY
14ГИНЕКОЛОГИЯ ^^ЭйКЛД
7. Русаков М. О., Кротова О. С. Медицинская информационная система для контроля и прогнозирования гипопитуитаризма у детей и подростков // Высокопроизводительные вычислительные системы и технологии. 2021. Т. 5. №1. С. 343-347.
АВТОРСКАЯ СПРАВКА
ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Астрахань.
Сагитова Гульнара Рафиковна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой госпитальной педиатрии с курсом последипломного образования.
Давыдова Оксана Владимировна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной педиатрии с курсом последипломного образования.
Антонова Алена Анатольевна — доцент, кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной педиатрии с курсом последипломного образования; e-mail: fduecn-2010@mail.ru. Насанбаев Артур Кажбулатович — студент лечебного факультета. Ргакбаева Виолетта Абаевна — студентка лечебного факультета. Танатарова Аделина Сериковна — студентка лечебного факультета. Челогаева Светлана Анатольевна — врач-педиатр участковый ГБУЗ АО «Детская городская поликлиника №4», г. Астрахань. Фараджова Диана Мохуббатовна — студентка 2 курса института журналистики и массовых коммуникаций ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет», г. Санкт-Петербург, ORCID: 0000-0001-5613-4225.
УДК 618.311
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ИНТРАЛИГАМЕНТАРНОЙ ЭКТОПИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ ВО ВТОРОМ
ТРИМЕСТРЕ
М. М. Падруль, И. Э. Андреева, Ф. Х. Алиева, И. А. Черникова, Н. В. Статных
Аннотация. В статье представлен редкий клинический случай прогрессирующей внетубарной интралигаментар-ной эктопической беременности во втором триместре. Рассмотрены сложности дооперационной верификации и дифференциальной диагностики внематочной беременности методами УЗИ и МРТ. Описаны мероприятия предоперационной подготовки, особенности операции. Благоприятный вариант кровоснабжения внетубарной интралигаментар-ной беременности в 20 недель, отсутствие прорастания плацентой магистральных сосудов и органов забрюшин-ного пространства, экстренная помощь многопрофильной
бригады и успешная операция в городской клинической больнице им. М. А. Тверье (г. Пермь) обеспечили благоприятный исход для жизни, позволили минимизировать интраоперационную кровопотерю, сохранить пациентке репродуктивную функцию. Рассматриваемая тема будет интересна врачам — акушерам-гинекологам, врачам ультразвуковой диагностики, врачам-рентгенологам, врачам — анестезиологам-реаниматологам.
Ключевые слова: редкая внематочная беременность, широкая связка матки, интралигаментарная беременность, второй триместр, клинический случай.
ECTOPIC INTR ALIGAMENTARY PREGNANCY
M. M. Padrul, I. E. Andreeva, F. Kh. Alieva, I. A. Chernikova, N. V. Statnykh
Annotation. The article presents a rare clinical case of progressive ectopic intraligamentary pregnancy in the second trimester. A differential diagnosis and pre-operative verification process of ectopic pregnancy by ultrasound and MRI are described. The specifics of surgery are presented. Favorable option of blood supply of intraligamentary pregnancy at 20 weeks, absence of
IN THE SECOND TRIMESTER: CASE REPORT
placental invasion into the main blood vessels and retroperitoneal organs, emergency care by a multidisciplinary team and a successful operation in the city hospital named after M. A. Tver'e (Perm) provided a favorable outcome for life, allowed minimizing intraoperative blood loss and maintaining the patient's fertility. The topic that is being considered will be of interest to ob/gyn specialists, sonologists, radiologists, anesthesiologists.
Keywords: rare ectopic pregnancy, broad ligament, intraligamentary pregnancy, second trimester, case report.
