CC BY
28
П2 ^tL ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 19, № 4. 2021
УДК 618.31
Ф.Ф. МИННУЛЛИНА1, Л.Д. ЭГАМБЕРДИЕВА2 , Л.Р. АХМЕтШИНА1
1Республиканской клиническая больница МЗ РТ, г. Казань, 2Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Казань,
Редкие формы внематочной беременности (клинические наблюдения)
Контактная информация:
Миннуллина Фарида Фоатовна — кандидат медицинских наук, заведующая отделением гинекологии Адрес: 420064, г. Казань, ул. Оренбургский тракт, д. 138, тел.: +7 (843) 231-21-49, e-mail: Fa-min@mail.ru
Эктопическая беременность была и остается наиболее актуальной проблемой в акушерстве и гинекологии. Даже несмотря на развитие прогресса, которое ведет к улучшению диагностики таких форм беременности, проблемы с постановкой диагноза редких форм внетубарной эктопической беременности остаются. Представленные в статье три случая редких форм внематочной беременности, несомненно, представляет клинический интерес для акушеров гинекологов.
Ключевые слова: эктопическая беременность, беременность в рудиментарном роге, яичниковая беременность, беременность в интрамуральном отделе.
(Для цитирования: Миннуллина Ф.Ф, Эгамбердиева Л.Д., Ахметшина Л.Р. Редкие формы внематочной беременности (клинические наблюдения). Практическая медицина. 2021. Т. 19, № 4, С. 112-115) DOI: 10.32000/2072-1757-2021-4-112-115
F.F. MINNULLINA1, L.D. EGAMBERDIEVA2, L.R. AKHMETSHINA1
1 Republic Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan 2Kazan State Medical University, Kazan,
Rare forms of ectopic pregnancy (clinical observations)
Contact details:
Minnullina F.F. — PhD (medicine), Head of the Gynecology Department
Address: 138 Orenburgskiy trakt, Kazan, Russian Federation, 420064, tel.: +7 (843) 231-21-49, e-mail: Fa-min@mail.ru
Ectopic pregnancy remains the most pressing problem in obstetrics and gynecology. Despite the improvements of the diagnosis of such forms of pregnancy, problems with the diagnosis of rare forms of extra-tubal ectopic pregnancy persist. Three cases of rare forms of ectopic pregnancy presented in the article are undoubtedly of clinical interest to obstetrician-gynecologists.
Key words: ectopic pregnancy, pregnancy in the rudimentary horn, ovarian pregnancy, pregnancy in the intramural department.
(For citation: Minnullina F.F., Egamberdieva L.D., Akhmetshina L.R. Rare forms of ectopic pregnancy (clinical observations). Practical medicine. 2021. Vol. 19, № 4, P. 112-115)
Эктопическая беременность, к сожалению, является грозным диагнозом для пациентки, так как характеризуется развитием массивного кровотечения, которое может привести не только к утрате репродуктивной функции, но и к гибели пациентки [1, 2].
Частота внетубарной эктопической беременности достигает 5-8,3% из числа всех внематочных
беременностей, а течение характеризуется массивным кровотечением, нередко с фатальным исходом [3, 4]. Поэтому так актуальна ранняя диагностика таких форм беременности [5].
В данной статье представлены примеры трех разных видов редких форм эктопической беременности.
Пациентка И., 24 лет обратилась в приемное отделение ГАУЗ РКБ МЗ РТ с жалобами на тянущие боли внизу живота, иррадиирующие в поясницу, задержку менструации. Данная беременность первая, желанная. Гинекологические заболевания отрицает. Соматический анамнез не отягощен. Последний уровень ХГЧ был 23 750 мМе/мл. Состояние при поступлении удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный, без перитониальных симптомов. При влагалищном исследовании установлено: матка нормальных размеров, в ретрофлексии, безболезненная. Придатки справа увеличены, область справа чувствительная при пальпации. Выделений из половых путей нет. По данным ультразвукового исследования: в правом своде визуализируется конгломерат 50 х 29 мм, состоящий из желтого тела 33 х 28 мм, к заднему полюсу яичника прилежит изоэхогенное образование 17 х 13 мм, похожее на хориальную ткань. Жидкость в позадиматочном пространстве в незначительном количестве. Заключение: нельзя исключить яичниковую беременность.
В неотложном порядке под эндотрахеальным наркозом лапароскопическим доступом была выполнена операция: резекция правого яичника в пределах здоровой ткани. Санация и дренирование малого таза и органов брюшной полости.
