СЕМЕЙНЫЙ ВАРИАНТ ГИПОПИТУИТАРИЗМА (КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ) Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ЭНДОКРИНОЛОГИЯ ^^ЗМКЛД

УДК 616.432-008.64:616.831-008.64

СЕМЕЙНЫЙ ВАРИАНТ ГИПОПИТУИТАРИЗМА

(КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ)

Г. Р. Сагитова, О. В. Давыдова, А. А. Антонова, С. А. Челогаева, Д. М. Фараджова, А. К. Насанбаев, В. А. Ргакбаева, А. С. Танатарова

Аннотация. Задержка роста является довольно распространенной проблемой в детской популяции, причин развития этого состояния очень много. Одна из самых частых — различные эндокринологические заболевания, в том числе гипоталамо-гипофизарная недостаточность (гипопитуита-ризм). Гипопитуитаризм может быть как врожденным, так и приобретенным. В случае врожденного варианта заболевания симптоматика у ребенка сочетается с отягощенным семейным анамнезом, низким ростом у родственников. Углубленное обследование в профильном отделении позволяет исключить приобретенный гипопитуитаризм и определиться с типом врожденного варианта — изолированным дефицитом соматотропного гормона (СТГ) или сочетающимся с нарушением других видов гормонов.

При изолированной форме гипоталамо-гипофизарной недостаточности назначается монотерапия СТГ, при множественном дефиците - комбинированная терапия СТГ, тироксином, вазопрессином и др. Своевременно и правильно поставленный диагноз позволяет компенсировать дефицит роста у ребенка, обеспечивая его оптимальное развитие. Именно поэтому важно адекватно проводить оценку физического развития ребенка при профилактических осмотрах, формировать группы, нуждающиеся в консультации эндокринолога. В данной статье на примере двух клинических случаев представлена диагностическая и лечебная тактика при семейном варианте гипопитуитаризма.

Ключевые слова: гипопитуитаризм, семейный вариант, дети, клинические случаи.

FAMILY VARIANT OF HYPOPI'

G. R. Sagitova, O. V. Davydova, A. A. Antonova, S. A. Chelogaeva, D. M. Faradzhova, A. K. Nasanbaev, V. A. Rgakbaeva, A. S. Tanatarova

Annotation. Growth retardation is a fairly common problem in the pediatric population, there are a lot of reasons for the development of this condition. One of the most common is various endocrine diseases, including hypothalamic-pituitary insufficiency (hypopituitarism). Hypopituitarism can be either congenital or acquired. In the case of a congenital variant of the disease, the child's symptoms are combined with a burdened family history, short stature in relatives. An in-depth examination in a specialized department makes it possible to exclude acquired hypopituitarism and determine the type of congenital variant — an isolated

IITARISM (CLINICAL CASES)

deficiency of growth hormone (somatotropic hormone) or combined with a violation of other types of hormones. With an isolated form of hypothalamic-pituitary insufficiency, somatotropic hormone monotherapy is prescribed, with multiple deficiency — combined therapy with growth hormone, thyroxine, vasopressin, etc. A timely and correct diagnosis makes it possible to compensate for a growth deficiency in a child, ensuring its optimal development. That is why it is important to adequately assess the physical development of the child during preventive examinations, to form groups that need advice from an endocrinologist. In this article, on the example of two clinical cases, diagnostic and therapeutic tactics are presented for the family variant of hypopituitarism.

Keywords: hypopituitarism, family variant, children, clinical cases.

Гипопитуитаризм (гипоталамо-гипофизарная недостаточность) — эндокринное заболевание, которое характеризуется отсутствием или снижением синтеза нейрогормонов гипоталамуса, полным или частичным отсутствием секреции одного или более гормонов гипофиза. Гипопитуитаризм (конституциональный или идио-патический) чаще проявляется дефицитом соматотропного гормона (СТГ), изолированным или сочетающимся с нарушением образования других тропных гормонов, поэтому клинически это заболевание характеризуется отставанием в росте, а также совокупностью разнообразных гормональных нарушений, связанных с нарушением синтеза других тропных гормонов (АКТГ, ТТГ, АДГ, гонадотропинов), которая бывает заметна с раннего возраста [1-4].