Внетубарная интралигаментарная эктопическая беременность (ИЭБ) является редкой формой внематочной беременности, которая представляет значительный риск материнской заболеваемости и смертности. Она характеризуется развитием плодного яйца между листками широких связок матки, куда оно имплантируется при разрыве маточной трубы [1, 2, 3]. Ряд авторов относит ИЭБ к брюшной беременности, другие считают ее вариантом ретроперитонеальной локализации и даже отдельной формой внетубарной эктопической беременности [4]. В большинстве случаев ИЭБ вторична, но описана и первичная ИЭБ. Золотым стандартом диагностики вне-
маточной беременности является УЗИ [2, 5, 6]. Несмотря на массовое использование УЗ-аппаратов экспертного класса, имеются значительные трудности с ранней диагностикой ИЭБ. В трудных случаях внетубарной эктопической беременности используют МРТ для определения взаимоотношения плодного яйца со структурами брюшной полости и забрюшинного пространства, дифференциальной диагностики с врожденными пороками развития органов репродуктивной системы [7]. Независимо от срока ИЭБ, в том числе при наличии сердцебиения эмбриона и высокого уровня р-ХГЧ как прогностических факторов неэффективности консервативного лечения
www.akvarel2002.ru
ШВ1ЫШ
м
[8, 9, 10], единственным радикальным методом лечения остается экстренное хирургическое вмешательство, проводимое мультидисциплинарной бригадой, и интенсивная терапия кровопотери.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
В гинекологическом отделении ГБУЗ ПК ГКБ им. М. А. Тверье (г. Пермь) проведено обследование и оперативное лечение пациентки С., 31 года.
Основной диагноз: «Эктопическая беременность: первичная трубная беременность справа, прервавшаяся по типу разрыва трубы, вторичная прогрессирующая интра-лигаментарная беременность справа, 20 недель (с кровоснабжением из правой восходящей маточной артерии, правой собственной связки яичника, правой воронко-тазовой связки)». Сопутствующий диагноз: «Врожденный порок развития мочеполовой системы: неполное удвоение почек. Хронический пиелонефрит, вне обострения. Хронический бронхит, вне обострения. Миопия I степени».
Операции: цистоскопия. Катетеризация мочеточников. Срединная лапаротомия, аднексэктомия справа. Удаление плодовместилища, плода и плаценты. Дренирование брюшной полости. Катетеризация периферических вен.
Акушерско-гинекологический анамнез. Менархе в 14 лет. Менструальный цикл установился сразу, регулярный, без особенностей. Половая жизнь с 16 лет, в официальном браке. Беременность вторая, желанная. Первая беременность закончилась срочными самопроизвольными родами без осложнений 13 лет назад, врожденных пороков развития органов репродуктивной системы у пациентки выявлено не было. В интергенетическом интервале периодически использовала барьерную контрацепцию. Гинекологические заболевания: эктропион шейки матки. Перенесенные и хронические соматические заболевания: ОРВИ, хронический бронхит, дорсопатия, нейродермит, неполное удвоение почек, хронический пиелонефрит, хронический панкреатит, миопия I степени. Оперативные вмешательства, травмы, специфические воспалительные заболевания и инфекции, передаваемые половым путем, вредные привычки отрицала.
Течение настоящей беременности. Пациентка состояла на учете в женской консультации с 8 недель беременности. Посетила акушера-гинеколога 4 раза. ИМТ=24. Беременность протекала с отклонениями. В течение всей беременности отмечала нечеткий абдоминальный болевой синдром до 20 недель, о чем доложила доктору всего 1 раз.
В 10 недель установлена нормохромная анемия легкой степени (эритроциты 3х1012/л, Нв 90 г/л), что потребовало приема препаратов железа. Проведено местное лечение кольпита.
В 13 недель на фоне приема микроионизированно-го прогестерона 400 мг/сутки впервые в медицинской документации отмечены периодические тянущие боли внизу живота с усилением после физических нагрузок и в вечернее время, в связи с чем проходила лечение в дневном стационаре с угрозой выкидыша и обострением хронического пиелонефрита. При влагалищном исследовании патологии не выявлено, движения за шейку безболезненны.
