CC BY
58
364
в помощь практическому врачу
В
помощь практическому врачу
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017
УДК 616.12-053.2-085.38-07:616.127-073.916
Комарова Н.Л., Сиденко А.В., Смирнов И.Е., Герасимова Н.П., Басаргина Е.Н., Фёдорова Н.В., Калашникова Ю.В.
перфузионная сцинтиграфия миокарда при различных формах патологии сердца у детей
ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России, 119991, г. Москва, Россия, Ломоносовский просп., д. 2, стр. 1
Представлен анализ сцинтиграфических признаков поражения миокарда у детей с различными формами патологии сердца. Перфузионная сцинтиграфия миокарда проводилась с помощью гамма-камеры Millennium MG (США) в режиме синхронизации с ЭКГ у 141 больного в возрасте от 5 до15 лет. Больные были распределены на четыре группы: с хроническим миокардитом (n = 30), с гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП) (n = 30), с дилатационной кардиомиопатией (ДКМП) (n = 30) и некомпактной кардиомиопатией (нКМП) (n = 21). Установлено, что фракция выброса левого желудочка (ЛЖ) сохранна у больных с хроническим миокардитом и с ГКМП (при отсутствии признаков обструкции), значимое снижение фракции выброса было установлено у больных с нКМП и ДКМП. Толщина миокарда ЛЖ существенно увеличивалась только у больных с ГКМП. Расширение полости ЛЖ было выявлено у всех больных, а ее уменьшение - только при ГКМП. сократимость миокарда была нарушена у всех обследованных пациентов. нарушения перфузии миокарда были самыми выражеными у больных с нКМП и ДКМП. Признаки фиброза выявлялись у большинства больных, кроме пациентов с ГКМП. У 40% больных хроническим миокардитом определялись сцинтиграфические признаки воспаления. в 17% всех исследований отмечалась гиперперфузия миокарда правого желудочка. авторы полагают, что томосцинтиграфия миокарда является уникальным методом анализа жизнеспособности миокарда при различных формах патологии сердца и может использоваться для оценки эффективности лечения.
Ключевые слова: перфузионная сцинтиграфия миокарда, радионуклидные исследования, кардиомиопа-тии у детей, сократимость сердца, фракция выброса, признаки воспаления.
Для цитирования: Комарова Н.Л., Сиденко А.В., Смирнов И.Е., Герасимова Н.П., Басаргина Е.Н., Фёдорова Н.В., Калашникова Ю.В. Перфузионная сцинтиграфия миокарда при различных формах патологии сердца у детей. Российский педиатрический журнал. 2017; 20(6): 364-371. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2017-20-6-364-371
KomarovaN.L., sidenko A.V., smirnovI.E., GerasimovaN.P., BasarginaE.N., FedorovaN.V., Kalashnikova Yu.V.
PERFUSION SCINTIGRAPHY OF THE MYOCARDIUM IN VARIOUS FORMS OF CARDIAC PATHOLOGY IN CHILDREN
National Medical Research Center of Children's Health, 2 bld. 1, Lomonosov avenue, Moscow, 119991, Russian Federation
Perfusion scintigraphy of the myocardium was carried out with the help of the Millennium MG gamma camera (usA) in synchronization with the EcG in 141 patients aged of from 5 to 15 years. Patients were divided into four groups: 30 chronic myocarditis (cM) patients, 30 hypertrophic cardiomyopathy (HcMP) patients, 30 dilated cardiomyopathy (DcMP) cases and 21noncompact cardiomyopathy (NcMP) patients. The left ventricular (LV) ejection fraction was established to be preserved in cM and Hcmc patients (in cases without signs of obstruction), a significant reduction in the ejection fraction was found in NKMP and DcMP patients. The thickness of the myocardium of the LV significantly increased only in HcM patients. The expansion of the LV cavity was detected in all patients, but its decrease was present only in HcM cases. The contractility of the myocardium was impaired in all the patients examined. disturbances of the myocardial perfusion were the most pronounced in NKMP and DcMP patients. signs of fibrosis were detected in most patients, but HcM patients. In 40% of cM patients, scintigraphic signs of inflammation were determined. In 17% of all examinations there was noted hyperperfusion of the right ventricular myocardium. The authors believe myocardial tomoscintigraphy to be the unique method for analyzing myocardial viability in various forms of cardiac pathology that can be used for the evaluation of the effectiveness of the treatment.
Keywords: perfusion scintigraphy of myocardium; radionuclide studies; cardiomyopathy in children; cardiac contractility; ejection fraction; signs of inflammation.
For citation: Komarova N.L., Sidenko A.V, Smirnov I.E., Gerasimova N.P., Basargina E.N., Fedorova N.V., Kalashnikova Yu.V Perfusion scintigraphy of the myocardium in various forms of cardiac pathology in children. Rossiiskii Pediatricheskii Zhurnal (Russian Pediatric Journal). 2017; 20(6): 364-371. (In Russian). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2017-20-6-364-371
Для корреспонденции: Сиденко Андрей Владимирович, врач-рентгенолог отд-ния рентгеновской компьютерной томографии с блоком ра-дионуклидной диагностики ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России, E-mail: sidenko.av@nczd.ru
Russian pediatric journal (Russian journal). 2017; 20(6) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2017-20-6-364-371
guidelines for practitioners
For correspondence: Andrey V. Sidenko, MD, radiologist of the Department of X-ray computed tomography with the radionuclide diagnostics unit of the National Medical Research Center of Children's Health, 2 bld. 1, Lomonosov avenue, Moscow, 119991, Russian Federation. E-mail: sidenko.av@nczd.ruanastel@mail.ru; Russian Federation. Information about authors:
KomarovaN.L., https://orcid.org/0000-0001-5841-5848 GerasimovaN.P., https://orcid.org/0000-0001-6259-6469 SmirnovI.E., https://orcid.org/0000-0002-4679- 0533 Basargina E.N., ORCID: http://orcid.org/0000-0002-0144-2885 Fedorova N. V., https://orcid.org/0000-0003-0058-8046 Kalashnikova Yu. V., https://orcid.org/0000-0001-5631-2183 Sidenko A. V., https://orcid.org/0000-0002-7628-7939
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Acknowledgement. The study had no sponsorship.