В России общая заболеваемость по гипопитуитариз-му составляет 11,4 на 100 тысяч детской популяции. Причины развития гипоталамо-гипофизарной недостаточности могут быть врожденными и приобретенными. Генетически детерминированные формы обусловлены различными мутациями в генах, кодирующих синтез как гормона роста (ЭН1, йННН-Н), так и других гормо-

нов аденогипофиза (РОи1П (Р1Т1), РНОР1, НЕЭХ1 и др). Мутации в этих генах возникают либо спорадически, либо имеют наследственный, семейный характер, когда низкорослость ребенка сочетается с отягощенным семейным анамнезом, то есть низким ростом у ближайших родственников. Врожденные варианты, в том числе семейный, диагностируются после исключения приобретенных форм гипопитуитаризма, связанных с опухолями, травмами, инфекциями и инфильтративными болезнями. Тип врожденного варианта гипоталамо-гипофизарной недостаточности, в свою очередь, обуславливает выбор лечебной тактики: при изолированном дефиците СТГ необходима монотерапия соматотропным гормоном, при множественном дефиците гормонов — комбинированная терапия СТГ, тироксином, вазопрессином и др. [1-4].

К сожалению, приходится констатировать, что педиатры не всегда обращают внимание на информативность рутинных антропометрических показателей, что ведет к поздней диагностике заболеваний, сопровождающихся задержкой роста, в том числе и гипопитуитаризма. Своевременная верификация диагноза — это своевременно назначенная заместительная терапия гормонами

www.akvarel2002.ru

(СТГ, тироксином), способствующая оптимальному росту и развитию ребенка [5-7].

В статье представлены два клинических случая семейного варианта гипопитуитаризма.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ №1

Пациентка С., 13 лет 7 мес.

Диагноз основной: «гипофизарный нанизм (гипопиту-итаризм: соматотропная недостаточность, семейный вариант, вторичный гипотиреоз)». Диагноз сопутствующий: «атопический дерматит (детская форма), период нестойкой ремиссии. Нарушение осанки по сколиотическому типу».

Из анамнеза жизни известно, что девочка родилась от первой беременности, протекавшей на фоне токсикоза, анемии и обострения хронического пиелонефрита, первых срочных родов. При рождении: масса — 3850 г, рост — 52 см, оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. На первом году жизни наблюдалась врачом-неврологом в группе риска по развитию гипоксически-ишемической энцефалопатии, риск не реализовался.

Наследственный анамнез отягощен, так как по линии отца отмечен низкий рост у родственников. Девочка привита по индивидуальному плану, родители отказались от прививки против вирусного гепатита В, проведения диагностических проб: реакции Манту, Диаскин-теста. За весь период жизни 2-3 раза в год болела острыми респираторными заболеваниями.

В возрасте 6 лет ребенок был поставлен на учет к аллергологу в связи с атопическим дерматитом детской формы, периода нестойкой ремиссии.

В возрасте 3-4 лет родители обратили внимание на то, что девочка отстает от сверстников, не прибавляет в росте, однако обратились к педиатру с этой жалобой только в возрасте 6 лет.

При осмотре: рост 95 см (норма 114 см), вес 14 кг. Физическое развитие низкое, соответствует возрасту трехлетнего ребенка, гармоничное по массе. Девочка осмотрена врачом-эндокринологом ГБУЗ АО «ДГП №4», выявлена инфантильность черт: тонкий, высокий голос, тонкая кожа, детские пропорции тела. Был заподозрен гипофизарный нанизм (клинически). Для уточнения диагноза ребенок был направлен на обследование в профильное эндокринологическое отделение ГБУЗ АО «ОДКБ им. Н. Н. Силищевой».

В отделении было проведено полное обследование (общеклиническое, липидный спектр, кровь на гормоны, рентгенография кистей рук (костный возраст соответствовал 2-2,5 годам), УЗИ щитовидной железы, УЗИ органов брюшной полости, УЗИ почек, ЭКГ) — без патологии. В медико-генетической консультации ребенку проведено цитогенетическое исследование. По результату обследования установлен нормальный женский кариотип (46 ХХ, без цитологических данных за хромосомную патологию). Пациентка была осмотрена генетиком, выставлен диагноз: «конституциональная задержка физического развития, синдром Рассела — Сильвера (?)».