Первый УЗ-скрининг, проведенный в сроке 11-12 недель, впервые в жизни выявил «полное удвоение матки» с наличием прогрессирующей беременности в правой
матке, а также - допустимое различие в сроках беременности по фетометрии (11 недель 5 дней) и сроку последней менструации (12 недель 5 дней); укорочение шейки матки до 28,6 мм, ограничение визуализации. Данных за врожденные пороки развития эмбриона не обнаружено. Результаты биохимического скрининга первого триместра: р-ХГЧ - 0,628 МоМ, РАРР-А - 0,829 МоМ, расчетный риск низкий.
Второй УЗ-скрининг, проведенный в сроке 18-19 недель прогрессирующей беременности «в правом роге матки», выявил «полное предлежание плаценты», локализующейся в области предполагаемого внутреннего зева, на передней стенке матки с переходом на заднюю, ее толщину 27 мм и неоднородную мелкокистозную структуру, подозрительную на мезенхимальную диспла-зию плаценты. Фетометрия с отставанием на 5 дней от 1-го УЗИ (17.5 и 18.2 недели соответственно). Описаны долихоцефалическая форма головки плода, повышенная эхогенность почек и кишечника плода, маловодие, небеременный левый рог матки 66х47х51 мм.
Третье УЗИ в сроке 20 недель: визуализация затруднена. В правой матке один живой плод в головном предлежании, соответствует 18 неделям беременности. Структура плаценты не соответствует сроку гестации, расширено межворсинчатое пространство. По левому ребру ближе к «внутреннему зеву» ретроплацентарная гематома 44х20 мм. Выраженное маловодие. Слева ло-цируется вторая небеременная матка 90х53 мм.
С диагнозом: «беременность 18 недель (по фетометрии). Полное предлежание плаценты. Гиперплазия плаценты. Ретрохориальная гематома. Маловодие. Аномалия развития матки» направлена в многопрофильный стационар уровня 3а.
История развития заболевания. При поступлении в гинекологическое отделение пациентка жалоб не предъявляла. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски. Пульс - 70 уд/мин., 1 - 37,1°С, АД - 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. «Дно матки» справа на 3 см ниже пупка, слева - примерно на 2 см над лоном. Локальная болезненность в точке справа и ниже пупка на 4 см. Шевеление ощущала. При осмотре в зеркалах шейка матки одна, сформирована длиной 2,5 см, наружный зев приоткрыт. Направление шейки кверху и влево (в сторону небеременной матки). Выделения слизистые. При бимануальном влагалищном исследовании определялась резкая болезненность в области правого бокового свода влагалища, увеличение матки до 18-19 недель беременности, область придатков без особенностей. Уровень ХГЧ - 14100 МЕ/мл.
На четвертом УЗИ органов малого таза визуализировалось две матки (матка и добавочный рог?): левая матка - 75х55 мм с расширенной полостью до 22 мм и неоднородным содержимым, с полноценной шейкой матки с сомкнутым цервикальным каналом длиной 34 мм. Левая матка в области перешейка соединена с правой маткой или добавочным рогом матки и шейкой матки посредством небольшого участка длиной до 11 мм; четко структуры шейки у правой матки выявлено не было. У ребра левой матки визуализировался яичник с мелкими фолликулами. Между мышечными структурами левой и правой матки определялась ткань яичника 32х20 мм; под правым яичником определялось анэхогенное образование, напоминающее сгусток крови, 8х4 см. Толщина
№4 (90) 2023
www.akvarel2002.ru
ГИНЕКОЛОГИЯ
Ш1Н11111
mesa
миометрия по задней стенке правой матки составила 11 мм. По медиальной стенке и в области прикрепления плаценты толщину миометрия измерить не представлялось возможным ввиду ее интимного примыкания к левой матке. В правой матке определялся один живой плод, соответствующий 18-19 неделям беременности; плацента толщиной до 31 мм по передней стенке перекрывала область предполагаемого внутреннего зева; количество вод снижено.
