CC BY
23
2. Кулаков, В. И. Миомэктомия и беременность / В. И. Кулаков, Г. С. Шмаков. - М. : МЕДпресс-ин-форм, 2001. - 342 с.
3. Савицкий, Г. А. Миома матки. Проблемы патогенеза и патогенетической терапии / Г. А. Савицкий, А. Г. Савицкий. - СПб., 2000. - С. 150-210, 236.
4. Сидорова, И. С. Миома матки / И. С. Сидорова. - М.: МИА, 2003. - 256 с.
5. Чернуха, Е. А. Кесарево сечение - настоящее и будущее / Е. А. Чернуха // Акушерство и гинекология. - 1997. - № 5. - С. 8-22.
6. Cobellis, L. Hemostatic technique for myomectomy during cesarean section / L. Cobellis, E. Pecori, G. Cobellis // Int. J. Gynaecol Obstet. - 2002. - 79. - P. 261262.
7. Cooper, N. P. Fibroids in pregnancy - common but poorly understood / N. P. Cooper, S. Okolo // Obstet Gynecol Surv. - 2005. - № 60. - P. 132-138.
8. Jabiry-Zieniewicz, Z. The pregnancy and delivery course with preg-nant women with uterine myomas / Z. Jabiry-Zieniewicz, M. Gajewska // Ginekol Pol. - 2002. -№ 7. - P. 271-275.
УДК 616.132.11-007.64 - 07-089:618.2 - 055
О. А. КУЗИНА1, Е. П. КАСТРОВА1, Л. М. ДЕМИНА1, М. Е. АВДЕЕВА2, Ж. В. СЕННИКОВА2, Н. В. МАСЛОВА2
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ДИАГНОСТИКИ И УСПЕШНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАЗРЫВА АНЕВРИЗМЫ СИНУСА ВАЛЬСАЛЬВЫ У БЕРЕМЕННОЙ
1 — Оренбургский государственный медицинский университет
2 — Оренбургская областная клиническая больница № 2
O. A. KUZINA, E. P. KASTROVA, L. M. DEMINA, M. E. AVDEEVA, ZH. V. SENNIKOVA, N. V. MASLOVA
ANEURISM RUPTURE OF THE VALSALVA SINUS IN PREGNANT-CLINICAL CASE
РЕЗЮМЕ.
Аневризма синуса Вальсальвы (АСВ) — редкая патология, представляющая собой выпячивание аортальной стенки синуса Вальсальвы. Чаще всего АСВ является врожденной патологией, которая составляет 0,1—3,5% среди всех врожденных пороков сердца. АСВ в большинстве случаев осложняется разрывом с последующим прорывом в предлежащие отделы сердца. Приводим клиническое наблюдение разрыва АСВ, осложнившегося развитием острой правожелудочковой недостаточности у женщины во время беременности.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: АНЕВРИЗМА СИНУСА ВАЛЬСАЛЬВЫ, БЕРЕМЕННОСТЬ, КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ, ЛЕЧЕНИЕ.
SUMMARY.
The Aneurysm of a sinus of Valsalva (ASV) — the rare pathology representing bulging of an aortal wall of a sinus of Valsalva. ASV is often congenital pathology which meets 0,1 — 3,5% among all congenital heart diseases. The ASV often is complicated by a rupture with the consecutive discharging in
Кузина Ольга Андреевна - клинический ординатор кафедры акушерства и гинекологии; тел. 8 (3532) 310201; k_ginec@orgma.ru Кастрова Елена Павловна - клинический ординатор кафедры акушерства и гинекологии; тел. 8 (3532) 310201; k_ginec@orgma.ru Демина Людмила Михайловна - к. м. н., доцент кафедры акушерства и гинекологии; тел. 89198587401; orenaku@yandex.ru Авдеева Марина Евгеньевна - врач-акушер-гинеколог родильного отделения ООКБ № 2; тел. 89123516710
Сенникова Жанна Владимировна - ассистент кафедры акушерства и гинекологии; тел. 8 (3532) 310455; senzan23@mail.ru Маслова Надежда Валентиновна - врач ультразвуковой диагностики ООКБ № 2; тел. 8 (3532) 310455
the departments of heart. We give clinical observation of a rupture of the ASV the woman during pregnancy.