Проведение МРТ головного мозга с применением контрастного вещества: данных за микроаденому гипофиза не было. На амбулаторном этапе пациентка наблюдалась у эндокринолога и педиатра, получала витамины курсами и метаболическую коррекцию. В последующие 2 года девочка выросла на 5 см. На контрольной рент-

генограмме кистеи рук костный возраст соответствовал 4 годам. В связи с такими показателями был заподозрен дефицит СТГ. В дальнейшем девочка прошла обследование в ФГБУ «ЭНЦ» (г. Москва). При обследовании СТГ-стимуляционной пробы с клофелином дефицит СТГ подтвердился. Проведено повторное МРТ-исследование, в ходе которого выявлена гиперплазия аденогипофиза в сочетании с тотальными изменениями его структуры. Предположили, что, возможно, это дефект гена PROP I. По результатам полученных исследований выявлено: низкий уровень ИФР 1 — 14,8 нг/мл, СТГ-стимуляционная проба с клофелином показала максимальную концентрацию СТГ — 0,9 нг/мл при норме более 10 нг/мл; выраженное отставание костного созревания на 5 лет, наличие вторичного гипотиреоза. По совокупности данных анамнеза, в том числе наследственного, результатов лабораторного и инструментального обследования поставлен диагноз: «гипофизарный нанизм (гипопитуитаризм: соматотропная недостаточность, семейный вариант, вторичный гипотиреоз)».

Ребенок получал на постоянной основе заместительную терапию рекомбинантным гормоном роста 0,55 мг/сут (из расчета 0,033 мг/кг/сут) ежедневно подкожно в 22.00; L-тироксин 50 мкг/сут утром за 30 минут до завтрака.

В периоде наблюдения девочка соблюдала диету, осматривалась эндокринологом, получала препараты. На фоне лечения достигнута положительная динамика: пациентка прибавила в росте за 2017 год +11 см, за 2018 год +7 см, за 6 месяцев 2019 года прибавка в росте составила 4 см. После коррекции дозы сохранялась положительная тенденция прибавки показателя роста: за 2020 год +8 см, за 2021 год +8 см, за 6 месяцев 2022 года +3,5 см.

Объективный статус на фоне терапии (на сегодняшний день) позволяет заключить, что состояние пациентки удовлетворительное, самочувствие не страдает. Рост — 147 см, фактический вес — 37 кг. ИМТ — 17,12 кг м2, физическое развитие низкое (SDS> -2), гармоничное по массе. Кожные покровы сухие, обычной окраски. Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно, распределен равномерно. Мышечная масса развита умеренно. Сила и тонус мышц достаточные. Движения суставов в полном объеме. У ребенка отмечаются инфантильные черты (тонкий высокий голос, тонкая кожа, детские пропорции тела). Периферические лимфоузлы не увеличены, эластичные, безболезненные при пальпации. По результатам обследования остальных органов и систем патологических изменений обнаружено не было. Физиологические отправления в норме. Наружные половые органы сформированы по женскому типу. Половое развитие соответствует возрасту, по Таннеру — I ст. Результаты лабораторных методов исследования: общеклинические, биохимические (общетерапевтические) показатели в норме, уровень ТТГ, Т4, кортизола в норме, костный возраст соответствует 12-13 годам (по данным R-графии кистей рук), R-графия органов грудной клетки без патологии.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ №2

Пациентка С., 7 лет 8 мес.

Диагноз основной: «гипофизарный нанизм (гипопиту-итаризм: соматотропная недостаточность, семейный вариант, вторичный гипотиреоз)». Диагноз сопутствующий: «пупочная грыжа. Атопический дерматит (детская форма), ремиссия. МАРС (ЭХЛЖ) СН — 0 ст.».