Received 04.12.2017 Accepted 20.12.2017
^ величение частоты выявления различных ( ж/ кардиомиопатий, сопровождающихся нару-У шениями кровообращения и хронической сердечной недостаточностью, определяют актуальность радионуклидной диагностики структурно-функциональных нарушений миокарда при этих формах патологии сердца у детей [1, 2]. Кардиомиопатии (КМП) определяют как гетерогенную группу ряда форм патологии сердца, ассоциированных с механической и/или электрической дисфункцией, обычно сопровождающихся гипертрофией миокарда или ди-латацией камер сердца и развивающихся вследствие различных причин, часто имеющих генетическую природу [3, 4]. Патологический процесс может ограничиваться поражением сердца — это первичные КМП: генетические, смешанные и приобретённые, или являться частью генерализованного, системного заболевания (вторичные КМП), приводящего к развитию сердечной недостаточности, её осложнений и летальным исходам [5, 6].
Самой распространённой формой КМП у детей является кардиомиопатия с дилатационным фенотипом (ДКМП), которая встречается во всех странах мира и в любом возрасте. Частота выявления ДКМП у детей составляет 0,57 случаев на 100 000 в год, что в 10 раз ниже, чем у взрослых [7—9]. О распространённости других форм КМП можно судить по высокому проценту случаев внезапной сердечной смерти у детей при данной патологии, выявляемой при аутопсиях (до 42%) [10—13]. По мере изучения КМП у детей все чаще стали выявляться ранние и малотипичные проявления заболевания, патологические процессы с минимальными классическими проявлениями, необычные формы, которые не принадлежат ни к одной из общепринятых категорий заболеваний [14—17]. Поэтому возникла необходимость анализа КМП на уровне метаболизма миокарда, которая обеспечивается применением перфузионной сцинтигра-фии миокарда (ПСМ), предназначенной для оценки кровоснабжения миокарда на уровне микроциркуляции [18—20]. ПСМ основана на оценке распределения в сердечной мышце внутривенно введённого радиофармпрепарата (РФП), который включается в неповреждённые кардиомиоциты пропорционально коронарному кровотоку [21—23]. Области миокарда с нормальным кровоснабжением создают картину равномерного распределения РФП, а участки миокарда с относительным или абсолютным снижением
кровотока вследствие ишемии или рубцового повреждения не включают РФП за счет дефектов перфузии. Распределение РФП в миокарде зависит как от самой перфузии, так и от целостности сарколеммы и сохранности метаболизма в субклеточных структурах — митохондриях (жизнеспособности) [24]. Благодаря сходству распределения в миокарде калия и некоторых из используемых РФП, имеется возможность комбинированной оценки раннего и отсроченного включения РФП. Различия между ранним и поздним распределением РФП позволяет дифференцировать жизнеспособный и нежизнеспособный миокард [25]. Для участков жизнеспособного миокарда характерны, так называемые, полустабильные дефекты перфузии. Они характеризуются возвращением изображения миокарда к норме на поздних отсроченных сцинтиграммах и/или после реинъекции РФП в покое. Если область гипоперфузии сохраняется, то эта зона соответствует нежизнеспособным участкам миокарда [19, 26].
В связи с этим показаниями для проведения ПСМ у детей являются: определение нарушений перфузии миокарда при функциональной патологии сердца в условиях сомнительной ЭКГ; исследование кровоснабжения миокарда левого желудочка (ЛЖ) при его некоронарогенных поражениях (кардиомиопатии, миокардиты, ранние осложнения сахарного диабета, спортивной перегрузки и др.); определение стратегии и контроль качества лечения. Собственный опыт проведения радионуклидной диагностики патологии сердца у детей представлен в этой работе.
Материалы и методы
ПСМ была выполнена в покое в режиме синхронизации с ЭКГ у 141 больного в возрасте от 5 до 15 лет. Всем пациентам было проведено комплексное клинико-лабораторное исследование. По формам патологии сердца больные были распределены на четыре группы. Первую группу составили 30 детей (из них 19 мальчиков и 11 девочек, медиана возраста 7 лет 9 мес) с хроническим миокардитом. Вторую группу — 30 больных (из них 16 мальчиков и 14 девочек, медиана возраста 12 лет 2 мес) с гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП). Третью группу — 30 детей с ДКМП (из них 19 мальчиков и 11 девочек, медиана возраста 8 лет). Четвертую группу составили пациенты (п = 21) с некомпактной КмП (НКМП)
в помощь практическому врачу
Таблица 1
Изменения введённой активности и эффективной дозы у детей разного возраста.
Возраст детей (лет) Введённая активность (МБк) Эффективная доза (мЗв)
3—7 120—200 3,3—5,6
8—12 200—320 3,7—5,7
13—15 320—480 3,2—4,8
15—17 480—550 4,3—4,9
(из них 15 мальчиков и 6 девочек, медиана возраста 7 лет 6 мес). На проведение радионуклидных диагностических исследований было получено информированное согласие пациентов и их родителей.
Принцип ПСМ основан на избирательном накоплении комплекса 99тТс-технетрил (120—550 МБк) в миокарде. ЭКГ-синхронизированную томосцинтиг-рафию миокарда проводили с 99тТс-метокси-изобутил-изонитрилом (99тТс-МИБИ), (Технетрил,99тТс, ОАО «Диамед», Россия). Среди РФП, меченных 99тТс, МИБИ получил наибольшее распространение и известен в зарубежной литературе, как Сестамиби [22, 26]. После в/в введения этот РФП быстро покидает сосудистое русло, максимальное его накопление в здоровом миокарде наблюдается к 5 мин после введения и составляет в среднем 2,2% от введённой дозы. Этот уровень миокардиального захвата сохраняется неизменным в течение 3 ч, что определяет оптималь-
Таблица 2
Протокол эКг-синхронизированной томосцинти-графии миокарда с '^Тс-Технетрил
Параметры Значения
Режим натощак
Доза РФП 120—550 МБк
Желчегонный завтрак да
Время от инъекции до начала записи 60—90 мин
Коллиматор LEHR
Стартовый угол LAO 45°
Окружность 180°
Время на одну проекцию 30 сек
Количество проекций 64
Время записи 33 мин
Размер пикселя 6,78
Матрица 64x64
Zoom 1,3
Фактор ограничения время
ные сроки проведения однофотонной эмиссионной томографии сердца (ОФЭКТ) (в течение 1—2 ч после введения препарата). Расчёт педиатрической дозы РФП проводили по эмпирической формуле: масса тела ребенка (кг)/68 х 550 МБк [20]. Изменения введённой активности и эффективной дозы от возраста детей представлены в табл. 1 [27].
