CC BY
7© Коллектив авторов, 2014
Клинический случай диагностики некомпактного миокарда левого желудочка у больного инфекционным миокардитом
А.В. БРОДСКИЙ1, К.Н. НАДЖАФОВА1, Ю.Р. КОВАЛЕВ1, Е.А. ШЛОЙДО2, В.А. ОВЧИННИКОВА2, Л.Б. МИТРОФАНОВА3
1Кафедра факультетской терапии им. В.А. Вальдмана ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России; 2отделение рентгеноэндоваскулярной хирургии Санкт-Петербургского ГБУЗ «Городская многопрофильная больница №2»; 3ФГБУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова», Санкт-Петербург
A clinical case of diagnosis of left ventricular noncompaction myocardium in a patient with infectious myocarditis
A.V. BRODSKY1, K.N. NADZHAFOVA1, YU.R. KOVALEV1, E.A. SHLOIDO2, V.A. OVCHINNIKOVA2, L.B. MITROFANOVA3
1V.A. Valdman Department of Faculty Therapy, Saint Petersburg University of Pediatric Medicine, Ministry of Health of Russia; 2Unit of X-ray Endovascular Surgery, City Multidisciplinary Hospital Two, Saint Petersburg; 3V.A. Almazov Federal Heart, Blood, and Endocrinology Center, Saint Petersburg
Аннотация
В статье описан редкий клинический случай, сочетающий первичную кардиомиопатию (некомпактный миокард левого желудочка — НМЛЖ), инфекционный миокардит и, возможно, гипертрофическую кардиомиопатию (ГКМП). При объективном, лабораторно-инструментальном, инвазивном обследовании больного (коронарография с эндомиокардиальной биопсией правого желудочка), а также гистологическом изучении биоптата сердца выявлено сочетание острого инфекционного миокардита с НМЛЖ и, возможно, ГКМП. Выявление редкой патологии в виде НМЛЖ, обусловливает необходимость тщательного дополнительного обследования больного для выявления иных первичных кардиомиопатий (в том числе ГКМП).
Ключевые слова: некомпактный миокард левого желудочка (НМЛЖ), инфекционный миокардит, ГКМП.
The paper describes a rare clinical case involving primary cardiomyopathy (noncompaction of the left ventricular myocardium (NCLVM), infectious myocarditis, and, possibly, hypertrophic cardiomyopathy (HCM). Objective, laboratory instrumental, invasive examination (coronarography with right ventricular endomyocardial biopsy) of the patient and histological study of his heart biopsy revealed acute infectious myocarditis concurrent with NCLVM and, possibly, HCM. The detection of a rare abnormality as NCLVM necessitates a meticulous additional examination to identify other primary cardiomyopathies (including HCM).
Key words: left ventricular noncompaction myocardium, infectious myocarditis, hypertrophic cardiomyopathy.
ГКМП — гипертрофическая кардиомиопатия
ДКМП — дилатационная кардиомиопатия
ЗС — задняя стенка
КМП — кардиомиопатия
ЛА — легочная артерия
ЛЖ — левый желудочек
МЖП — межжелудочковая перегородка
МПП — межпредсердная перегородка
НМЛЖ — некомпактный миокард левого желудочка
ПЖ — правый желудочек
ПП — правое предсердие
СН — сердечная недостаточность
ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии
ХСН — хроническая сердечная недостаточность
ЧСС — частота сердечных сокращений
ЭхоКГ — эхокардиография
Некомпактный миокард левого желудочка (НМЛЖ), или губчатый миокард, — врожденная кардиомиопатия (КМП), которая характеризуется нарушением морфогенеза эндомиокарда, гипертрофией миокарда левого желудочка (ЛЖ) [1], его чрезмерной трабекуляцией и образованием широких межтрабекулярных пространств [2]. НМЛЖ является мало изученной, редкой пато-
Сведения об авторах:
Наджафова Кямаля Низамитдиновна — ординатор каф. факультетской терапии им. В.А. Вальдмана
Ковалев Юрий Романович — д.м.н., проф., зав. каф. факультетской терапии им. В.А. Вальдмана
Шлойдо Евгений Антонович — врач отд-ния рентгеноэндоваскулярной хирургии
Овчинникова Вера Александровна — к.м.н., зав. отд-нием функциональной диагностики
Митрофанова Любовь Борисовна — к.м.н., врач-патологоанатом
логией, распространенность которой составляет 0,014% [3], чаще встречается у мужчин (56—82%) [4].