KEY WORDS: THE ANEURYSM OF A SINUS OF VALSALVA (ASV), PREGNANCY, CAESARIAN OPERATION, TREATMENT.
АНАТОМИЯ И ГЕМОДИНАМИКА ПОРОКА. Отличительной особенностью врожденных АСВ является мешкообразное или пальцеобразное их выпячивание в смежные отделы сердца. Аневризма может заканчиваться одним или несколькими перфорационными отверстиями, приводящими к сообщению корня аорты с соответствующей камерой сердца. Размеры аневризматического мешка составляют 0,8-5 см, а диаметр перфорационного отверстия - 0,21-1,5 см [1, 5, 7, 8].
АСВ в 70% случаев локализуется в области правого коронарного синуса, в 25% - в области некоронарного (заднего) синуса, в 5% - в области левого коронарного синуса. В литературе имеются данные об аневризмах всех трех синусов одновременно [1, 5, 7, 8].
В подавляющем большинстве случаев до разрыва АСВ не вызывает гемодинамических нарушений и протекает бессимптомно. Реже, выбухая в правый желудочек, аневризма препятствует току крови в ствол легочной артерии. Возможно сдавление аневризмой проводящих путей сердца, что сопровождается нарушениями сердечного ритма различного характера [1, 5, 7, 8].
Нарушения гемодинамики при прорыве аневризмы обусловлены сбросом крови из аорты
в ту или иную камеру сердца. Аневризмы, исходящие из правого коронарного синуса, прорываются в правое предсердие или правый желудочек; аневризмы некоронарного синуса Вальсальвы - чаще в правое предсердие; аневризмы левого коронарного синуса - в легочную артерию и левый желудочек [1, 5, 7, 8].
Поступление крови из аорты происходит постоянно, на протяжении всего сердечного цикла, так как систолическое и диастолическое давление в ней значительно выше, чем в правых отделах сердца. Объем сброса крови зависит в первую очередь от диаметра перфорационного отверстия, а также от давления в аорте [1, 5, 7, 8].
Сброс крови слева направо приводит не только к увеличению легочного кровотока, но и к увеличенному ее возврату в левое предсердие, левый желудочек, и, следовательно, возникает объемная перегрузка как правых, так и левых отделов сердца. Давление в малом круге кровообращения составляет менее 70% от аортального. Обычно вскоре после прорыва аневризмы развивается быстро прогрессирующая сердечная недостаточность, которая в случае промедления с операцией приводит к быстрому летальному исходу [1, 5, 7, 8].
При значительных размерах аневризмы, выбуха-ющей в выходной отдел правого желудочка, может отмечаться систолический градиент давления между правым желудочком и стволом легочной артерии [1, 5, 7, 8].
ДИАГНОСТИКА. По данным электрокардиографии специфических признаков АСВ не выявляется; в случае прорыва аневризмы отмечается острая перегрузка правых или левых отделов сердца [2, 5, 6].
На рентгенограмме органов грудной клетки обнаруживается увеличение размеров сердца, особенно правых отделов, усиление легочного рисунка [2, 5, 6].
Диагноз ставится при ЭхоКГ, в том числе с доп-плеровским исследованием и контрастированием. В некоторых случаях требуется катетеризация и рентге-ноконтрастное исследование сердца [2, 5, 6].
Методом выбора в диагностике всех пороков сердца, в том числе АСВ на данном этапе развития медицины является Эхо-КС [2, 5, 6].
