CC BY
56
VetPharma №4 | СЕНЯТБРЬ 2015
ХИРУРГИЯ
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ДЛИТЕЛЬНОЙ
обструкции и гипердилатации общего желчного протока у кота
LONG OBSTRUCTION AND HYPER DILATATION OF A BILE DUCT IN TOMCAT. CLINICAL CASE REPORT
C.A. ТАТАРИНЦЕВ, ветеринарный врач-хирург, Центр ветеринарной медицины «Ветус», г. Санкт-Петербург
А.С. ГЕРАСИМОВ, ветеринарный врач-рентгенолог, ветеринарная клиника им. Айвена Филлмора, Ветеринарная клиника неврологии, травматологии и интенсивной терапии, г. Санкт-Петербург
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: обструкция общего желчного протока, дилатация желчного протока, дуодено-билиарный анастомоз
УДК 6619:616.367:636.8
S. TATARINTSEV, DVM,
The Center of Veterinary Medicine «Vetus», St-Petersburg A. GERASIMOV, DVM,
Veterinary clinic A. FiUmora, Veterinary clinic of neurology, traumatology and intensive therapy, St-Petersburg
KEY wORDS:
bile duct obstruction , dilatation of a bile duct, duodeno-biliary anastomosis
АННОТОЦИЯ
обструкция общего желчного протока в практике врача приема встречается достаточно часто и, как правило, без оказания должной медицинской помощи животное погибает в течение короткого времени. однако, как показано в нашем клиническом случае, существуют исключения из правил. Данный пациент прожил с обструкцией желчного протока минимум полгода, общий желчный проток дилатировался до невероятных размеров (заняв почти всю брюшную полость), и после проведенной операции пациент практически полностью восстановился.
summary
The obstruction of the general bilious channel in practice of the doctor of reception meets rather often and, as a rule, without rendering due medical care the animal perishes within a short period of time. However, as shown in our clinical case, there are exceptions to the rules. This patient lived at least half a year with obstruction of a bilious channel, the dilatation of a bilious channel reached the improbable sizes (having occupied almost all abdominal cavity), and, after the performed operation, the patient was almost completely restored.
Анамнез
В июне 2014 г. в Центр ветеринарной медицины «Ветус» с подозрением на новообразование печени поступил очередной пациент: кот, в возрасте 9 лет, беспородный. Жалобы на момент обращения: на протяжении 30 дней у кота отмечалась периодическая рвота,
апатия, плохой аппетит, желтушность кожных покровов. Вакцинация и дегельминтизация животного проводилась согласно общепринятым правилам, рацион составляют корма промышленного производства.
При осмотре выявлены дегидратация 2 ст., икте-ричность видимых слизистых оболочек и кожного
КТ-серии до введения контрастного вещества
помни о жизни | MEMENTO VIVERE
59
ХИРУРГИЯ
VetPharma №4 | СЕНТЯБРЬ 2015
КОЛОНКА
НАУЧНОГО РЕДАКТОРА
Другая
хирургия
Антон ЛАПШИН
У болезни, как принято считать, существует терминальная фаза, своеобразная точка невозврата, когда излечение уже статистически невозможно.
Но бывают клинические ситуации, когда точка невозврата пройдена значительное время назад и организму хватило сил адаптироваться к убивающей его болезни. В таких ситуациях врачу даётся редкая возможность проявить истинный врачебный талант и интуицию. Описанный моими коллегами, докторами Татаринцевым и Герасимовым, клинический случай и есть та самая редкая ситуация. История болезни этого случая повествует о нетипичном проявлении нередкого заболевания - обструкции общего желчного протока - далеко «за гранью точки невозврата». Коллеги использовали наиболее современные методы дооперационной диагностики: компьютерную томографию, наименее травматичный метод подтверждения диагноза -диагностическую лапароскопию, а также наиболее выгодный для пациента метод лечения - холедохоэн-теростомию. Принятое на основании собственной интуиции и опыта решение о выполнении ранее не описанной хирургической техники - это смелый и заслуживающий уважения поступок. Решаясь на подобное, врач несет ответственность за дальнейшую жизнь своего пациента. Подобные реализованные техники присущи думающим специалистам с широким кругозором, которыми в полной мере являются наши коллеги - доктор Татаринцев и доктор Герасимов.
покрова. В общих анализах крови - незначительное повышение печеночных ферментов, щелочной фосфатазы и общего билирубина до 30 ммоль/л. Экспресс-тест на панкреатическую липазу отрицательный. Коллеги, направившие животное на прием, на основании ультрасонографического исследования заподозрили новообразование печени. Нами для подтверждения диагноза была проведена компьютерная томография (Рис. 1, 2). На фото представлены серии до введения контрастного вещества (Рис. 1) и пояснительная цветовая схема (Рис. 2). На КТ-сканах: незначительно уменьшены размеры печени. Увеличено сечение желчных протоков. Рентгеновская плотность жидкости в желчных протоках ниже, чем у обычной желчи. Желчный пузырь и общий желчный проток идентифицировать не удалось.
На основании полученных данных нами был поставлен предварительный диагноз - обструкция общего желчного протока, и рекомендована диагностическая лапаротомия. Получив отказ владельца от рекомендованного хирургического лечения, коту был назначен курс инфузионной и антибактериальной терапии с наблюдением у лечащего терапевта.
