CC BY
134
КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ
Клинический случай разрыва аневризмы некоронарного синуса Вальсальвы
О.Н. Корнеева, О.М. Драпкина, В.Т. Ивашкин
ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России
#
Аневризма синуса Вальсальвы (АСВ) представляет собой выпячивание (мешкообразной или пальцеобразной формы) аортальной стенки синуса, чаще всего сопровождающееся ее прорывом в предлежащие отделы сердца. Клинически до прорыва АСВ ничем себя не проявляет. Приводится описание случая разрыва аневризмы некоронарного синуса Вальсальвы с развитием острой правожелудочковой недостаточности и дальнейшим проведением успешной хирургической коррекции.
Clinical case of ruptured noncoronary sinus of Valsalva aneurysm
O.N. Korneeva, O.M. Drapkina, V. T. Ivashkin
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
Sinus of Valsalva aneurysm (SVA) is evagination (sacculated or finger-shaped) of aortic sinus wait often accompanied by its burst in presented heart compartments. Clinically SVA does not manifest itself before the burst. Authors describes clinical case of ruptured noncoronary sinus of Valsalva aneurysm with acute right ventricular failure germination and further carrying out of successful surgical correction.
Ключевые слова:
аневризма синуса
Вальсальвы,
этиология
аневризмы синуса
Вальсальвы, разрыв
аневризмы синуса
Вальсальвы, острая
правожелудочковая
недостаточность,
хирургическое
лечение
Keywords:
sinus of Valsalva aneurysm, sinus of Valsalva aneurysm etiology, rupture of sinus of Valsalva aneurysm, acute right ventricular failure, surgical management
Аневризма синуса Вальсальвы (АСВ) - редкая патология, представляющая собой выпячивание (мешкообразной или пальцеобразной формы) аортальной стенки синуса Вальсальвы. Наиболее часто АСВ является врожденной патологией, которая составляет 0,1-3,5% среди всех врожденных пороков сердца. Причинами возникновения приобретенной АСВ могут быть инфекции (инфекционный эндокардит, сифилис, туберкулез), травма, дегенеративные заболевания (атеросклероз, синдромы дисплазии соединительной ткани, кистозный некроз медии). По данным разных авторов, АСВ исходит в 69-94% случаев из правого коронарного синуса, из некоронарного синуса в 5-26%, из левого коронарного синуса в 1-5% случаев. АСВ часто осложняется разрывом с последующим прорывом в предлежащие отделы сердца. Так, аневризма, исходящая из правого коронарного синуса, обычно прорывается в правое предсердие и правый желудочек, аневризма некоронарного синуса Вальсальвы прорывается в правое предсердие и крайне редко в правый
54
желудочек, крайне редко возникающая аневризма левого коронарного синуса прорывается в легочную артерию, левый желудочек. До разрыва аневризмы синуса Вальсальвы в подавляющем большинстве случаев бессимптомны.
В качестве примера мы приводим клиническое наблюдение случая разрыва аневризмы синуса Вальсальвы, приведшее к развитию острой правожелудочковой недостаточности.
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Больной В., 57 лет, поступил в нашу клинику 24 декабря 2003 г. с жалобами на одышку в покое, усиливающуюся при незначительной физической нагрузке, увеличение живота в объеме, отеки обеих нижних конечностей до середины бедер.
Считает себя больным с 4 ноября 2003 г., когда, проснувшись утром, обнаружил вздутие живота, однако беспокоиться по этому проводу не стал, продолжал вести
КАРДИОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №2 2015
обычный образ жизни. Постепенно стал отмечать прогрессирующее увеличение живота в объеме, возникла одышка сначала при ходьбе, а затем и в покое, присоединились отеки обеих нижних конечностей до середины бедер.
Пациент - курильщик с 30-летним стажем курения по 10 сигарет в день. Из сопутствующих заболеваний можно отметить гипертоническую болезнь (в течение последних 20 лет беспокоит повышение АД с максимальными подъемами до 180/100 мм рт.ст., возникающими периодически на фоне эмоциональных перегрузок; регулярно гипотензивные препараты не принимал).
Объективно при поступлении обращало на себя внимание следующее: состояние средней степени тяжести, акроцианоз, набухшие шейные вены, положительный венный пульс, отеки обеих нижних конечностей до середины бедер. В легких: дыхание жесткое, в нижних отделах обоих легких незвучные влажные мелкопузырчатые хрипы, ЧДД 24 в минуту. Границы сердца расширены в обе стороны: правая граница сердца - на 1,5 см кнаружи от правого края грудины, левая - на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Над областью сердца выслушивался грубый систолодиастолический шум с максимумом во 2-4-м межреберье справа от грудины. Пульс 100 ударов в минуту, слабого наполнения, АД 175 и 80 мм рт.ст. Живот увеличен в объеме за счет выраженного асцита, границы печени из-за асцита определить не удалось. Симптом поколачивания по поясничной области отрицателен с обеих сторон.