№4 (90) 2023

www.akvarel2002.ru

«

XVII Общероссийский семинар

Репродуктивный потенциал России:

ВЕРСИИ

И КОНТРАВЕРСИИ»

Зимний театр, гранд-отель «Жемчужина»

8-11 сентября 2023 года

СОЧИ

V.

8 (800) 600 3975 О info@praesens.ru Ц] praesens.ru П ргаезеп8а1д □ ргаезепэ

Коидгмцом ммст»,

КО«»'»I ирюмрмм'! обл*".

•ОЛ'О'МКиЙ гкдороье«-»» и*Л»1Ц»МС«г« 7»<МР('1Г1.

11-13 октября Волгоград Арена

и здравоохранение

межрегиональный форум и выставка

© wwvz.zarexpo.ru

^ (8442) 26-50-34 ® nastya@2arexpo.ru

Из анамнеза жизни известно, что девочка родилась от второй беременности, протекавшей на фоне токсикоза, анемии, отеков, варикозной болезни, хронического пиелонефрита, вторых срочных родов крупным плодом. При рождении: масса — 4480 г, рост — 56 см, оценка по шкале Апгар 8/8 баллов. С рождения у ребенка была не-онатальная желтуха (разрешилась к 1 месяцу жизни), открытое овальное окно (самозакрытие к 2 месяцам). На первом году жизни наблюдалась врачом-неврологом в связи с гипоксически-ишемической энцефалопатией, в дальнейшем была снята с учета. С 2015 года наблюдается хирургом по поводу пупочной грыжи. Рекомендовано ношение бандажа. С февраля 2017 года наблюдается аллергологом с диагнозом: «атопический дерматит, детская форма». Рекомендации родители выполняют, рецидивов не отмечено.

По линии отца имеется низкорослость, старшая сестра находится под наблюдением по поводу гипофизарного нанизма. Вакцинальный анамнез: в роддоме сделана только БЦЖ, от остальных прививок родители отказались. Из перенесенных заболеваний: острые респираторные инфекции, синдром раздраженного кишечника, МАРС (ООО), синехии малых половых губ.

Родители обратили внимание на замедление прибавки в росте в возрасте 2 лет. С этой жалобой обратились к педиатру: рост ребенка — 80 см (при норме 87,5 см), масса — 12 кг. Был поставлен диагноз: «конституциональная низкорослость, экзогенно-конституциональное ожирение I степени». Девочке была назначена метаболическая терапия, поливитамины. Результаты дополнительного обследования позволили установить снижение уровня Т4 — 7,92 пмоль/л в крови (норма 9-19,05), соответствие костного возраста 1,5-2 годам по данным Я-графии кистей рук.

Спустя год девочка прибавила в росте 6 см, показатели физического развития: рост — 86 см (норма 96 см), масса — 14,1 кг. Физическое развитие низкое, дисгармоничное по массе (избыток). Было заподозрен дефицит СТГ. Девочка была дообследована в ФГБУ «НМИЦЭ» МЗ РФ, где был выставлен диагноз: «гипофизарный нанизм (гипо-питуитаризм: соматотропная недостаточность, семейный вариант, вторичный гипотиреоз)», рекомендована коррекция постоянной заместительной терапии в виде соматро-пина 0,45 мг/сут, Ьтироксин 50 мкг/сут утром, за 30 минут до завтрака. За период наблюдения препараты получает постоянно. Динамика роста за 2020 год +8 см, за 2021 год +4 см, за 6 месяцев 2022 года +3,5 см. Спустя 2 года осмотрена в динамике с диагнозом: «гипопитуитаризм. СТГ-дефицит, вторичный гипотиреоз». На фоне проводимой заместительной терапии сделано заключение: состояние удовлетворительное, самочувствие не страдает. Рост — 117 см, фактический вес — 26,7 кг. ИМТ — 19,5 кг/м2, физи-