В соответствии с классификацией кардиомиопатий Американской ассоциации сердца (AHA, 2006 г.) НМЛЖ относят к первичным КМП [5].
НМЛЖ может сочетаться с рядом заболеваний.
1. Врожденные пороки сердца — дефект межпредсердной перегородки (МПП), дефект межжелудочковой перегородки (МЖП), стеноз легочной артерии (ЛА) [6].
2. Нейромышечные заболевания. Метаболические миопа-тии [7]— заболевания, возникающие при нарушениях метаболизма мышечного гликогена, липидов или аденозинтрифосфата, проявляющиеся мышечной слабостью, болями в мышцах и су-
Контактная информация:
Бродский Александр Владимирович — асс. каф. факультетской терапии; тел.: +7(905)266-5556; e-mail:bгodskyy@yandex.гu
ставах, судорогами, миоглобинурией. Синдром Barth [1, 8] — наследственное заболевание, развивающееся в результате мутаций в гене G4.5(TAZ) на участке q28 Х-хромосомы, проявляющееся КМП (дилатационной или рестриктивной, концентрической гипертрофией миокарда), нейтропенией, задержкой физического и психомоторного развития. Синдром Ohtahara [9] — ранняя эпилептическая энцефалопатия с симптоматикой в виде грубой задержки развития, приступов серийных инфантильных спазмов и паттерном вспышка — угнетение на электроэнцефалограмме. Синдром Roifman [10] — генетическое заболевание, проявляющееся дисгаммаглобулинемией, дисплазией костной ткани, задержкой психомоторного развития, дистрофией сетчатки. Синдром Melnck—Needles [11] — разновидность наследственной остеодисплазии с аутосомно-доминантным типом наследования. Синдром Noonan [12] — заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования, проявляющееся фенотипом, характерным для синдрома Шерешевского—Тернера, у лиц женского и мужского пола с нормальным кариотипом. Мышечная дистрофия Becker [13] — прогрессирующая мышечная дистрофия, вызванная мутацией гена Х-хромосомы, который кодирует белок дис-трофин. Мышечная дистрофия Emery—Dreifus [14] — мышечная дистрофия, сопровождающаяся развитием дилатационной КМП — ДКМП, или гипертрофической КМП — ГКМП, нарушениями ритма и проводимости (заболевание связано с мутацией генов в локусе Xq28 при рецессивной форме, и генов ламинов LMNA в локусе 1q21.2 при аутосомно-доминантной форме). Миотубуляр-ная миопатия — наследственное заболевание, характеризующееся клиническими признаками врожденной миопатии с центральным расположением ядер в биоптате скелетных мышц (преимущественно вызвано мутациями гена миотубуларина МТМ1 в локусе Xq28 при Х-сцепленном рецессивном типе наследования).
3. Дефекты лицевого черепа — выступающий лоб, двустороннее косоглазие, микрогнатия, расщепленное небо [15].
В научной печати встречаются отдельные работы, описывающие случаи, в которых сочетаются НМЛЖ с другими вариантами КМП (ДКМП и ГКМП).
Для диагностики НМЛЖ также используют контрастную вентрикулографию, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, генетическое исследование [16]. «Золотым стандартом» диагностики остается эхокардиография (ЭхоКГ).