На электрокардиограмме (ЭКГ) при поступлении (рис. 1) отмечалась синусовая тахикардия (ЧСС - 104 в минуту), отклонение ЭОС вправо, признаки выраженной острой перегрузки обоих предсердий и правого желудочка.
Таким образом, клинические и ЭКГ-данные указывали на имеющуюся выраженную перегрузку правого желудочка и предсердий с развитием клиники острой правожелудочковой недостаточности. Дифференциально-диагностический поиск (см. таблицу) в данной ситуации представлял определенные трудности, так как на основании имеющихся жалоб, данных анамнеза, объективного обследования и ЭКГ точно установить причину, приведшую к быстрому появлению симптомов правожелудочко-вой недостаточности, не представлялось возможным. Для верификации диагноза требовалось проведение полного комплексного обследования, включающего лабораторные и инструментальные методы диагностики.
В общем анализе мочи, анализе кала, в клиническом и биохимическом анализах крови патологии не обнаружено.
При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости определялось большое количество свободной жидкости в брюшной полости.
Для исключения тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) было сделано компьютерно-томографическое исследование органов грудной клетки, при котором данных за ТЭЛА.
При трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ) отмечались признаки атеросклероза аорты, дилатация всех камер сердца, со значительной объемной перегрузкой правого предсердия, сброс крови у основания септаль-
ной створки трикуспидального клапана в полость правого предсердия и объемное плотное образование 1,43x1,5 см у основания септальной створки трикуспидального клапана со стороны правого предсердия. Для уточнения диагноза требовалось проведение чреспищеводной ЭхоКГ (рис. 4), по результатам которой было сделано заключение о разрыве аневризмы некоронарного синуса Вальсальвы со сбросом крови из аорты в полость правого предсердия. Таким образом, данные, полученные при чреспищеводной ЭхоКГ, позволили установить диагноз и выбрать дальнейшую тактику ведения пациента.
Учитывая тяжесть состояния, прогрессирующее нарастание симптомов сердечной недостаточности, пациент был переведен в НИИ грудной хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова для проведения срочного хирургического лечения. Проводились предоперационная подготовка и обследование больного, включавшие коронарографию, аорто-графию, зондирование полостей сердца (см. рис. 2 и 3), при выполнении которых диагноз разрыва аневризмы некоронарного синуса Вальсальвы был подтвержден.
Клинический диагноз, поставленный пациенту, был сформулирован следующим образом:
Основное заболевание: Разрыв аневризмы некоронарного синуса Вальсальвы.
Сочетанное заболевание: Ишемическая болезнь сердца: стабильная стенокардия 1-11 ФК. Гипертоническая болезнь II степени. Атеросклероз аорты, коронарных, мозговых артерий. Атеросклеротический кардиосклероз.
Осложнение основного заболевания: Недостаточность кровообращения II Б стадии, III ФК (^НА).
Сопутствующие заболевания: Пневмосклероз. Эмфизема легких.
Больному 15 января 2004 г. была проведена операция ушивания разрыва синуса Вальсальвы в условиях искусственного кровообращения. Послеоперационное течение без осложнений, на 2-е сутки исчезли отеки конечностей, асцит. В дальнейшем отмечалось гладкое течение послеоперационного периода. При выписке состояние удовлетворительное, шума в области сердца нет, признаки сердечной недостаточности отсутствуют.