ческое развитие низкое (80Б> -1,04), дисгармоничное по массе — избыток веса. Кожные покровы сухие, розовые. Подкожно-жировой слой развит избыточно, распределен равномерно. Мышечная масса развита умеренно. Сила и тонус мышц достаточные. Видимой костной патологии нет, движение суставов в полном объеме. У ребенка отмечались инфантильные черты (тонкий высокий голос, тонкая кожа, детские пропорции тела). Периферические лимфоузлы не увеличены, эластичные, безболезненные при пальпации. Другие показатели состояния внутренних органов без патологии. Физиологические отправления в норме. Наружные половые органы сформированы по женскому типу. Половое развитие соответствует возрасту, по Таннеру I ст. По результатам инструментальных методов обследования костный возраст соответствует 5-6 годам (данные Я-графии кистей рук); уровень кортизо-ла в крови — 198 нмоль/л (норма 150-660 нмоль/л); ТТГ — 0,137 мкМЕ/мл (норма 0,23-3,4), Т4 св. — 13,1 пмоль/л (норма 10,2-23,2), Т3 св. — 3,5 пмоль/л (норма 2,5-7,5), гли-кированный гемоглобин — 5,7%.

ОБСУЖДЕНИЕ

Представленные в статье клинические примеры демонстрируют достаточно долгий путь к клиническому диагнозу. Участковые врачи-педиатры во время профилактических осмотров не обращали внимания на несоответствующие параметры физического развития детей в течение нескольких лет, пока на задержку роста не обратили внимание родители и не предъявили соответствующие жалобы. Глубокое, комплексное обследование в условиях профильных отделений позволило уточнить причину отставания в росте, а назначенная заместительная терапия показала хороший эффект в виде ежегодной положительной динамики в отношении прибавки в росте.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Одной из задач участкового врача является проведение антропометрического скрининга у детей с задержкой физического развития для последующего направления к детскому эндокринологу и генетику. Именно детский эндокринолог проводит дифференциальную диагностику, определяет тактику наблюдения и медикаментозной коррекции. Назначенная после уточнения диагноза заместительная терапия гормонами необходима для нормализации темпов роста или смягчения дефицита роста, достижения социально приемлемого или генетически прогнозируемого роста и улучшения социальной адаптации пациента.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Петеркова В. А. Гипофизарная карликовость: диагностика и лечение // Педиатрия. 2009. Т. 87. №2. С. 104-110.

2. Воронцова М. В. Гипопитуитаризм у детей и подростков // Медицинский совет. 2019. №2. С. 250-258.

3. Касаткина Э. П. Идиопатическая низкорослость: нозологическая структура, терминология, возможности терапии // Проблемы эндокринологии. 2009. Т. 55. №4. С. 54-56.

4. Сагитова Г. Р., Антонова А. А., Никулина Н. Ю., Столыпина М. В. Структура низкорослости у детей Астраханской области // Главный врач Юга России. 2022. №2 (83). С. 47-49.

5. Сагитова Г. Р., Абросимова И. В., Антонова А. А., Середа В. М. Современное состояние и перспективы развития детской эндокринологической службы в Астраханской области // Главный врач Юга России. 2023. №1 (87). С. 4-6.

6. Храмова Е. Б., Шайтарова А. В., Курочкина О. Н., Хорошева Е. Ю., Яковлева В. И., Степанова Л. Ю. Диагностика и лечение гипопи-туитаризма у детей в Тюменской области // Вятский медицинский вестник. 2020. №2 (66). С. 70-73.

ГИНЕКОЛОГИЯ ^^ЭйКЛД

7. Русаков М. О., Кротова О. С. Медицинская информационная система для контроля и прогнозирования гипопитуитаризма у детей и подростков // Высокопроизводительные вычислительные системы и технологии. 2021. Т. 5. №1. С. 343-347.

АВТОРСКАЯ СПРАВКА

ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Астрахань.

Сагитова Гульнара Рафиковна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой госпитальной педиатрии с курсом последипломного образования.

Давыдова Оксана Владимировна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной педиатрии с курсом последипломного образования.

