CC BY
11
Материал и методы. Проанализировано 115 научных публикаций, включенных в ведущие российские (РИНЦ) и мировые (Web of Science, Medline, Cochrane Library, Scopus) базы данных.
Результаты. Особенности фармакологии главного представителя из группы СГ — дигоксина, а также его узкое терапевтическое окно являются главными факторами, лежащими в основе развития тяжелой интоксикации. Частота отравлений и летальность от применения сердечных гликозидов составляет 5,8—6,25% от общего количества отравлений. Смертность от острых отравлений СГ достигает 6,4%, от хронических отравлений — 13,4%. Картина отравлений СГ широко представлена различными патологическими изменениями, главными из которых являются жизнеугрожающие аритмии, электролитные нарушения и неврологические расстройства. Основными направлениями лечения являются детоксикаци-онная, антидотная терапия, а также коррекция развившихся осложнений. Доказана терапевтическая эффективность Fab-фрагментов антител к дигоксину. Однако данный препарат не зарегистрирован на территории Российской Федерации, ввиду чего наиболее эффективным может оказаться применение унитиола. Лечебный эффект достигается также при многократном применении активированного угля. Применение в качестве антидотов других средств требует более глубокого изучения и на сегодняшний день не является однозначно доказанным. Основа патогенетической терапии заключается главным образом в борьбе с жизнеугрожающими аритмиями, а также в проведении детоксикационных мероприятий и коррекции электролитных нарушений.
Заключение. Частота отравлений и летальность от применения сердечных гликозидов остается высокой. Важно учитывать трудности в диагностике и прогнозировании тяжести интоксикации ввиду множества факторов, влияющих на интерпретацию результатов лабораторных исследований. Наиболее эффективным методом лечения острой гликозидной интоксикации являются антитела к СГ. Главным ограничением для использования данного метода являются отсутствие зарегистрированного препарата в Российской Федерации, а также его высокая стоимость.
26. ГКС-ИНДУЦИРОВАННЫЙ МОНОЦИТОЗ ПРИ ЛЕЧЕНИИ КОРОНАВИРУСНОЙ ПНЕВМОНИИ
Шперлинг М. И., Ковалев А. В., Власов А. А.
ФГБУ Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, Санкт-Петербург, Россия
Возникновение лейкоцитоза в ответ на терапию глюко-кортикостероидами (ГКС) часто воспринимается как присоединение бактериальной флоры. Поэтому актуальной задачей является правильная интерпретация лейкоцитоза в ответ на терапию ГКС при COVID-19.
Цель. Изучение характера изменений лейкоцитарной формулы при применении ГКС для лечения COVID-19.
Материал и методы. Исследованы особенности изменения параметров лейкоцитарной формулы периферической крови у 86 больных коронавирусной пневмонией с лейкоцитозом на фоне лечения глюкокортикоидами. Все больные были разделены на 2 группы. 1-ю группу составили 22 человека, у которых имелись клинические признаки бактериальной инфекции (кашель с гнойной мокротой в сочетании с нейтрофильным лейкоцитозом при поступлении в стационар). 2-ю группу составили 64 пациента с развившимся на фоне лечения ГКС (дексаметазон 20 мг/сут или преднизолон 150 мг/сут, внутривенно в течение 3 дней) лейкоцитозом выше 10х109/л без признаков бактериальной инфекции.
Результаты. У больных 2-й группы после трехдневного внутривенного применения глюкокортикоидов на 4 сутки госпитализации установлено статистически значимое (p <0,001) увеличение количества нейтрофилов и моноцитов. При сравнении количественных параметров лейкоцитарной формулы между 2-й группой на 4-е сутки госпитализации и 1-й группой при поступлении установлено отсутствие отличий по уровню лейкоцитов и нейтрофилов. Число моноцитов во 2-й группе (1,11 (0,90; 1,34) х 109/л), напротив, статистически значимо (p<0,001) превышало их уровень в 1-й группе (0,59 (0,50; 0,77) х 109/л).
Заключение. Таким образом, показатель количества моноцитов в периферической крови может быть перспективным дифференциально-диагностическим критерием генеза лейкоцитоза у пациентов, болеющих COVID-19. Данный параметр может являться одним из факторов, влияющих на принятие решения о назначении антибактериальной терапии.
РАЗДЕЛ 10. ВЗГЛЯД КАРДИОЛОГА НА КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ.
1. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ГИГАНТСКОЙ
АНЕВРИЗМЫ ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ
Вардугина Н. Г., Медведенко И. В., Ефимова Н. М., Власова Н. Н., Данько Н. А.
ФГБОУ ВО ЮУГМУ, Челябинск, Россия
Гигантские аневризмы ушка левого предсердия являются очень редкой необычной врожденной аномалией сердца, в основе которой лежит дисплазия гребенчатой мышцы левого предсердия и встречаются случайно при проведении рентгенографии грудной клетки или эхокардиографии.