ЛЕЧЕНИЕ. При пороках синусов Вальсальвы возможно только хирургическое лечение. В этом случае выполняется пластика АСВ в условиях искусственного кровообращения. В процессе операции аневриз-матический мешок прошивается и иссекается; операционный дефект укрывается синтетической заплатой изнутри соответствующей полости сердца или со стороны аорты [3, 4, 7, 8, 9, 10].
При необходимости операция дополняется пла-
стикой створок или протезированием аортального клапана. Ближайшие и отдаленные послеоперационные результаты удовлетворительные [3, 4, 7, 8, 9, 10].
В качестве примера из клинической практики представляем случай диагностики и успешного хирургического лечения разрыва АСВ у беременной. Целью настоящего сообщения - обратить внимание клиницистов на то, что хотя частота развития АСВ относительно невысока, следует всегда помнить, что никто не застрахован от встречи с данной патологией, которая носит жизнеугрожающий характер, представляя опасность для матери и плода.
Работа в команде является залогом успеха в борьбе с этим грозным заболеванием.
Пациентка С., 26 лет.
Анамнез жизни: Tbc, ВИЧ-инфекцию, сифилис, гепатит отрицает. Соматически (со слов) здорова. Травм, операций (помимо кесарева сечения) не было. Вредные привычки отрицает. Гемо- и плазмотрансфузий не проводилось. Лекарственную и прочие аллергии отрицает.
Акушерско-гинекологический анамнез: менструальная функция с 13 лет. Цикл регулярный - 28 дней, menses по 6 дней, безболезненные, умеренные. Половая жизнь с 18 лет. Брак повторный, муж здоров (со слов женщины). Гинекологические заболевания отрицает. I беременность - 2005 г., период гестации без особенностей, родоразрешена операцией кесарева сечения в экстренном порядке, при доношенной беременности, по поводу клинически узкого таза (в ЦРБ). Ребенок жив, масса - 3960 г. Послеоперационный период протекал без осложнений.
Настоящая беременность II. На учете в ЖК с 5-6 недель, посещала регулярно. В 9 недель беременности на ЭКГ - синусовый ритм с ЧСС 67уд/мин. ЭОС не отклонена. Умеренные изменения в миокарде.
В 12-13 недель - угроза прерывания беременности. Лечение: магне В6, но-шпа, папаверин в свечах. В 16 недель осмотрена терапевтом. Диагноз: ринит беременной. Рекомендовано: пиносол, поливитамины.
В 27-28 недель - инфекция мочевыводящих путей. Бактериурия, лейкоцитурия. Лечение: канефрон, поливитамины, колено-локтевое положение.
С начала III триместра - анемия легкой степени (Hb - 106 г/л), принимала препараты железа.
В 33 недели поступила в роддом с жалобами на схваткообразные боли внизу живота. Госпитализирована в ОПБ с Ds: II беременность, 32-33 недели. Угроза преждевременных родов. Анемия легкой степени. Отягощенный акушерский анамнез. Рубец на матке после кесарева сечения. Хроническая внутриутробная гипоксия плода.
Из обследования: ОАК:
Эр. Hb Тр. ВСК Л. С/я. П/я. Лим. М. СОЭ
3,07*1012/л 103 г/л 173*109/л 410.445 8,9*109/л 56% 11% 26% 6% 41 мм/ч
БАК:
О.белок Мочевина БР Сахар Ф/г
59 г/л 2,5 ммоль/л 8,9 мкмоль/л 2,4 ммоль/л 4,65 г/л
ГСГ:
ОАМ:
МНО АЧТВ ПВ
0,97 30,1 11,0
Цвет прозрачность УВ Л. Э. Эр.
св-желт. + 1006 1-2 14-16 0-1
ЭКГ: синусовая тахикардия, частота сердечных сокращений - 82 уд/мин. Электрическая ось сердца нормальная.
Проводимое лечение: магния сульфат - 25% - 20,0 в/в; гинипрал - 2,0 в/в капельно на физ. растворе, в последующем гинипрал - У табл. 4 раза/день; верапа-мил - У табл. 4 раза/день; ферретаб - 1 табл. 1 раз/ день; курантил - 0,25 3 раза/день. Профилактика СДР плода - дексаметазон - 8 мг № 3.