Следует отметить, что НМЛЖ может быть случайной находкой при обследовании, не иметь клинических проявлений или проявиться клинически при присоединении другой патологии сердца, о чем свидетельствует наше клиническое наблюдение.
Больной С., 50 лет, 1.11.12 госпитализирован в ГМПБ №2 в экстренном порядке с жалобами на одышку на вдохе при минимальной физической нагрузке; приступы кашля в горизонтальном положении, отделение скудной мокроты; кашель сопровождался удушьем; отеки стоп и голеней; субфебрильную температуру.
Анамнез заболевания. Считает себя больным с сентября 2012 г., когда перенес ОРВИ. 15.09.12, через неделю, после употребления в пищу соленых грибов, поступил в Инфекционную больницу им. Боткина с симптомами острого гастроэнтерита. Тогда же стал отмечать появление одышки и отеков нижних конечностей. В кратком заключении по ЭхоКГ в справке больного при выписке отмечены дилатация предсердий, а также снижение фракции выброса до 39%. При электрокардиографии выявлена полная блокада левой ножки пучка Гиса (ранее ЭКГ не регистрировалась). Пациент был осмотрен кардиологом, по рекомендации которого переведен 19.09.12 из больницы Боткина в кардиологическое отделение городской больницы №3. После мочегонной, кардиотропной терапии выписан с улучшением на амбулаторное лечение с диагнозом: «ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда неизвестной давности)?» Однако через 2 нед после выписки самочувствие ухудшилось, стали нарастать признаки сердечной недостаточности (СН). Была вызвана бригада скорой медицинской помощи, госпитализирован в ГМПБ №2.
Из анамнеза жизни: указаний на заболевания сердечно-сосудистой системы нет. До сентября 2012 г. считал себя здоровым.
Работает охранником. Со слов родственников, в течение длительного времени злоупотреблял алкоголем. Длительность курения 30 лет.
Объективные данные на момент поступления: состояние средней тяжести, положение вынужденное — ортопноэ; кожные покровы землистого цвета, влажные; нормостенического телосложения, масса тела 63 кг, рост 170 см; температура тела 37,4 °С; артериальное давление 130/80 мм рт.ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) 100 уд/мин; границы относительной тупости сердца расширены преимущественно влево, а также вверх и влево; тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке, акцент II тона над легочной артерией; притупление перкуторного звука и ослабление дыхания над нижней и средней долями правого легкого; влажные хрипы в нижних отделах с двух сторон; живот мягкий, безболезненный, печень на 3 см выступает из-под края реберной дуги; значительные отеки голеней, стоп.
Данные лабораторно-инструментальньа исследований. Результаты клинического анализа и биохимического исследования крови представлены в табл. 1, 2.
УЗИ органов брюшной полости (от 15.11.2012): гепатомега-лия. Диффузное уплотнение ткани печени. Двусторонний гидроторакс. Косвенные признаки дискинезии желчевыводящих путей. Кисты обеих почек.
По данным рентгенографии органов грудной клетки в динамке, спиральной компьютерной томографии легких в ангио-режиме (от 28.11.2012) установлен диагноз: тромбоэмболия ЛА (ТЭЛА) с инфаркт-пневмонией в средней доле правого легкого и нижней доле левого. Двусторонний гидроторакс. Эмфизема легких.
ЭКГ (от 12.11.2012): синусовый ритм с ЧСС 90 уд/мин. Резкое отклонение электрической оси влево. Одиночная наджелу-дочковая экстрасистола. Полная блокада левой ножки пучка Гиса.