Исследования проводили в покое с помощью эмиссионного томографа — гамма-камеры Millennium MG (США). В томографическом режиме (ОФЭКТ) детекторы эмиссионного томографа вращаются вокруг пациента согласно предварительно заданным параметрам. Выбор этих параметров составил собственный педиатрический протокол исследования, разработанный нами с учётом оборудования и форм патологии сердца у детей (табл. 2).
Для анализа данных сцинтиграфии применялся стандартный пакет программ QGS/QPS. Обработка сцинтиграмм включала в себя определение границ миокарда ЛЖ, оценку томографических срезов, перфузион-ных карт, карт оценки движения и систолического утолщения [24, 28]. Для анализа были выбраны изменения фракции выброса ЛЖ, размеров его полости, толщины, сократимости и перфузии миокарда. Статистическая обработка данных была проведена с использованием пакета Statistica 6,0 (StatSoft Inc.). Различия считали статистически значимыми при p < 0,05.
Результаты
Проведённый анализ показал, что самое большое снижение фракции выброса ЛЖ (ниже 30%) отмечалось у больных детей с ДКМП и некомпактным миокардом (40% и 33% пациентов соответственно). Значимое снижение фракции выброса было выявлено также у 7% детей с ГКМП с окклюзией выходного отверстия левого желудочка (рис. 1).
У больных хроническим миокардитом фракция выброса ЛЖ существенно не изменялась.
При ДКМП и НКМП у больных было установлено выраженное увеличение объёмов полости ЛЖ (рис. 2).
Хронический дкмп гкмп Некомпактный
миокардит миокард
щ фв > 50% щ фв 31-50% Ц фв < 30%
Рис. 1. Изменения фракции выброса ЛЖ при патологии сердца у детей.
Russian pediatric journal (Russian journal). 2017; 20(6) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2017-20-6-364-371
guidelines for practitioners
% 90-j
87
_ 1 76
УУУ/ /////
- Щ, 67 ш
- 53 ш ш
- 47 У//л У///,
- Ж щ, ш
- W, ш ш ?4
'///л 20 у///.
ш ш. 13 13 ш
т 0 Ж 0 1 ш 0
Хронический миокардит
ДКМП
ГКМП Некомпактный миокард
^ Расширена полость Щ Не расширена полость Щ Сужена полость
Рис. 2. Изменения объёма полости ЛЖ.
%
90-, 80706050403020100-
57
43
83
60
40
17
57
43
Хронический миокардит
1— ——I
Некомпактный
ДКМП IКМ11 не*
миокард
Утолщение миокарда Щ Миокард не утолщён
Рис. 3. Изменения толщины миокарда ЛЖ при различных формах патологии сердца у детей.
У больных с НКМП изменение полости зависело от количества миокарда с нарушенной архитектоникой и места его наибольшей локализации [18, 29]. При ГКМП были выявлены пациенты как с сужением полости (13%), так и с расширением (20%). При хроническом миокардите расширение полости имели 47% пациентов.
Существенное утолщение стенки миокарда было выявлено у больных ГКМП (рис. 3). У пациентов остальных групп данный признак также встречается примерно в одинаковых соотношениях.
Анализ сократимости миокарда ЛЖ показал неоднородность его изменений у обследованных больных (рис. 4). При этом нужно отметить, что ЭКГ-синхронизированная ПСМ является методом детального анализа сократимости и синхронизации движения миокарда, что необходимо для определения эффективности ресинхронизирующей терапии [30].
Выраженное снижение сократимости ЛЖ определялось у больных с ДКМП и НКМП соответственно 67% и 71%. У пациентов с хроническим миокардитом нарушение сократимости миокарда тесно связано с локализацией и объёмом очага воспаления. У больных ГКМП было выявлено практически одинаковое уменьшение сократимости ЛЖ и межжелудочковой перегородки (МЖП), что, возможно, связано с началом патологического процесса с межжелудочковой перегородки [13, 31].
При всех изученных формах патологии сердца у детей нами были выявлены различные нарушения перфузии миокарда (рис. 5). Самым значимым признаком нарушений у всех обследованных больных явилась сниженная «мозаичная» неравномерная перфузии, особенно выраженная при ДКМН (54%), НКМП (52%) и ГКМП (47%). Особенностью нарушений перфузии у больных с НКМП явилось сочетание «мозаичной» неравномерной перфузии с очаговым ее снижением (43%), что определяется нарушениями трабекулярно-сти миокарда ЛЖ [14, 29]. Лишь у больных хроническим миокардитом редко отмечалось снижение перфузии [32, 33], в 43% случаев были выявлены неравномерные участки гиперперфузии (рис. 5).
%
миокардит миокард
УЛ Снижение сократимости отдельных участков миокарда г Общее снижение сократимости ^Снижение сократимости МЖП Ш Сохранение сократимости
Рис. 4. Изменения сократимости миокарда при различных формах патологии сердца у детей.
Вместе с тем нами были выявлены дополнительные признаки, представляющие сочетание нескольких параметров. Сцинтиграфические признаки воспаления определялись по сочетанию повышенной перфузии и нарушенного движения стенки миокарда в пределах одной анатомической области [34, 35]. Фиброзные изменения миокарда определяли при наличии выраженного снижения перфузии и сократимости ЛЖ и систолического утолщения [26]. Среди обследованных пациентов признаки фиброза определяли у 10% больных с ДКМП и у 7% — с хроническим миокардитом. В то время как у больных с ГКМП признаков фиброза выявлено не было. У 17% обследованных пациентов было выявлено включение РФП в миокард правого желудочка (ПЖ), которое в норме не определяется [22]. Возможно, что такое перераспределение связано с гиперперфузией миокарда ПЖ, обусловленной его повышенной функциональной нагрузкой при КМП [24].
в помощь практическому врачу
%
60-1 50403020100-
54
43
37
47
52
20
V7M-.