Клинический случай. Пациент Д., 62 лет поступил в клинику с жалобами на общую слабость, перебои в работе сердца, эпизоды давящих загрудинных болей и одышку при физической нагрузке. При регистрации электрокардиограммы выявлено нарушение ритма по типу фибрилляции предсердий. Рентгенография грудной клетки показала выраженную карди-омегалию за счет левых отделов сердца. По данным эхокардиографии обнаружено полостное образование размером 3,3 см х 5,6 см в боковой стенке левого желудочка, примыкающее к стенке левого предсердия. Размеры самого левого предсердия составили 5,7 см х 4,7 см. Наряду с этим имелось расще-
пление створки митрального клапана с двумя потоками регур-гитации второй степени. Конечный диастолический размер левого желудочка равнялся 5,7 см. Фракция выброса — 54%. Коронароангиография показала отсутствие стенозов. Дифференциальный диагноз проводился между пролабированием стенки ушка левого предсердия через дефект в перикарде, кистой перикарда, аневризмой ушка, 3х- предсердным сердцем. Результаты мультиспиральной компьютерной томографии сердца позволили уточнить размеры и структуру полостного образования. Это была аневризма левого предсердия размером до 10 см х 9 см х 5,5 см с четкими и ровными границами в виде нескольких грибовидной формы полостей, широко сообщающихся с полостью ушка левого предсердия через дефект на уровне верхней комиссуры, без экстраперикардиального распространения. Проведено оперативное иссечение аневризмы и пластика митрального клапана опорным кольцом. После операции при повторной диагностической коронароангиогра-фии выявлены признаки компрометации кровотока по огибающей артерии в виде стеноза до 60%. Вследствие чего были стентированы огибающая артерия, передняя межжелудочковая ветвь, ствол левой коронарной артерии и осуществлена эмбо-лизация предсердной артерии. Пациент был выписан в удов-
48
Российский кардиологический журнал. 2022;27(S7), дополнительный выпуск (май)
летворительном состоянии. Спустя месяц после операции у пациента восстановился синусовый ритм.
Обсуждение. Важность выявления патологических образований в сердце объясняется необходимостью своевременного хирургического лечения. Запоздалая диагностика или диагностическая ошибка у таких пациентов приводят к серьезным осложнениям. Поэтому задача ранней диагностики объемных образований сердца является очень актуальной. Необходимо использовать современные медицинские технологии для визуализации анатомических особенностей патологических образований камер сердца с целью проведения дифференциального диагноза. Точный диагноз приводит к положительным исходам при хирургическом вмешательстве и способствует полному выздоровлению пациента.
2. СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО
ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА У БЕРЕМЕННОЙ ПАЦИЕНТКИ
Зайцева О. В., Белан И. А., Барбухатти К. О.
ГБУЗ Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница №1 им. проф. С. В. Очаповского Минздрава Краснодарского края, Краснодар, Россия
Инфекционный эндокардит (ИЭ) у беременных женщин встречается достаточно редко, однако, несет за собой крайне высокий риск материнской и фетальной смертности (33% и 29% соответственно). Проблемы в лечении таких пациенток связаны как с подбором антибактериальной терапии, так и с проведением хирургического лечения.
Описание клинического случая. Пациентка Ч., 27 лет с прогрессирующей беременностью 20 недель, 21.07.2020г доставлена в Центр грудной хирургии (ЦГХ) в крайне тяжелом состоянии, на ИВЛ. Из анамнеза известно, что в детстве пациентка наблюдалась у кардиолога с пороком сердца (пролапс митрального клапана?). Около 2 месяцев назад появились одышка, отеки нижних конечностей, волнообразное течение лихорадки (с максимальным повышением температура тела до 38). Ухудшение состояния за 2 дня до настоящей госпитализации: усиление одышки, выраженный кашель в горизонтальном положении. Госпитализирована в ЦРБ по месту жительства, где по результатам ЭХО-КС выявлены недостаточность МК 3-4 степени, вегетации на створке МК до 15 мм. По УЗИ плода: без патологии, соответствует 20-й неделе беременности. По жизненным показаниям выполнена КТ-ОГК, выявлена двусторонняя полисегментарная пневмония на фоне отека легких. В связи с прогрессирующей дыхательной недостаточностью пациентка переведена на ИВЛ (21.07.2020г), транспортирована в ЦГХ. Больная обсуждена на консилиуме ведущих специалистов, учитывая тяжелое состояние и крайне высокий риск фатальных осложнений, сопряженный с хирургическим вмешательством, принято решение о продолжении консервативного лечения, включая антибактериальную терапию в объёме: Даптомицин 6 мг/кг 1 раз в сутки + Ампициллин/Сульбактам 12 г/сутки.