ЭхоКГ (от 15.11.2012): камеры: ЛЖ в диастолу 57 мм, левое предсердие 52 мм, ЛЖ в систолу 44 мм, правый желудочек (ПЖ)
35 мм, МЖП 17 мм, правое предсердие (ПП) 51 мм, задняя стенка (ЗС) 12,5 мм. Аорта 34 мм, ЛА 32 мм. Давление в ЛА до 60 мм рт. ст. Выраженная тахикардия. Умеренно расширены все камеры сердца, преимущественно оба предсердия. В полости ПП подвижные нитчатые фрагменты сети Киари. Расширен ствол ЛА. Фракция выброса 45%. Обращает внимание структура миокарда: выраженное утолщение стенок ЛЖ, утолщение стенки ПЖ, значительная трабекулярность миокарда, верхушки и переднебоко-вой стенки ЛЖ, верхушки ПЖ. Выраженный асинхронизм МЖП, обусловленный, очевидно, внутрижелудочковой блокадой. Гипоакинезия верхушки, гиперкинезия базальных и срединных сегментов задней и боковой стенок. Показатели общей сократительной способности ЛЖ умеренно снижены. Монофазное наполнение ЛЖ.
Нижняя полая вена расширена и не спадается на вдохе. Клапанные структуры без особенностей. В средней части МПП ло-цируется сброс слева направо диаметром до 0,4 см, очевидно, открытое овальное окно. Минимальное количество жидкости в полости перикарда с расхождением листков по заднебоковой стенке и на верхушке до 0,4 см, очевидно, застойного характера.
Заключение: НМЛЖ и ПЖ. Изменения миокарда, возможно, некоронарогенного характера (рис. 1).
Проведена коронаровентрикулография (20.11.2012). Заключение по коронарографии: левая коронарная артерия и ее ветви без стенозирования, огибающая артерия без стенозирования, правая коронарная артерия гипоплазирована. Заключение по вентрикулографии: некомпактный ЛЖ. Диффузная гипокинезия. Фракция выброса 25%, конечный диастолический объем
36 мм рт.ст. Выполнена эндомиокардиальная биопсия.
Результаты гистологического исследования биоптата (от 05.12.2012): гипертрофия, гиперхромия ядер, перинуклеарные вакуоли, дискомплексация, жировая дистрофия мышечных волокон, воспалительная агрессивная инфильтрация, эндотелиоз.
Иммуногистохимическое исследование: 17—25 Т-лимфоци-тов СD25+ и СD3+, перфорин +, 18—25 макрофагов СD68+/мм2, HLA-DR+++.
а з
-с
я §
&
ь.
I
со
IV) о
Таблица 1. Клинический анализ крови
Дата исследования л., эр., НЬ, •109/л -1012/л г/л • тр., 109/л СОЭ, с/я, мм/ч % п/я % лимф % ., мон., % э., б., мц., % % % Полихромия, Токсогенная % зернистость, % Микроциты Гипохромия, % Анизоцитоз, %
13.11.2011 12,3 4,49 113 370 40 51 16 24 7 6 1 1 1 + 1
22.11.2012 17,2 3,86 96 444 57 73 8 9 9 1 0-1 1 1-2 1-2
03.12.2012 14,1 5,21 129 546 44 44 12 28 8 - 1 1 1 + 1
Таблица 2. Биохимический анализ крови
Дата исследования АлАТ, ед/л АсАТ, ед/л Тропонин, нг/л (норма до 0,1 нг/л) КФК, ед/л Амилаза, ед/л Общий белок, г/л Глюкоза, Калий, Креатинин, ммоль/л ммоль/л мкмоль/л ТТГ, мкМЕ/мл Холестерин, ммоль/л Триглицеридьг, ммоль/л
11.11.2012 0,24
12.11.2012 0,26
13.11.2012 156 136 292 69 64,4 4,8 4,2 75 3,24 1,16
15.11.2012 0,6200
16.11.2012 1,6
03.12.2012 46 24 19 78 4,56 70 4,08 1,59
Таблица 2. Биохимический анализ крови (прололжение)
Дата исследования
Билирубин, мкмоль/л общий прямой
- Протромбин,% Фибриноген, г/л
НВ8 АО
ЬЩ Ф50
ПЦР-НСУ
СРБ
АСЛО
МНО АЧТВ, с
11.11.2012
12.11.2012
13.11.2012 53,4 32,9 53,7 4,41 Отрицательный Отрицательный Отрицательный ++++ Отрицательный 1,67 34,6
15.11.2012
16.11.2012
03.12.2012 21,2 12,6 84,9 1,8
-VI
-Ч Примечание. АсАТ — аспартатаминотрансфераза; АлАТ — аланинаминотрансфераза; КФК — креатинфосфокиназа.