Антонова Алена Анатольевна — доцент, кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной педиатрии с курсом последипломного образования; e-mail: fduecn-2010@mail.ru. Насанбаев Артур Кажбулатович — студент лечебного факультета. Ргакбаева Виолетта Абаевна — студентка лечебного факультета. Танатарова Аделина Сериковна — студентка лечебного факультета. Челогаева Светлана Анатольевна — врач-педиатр участковый ГБУЗ АО «Детская городская поликлиника №4», г. Астрахань. Фараджова Диана Мохуббатовна — студентка 2 курса института журналистики и массовых коммуникаций ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет», г. Санкт-Петербург, ORCID: 0000-0001-5613-4225.

УДК 618.311

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ИНТРАЛИГАМЕНТАРНОЙ ЭКТОПИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ ВО ВТОРОМ

ТРИМЕСТРЕ

М. М. Падруль, И. Э. Андреева, Ф. Х. Алиева, И. А. Черникова, Н. В. Статных

Аннотация. В статье представлен редкий клинический случай прогрессирующей внетубарной интралигаментар-ной эктопической беременности во втором триместре. Рассмотрены сложности дооперационной верификации и дифференциальной диагностики внематочной беременности методами УЗИ и МРТ. Описаны мероприятия предоперационной подготовки, особенности операции. Благоприятный вариант кровоснабжения внетубарной интралигаментар-ной беременности в 20 недель, отсутствие прорастания плацентой магистральных сосудов и органов забрюшин-ного пространства, экстренная помощь многопрофильной

бригады и успешная операция в городской клинической больнице им. М. А. Тверье (г. Пермь) обеспечили благоприятный исход для жизни, позволили минимизировать интраоперационную кровопотерю, сохранить пациентке репродуктивную функцию. Рассматриваемая тема будет интересна врачам — акушерам-гинекологам, врачам ультразвуковой диагностики, врачам-рентгенологам, врачам — анестезиологам-реаниматологам.

Ключевые слова: редкая внематочная беременность, широкая связка матки, интралигаментарная беременность, второй триместр, клинический случай.

ECTOPIC INTR ALIGAMENTARY PREGNANCY

M. M. Padrul, I. E. Andreeva, F. Kh. Alieva, I. A. Chernikova, N. V. Statnykh

Annotation. The article presents a rare clinical case of progressive ectopic intraligamentary pregnancy in the second trimester. A differential diagnosis and pre-operative verification process of ectopic pregnancy by ultrasound and MRI are described. The specifics of surgery are presented. Favorable option of blood supply of intraligamentary pregnancy at 20 weeks, absence of

IN THE SECOND TRIMESTER: CASE REPORT

placental invasion into the main blood vessels and retroperitoneal organs, emergency care by a multidisciplinary team and a successful operation in the city hospital named after M. A. Tver'e (Perm) provided a favorable outcome for life, allowed minimizing intraoperative blood loss and maintaining the patient's fertility. The topic that is being considered will be of interest to ob/gyn specialists, sonologists, radiologists, anesthesiologists.

Keywords: rare ectopic pregnancy, broad ligament, intraligamentary pregnancy, second trimester, case report.

Внетубарная интралигаментарная эктопическая беременность (ИЭБ) является редкой формой внематочной беременности, которая представляет значительный риск материнской заболеваемости и смертности. Она характеризуется развитием плодного яйца между листками широких связок матки, куда оно имплантируется при разрыве маточной трубы [1, 2, 3]. Ряд авторов относит ИЭБ к брюшной беременности, другие считают ее вариантом ретроперитонеальной локализации и даже отдельной формой внетубарной эктопической беременности [4]. В большинстве случаев ИЭБ вторична, но описана и первичная ИЭБ. Золотым стандартом диагностики вне-

маточной беременности является УЗИ [2, 5, 6]. Несмотря на массовое использование УЗ-аппаратов экспертного класса, имеются значительные трудности с ранней диагностикой ИЭБ. В трудных случаях внетубарной эктопической беременности используют МРТ для определения взаимоотношения плодного яйца со структурами брюшной полости и забрюшинного пространства, дифференциальной диагностики с врожденными пороками развития органов репродуктивной системы [7]. Независимо от срока ИЭБ, в том числе при наличии сердцебиения эмбриона и высокого уровня р-ХГЧ как прогностических факторов неэффективности консервативного лечения

www.akvarel2002.ru