Спустя 6 месяцев, 13 ноября 2014 г., владелец повторно обратился в клинику с жалобами на полное отсутствие аппетита, рвоту, изменение цвета кожных покровов до тёмно-лимонного цвета. На осмотре кот иктеричный, дегидротирован, наблюдается увеличение брюшной полости справа. На рентгенограммах в латеральной и вентро-дорсальной проекциях визуализируется объемное образование в брюшной полости. Удивили некоторые биохимические показатели:
Общий билирубин 268,0 Ммоль/л
Прямой билирубин 219,6 Ммоль/л
Щелочная фосфатаза 1451,0 Ммоль/л
АЛТ 232,0 Ед/л
АСТ 77,0 Ед/л
Пояснительная цветовая схема. Коричниевым - паренхима печени, салатовым - желчные протоки, бирюзовым - свободная жидкость в брюшной полости
60
помни о жизни | MEMENTO VIVERE
VetPharma №4 | СЕНТЯБРЬ 2015
ХИРУРГИЯ
КТ-серии спустя 6 месяцев и пояснительная цветовая схема
Было решено провести повторную компьютерную томографию (Рис. 3, 4). На предоставленных сканах и цветовой схеме мы видим, что общие размеры печени увеличены при практически неизменном объёме паренхимы, за счёт резкого увеличения объёма внутрипеченочных желчных протоков; резко увеличено сечение желчных протоков; рентгеновская плотность жидкости в желчных протоках резко ниже, чем у обычной желчи, соответствует транссудату; желчный пузырь и общий желчный проток идентифицировать не удалось; незначительное количество свободной жидкости в брюшной полости. Получив согласие владельца на проведение диагностической лапаротомии, пациент был стабилизирован и полностью подготовлен к опе-
рации. Перед проведением открытой операции для понимания дальнейшей тактики пациенту была выполнена диагностическая лапароскопия (qr-code).
Лечение
При лапароскопическом исследовании были выявлены значительная дилатация печеночных протоков, сам общий желчный проток занимал практически всю брюшную полость (Рис. 5), фиброзное изменение паренхимы печени (Рис. 6). Под лапароскопическим контролем была проведена пункция желчного протока и забор желчи (Рис. 7) для проведения лабораторных исследований. Далее была проведена конверсия с доступом по белой линии живота, полная аспирация жел-
Дилатированные общий желчный и печеночные желчные изменение паренхимы печени
протоки
помни о жизни | MEMENTO VIVERE
61
ХИРУРГИЯ
VetPharma №4 | СЕНТЯБРЬ 2015
Взятие образца желчи Вид желчного протока Дуодено-билиарный анастомоз
под лапароскопическим контролем
чи; энтеротомия 12-типерстной кишки была выполнена для ревизии дуоденального сосочка и сфинктера Одди и для катетеризации общего желчного протока. Однако в просвете кишечника дуоденальный сосочек обнаружен не был, общий желчный проток слепо закрывался в 12-типерстной кишке (Рис. 8). С целью восстановления оттока желчи нами был выполнен дуодено-билиарный анастомоз (Рис. 9). Для этого дилатированная часть общего желчного протока была перенесена и подшита к кишечнику в месте ранее проведенной энтеротомии. Далее проведена санация брюшной полости и закрытие операционной раны общепринятыми методиками. Послеоперационный период проходил в стационаре клиники, лечение сводилось к контролю боли, длительной внутривенной инфузии, профилактической антибиотикотерапии.
Итоги
Через 3 суток после проведения хирургического вмешательства уровень общего билирубина упал с 268 до 62 ммоль/л. Назначения при выписке:
• антибактериальные препараты;
• урсодезоксихолевая кислота;
• низкобелковая диета;
• уход за операционными швами.
Через месяц после операции общие анализы крови не вызывали опасений. Каждые 2 месяца кот проходил профилактические осмотры, ультразвуковое обследование не выявляло расширение желчных протоков.
Также каждые 2-3 месяца после операции у животного наблюдается периодическая рвота, которая снимается короткими курсами антибактериальных препа-
ратов. Мы связываем это с холангитом из-за заброса содержимого 12-типерстной кишки в желчные протоки.
На момент контрольного осмотра в конце июля 2015 г. кот имел следующие показатели крови:
Общий билирубин 2,8 Ммоль/л
Щелочная фосфатаза 167,0 Ммоль/л
АЛТ 36,0 Ед/л
АСТ 28,0 Ед/л
литература
1. Atlas of Small Animal CT and MRI. May 11, 2015 by Erik Wisner and Allison Zwingenberger.
2. Pathogenesis and outcome of extrahepatic biliary obstruction in cats. Mayhew P.D., Holt D.E., McLear R.C., Washabau RJ. // J Small Anim Pract, 2002, Jun; 43(6):247-53.
3. Small Animal Soft Tissue Surgery: Self-Assessment Color Review, Second Edition (Veterinary Self-Assessment Color Review Series), 2nd Edition by Kelley Thieman Mankin (Editor).
4. Theresa Welch Fossum // Small Animal Surgery, 4e, 2012.
Рис. 9. QR-код.
Для перехода к видеоматериалу необходимо просканировать
62
помни о жизни | MEMENTO VIVERE