27
RSI
Хронический миокардит
ДКМП
ГКМП
Некомпактный миокард
[Ц Неравномерная перфузия с участками гиперперфузии ГШ Неравномерная «мозаичная» перфузия О Равномерная достаточная перфузия Ц Диффузное снижение перфузии ¡3 Очаговое снижение перфузии
Рис. 5. Изменения перфузии миокарда при различных формах патологии сердца у детей.
Обсуждение
Выполненные нами исследования позволяют вполне обоснованно ответить на вопрос педиатров: что оценивают при проведении перфузионной томосцинтиграфии миокарда у детей? Прежде всего, размеры сердца и особенности кровоснабжения жизнеспособного миокарда при различных формах патологии сердца. Это обусловлено особенностями распределения РФП и протокола педиатрического обследования. Из всех применяемых в педиатрии радионуклидов самым популярным является технеций (99mTc), имеющий идеальный для сцинтиграфии моноэнергетический спектр гамма-излучения. Применение короткоживущего 99mTc с периодом полураспада 6 час и мягким у-излучением с энергией 140 кэВ делает диагностическую процедуру радиационно безопасной, позволяя в десятки раз снизить лучевую нагрузку на больного ребенка [25]. Благодаря липофильности и положительному заряду, комплекс (99mTc) Технетрил (Сестамиби) проникает через клеточную мембрану и концентрируется в митохондриях — органеллах клетки с наибольшим отрицательным зарядом [23, 36]. Поглощение его в миокарде пропорционально кровотоку в пределах физиологического диапазона изменений кровотока. Уровень поглощения определяется проницаемостью мембраны для препарата и площадью поверхности сосудистых лож, которые подвергаются воздействию препарата [22].
Повышению диагностической значимости радио-нуклидного исследования сердца способствовало также совершенствование радиологического оборудования и переход на однофотонную эмиссионную компьютерную томографию (ОФЭКТ — SPECT). Нужно учитывать, что анализ множества срезов даже в трёх основных плоскостях процесс достаточно трудоемкий. Для этого был разработан так называемый «бычий глаз» (bull's eye) — плоскостное представление срезов по короткой оси, расположенных концентрически от верхушки к основанию сердца. Такая система представления данных привела к развитию коли-
чественной ступенчатой оценки глубины и распространённости локальных нарушений перфузии в виде карты (polar map) [25, 28].
Синхронизированная с ЭКГ запись результатов ПСМ позволила представить в виде «бычьего глаза» не только распределение перфузии миокарда раздельно в систолу и диастолу, но и кинематику стенок (wall motion), утолщение от диастолы к систоле, региональную фракцию выброса и другие параметры с их количественной оценкой по 17 регионам ЛЖ. Это было сделано потому, что конечно-систолическое изображение включает информацию и о перфузии, и об утолщении стенки благодаря частично-объёмному эффекту. Было установлено, что показатели перфузии в конечную систолу миокарда сильнее коррелируют с ФВ ЛЖ, чем показатели перфузии в конечную диастолу с ФВ ЛЖ [28].
Эти закономерности указывают на различия между процентом максимального счёта в конечную систолу в сегментах с нарушениями и без нарушений сократимости и свидетельствуют о диагностической значимости синхронизированного с ЭКГ подхода к оценке изображений перфузии миокарда — особенно для изучения его жизнеспособности (например, при ДКМП или НКМП у детей).
Ступенчатая система оценки захвата индикатора миокардом и метод суммации по баллам являются стандартными методами визуальной интерпретации сцинтиграмм при оценке нарушений перфузии и прогнозе различных форм патологии сердца у детей [22, 26, 28]. При различных фенотипах КМП нами установлены определённые сцинтиграфические проявления, которые имеют диагностическое значение.
При дилатационном фенотипе — ДКМН у детей установлено существенное снижение фракции выброса в 2/3 случаев, выраженное расширение полости ЛЖ и значимое уменьшение его сократимости при неравномерной перфузии с обширными участками её очагового снижения. При гипертрофическом фенотипе — ГКМП было установлено преобладание утолщения миокарда ЛЖ и неравномерной перфузии с участками очагового снижения, без расширения полости и нарушений фракции выброса ЛЖ. Увеличение значений последних параметров ЛЖ является диагностически значимыми признаками декомпенсации сердечной деятельности и недостаточности кровообращения.
Для КМН с некомпактным фенотипом — НКМП у детей характерны такие сцинтиграфические признаки как расширение полости ЛЖ с выраженным снижением фракции выброса, сократимости миокарда и неравномерным уменьшением перфузии миокарда с участками очагового снижения. При этом у 5% больных НКМП были выявлены признаки фиброза миокарда.
При хроническом миокардите у детей диагностически значимыми были сцинтиграфические признаки воспаления, которые определяли изменения сократимости миокарда ЛЖ в зависимости от объёма и локализации очагов воспаления. При этом у 7%
Russian pediatric journal (Russian journal). 2017; 20(6) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2017-20-6-364-371
guidelines for practitioners
таких больных были выявлены признаки фиброза миокарда.
Другим важным вопросом клиницистов является определение места томосцинтиграфии миокарда при диагностике разных форм патологии сердца у детей. Выбор метода регистрации изображений при выполнении ОФЭКТ у детей определяется двумя конкурирующими задачами: минимальное время сбора информации и максимальные качество и полнота получаемой информации [19, 25]. У больных детей при различной выраженности сердечной недостаточности нужно обеспечить максимальный щадящий режим при проведении радионуклидного исследования миокарда. В современных условиях для выявления жизнеспособного миокарда может использоваться сцинтиграфия с меченными 1231 жирными кислотами (ЖК), которые играют важную роль в энергетическом обеспечении сердечной мышцы. Их способность интенсивно экстрагироваться миокардом легла в основу разработки динамической сцинтиграфии с мечеными ЖК, при которой оценивается степень и скорость накопления и элиминации их из отдельных регионов миокарда, что отражает захват и утилизацию ЖК в кардиомиоцитах. Наличие жизнеспособного миокарда определяет прогноз и результаты лечения [23, 34, 36]. Признаком ишемизированного, но потенциально сохранившего свою функцию миокарда, в ядерной кардиологии принято считать его сохранённую способность к накоплению метаболизируемого индикатора в дефектах перфузии [25].