С целью проведения дифференциальной диагностики между прогрессирующей внетубарной эктопической беременностью в правом добавочном роге матки, брюшной беременностью и беременностью в правом роге двурогой матки экстренно проведена МРТ органов малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастом. Описаны признаки правосторонней умеренной каликопиелоэктазии, уретероэк-тазии. В малом тазу справа визуализируется объемное образование, прилежащее к правому ребру матки, неоднородной структуры, представляющее собой плодный пузырь с околоплодными водами и плодом, максимальной толщиной стенки до 0,35 см, общими размерами 97х88х153 мм. Вышеописанный плодный пузырь тесно прилежит к передней брюшной стенке ниже пупка на 5 см, к мочевому пузырю в верхне-правых отделах, кишечнику, правой подвздошной артерии и вене без достоверных признаков инвазии.
Заключение: МР-картина наличия плодного пузыря (с плодом) в малом тазу с прилежанием к передней брюшной стенке, кишке, мочевому пузырю, подвздошной артерии, вене; МР-картина дополнительного образования в дугласовом пространстве с высокобелковым содержимым, вероятно, гематосальпинкс. Данных за наличие свободной жидкости в брюшной полости нет.
Таким образом, у пациентки верифицирована прогрессирующая внетубарная эктопическая беременность (больше данных за брюшную беременность), установлены показания к экстренному оперативному лечению.
Проведена предоперационная подготовка: сформирован достаточный запас компонентов крови и других препаратов на расчетную кровопотерю 200% объема циркулирующей крови. Обеспечены готовность к проведению аппаратной реинфузии аутоэритроцитов «СеН-эауег» и протезированию магистральных сосудов синтетическими сосудистыми протезами на случай их плацентарной инвазии; системы электролигирования сосудов. Выполнена дооперационная катетеризация мочеточников. Проведена стандартная антибактериальная профилактика инфекций хирургической раны.
Проведено экстренное оперативное вмешательство мультидисциплинарной бригадой под эндотрахеальным наркозом: срединная лапаротомия, аднексэктомия справа. Удаление плодовместилища, плода и плаценты. Дренирование брюшной полости. Кровопотеря 300 мл.
Из протокола операции. В брюшной полости выпота нет; спайки между сальником, маткой и передней брюшной стенкой разделены коагулятором; матка увеличена до 5 недель беременности, смещена влево; левая труба 5,0х0,8 см, незначительно гиперемирована, левый яичник 3х2 см, не изменен. Правая труба, правая широкая связка матки, правый яичник представляют собой пло-довместилище 15х15х9 см. В дугласовом пространстве организовавшиеся сгустки крови желтого цвета. В за-
жимах аппаратом Идаэиге рассечены, лигированы справа воронко-тазовая связка, круглая связка, широкая связка, собственная связка яичника. Перевязка восходящей маточной артерии справа. Плодовместилище с плодом и плацентой удалено.
Макропрепарат: плод женского пола без видимых пороков развития, длиной 19 см, весом 320 г, с двумя бороздами сдавления в области черепа, пуповиной 25 см, плацентой 12х10х2,5 см с участками обычного пышного хориона, старыми инфарктами темно-синего и желтого цвета и прозрачными оболочками; ткань правого яичника - 3х2 см. Назначена инфузионная, антибактериальная терапия.
УЗИ на 6-е сутки после операции: матка 65х59х63 мм, М-эхо 13,5 мм, правый яичник объемом 3,86 см3, фолликулы мелкие до 6 мм; левый яичник не визуализируется, объемного образования в его проекции нет; в заднем и переднем сводах свободная жидкость в скудном количестве. Уровень ХГЧ со значительным снижением до 67,82 МЕ/мл. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка выписана на 7-е сутки с рекомендациями по реабилитации и прегравидарной подготовке. Химиотерапию не проводили.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Данный редкий случай прогрессирующей эктопической беременности во втором триместре с внетубарной интра-лигаментарной локализацией интересен и чрезвычайно важен в научном и практическом аспектах.