Заключение: первичная ГКМП, нельзя исключить некомпактный миокард в сочетании с ГКМП; активный миокардит (рис. 2).
С учетом подострой стадии миокардита, наличия активного процесса (увеличение концентрации тропонина, наличие маркеров воспаления по результатам биопсии сердца) пациенту проведена патогенетическая терапия глюкокортикостероидами в виде внутривенного введения дексаметазона в дозе 12 мг/сут с постепенной отменой. Вторая линия терапии была направлена на компенсацию хронической СН (ХСН). Больной получал ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (периндоприл 2,5 мг/сут внутрь); 0,9% раствор NaCl в сочетании с электролитной смесью (10% раствор KCl и 25% MgSO4); большие дозы мочегонных: петлевые (фуросемид до 80 мг/сут, внутривенно струйно, фуросемид 80 мг/сут внутрь, торасемид до 20 мг/сут внутрь); ка-лийсберегающие (спиронолактон до 200 мг/сут внутрь), ингибиторы карбоангидразы (диакарб в дозе 375 мг/сут через день, внутрь 3 дня). Дозы мочегонных меняли в зависимости от водного баланса за сутки. В связи с выявленной инфаркт-пневмонией пациент получал антикоагулянтную терапию (эноксапарин натрия 80 мг 2 раза в день с одномоментным подбором целевой дозы варфарина, МНО 2—3) и антибактериальную терапию (цеф-триаксон 2 г/сут).
На фоне лечения отмечена положительная динамика в состоянии больного: регрессировали явления СН, разрешились гидроторакс и пневмония, улучшились показатели клинического и биохимического (в том числе прекратилось увеличение концентрации тропонина I) анализов крови.
Больной выписан с улучшением с диагнозом: основной: первичная КМП: НМЛЖ. Инфекционный миокардит, подо-строе течение. ВПС. Открытое овальное окно. Осложнения основного: ХСН 11Б стадии, IV—II функционального класса (NYHA). Двусторонний гидроторакс, купированная ТЭЛА с инфаркт-пневмонией в средней доле правого и нижней доле левого легкого. Сопутствующий: хронический токсический гепатит, умеренная активность.
Представленный клинический случай интересен выявленной редкой патологией сердца в виде НМЛЖ. Его сочетание с инфекционным миокардитом также весьма необычно и практически не освящено. Можно лишь задаваться вопросом, способен ли данный вид первичной КМП предрасполагать к развитию инфекционного воспаления миокарда или это два самостоятельных
Рис. 2. Результаты гистологического и иммуногистохи-мического исследований биоптата больного С.
а — дискомплексация мышечных волокон, ув. 400, окраска гематоксилином; б — экспрессия CD68 на макрофагах, ув. 200; в — CD68, дискомплексация, гипертрофия мышечных волокон с гиперхромией ядер кардиомиоцитов, ув. 200; г — антитела к HLA-D3 ++++ вдоль капилляров на эндотелии сосудов, к клеткам инфильтрата, ув. 200.
не связанных состояния? Полученные гистологические (диском-плексация мышечных волокон, гипертрофия, гиперхромия ядер, перинуклеарные вакуоли) и эхокардиографические (толщина МЖП >17 мм, ЗС >12,5 мм) признаки ГКМП в некоторой степени стали неожиданными. Однако с учетом описанных в литературе клинических синдромов и отдельных случаев, сочетающих в себе НМЛЖ и ГКМП, данный диагноз у больного также может быть обсужден в качестве фонового.