Полученные нами данные свидетельствуют, что ЭКГ-синхронизированная ПСМ позволяет выявить различные варианты нарушений перфузии и сократимости миокарда, их локализацию и распространённость. Следовательно, в диагностическом алгоритме кардиолога, наряду с ЭКГ и эхокардиографией, есть место и для проведения сцинтиграфии, как метода прижизненной визуализации патофизиологических и метаболических процессов в сердце путём использования молекулярных маркёров (трейсеров), позволяющих оценивать распределение отдельных молекулярных мишеней в миокарде [26, 36]. Очевидно, что развитие функционального метаболического картирования при патологии сердца у детей на основе использования гибридных систем ОФЭКТ/КТ и ПЭТ-сканеры/КТ станет эффективной диагностической стратегией скрининга кардиологических больных [34, 37].
Улучшенные детекторы, значительно увеличенная вычислительная мощность и новые алгоритмы реконструкции изображений позволяют значительно уменьшить вводимую дозу РФП при параллельном релевантном снижении облучения. Радионуклидная диагностика сохраняет свою отличительную способность исследовать на тканевом уровне многие биохимические аспекты патологии сердца у детей безопасным и воспроизводимым способом. Отсутствие инвазивности, ограниченная потребность в седации, низкая радиационная нагрузка и нечувствительность к изменениям среды обитания тела делают ядерную медицину идеальным дополнением эхокардиографии [20, 38]. Это особенно актуально во время наблю-
дения за детьми с врождёнными пороками сердца и воспалительными поражениями миокарда различной этиологии, повышение выживаемости которых представляет собой значимый вызов для системы здравоохранения в ближайшие десятилетия [39, 40].
Собственный опыт свидетельствует, что для повышения рентабельности радионуклидной диагностики следует учитывать алгоритм диагностической визуализации различных форм патологии сердца у детей разного возраста, правильно определять показания к выполнению томосцинтиграфии миокарда и адекватно оценивать значение информации, получаемой врачом-радиологом.
Конфликт интересов. Конфликт интересов отсутствует.
Финансирование. Авторы данной статьи подтвердили отсутствие финансовой поддержки исследования.
ЛИТЕРАТУРА
1. Mahmarian J.J., Chang S., Nabi F. Nuclear cardiology: 2014 innovations and developments. Methodist Debakey Cardiovasc J. 2014; 10(3): 163—71.
2. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Ильин А.Г., Булгакова В.А., Антонова Е.В., Смирнов И.Е. Научные исследования в педиатрии: направления, достижения, перспективы. Российский педиатрический журнал. 2013; 5: 4—14.
3. Arbustini E., Narula N., Dec G.W., Reddy K.S., Greenberg B., Kushwaha S. et al. The MOGE(S) Classification for a Phenotype-Genotype Nomenclature of Cardiomyopathy: Endorsed by the World Heart Federation. Glob. Heart. 2013; 8(4): 355—82.
4. Arbustini E., Narula N., Dec G.W., Reddy K.S., Greenberg B., Kushwaha S. et al. The MOGE(S) classification for a phenotype-genotype nomenclature of cardiomyopathy: endorsed by the World Heart Federation. J. Am. Coll. Cardiol. 2013; 62(22): 2046—72.
5. Konta L., Franklin R.C., Kaski J.P. Nomenclature and systems of classification for cardiomyopathy in children. Cardiol. Young. 2015; 25(Suppl. 2): 31—42.
6. Вайханская Т.Г. Новая система MOGE(S) классификации кар-диомиопатий. Медицинские новости. 2014; (11): 13—9.
7. Lee T.M., Hsu D.T., Kantor P., Towbin J.A., Ware S.M., Colan S.D. et al. Pediatric Cardiomyopathies. Circ. Res._2017; 121(7): 855—73.
8. Weintraub R.G., Alexander P.M.A. Outcomes in Pediatric Dilated Cardiomyopathy: Quo Vadis? J. Am. Coll. Cardiol. 2017; 70(21): 2674—6.
9. Kuethe F., Franz M., Jung C., Porrmann C., Reinbothe F., Schlattmann P. et al. Outcome predictors in dilated cardiomyopathy or myocarditis. Eur. J. Clin. Invest. 2017; 47(7): 513—23.
10. Atteya G., Lampert R. Sudden Cardiac Death in Genetic Cardiomyopathies. Card. Electrophysiol. Clin. 2017; 9(4): 581—603.
11. Maron M.S. Clinical utility of cardiovascular magnetic resonance in hypertrophic cardiomyopathy. J. Cardiovasc. Magn. Reson. 2012; 14: 13. doi: 10.1186/1532-429X-14-13.
12. Luckie M., Khattar R.S. Management of left ventricular outflow obstruction due to hypertrophic cardiomyopathy. Role of multimodality echocardiographic techniques. Minerva Cardioangiol. 2011; 59(6): 581—9.
13. Varma P.K., Neema P.K. Hypertrophic cardiomyopathy: part 1 — introduction, pathology and pathophysiology. Ann. Card. Anaesth. 2014; 17(2): 118—24. doi: 10.4103/0971-9784.129841.
14. Towbin J.A., Jefferies J.L. Cardiomyopathies Due to Left Ventricular Noncompaction, Mitochondrial and Storage Diseases, and Inborn Errors of Metabolism. Circ. Res. 2017; 121(7): 38—854.
15. Forleo C., D'Erchia A.M., Sorrentino S., Manzari C., Chiara M., Ia-coviello M. et al. Targeted next-generation sequencing detects novel gene-phenotype associations and expands the mutational spectrum in cardiomyopathies. PloS One. 2017; 12(7):e0181842. doi: 10.1371/ journal.pone.0181842
16. Anderson R.H., Jensen B., Mohun T.J., Petersen S.E., Aung N., Zem-rak F. et al. Key Questions Relating to Left Ventricular Noncompaction Cardiomyopathy: Is the Emperor Still Wearing Any Clothes? Can. J. Cardiol. 2017; 33(6): 747—57.
17. Rooms I., Dujardin K., De Sutter J. Non-compaction cardiomyopathy: a genetically and clinically heterogeneous disorder. Acta Cardiol. 2015; 70(6): 625—31.
в помощь практическому врачу
18. Zhang W., Chen Н., Qu X., Chang C.P., Shou W. Molecular mechanism of ventricular trabeculation/compaction and the pathogenesis of the left ventricular noncompaction cardiomyopathy (LVNC). Am. J. Med. Genet. c semin. Med Genet. 2013; 163C(3): 144—56.
19. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Смирнов И.Е., Комарова Н.Л., Никитин А.В., Герасимова Н.П., Кустова О.В. Современная ядерная медицина в педиатрии. Российский педиатрический журнал. 2015; 18(4): 4—13.
20. Nuclear cardiology, the basics: how to set up and maintain a laboratory / by Frans J. Th. Wackers, Wendy Bruni, and Barry L. Zaret. p.;cm. (Contemporary cardiology). Humana Press Inc. Totowa, New Jersey 07512/2004; 298.
21. Сергиенко В.Б., Аншелес А.А. Томографические методы в оценке перфузии миокарда. вестник рентгенологии и радиологии. 2010; (3): 10—4.
22. Труфанов Г.Е., Декан В.С., Романов Г.Г., Рыжкова Д.В. Перфузи-онная сцинтиграфия миокарда. СПб.: ЭЛБИ-СПб; 2012.
23. Сергиенко В.Б., Аншелес А.А., Шульгин Д.Н., Иванов К.П., Миронов С.П. Перфузионная сцинтиграфия и ОЭКТ миокарда. Методические рекомендации. Кардиологический вестник. 2015; (2): 6—21.
24. Лишманов Ю.Б., Чернов В.И. Библиотека практического радиолога. Перфузионная сцинтиграфия миокарда. М.; Амплитуда; 2013.
25. Остроумов Е.Н., Мошков М.Е. Перфузионная томосцинтигра-фия миокарда в детской кардиологии. Российский педиатрический журнал. 2012; (3): 38—41.
26. Лишманов Ю.Б., Ефимова И.Ю., Чернов В.И., Веснина Ж.В., Кривоногов Н.Г., Макарова Е.В. и др. Сцинтиграфия как инструмент диагностики, прогнозирования и мониторинга лечения болезней сердца. сибирский медицинский журнал (Томск). 2007; 22(3): 74—7.
27. Fahey F.H., Treves S.T., Adelstein S.J. Minimizing and communicating radiation risk in pediatric nuclear medicine. J. NucI. Med. Tech-nol. 2012; 40(1): 13—24.
28. Шумаков В.И., Остроумов Е.Н. Радионуклидные методы диагностики в клинике ишемической болезни и трансплантации сердца. М.: Дрофа; 2003.
29. Умарова М.К., Басаргина Е.Н., Смирнов И.Е. Некомпактный миокарда левого желудочка у детей: клинические проявления и прогноз. Российский педиатрический журнал. 2016; 19(3): 174—82.
30. Лишманов Ю.Б., Рыжкова Д.В., Завадовский К.В., Гуля М.О., Лебедев Д.И. Радиоизотопные методы визуализации в прогнозировании эффективности кардиоресинхронизирующей терапии у пациентов с дилатационной кардиомиопатией. Трансляционная медицина. 2014; 8: 25—33.
31. Magnusson P., Palm A., Branden E., Morner S. Misclassification of hypertrophic cardiomyopathy: validation of diagnostic codes. clin. Epidemiol. 2017; 9: 403—10. doi: 10.2147/CLEP.S139300.
32. Hekimian G., Combes A. Myocarditis. Rev. Med. Interne. 2017; 38(8): 531—8.
33. Сазонова С.И., Ильюшенкова Ю.Н., Лишманов Ю.Б. Методика радионуклидного исследования воспалительных процессов в сердце. сибирский медицинский журнал. 2015; 30(4): 32—5.
34. Лишманов Ю.Б., Завадовский К.В., Ефимова Н.Ю., Кривоногов Н.Г., Ефимова И.Ю., Веснина Ж.В. и др. Возможности ядерной медицины в диагностике сердечно-сосудистых заболеваний. сибирский медицинский журнал.2015; 30(2): 21—8.
35. Trachtenberg B.H., Hare J.M. Inflammatory Cardiomyopathic Syndromes. circ. Res. 2017; 121(7): 803—18.
36. Аншелес А.А., Сергиенко В.Б. Перфузия миокарда: что понимается под этим термином при визуализации различными методами лучевой диагностики? Кардиология. 2017; 57(7): 5—12.
37. Nadel H.R. SPECT/CT in pediatric patient management. Eur. J. NucI. Med Mol. imaging. 2014; 41(Suppl. 1): 104—14.
38. Milanesi O., Stellin G., Zucchetta P. Nuclear Medicine in Pediatric Cardiology. semin. Nucl.Med. 2017; 47(2):158—69.
39. Kwatra N.S., Sarma A., Lee E.Y. Practical Indication-Based Pediatric Nuclear Medicine Studies: Update and Review. Radiol. Clin. North Am. 2017; 55(4): 803—44.
40. Winkelmann Z.K., Crossway A.K. Optimal Screening Methods to Detect Cardiac Disorders in Athletes: An Evidence-Based Review. J. Athl. Train. 2017. doi: 10.4085/1062-6050-52.11.24.
REFERENCES
1. Mahmarian J.J., Chang S., Nabi F. Nuclear cardiology: 2014 innovations and developments. Methodist Debakey Cardiovasc J. 2014; 10(3): 163—71.
2. Baranov A.A., Namazova-Baranova L.S., Ilin A.G., Bulgakova V.A., Antonova E.V., Smirnov I.E. Scietific research in pediatrics: directions, achivements, prospects. Rossiyskiy pediatricheskiy zhurnal. 2013; (5): 4—14. (in Russian)
3. Arbustini E., Narula N., Dec G.W., Reddy K.S., Greenberg B., Kushwaha S. et al. The MOGE(S) Classification for a Phenotype-Genotype Nomenclature of Cardiomyopathy: Endorsed by the World Heart Federation. Glob. Heart. 2013; 8(4): 355—82.
4. Arbustini E., Narula N., Dec G.W., Reddy K.S., Greenberg B., Kushwaha S. et al. The MOGE(S) classification for a phenotype-genotype nomenclature of cardiomyopathy: endorsed by the World Heart Federation. J. Am. Coll. Cardiol. 2013; 62(22): 2046—72.
5. Konta L., Franklin R.C., Kaski J.P. Nomenclature and systems of classification for cardiomyopathy in children. Cardiol. Youngs 2015; 25(Suppl. 2): 31—42.