Сумма баллов перинатального риска у пациентки до 20 недель беременности составила 6 (возраст отца будущего ребенка более 40 лет, анемия, инфекции мочевых путей) и указывала на низкий риск акушерских осложнений.
Сочетание следующих жалоб и результатов обследования в первой половине беременности позволяло заподозрить прогрессирующую внематочную беременность в описанном нами случае: постоянный нечеткий абдоминальный болевой синдром до 20 недель; резкая болезненность правого свода влагалища при влагалищном исследовании; первичная ультразвуковая диагностика аномалии развития матки у ранее обследованной женщины с физиологическими родами в анамнезе; локализация правого яичника между маткой и фетоплацентарным комплексом в первой половине беременности; затруднение ультразвуковой визуализации плода при ИМТ беременной 24.
При ретроспективном пересмотре имиджей первого и второго УЗИ-скринингов факт прогрессирующей внематочной беременности в сочетании с наличием свободной жидкости в брюшной полости не вызывал сомнений.
Дифференциальная диагностика изменений структуры плаценты, описанных у пациентки во 2-м триместре при МРТ (нарушение архитектоники плацентарных артерий по МРТ, ретроплацентарная гематома, плацентомегалия) обычно проводится с хорионангиомой и мезенхимальной дисплазией плаценты. Для последней характерны сохраненная архитектоника базальных и спиральных артерий, кистозная дилатация стволовых ворсин с расширением в них сосудов, что отсутствовало у больной.
Сочетание долихоцефалической формы головки плода, повышенной эхогенности кишечника и маловодия при прогрессирующей беременности требовало углубленной диагностики и направления на пренатальный консилиум,
ШВ1ЫШ
»VI
в представленном случае указывало на первичную плацентарную недостаточность.
Благоприятный вариант кровоснабжения внетубарной интралигаментарной беременности в 20 недель и отсутствие прорастания плацентой магистральных сосудов и органов забрюшинного пространства, экстренная помощь многопрофильной бригады обеспечили благоприятный исход для жизни, позволили минимизировать интраопераци-онную кровопотерю и сохранить пациентке репродуктивную функцию.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Благодарности и выражение признательности. Авторы выражают благодарность сотрудникам ГБУЗ ПК ГКБ им. М. А. Тверье: врачу акушеру-гинекологу Ломаевой И. Б., заведующему гинекологическим отделением № 2 Сергееву А. И., заместителю главного врача по хирургии врачу-хирургу Мальгинову К. Е., доценту кафедры акушерства и гинекологии, врачу УЗД Кляусовой Е. Г.
Fang J.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Wang Y. Broad ligament pregnancy: A case series and literature review // J. Obstet. Gynaecol. Res. 2021. Vol. 47 (1).
1. Gao J., Liu L., P. 442-445.
2. Sadtecki P., Grabiec M., Walentowicz-Sadtecka M. Broad ligament pregnancy — A rare and challenging diagnosis // Clin. Case Rep. 2021. Vol. 9 (9). e04823.
3. Compadre A. J., Ukoha E. P., Zhang W. Combined surgical and medical management of a broad ligament ectopic pregnancy: A case report // Case Rep. Womens Health. 2021. Vol. 31. e00316. Published 2021 Apr 19. D0l:10.1016/j.crwh.2021.e00316.
4. Tsviban A., Maymon R., Pekar-Zlotin M. et al. Similar but different: A comparison of rare site ectopic pregnancies // Am. J. Emerg. Med. 2022. Vol. 52. P. 50-53.
5. Elmiski F., Ouafidi B., Elazzouzi E. et al. Abdominal pregnancy diagnosed by ultrasonography and treated successfully by laparotomy: Two cases report // Int. J. Surg. Case Rep. 2021. Vol. 83. P. 105952.