В ходе операции обнаружено: в брюшной полости 50 мл темной жидкости, тело матки нормальных размеров, розовой окраски. Правый яичник увеличен в размерах за счет округлого образования диаметром 5 см с выраженным сосудистым рисунком (рис. 1). Левый яичник нормальных размеров. Правая и левая маточная труба визуально не изменены (рис. 1).
Хирургический диагноз: прогрессирующая правосторонняя яичниковая беременность (первичная).
Выполнена резекция правого яичника, при которой произведено удаление плодного яйца (рис. 2). Под широкой связкой матки ложе без кровотечения. Интраоперационная кровопотеря 100 мл. В операционном макропрепарате в резецированной части яичника хорошо различимо плодное яйцо. Гистологическое исследование подтвердило диагноз яич-
никовой беременности (плодное яйцо с элементами яичниковой ткани).
Послеоперационный период протекал без осложнений. Уровень В-ХГЧ после операции составил 2690 ме/мл, в последующем контролировался на амбулаторном этапе, отмечалось его снижение до менее 1 ме/мл в течение 2 недель.
Пациентка А., 24 лет переведена по линии санитарной авиации в гинекологическое отделение ГАУЗ РКБ МЗ РТ с жалобами на тянущие боли внизу живота. Из анамнеза: настоящая беременность первая, наступила самостоятельно, протекала без особенностей. На плановом УЗИ диагностирован рудиментарный рог, в связи с чем пациентка и переведена в стационар третьего уровня. Соматический анамнез не отягощен. Состояние при поступлении удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный, без перитонеальных симптомов. При гинекологическом осмотре: оволосение по женскому типу, наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки конической формы, цианотичного оттенка, наружный зев точечный. При бимануальном влагалищном исследовании в малом тазу пальпируется образование, больше слева, увеличенное соответственно 10 неделям беременности, мягковатой консистенции, ограниченное в подвижности, несколько болезненное при пальпации (интерпретировано как рудиметарный рог). Справа от него пальпируется плотное образование размером до 5-6 недель беременности, подвижное, безболезненное (интерпретировано как тело матки). Придатки матки с обеих сторон не определяются, область их пальпации безболезненная. Задний свод свободный. Выделения из половых путей слизистые, светлые. В отделении пациентке была выполнена трансвагинальная эхография, при которой было установлено: двурогая матка, рога соединяются на уровне перешейка. Беременность локализована в левом роге, соответствует по размерам 10 неделям, мио-метрий беременного рога истончен в области дна в месте прикрепления хориона до 1,8 мм, хорион резко утолщен, кровоток в нем усилен. Правый рог размером 72 х 42 х 38 мм вытянутой формы. Для уточнения диагноза, локализацию плодного яйца
ин
Рисунок 1. Правый яичник, стрелкой указано плодное яйцо
Figure 1. Right ovary, the arrow shows an ovum
Рисунок 2. Правый яичник после резекции (удаление плодного яйца)
Figure 2. Right ovary after resection (removal of the ovum)
114 ^L ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 19, № 4. 2021
Рисунок 3. Матка. Стрелкой указан рудиментарный рог с эмбрионом
Figure 3. Uterus. The arrow shows the stub of a horn with an embryo
и состояния эмбриона, расположения плаценты, анатомического варианта однорогой матки (с замкнутым рудиментарным рогом; с рогом, сообщающимся с полостью основного рога)[5] проведена магнитно-резонансная томография, которая установила: «удвоение» тела матки с наличием в левых его отделах плода общими размерами 72 х 56 х 73 мм. Сообщения левой матки с цервикальным каналом достоверно не прослеживается, стенки истончены, контуры четкие, ровные. Полость тела правой матки расширена до 22 мм, эндометрий не утолщен, структура миометрия однородная. Яичники обычной формы, размеров и положения, структура их не изменена. Заключение: учитывая отсутствие связи левой матки матки с цервикальным каналом, вероятнее всего беременность наступила в рудиментарном роге (рис. 3).
В неотложном порядке под эндотрахеальным наркозом лапаротомическим доступом была выполнена операция: удаление рудиментарного рога.
В ходе операции обнаружено: матка нормальных размеров. Рядом с маткой слева определяется опухолевидное образование синюшно-багрового цвета, размерами 17 х 19 см с выраженным сосудистым рисунком, на серозной перетяжке связанной с основной маткой — беременность в рудиментарном роге (рис. 4).
Хирургический диагноз: беременность 10 недель в рудиментарном роге. Аномалия развития матки.
Выполнено удаление рудиментарного рога с ме-тропластикой. Гистологическое исследование подтвердило эктопическую беременность, также были установлены элементы врастания хориальной ткани в миометрий.