С прогрессирующей беременностью, в удовлетворительном состоянии беременная выписана под наблюдение участкового врача женской консультации. Рекомендовано продолжить сохраняющую и антианемическую терапии.
В 34 недели беременности вновь госпитализирована в ОПБ с диагнозом: угроза преждевременных родов. Анемия легкой степени. ХВГП. ОАА. Рубец на матке после кесарева сечения. Из обследования: анемия (НЬ -99 г/л), гипопротеинемия (о. белок - 55 г/л).
Вновь начата сохраняющая терапия. На фоне внутривенного капельного введения токолитика у беременной появились эпизоды тахикардии и одышки. Гинипрал отменен, назначена магнезиальная терапия.
В ночь отмечено ухудшение состояния больной: появилась одышка в покое (занимала положение ортоп-ноэ), непродуктивный сухой кашель. Срочно совместный осмотр акушеров-гинекологов и кардиолога.
Объективно: состояние тяжелое, сознание ясное. Выраженный акроцианоз.
Пульс -110уд/мин., артериальное давление -180/40 мм рт. ст. Границы сердца расширены влево (+0,5 см).
Взяты анализы по cito!
ОАК:
Тоны сердца ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений - 110 уд/мин.
Грудная клетка не деформирована. Частота дыхательных движений - 20 в мин. Перкуторно - легочный звук. Аускультативно: везикулярное дыхание, ослаблено в нижних отделах, выслушиваются крепитирую-щие хрипы с обеих сторон, в основном в нижних отделах.
При рентгеноскопии органов грудной клетки - картина легочной гипертензии.
Проведена ЭХО-КС в экстренном порядке. Заключение: врожденный порок сердца. Аневризма некоронарного синуса Вальсальвы. Разрыв аневризмы со сбросом крови из восходящей аорты в правое предсердие. Увеличение размеров полостей обоих предсердий. Митральная, трикуспидальная регургитация.
Выставлен Б$: II беременность, 34-35 недель. Анемия легкой степени ОАА. Рубец на матке после операции кесарева сечения (2005 г.). Острая сердечная недостаточность. Врожденный порок сердца. Разрыв аневризмы синуса Вальсальвы со сбросом крови из аорты в правое предсердие. Легочная гипертензия. Относительная недостаточность трикуспидального клапана III ст.
На основании соматического состояния и данных исследования больной по жизненным показаниям необходимы экстренное родоразрешение и операция на сердце - ушивание аневризмы синуса Вальсальвы, устранение фистулы в условиях искусственного кровообращения (АИК). Больная переведена в кардиохирур-гическое отделение.
Эр. Hb Тр. ЦП Лей. С/я П/я Лим. Мон. СОЭ
3,28*1012/л 90г/л 256*109/л 0,83 6,2*109/л 62% 3% 25% 9% 21мм/ч
БАК:
О. БР АЛАТ АСАТ Мочевина Креатинин О.белок Гл. К+ Na+ Х/с
12 32 31 3,3 54 60 5,69 3,7 140
ГСГ:
МНО АЧТВ ПТВ ПТИ
0,94 41,1 12,4 110%
ОАМ:
Цвет Прозрачность УВ Л. Эпит. Эр.
св.-желт. + 1007 0-1 2- 4 0
ЭКГ: нижнепредсердный ритм с частотой сердечных сокращений 75 уд/мин. Электрическая ось сердца не отклонена. Нарушение внутрижелудочковой проводимости в системе левой ножки пучка Гиса.
Первым этапом проведена лапаротомия, операция кесарева сечения. За головку извлечен живой недоношенный мальчик, 2726 г, 52 см, на 5/7 баллов по шкале Апгар. В связи с развившимся гипотоническим кровотечением у женщины с тяжелой кардиальной патологией, требующей оперативного лечения на фоне АИК, решено расширить объем операции до надвлагалищной ампутации матки без придатков. Кровопотеря составила 1200 мл.