Ф
Рис. 1. ЭКГ при поступлении. Ритм синусовый, ЧСС 104 в минуту, отклонение ЭОС вправо, признаки выраженной острой перегрузки обоих предсердий и правого желудочка
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей
55
Б1оск_сагсИо1ора_2_2015_СМУК.т<М 55 {»} 23.06.2015 13:06:00
КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ
Рис. 2. Коронарограмма. Правый тип кровоснабжения миокарда. Обнаружено двусосудистое поражение венечных артерий: артерия тупого края диффузно поражена в проксимальной и средней трети, стеноз в средней трети 85%, стеноз правой коронарной артерии в средней трети 40% (стрелками указаны стенозированные участки пораженных артерий)
Рис. 3. Аортограмма. Выявляется дефект некоронарной створки синуса Вальсальвы диаметром около 20 мм, сброс из аорты в полость правого предсердия (стрелкой указан сброс крови из аорты в полость правого предсердия)
Рис. 4. Чреспищеводная ЭхоКГ (горизонтальная короткая ось аортального клапана). В проекции некоронарной створки аортального клапана визуализируется пальцевидное выпячивание, провисающее в правое предсердие, - аневризма синуса Вальсальвы. При цветном допплеровском картировании определяется цветной поток регургитации из аорты в правое предсердие (указано стрелкой). (Источник. Sutton M.J., Maniet A. Atlas of multiplane transesophageal echocardiography // MD. 2003. Vol. 1. P. 257-258)
Дифференциальная диагностика при клинико-электрокардиографических признаках выраженной перегрузки правого желудочка и предсердий
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Как правило, АСВ без фистулы между аортой и полостью сердца протекает асимптотично. Симптоматика появляется после разрыва АСВ в предлежащие отделы сердца. В приведенном наблюдении в результате прорыва аневризмы некоронарного синуса Вальсальвы в правое предсердие в клинической картине доминировали признаки быстро-нарастающей правожелудочковой недостаточности. Прогноз зависит от ранней диагностики и проведения срочного оперативного вмешательства. Неоспорима при диагностике разрыва АСВ роль эхокардиографического исследования. Внедрение в клиническую практику чреспищеводной ЭхоКГ позволяет диагностировать ранее выявляемые лишь при аутопсиях разрывы АСВ прижизненно.
В данном клиническом случае разрыва аневризмы некоронарного синуса Вальсальвы продемонстрирован правильный клинический подход с использованием современных возможностей и эффективного применения метода чреспищеводной ЭхоКГ и дальнейшим проведением успешного хирургического лечения разрыва АСВ.
КАРДИОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №2 2015
• Тромбоэмболия легочной артерии
• Инфаркт миокарда правого желудочка; инфаркт миокарда левого желудочка, осложненный разрывом межжелудочковой перегородки
• Декомпенсация хронической сердечной недостаточности, обусловленной любым заболеванием сердца
• Миксома правого предсердия
• Тромб в правом предсердии
• Острый экссудативный перикардит с развитием тампонады сердца
• Разрыв аневризмы синуса Вальсальвы в правое предсердие или правый желудочек
• Травма сердца с поражением правого предсердия и правого желудочка
56
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России: Корнеева Ольга Николаевна - кандидат медицинских наук, врач отделения кардиологии Университетской клинической больницы № 2, старший научный сотрудник НИО инновационной терапии НИЦ E-mail: doctorok@iand.ru
Драпкина Оксана Михайловна - доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, заведующая отделением кардиологии Клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко, Москва E-mail: drapkina@bk.ru
Ивашкин Владимир Трофимович - доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней и директор Клиники пропедевтики внутренних болезней
ЛИТЕРАТУРА
1. Бураковский В.И., Бокерия Л.А. и др. Сердечно-сосудистая хирургия : руководство / под ред. В.И. Бураковского, Л.А. Бокерия. М. : Медицина 1989. С. 351-353.
2. Виноградов В.И. Дифференциальный диагноз внутренних болезней : Справочное руководство для врачей. 2-е изд., перераб. и доп. М. : Медицина, 1987. С. 422-466.
3. Kucukoglu S., Ural E., Mutiu H., Ural D. et ai. Ruptured aneurysm of the sinus of Valsalva into the left ventricle: a case report and review of the literature // J. Am. Soc. Echocardiogr. 1997 Oct. Vol. 10, N 8. P. 862-865.
4. Liau C.S., Chu I.T., Ho F.M. Unruptured congenital aneurysm of the sinus of Valsalva presenting with pulmonary stenosis // Cathet. Cardiovasc. Interv. 1999. Vol. 46. P. 210-213.
5. Liang C.D., Chang J.P., Kao C.L. Unruptured sinus of Valsalva aneurysm with right ventricular outflow tract obstruction
associated with ventricular septal defect // Cathet. Cardiovasc. Diagn. 1996. Vol. 37. Vol. 158-161.
6. Sutton M.G., Maniet A.R. Atlas of Multiplane Transesophageal Echocardiography. Lond. : Martin Dunitz etc., 2003. Vol. 1. P. 257-258.
7. Marques K.M.J., De Cock C.C., Visser C.A. Isolated unruptured aneurysm of the right sinus of Valsalva causing right ventricular outflow obstruction // Heart. 1999 Apr 1. Vol. 81, N 4. P. 447-448.
8. Masani N.D. Transoesophageal echocardiography in adult congenital heart disease // Heart. 2001 Dec. Vol. 86. P. 30ii-40ii.
9. Turgeon A.F., Dagenais F., Poirier F., Bauset R. et al. Myocardial infarction in a young woman secondary to a rupture of a noncoronary sinus of Valsalva aneurysm without coronary artery disease // Can. J. Cardiol. 2003 May. Vol. 19, N 6. P. 723-724.
#
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей 57