24.07.2020г на фоне относительной стабилизации состояния, с крайне высокими рисками осложнений, выполнено протезирование митрального клапана биологическим протезом ВгаПе ВюшеШса №29, санация. Интраоперационно створки МК миксоматозно изменены, разрыхлены, с множественными вегетациями грязно-серого цвета, размерами до 15 мм., хорды передней створки МК частично оборваны. По результатам ПГИ: полипозно-язвенный эндокардит. Все посевы крови в до- и послеоперационном периоде не выявили роста микрофлоры. Послеоперационный период протекал благоприятно. Пациентка экстубирована по показаниям. Проводилась дыхательная гимнастика, реабилитация в возможном объеме. Состояние плода стабильное. С учетом хорошего клинического ответа, продолжена антибактериальная терапия в прежнем объеме до выписки из стационара. В родильном отделении по месту жительства в положенный срок — естественные роды, без осложнений.
Заключение. Тщательная подготовка к беременности, а также профилактика инфекционного эндокардита у пациенток с врожденными пороками сердца, позволяют предотвратить развитие ИЭ. Ранняя диагностика и своевременное лечение ИЭ у беременных, позволяют значительно снизить развитие осложнений и снизить риски материнской и фе-тальной смертности.
3. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА У МОЛОДОЙ ПАЦИЕНТКИ С ПРИМЕНЕНИЕМ НОВЕЙШИХ МЕТОДОВ НЕИНВАЗИВНОЙ И ИНВАЗИВНОЙ ДИАГНОСТИКИ ДЛЯ ВЫБОРА ОПТИМАЛЬНОЙ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ
Смыслова Д. Г.
ФГБУ НМИЦ ССХ им. А. Н. Бакулева Минздрава России, Москва, Россия
В практике молодого врача встречается много интересных клинических случаев, требующих индивидуального подхода с применением современных методов инвазивной и неинвазивной диагностики для принятия решения согласно клиническим рекомендациям. Представлен клинический случай выбора оптимальной тактики лечения у пациентки молодого возраста с нетипичной картиной ИБС с применение новейших методов обследования.
Описание клинического случая. Больная 49 лет с ведущей жалобой, отражающей клинику стенокардии, ангинозные приступы беспокоят чаще вне связи с физической нагрузкой, иногда в покое. Из факторов риска ИБС -АГ. В 2020 г. госпитализация в стационар с диагнозом ОКС. В ходе обследования по данным коронарографии значимых стенозов не выявлено; отмечался положительный тропониновый тест, преходящий гипокинез задне-боковой стенки ЛЖ с последующим восстановлением функции ЛЖ. Через 1 год в связи с сохраняющейся клиникой стенокардии госпитализирована в ФГБУ "НМИЦ ССХ им.А.Н.Бакулева. Принято решение выполнить неинва-зинвый визуализирующий тест. Учитывая нетипичную стенокардию и подозрение на микрососудистую стенокардию, принято решение выполнить ПЭТ миокарда. Результат: небольшое снижение величины коронарного резерва; ПЭТ-признаки умеренной стресс-индуцированной ишемии верхушечных сегментов передней и задней стенок, среднего сегмента задне-боковой стенки ЛЖ — 8-9 % . Учитывая доказанную ИБС, решено повторить коронарографию: стеноз ОВ в с/3 80-85%; измерение мгновенного резерва кровотока для оценки функциональной значимости стеноза — менее 0.89. Консилиумом принято решение о реваскуляризации миокарда в объеме ЧКВ со стентирова-нием ОВ. Операция выполнена в плановом порядке, пациентка выписана. После выписки отмечает выраженное улучшение состояния, отсутствие жалоб и общей утомляемости.
Обсуждение новизны и важности. Случай представляет интерес: некритическое поражение коронарных артерий и выраженная клиническая картина у пациентки молодого возраста. Однососудистое поражение ОВ в средней трети при малой-умеренной площади преходящей ишемии; но снижении МРК и небольшое снижение резерва кровотока. Согласно рекомендациям, могут быть эффективны как медикаментозная терапия, так и реваскуляризация миокарда. Учитывая сохраняющуюся клинику ограничивающей активность стенокардии, несмотря на медикаментозную терапию, рассмотрен вопрос о реваскуляризации миокарда. Согласно рекомендациям, проведена оценка функциональной значимости стеноза ОВ в с/3 (показатель МРК менее порогового значения); по данным ПЭТ миокарда помимо умеренной стресс-индуци-рованной ишемии — небольшое снижение резерва коронарного кровотока. Выбранная тактика ЧКВ со стентировани-ем ОВ была оптимальной, клиника стенокардии полностью регрессировала. Продолжена оптимальная медикаментозная терапия.
Российский кардиологический журнал. 2022;27^7), дополнительный выпуск (май)
49