6. Vaikhanskaya T.G. The new MOGE(S) classification system of cardiomyopathies. Meditsinskie novosti. 2014; (11): 13—9.
7. Lee T.M., Hsu D.T., Kantor P., Towbin J.A., Ware S.M., Colan S.D. et al. Pediatric Cardiomyopathies. Circ. Res. 2017; 121(7): 855—73.
8. Weintraub R.G., Alexander P.M.A. Outcomes in Pediatric Dilated Cardiomyopathy: Quo Vadis? J. Am. Coll. Cardiol. 2017; 70(21): 2674—6.
9. Kuethe F., Franz M., Jung C., Porrmann C., Reinbothe F., Schlattmann P. et al. Outcome predictors in dilated cardiomyopathy or myocarditis. Eur. J. Clin. Invest. 2017; 47(7): 513—23.
10. Atteya G., Lampert R. Sudden Cardiac Death in Genetic Cardiomyopathies. Card. Electrophysiol. Clin. 2017; 9(4): 581—603.
11. Maron M.S. Clinical utility of cardiovascular magnetic resonance in hypertrophic cardiomyopathy. J. Cardiovasc. Magn. Reson. 2012; 14: 13. doi: 10.1186/1532-429X-14-13.
12. Luckie M., Khattar R.S. Management of left ventricular outflow obstruction due to hypertrophic cardiomyopathy. Role of multimodality echocardiographic techniques. Minerva Cardioangiol. 2011; 59(6): 581—9.
13. Varma P.K., Neema P.K. Hypertrophic cardiomyopathy: part 1 — introduction, pathology and pathophysiology. Ann. Card. Anaesth. 2014; 17(2): 118—24. doi: 10.4103/0971-9784.129841.
14. Towbin J.A., Jefferies J.L. Cardiomyopathies Due to Left Ventricular Noncompaction, Mitochondrial and Storage Diseases, and Inborn Errors of Metabolism. Circ .Res. 2017; 121(7): 838—54.
15. Forleo C., D'Erchia A.M., Sorrentino S., Manzari C., Chiara M., Iacoviello M. et al. Targeted next-generation sequencing detects novel gene-phenotype associations and expands the mutational spectrum in cardiomyopathies. PLoS One. 2017; 12(7): e0181842. doi: 10.1371/journal.pone.0181842
16. Anderson R.H., Jensen B., Mohun T.J., Petersen S.E., Aung N., Zemrak F. et al. Key Questions Relating to Left Ventricular Noncompaction Cardiomyopathy: Is the Emperor Still Wearing Any Clothes? Can. J. Cardiol. 2017; 33(6): 747—57.
17. Rooms I., Dujardin K., De Sutter J. Non-compaction cardiomyopathy: a genetically and clinically heterogeneous disorder. Acta Cardiol. 2015; 70(6): 625—31.
18. Zhang W., Chen H., Qu X., Chang C.P., Shou W. Molecular mechanism of ventricular trabeculation/compaction and the pathogenesis of the left ventricular noncompaction cardiomyopathy (LVNC). Am. J. Med. Genet. C Semin. Med Genet. 2013; 163C(3): 144—56.
19. Baranov A.A., Namazova-Baranova L.S., Smirnov I.E., Komarova N.L., Nikinin A.V., Gerasimova N.P., Kustova O.V. Modern nuclear medicine in pediatrics. Rossiyskiy pediatricheskiy zhurnal. 2015; 18(4): 4—13. (in Russian)
20. Nuclear cardiology, the basics: how to set up and maintain a laboratory / by Frans J. Th. Wackers, Wendy Bruni, and Barry L. Zaret. p.; cm. (Contemporary cardiology). Humana Press Inc.Totowa, New Jersey 07512/2004; 298.
21. Sergienko V.B., Ansheles A.A. Tomographic methods in the assessment of myocardial perfusion. Vestnik rentgenologii i radiologii. 2010; 3: 10—4. (in Russian)
22. Trufanov G.E., Dekan V.C., Romanov G.G., Ryzhkova D.V. Perfusion scintigraphy of the myocardium. [Perfusionnaya scintigrafiya miokarda]. Saint Petersburg; ELBI-SPb; 2012. (in Russian)
23. Sergienko V.B., Ansheles A.A., Shulgin D.N., Ivanov K.P., Mironov S.P. Perfusion scintigraphy and OECT of the myocardium. Methodical recommendations. Kardiologicheskiy vestnik. 2015; (2): 6—21.
24. Lishmanov Yu.B., Chernov V.I. Library of practical radiologist. Perfusion scintigraphy of the myocardium. [Perfusionnaya scintigrafiya miokarda]. Moscow: Amplituda; 2013. (in Russian)
25. Ostroumov E.N., Moshkov M.E. Myocardial perfusion tomoscintigraphy in pediatric cardiology. Rossiyskiy pediatricheskiy zhurnal. 2012; 3: 38—41. (in Russian)
26. Lishmanov Yu.B., Efimova I.Yu., Chernov V.I.,Vesnina V.I., Krivonogov N.G., Makarova E.V. et al. Scintigraphy as a tool for diagnosis, prognosis and treatment monitoring of heart disease. Sibirskiy meditsinskiy zhurnal (Tomsk). 2007; 22(3): 74—7. (in Russian)
27. Fahey F.H., Treves S.T.,Adelstein S.J. Minimizing and communicating radiation risk in pediatric nuclear medicine. J. Nucl. Med. Technol. 2012; 40(1): 13—24.
Russian pediatric journal (Russian journal). 2017; 20(6) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2017-20-6-371-378
guidelines for practitioners
28. Shumakov V.I., Ostroumov E.N. Radionuclide diagnostic methods in the clinic of ischemic disease and heart transplantation. [Radionuklidnye metody diagnostiki v klinike ishemicheskoy bolezny i tran.splantat.sii serdtsa]. Moscow: Drofa; 2003. (in Russian)
29. Umarova M.K., Basargina E.N., Smirnov I.E. Noncompact left ventricular myocardium in children: clinical manifestations and prognosis. Rossiyskiypediatricheskiy zhurnal. 2016; 19(3): 174—82.