Течение послеоперационного периода было гладким, выписана в срок. В дальнейшем пациентке была рекомендована контрацепция в течение 6 месяцев, проведение ультразвукового исследования и гистероскопии для оценки состояния миометрия, толщины рубца при планировании беременности.
Пациентка Н., 29 года обратилась в ГАУЗ РКБ МЗ РТ с жалобами на резкие боли внизу живота,
Рисунок 4. Матка. 1 — рудиментарный рог, 2 — тело матки
Figure 4. Uterus. 1 — the stub of a horn, 2 — uterine body
слабость, потерю сознания в дороге до стационара. Беременность незапланированная, вторая (в анем-незе одно кесарево сечение). Объективно: состояние средней степени тяжести, АД 90/60 мм рт. ст, пульс 95 уд/мин, ЧД 18. Живот резко болезненный при пальпации. Симптомы Щеткина — Блюмберга положительны. По данным ультразвукового исследования: в малом тазу и брюшной полости визуализируется свободная жидкость в большом количестве во всех отделах. Тест на ХГЧ положительный. Учитывая наличие признаков внутрибрюшного кровотечения, выполнена диагностическая видеолапароскопия. Выявлено в брюшной полости и малом тазу большое количество свободной жидкости, выраженный спаечный процесс. В правой маточной трубе интрамурально располагалось плодное яйцо размером 4 х 5 см с участком разрыва на 12 часах диаметром 1,5 см. Учитывая наличие признаков внутрибрюшного кровотечения и расположения плодного яйца, спаечного процесса в малом тазу и брюшной полости операция расширена до ла-паротомии. Выполнено удаление правой маточной трубы с ушиванием стенок матки двурядным швом (рис. 5). Общая кровопотеря составила 1000 мл.
Хирургический диагноз: беременность 5-6 недель, эктопическая, в интрамуральном отделе матки по типу разрыва плодов местилища. Внутри-брюшное кровотечение. Гемморрагический шок 1 степени. Анемия 2 степени. ОГА. Рубец на матке. Спаечный процесс органов малого таза.
При патоморфологическом исследовании материала были обнаружены стенки маточной трубы с элементами гладкомышечных клеток матки с плодным яйцом, что подтвержает эктопическую беременность в интрамуральном отделе. Пациентка выписана домой в срок. В дальнейшем рекомендовано барьерная контрацепция в течение 6 месяцев с последующим контролем толщины миометрия в области рубца, проходимость трубы перед планированием беременности.
Все эти клинические случаи редких форм внематочной беременности позволили нам еще раз
Рисунок 5. Матка с участком разрыва в области перехода из матки в трубу справа
Figure 5. Uterus with a rupture in the area of transition from the uterus to the right uterine tube
подтвердить сложность диагностики, тактики лечения для своевременного оказания медицинской помощи с минимальными рисками для пациентки. Своевременная диагностика позволила разработать алгоритм ведения таких больных, выполнить своевременное хирургическое лечение в условиях стационара третьего уровня, которое повлияло на быструю реабилитацию после операции и сохранению репродуктивных планов пациентки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Россент Р., Бульон Б., Черни В., Коутс Т.Дж., Дюранто Ж., Фернандес-Мондехар Е., Филипеску Д., Хант Б.Дж., Команда-на Р., Нарди Г., Нойгебауэр Е.А., Озье Й., Риддез Л., Шульц А.,
Винсент Ж.Л., Спан Д.Р. Европейское руководство по лечению сильных кровотечений: 4-е издание // Сгй Саге. — 2016, апр. 12. — № 20 (1). — С. 100.
2. Диагностика и ведение внематочной беременности. Руководство по применению № 21. Совместное руководство RCOG / АЕРи, ноябрь 2016. — 41 с.
3. Шен Л., Фу Дж., Хуан В., Чжу Х., Ван К., Ян С., Ву Т. Вмешательства при внематочной беременности. Кокрановское сотрудничество и опубликовано в Кокрановской библиотеке. — 2014. — Вып. 7. — С.18.
4. Адамян Л.В., Артымук Н.В., Белокриницкая Т.Е., Козачен-ко А.В., Куликов А.В., Попов А.А., Проценко Д.Н., Пирегов А.В., Рогачевский О.В., Филипов О.С., Шифман Е.М., Щуктопицкая М.П. Клинические рекомендации: протокол лечения. — 2017. — С. 7.
5. Ранняя потеря беременности. ACOG. Бюллетень практики № 150 // Акушерство и гинекология. — 2015. — Т. 125, вып. 5. — С. 1258-1267.