6. Stabile G., Zinicola G., Romano F. et al. Management of Non-Tubal Ectopic Pregnancies: A Single Center Experience // Diagnostics. 2020. Vol. 10 (9). P. 652.
7. Ramanathan S., Raghu V., Ladumor S. B. et al. Magnetic resonance imaging of common, uncommon, and rare implantation sites in ectopic pregnancy // Abdom. Radiol. (NY). 2018. Vol. 43. P. 3425-3435.
8. Iwai S., Kasahara Y., Kishi H., Sato T., Kusuhara A., Okamoto A. A case of laparoscopically treated broad ligament ectopic pregnancy followed by spontaneous gestation // J. Obstet. Gynaecol. Res. 2022. Vol. 48 (2). P. 467-470.
9. Nedopekina E., Escura S., Cobo T. et al. Conservative treatment in non-tubal ectopic pregnancy and predictors of treatment failure // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2021. Vol. 257. P. 6-10.
10. Yuan J., Xie H., Chen M., Zeng F., Xiao S. A case report of retroperitoneal ectopic pregnancy with lymphatic migration after in vitro fertilization-embryo transfer: an explanation to embryo distant migration // Fertil. Steril. 2022. Vol. 118 (3). P. 598-600.
АВТОРСКАЯ СПРАВКА
ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е. А. Вагнера» МЗ РФ (ПГМУ), г. Пермь. Падруль Михаил Михайлович — доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии №1 ПГМУ. Андреева Ирина Эдуардовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии №1 ПГМУ. Алиева Фатима Халеддиновна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии №1 ПГМУ, врач — акушер-гинеколог родового отделения ГБУЗ Пермского края «Городская клиническая больница им. М. А. Тверье», г. Пермь; e-mail: fatima217@mail.ru.
Черникова Ирина Александровна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии №1 ПГМУ. Статных Наталья Владимировна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1 ПГМУ.
МЕРОПРИЯТИЯ КОНГРЕССА:
- Научно-практическая конференция для специалистов аСЛОЖНЫЕ СЛУЧАИ СТЕНТИРОВАНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ. ЭНДОВАС КУЛЯ Р НОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА ОСЛОЖНРННОМ КАРДИОГЕННЫМ ШОКОМ. ОИМ ПРИ МНОГОСОСУДИСТОМ ПОРАЖЕНИИ. СТЕНТИ РОВАНИЕ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ТОТАЛЬНЫХ ОККЛЮЗИЯХ, БИФФУРКАЦИОННОМ ПОРАЖЕНИИ. КАЛЬЦИИ»
Научный руководитель - Мелеванный Михаил Владимирович - к.м.н., врач по рентгеноэкдоваскулярной диагностике и лечению, зав-отделением РОКБ, главный рентгенохирург Ростовской области. ■ Третья ежегодная Бизнес-конференция о ЭФФЕКТИВНАЯ КЛИНИКА В НОВОЙ РЕАЛЬНОСТИ» для руководителей медицинских учреждений.
- Семинар для специалистов отделов закупок медицинского оборудования.
- мастер - классы.
ПРОГРАММА БУДЕТ АККРЕДИТОВАНА
НА ПОРТАЛЕ НМО.
ВЫСТАВКА. Разделы:
• Медицинская техника и диагностическое оборудование
• Инновации. IT-технологии. Телемедицина
• Оснащение медицинских клиник и лабораторий
• Хирургический инструмент и расходные материалы
• Оборудование для скорой помощи и интенсивной терапии
• Фармацевтика
РЕГИСТРАЦИЯ НА САЙТЕ ® medcongresstm.ru
@ medcongresstm.ru
ЕЕЗ rostov@medcongresstm.ru
Руководитель проекта -Эльвира Ф.Кулиева
[903) 401-39-78
ПОД эгидои
НАЦИОНАЛЬНОГО ПРОЕКТА: «ЗД РАВООХРАН ЕНИЕ»
При поддержке:
ррапп
момбизнес Q