Вторым этапом кардиохирургами произведена операция - ушивание аневризмы синуса Вальсальвы, устранение фистулы в условиях АИК.
В послеоперационном периоде по поводу анемии тяжелой степени (Hb - 72 г/л) проведено переливание эритроцитарной взвеси. В течение трех суток лечение проводилось в палате интенсивной терапии, затем в послеоперационной палате. Проводилась антибактериальная, антикоагулянтная, метаболическая и обезболивающая терапия; рентгеноскопия органов грудной клетки и Эхо-КС в динамике.
На 13-е сутки пациентка переведена в удовлетворительном состоянии на долечивание в местный санаторий. После курса реабилитации вернулась домой к новорожденному ребенку.
ВЫВОДЫ.
1. Некоторые врожденные пороки сердца могут протекать длительно бессимптомно.
2. Беременность увеличивает нагрузку на сердечно-сосудистую систему, так как особенно в третьем триместре увеличивается объем циркулирующей крови на 25-35%, что в данном случае привело к разрыву аневризмы синуса Вальсальвы.
3. Своевременно проведённая диагностика данного осложнения и возможности оказания экстренной кардиологической помощи привели к удовлетворительному исходу как для матери, так и для плода.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Атьков, О. Ю. Ультразвуковое исследование сердца и сосудов / О. Ю. Атьков, Т. В. Балахонова,
C. Г. Горохова. - М. : Эксмо, 2009. - 400 с.
2. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности. Российское кардиологическое общество, клинические рекомендации // Российский кардиологический журнал. - 2013. - № 4 (102), приложение 1. - 40 с.
3. Назыров, Ф. Г. Непосредственные результаты хирургической коррекции аневризмы синуса Вальсальвы / Ф. Г. Назыров, Х. К. Абрамов // Вестник национального медико-хирургического центра им. Н. И. Пирогова. - Том 7. - № 3. - 2012. - С. 15-20.
4. Подзолков, В. П. Современные подходы к хирургическому лечению прорыва аневризмы синуса Вальсальвы / В. П. Подзолков, М. М. Зеленикин // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2012. -№ 4. - С. 9-13.
5. Рыбакова, М. К. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Эхокардиография / М. К. Рыбакова, М. Н. Алехин, В. В. Митьков. - М. : Видар-М, 2008. - 512 с.
6. Шехтман, М. М. Руководство по экстраге-нитальной патологии у беременных ; изд. шестое, переработанное и дополненное / М. М. Шехтман. -М.: Триада-Х, 2013, - 896 с.
7. Dalton, M. Ruptured aneurysm of the noncoronary sinus of Valsalva / М. Dalton, А. Р. Arley // Tehas Heart Institute Journal. - 2005. - Vol. 32. - № 4. -P. 586-588. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC1351838/
8. Latzman, J. Ruptured sinus of Valsalva aneurysm in a pregnant woman / J. Latzman, A. N. Makaryus,
D. Rosman // Tehas Heart Institute Journal. - 2006. - Vol. 33. - № 1. - P. 66-69 / http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ articles/PMC1413609/
9. Sener, E. Ruptured sinus of Valsalva aneurysm and coarctation of aorta in a woman at early postpartum period / Е. Sener, А. Kucuker, Н. Bayram // Case Rep Med. 2014; Published online Mar 6, 2014. doi: 10.1155/2014/731596 http://www. ncbi.nlm.nih.gov/ pmc/articles/PMC3970367/
10. Vikram, T. Successful outcome of a rare case ruptured sinus of Valsalva aneurysm in pregnancy / Т. Vikram, V. Siddhi // The Journal Obstetrics and Gynecology of India. - Dec 2012. - 62 (Suppl 1). - 4-5. Published online Mar 27, 2013. doi: 10.1007/s13224-013-0352-z http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC3632675/