Таким образом, выявление больных с НМЛЖ обусловливает необходимость всестороннего и тщательного обследования для выявления иных первичных КМП, аномалий развития строения сердца.
Некомпактный миокард левого желудочка при инфекционном миокардите
ЛИТЕРАТУРА
1. Ichida F., Tsubata S, Bowles K. et al. Novel gene mutations in patients with left ventricular noncompaction or Barth syndrome. Circulation 2001; 103: 1256—1264.
2. Sleurs E., Luc de Catte N., Benatar A. Prenatal diagnosis ofisolated ventricular noncompaction of the myocardium. Pediat Cardiol 1996; 17: 42—45.
3. Oechslin E.N., Attenhofer Jost C.H., Rojas J.R. et al. Long-term follow-up of34 adults with isolated left ventricular noncompaction: a distinct cardiomyopathy with poor prognosis. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 493—500.
4. Ritter M, Oechslin E, Sutsch G. et al. Isolated noncompaction of the myocardium in adults. Mayo Clin Proc 1997; 72: 26—31.
5. Maron B.J., Towbin J.A., Thiene G. et al. Contemporary definitions and classification of the cardiomyopathies. Circulation 2006; 113: 1807—1816.
6. Chin T.K., Perloff J.K., Williams R.G. et al. Isolated noncompaction of left ventricular myocardium: a study of eight cases. Circulation 1990; 82: 507—513.
7. Stollberger C, Finsterer J., Blazek G. Left ventricular hypertrabec-ulation/noncompaction and association with additional cardiac abnormalities and neuromuscular disorders. Am J Cardiol 2002; 90: 899—902.
8. Bleyl S.B., Mumford B.R., Thompson Y. et al. Neonatal, lethal noncompaction of the left ventricular myocardium is allelic with Barth syndrome. Am J Hum Genet 1997; 61: 868—872.
9. Grady R.M., Teng H., Nichol M.C. et al. Skeletal and cardiac myopathies in mice lacking utrophin and dystrophin: a model for Duchenne muscular dystrophy. Cell 1997; 90: 729—738.
10. Hoffman E.P., Clemens P.R. Hyperchemic, proximal muscular dystrophies and the dystrophin membrane cytoskeleton, including dystrophinopathies, sarcoglycanopathies, and merosinopathies. Curr Opin Rheumatol 1996; 8: 528—538.
11. Acad Sakamoto A., Ono K., Abe M. et al. Both hypertrophic and dilated cardiomyopathies are caused by mutation of the same gene, delta-sarcoglycan, in hamster: an animal model of disrupted dystrophin-associated glycoprotein complex. Proc Natl Sci USA 1997; 94: 1387—1387.
12. Muntoni F., Cau M, Ganau A. et al. Brief report: deletion of the dystrophin muscle-promoter region associated with X-linked dilated cardiomyopathy. N Engl J Med 1993; 329: 921—925.
13. Finsterer J., Stollberger C. Hypertrabeculated left ventricle in mitochondriopathy. Heart 1998; 80: 632.
14. Rubio J.R.S., del Prado J.M.A., Granados A.L. et al. Isolated Form of Spongy Myocardium. Rev Esp Cardiol 2002; 55: 71—73.
15. Сторожаков Г.И., Тронина О.А., Мелехов А.В. и др. Изолированный губчатый миокард — наследственная неклассифи-цируемая кардиомиопатия. Сердеч недостат 2004; 4: 159— 162.
16. Bleyl S.B., Mumford B.R., Brown-Harrison M.-C. et al. Xq28-linked noncompaction of the left ventricular myocardium: prenatal diagnosis and pathologic analysis of affected individuals. Am J Med Genet 1997; 72: 257—265
Поступила 27.06.2013