30. Lishmanov Yu.B., Ryzhkova D.V., Zavadovsky K.V., Gulyal M.O., Lebedev D.I. Nuclear imaging techniques in the prediction of efficiency of cardiac resynchronization therapy in patients with dilated cardiomyopathy. Translationnayameditsina. 2014; 8: 25—33.
31. Magnusson P., Palm A., Branden E., Morner S. Misclassification of hypertrophic cardiomyopathy: validation of diagnostic codes. Clin. Epidemiol. 2017; 9: 403—10. doi: 10.2147/CLEP.S139300.
32. Hekimian G., Combes A. Myocarditis. Rev. Med. Interne. 2017; 38(8): 531—8.
33. Sazonova S.I., Ilyushenkova Yu.N., Lishmanov Yu.B. The technique of radionuclide studies of inflammatory processes in the heart. Sibir-skiy meditsinskiy zhurnal. 2015; 30(4): 32—5. (in Russian)
34. Lishmanov Yu.B., Zavadovsky K.V., Efimova N.Yu., Krivonogov N.G., Efimova I.Yu., Vesnina Zh.V. et al. Prospects of nuclear medicine for the diagnosis of cardiovascular diseases. Sibirskiy meditsinskiy zhurnal. 2015; 30(2): 21—8.
35. Trachtenberg B.H., Hare J.M. Inflammatory Cardiomyopathic Syndromes. Circ. Res. 2017; 121(7): 803—18.
36. Ansheles A.A., Sergienko V.B. Perfusion of the myocardium: what is meant by this term when visualizing different methods of radiation diagnosis? Kardiologiya. 2017; 57(7): 5—12.
37. Nadel H.R. SPECT/CT in pediatric patient management. Eur. J. Nu-cl. Med. Mol. Imaging. 2014; 41(Suppl. 1): 104—14.
38. Milanesi O., Stellin G., Zucchetta P. Nuclear Medicine in Pediatric Cardiology. Semin. Nucl.Med. 2017; 47(2): 158—69.
39. Kwatra N.S., Sarma A., Lee E.Y. Practical Indication-Based Pediatric Nuclear Medicine Studies: Update and Review. Radiol. Clin. North Am. 2017; 55(4): 803—44.
40. Winkelmann Z.K., Crossway A.K. Optimal Screening Methods to Detect Cardiac Disorders in Athletes: An Evidence-Based Review. J. Athl. Train. 2017. doi: 10.4085/1062-6050-52.11.24.
Поступила 04.12.2017 Принята в печать 20.12.2017
Сведения об авторах:
Комарова Надежда Львовна, врач-радиолог отд-ния рентгеновской компьютерной томографии с блоком радионуклидной диагностики ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России;
Смирнов Иван Евгеньевич, д-р мед. наук, проф., гл. науч. сотр. ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России;
Герасимова Надежда Петровна, канд. мед. наук, врач-радиолог отд-ния рентгеновской компьютерной томографии с блоком радио-нуклидной диагностики ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России;
Басаргина Елена Николаевна, д-р мед. наук, проф. зав. кардиологическим отд-нием ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России;
Фёдорова Нина Владимировна, врач кардиологического отд-ния ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России;
Калашникова Юлия Викторовна, ординатор отд-ния рентгеновской компьютерной томографии с блоком радионуклидной диагностики ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России.
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 617-001-06-078.33
Смирнов И.Е.1, Рошаль Л.М.2, Кучеренко А.Г.1, Карасёва О.В.2, Понина И.В.2
изменения содержания костных биомаркёров и цитокинов в сыворотке крови при сочетанной травме у детей
1ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России, 119991, г. Москва, Россия, Ломоносовский просп., д. 2, стр. 1
2ГБУ «Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии Департамента здравоохранения города Москвы», 119180, г. Москва, Россия, ул. Большая Полянка, д. 22
Обследовано 29 детей (средний возраст 12,6 ± 2,3 года) с сочетанной костной травмой. Референтную группу составили 20 условно здоровый: детей (средний возраст 11,8 ± 2,7 года) без патологии опорно-двигательной системы. Содержания костных биомаркёров — остеопротегерина (OPG), костного изофермента щелочной фосфата-зы (КЩФ), остеокальцина (ОК), гиалуроновой кислоты (ГК), а также матрикснък металлопротеиназ (ММР) и цитокинов — TGF-в, МСР-1 и М1Р-1@ в сыворотке крови определяли иммуноферментныт методом в динамике: на 1—3-и, 7-е, 14-е и 30-е сутки. Установлено, что ремоделирование костной ткани после сочетанной травмы на стадии формирования регенерата характеризуется разнонаправленными изменениями содержания костных биомаркёров в сыкоротке крови, существенно не зависящими от степени тяжести травмы. При этом значимое увеличение концентраций OPG, КЩФ и ГК сочеталось с выраженным уменьшением содержания ОК, уровни которого на 7—14-е сутки после травмы быти снижены более чем в 3 раза по сравнению с контролем, что указывает на замедление минерализации остеоида и нарушение формирования костной ткани в этот период. К 30-м суткам после травмы в сыкоротке крови больных существенно увеличивались концентрации желатиназ (ММР-2, ММР-9) и коллагеназ (ММР-8), уровни стромелизинов (ММР-3) не изменялись, а содержание Т1МР-1 уменьшалось. Раннее выявление изменений содержания в крови костных биомаркёров в течение восстановительного процесса после сочетанной травмы у детей позволяет обеспечить своевременное проведение коррекции нарушений и выбор оптимальной индивидуальной тактики лечения конкретного пациента, учитывая особенности его костного обмена.
Ключевые слова: дети; сочетанная травма; костный метаболизм; биомаркёры; остеопротегерин; костный изофермент щелочной фосфатазы; остеокальцин; гиалуроновая кислота; матриксные металлопро-теиназы; цитокины; хемокины; репарация.
Для цитирования: Смирнов И.Е., Рошаль Л.М., Кучеренко А.Г., Карасёва О.В. Понина И.В. Изменения содержания костных биомаркеров и цитокинов в сыворотке крови при сочетанной травме у детей. Российский педиатрический журнал. 2017; 20(6): 371-378. БО!: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2017-20-6-371-378
Для корреспонденции: Смирнов Иван Евгеньевич, д-р мед. наук, проф., гл. науч. сотр. ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России, E-mail: smirnov@nczd.ru
