КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ АМИЛОИДОЗА СЕРДЦА Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.12-003.821-07-08 DOI 10.31684/25418475_2021_3_44

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ АМИЛОИДОЗА СЕРДЦА

1Алтайский государственный медицинский университет, г. Барнаул 2Краевая клиническая больница, г. Барнаул

Антропова О.Н.1, Осипова И.В.1, Вишнякова Т.С.2, Борисова Л.В.1

Амилоидоз относится к числу редких заболеваний, кроме того представляет трудность диагностики ввиду отсутствия специфических проявлений и многоликости клинической картины. Приводится описание больной с системным амилоидозом, дебютирующим изолированным поражением сердца, с последующей декомпенсацией сердечной недостаточности. Обсуждаются вопросы эпидемиологии, особенности течения, дифференциальной диагностики амилоидоза сердца. В работе проанализированы причины поздней диагностики заболевания: особенности клинического течения, не полная интерпретация данных первичной эхокардиографии.

Ключевые слова: амилоидоз сердца, гипертрофическая кардиомиопатия, клинический случай

CASE REPORT OF CARDIAC AMYLOIDOSIS

1Altai State Medical University, Barnaul 2Regional Teaching Hospital, Barnaul

O.N. Antropova1, I.V. Osipova1, T.S. Vishnyakova2, L.V. Borisova1

Amyloidosis is a rare disease; besides, it is difficult to diagnose this illness due to the lack of specific manifestations and the uncertainty of the disease pattern. In this paper, we considered epidemiology and differential diagnosis of cardiac amyloidosis. We described a patient with systemic amyloidosis, debuting with an isolated heart lesion and subsequent heart failure decompensation. We also analyzed the causes of late diagnosis of the disease: the clinical practice, incomplete interpretation of the data of primary echocardiography. Keywords: cardiac amyloidosis, hypertrophic cardiomyopathy, case report

В настоящее время развитие медицинских диагностических технологий в кардиологии способствует интересу практических врачей к так называемым редким заболеваниями, одним из таких заболеваний является системный амилоидоз [1, 2]. Симптоматика первичного амилоидоза различна, часто встречаются признаки полисистемного поражения с вовлечением нервной системы, сердечно-сосудистой, мочевыделительной, желудочно-кишечного тракта, печени и др. Ввиду того, что первыми признаками заболевания могут быть слабость и снижение веса, на ранней стадии, до появления органных симптомов, диагноз устанавливается крайне редко [3]. Вследствие низкой распространенности амилоидоза с поражением сердца у клиницистов не возникает вопросов о проведении дифференциальной диагностики у пациентов с явными признаками декомпенсации сердечной недостаточности (ХСН). Многоликость проявлений и определение их изначального характера или симптоматики, вызванной системным поражением с вторичным вовлечением сердца, еще более затрудняет диагностический поиск. Амилои-доз требует дифференциальной диагностики с рядом кардиологических заболеваний: гипертрофической кардиомиопатией, артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца

(вследствие отложения амилоида в коронарных артериях появляется стенокардия).

Трудность прижизненной диагностики в виду отсутствия специфических проявлений заболевания нередко уводит врачей-клиницистов в диагностический тупик и зачастую установление достоверных данных за амилоидную кардиомиопатию становится возможным на этапе аутопсии. В статье представлен клинический случай диагностики амилоидоза сердца у пациентки с первично установленным диагнозом гипертрофической кардиомиопатии. Анализ клинической ситуации проведен с целью медицинского образования и изучения причин неверной постановки диагноза.

Описание клинического случая

Женщина 57 лет поступила в кардиологическое отделение Алтайской краевой клинической больницы в ноябре 2018 года в связи с декомпенсацией ХСН. При осмотре пациентка жаловалась на одышку при минимальной физической нагрузки (ходьба до 100-150 метров), приступообразные эпизоды удушья в горизонтальном положении тела, одышка усиливается при наклоне вперед, увеличение живота в объеме, отеки на нижних конечностях, слабость, снижение физической активности.

Из анамнеза болезни известно, что 2 года назад появилась одышка при небольшой физической нагрузке, общая слабость, снижение физической работоспособности. В связи с появившимися симптомами пациента была обследована. При проведении лабораторных анализов патологии не выявлено, по ЭКГ: ЭОС расположена нормально, признаки гипертрофии левого желудочка. По данным ЭхоКГ имелась концентрическая гипертрофия стенок левого желудочка (толщина задней стенки ЛЖ и межжелудочковой перегородки по 15 мм), полости сердца в норме, диастолическая дисфункция I типа, систолическая функция ЛЖ в норме, небольшое количество жидкости в перикарде, утолщение створок митрального клапана. Больной был поставлен диагноз гипертрофической кардиомиопатии без обструкции выходного отверстия ЛЖ. Назначена терапия сердечной недостаточности.

В последующем пациентка стала отмечать усиление одышки, приступы удушья, эпизодические отеки на нижних конечностях. Ухудшение состояния в течение последнего месяца, в связи с чем, была направлена на госпитализацию.

Из анамнеза жизни: вирусные гепатиты, туберкулез отрицает. Аллергические реакции: нет. Курение, злоупотребление алкоголем: отрицает. Семейного анамнеза сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений не выявлено. Перенесенные заболевания (исключая редкие ОРВИ) отрицает.

При физикальном осмотре: Состояние при поступлении средней степени тяжести. Общая слабость, апатия. Кожные покровы с акро-цианозом. Отечность нижних конечностей до нижней трети голени, симметрично с обеих сторон. Незначительное набухание вен шеи.

При перкуссии легких имеется притупление перкуторного звука в нижних отделах легких

блено в нижних отделах слева. Частота дыхательных движений в покое 22 в минуту. При перкуссии сердца выявлено смещение относительной тупости сердца смещена на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии. При аускультации тоны ясные, ритмичны, соотношение тонов не нарушено, акцент II тона на легочной артерии, шумов нет, частота сердечных сокращений 96 в минуту. АД на правой руке -86/60 мм. рт. ст., АД на левой руке - 86/60 мм. рт. ст. Живот увеличен в объеме за счет асцита, при пальпации уплотнен, безболезненный. Печень при пальпации выступает от края реберной дуги на 3 см, безболезненная, размеры по Кур-лову 10*8*7 см.

Проведено лабораторное исследование. В клиническом анализе крови выявлены низкая скорость оседания эритроцитов (до 2 мм/час), остальные показатели в референтных значениях: НЬ - 151 г/л., Эр. - 4,6*1012, L - 6,8*109, Тромб. - 209*109.

В общем анализе мочи: протеинурия, изменения мочевого осадка не обнаружено.

При биохимическом анализе крови отмечена гипопротеинемия (общий белок 58,8 г/л, альбумин 37,7 г/л), симптомы умеренного хо-лестаза (щелочная фосфатаза 187,6 Е/л, лак-татдегидрогеназа 1072,5 Е/л, общий билирубин 31,3е/л, прямой билирубин 5,8мкмоль/л, непрямой билирубин 25,5мкмоль/л), уровень АЛТ, АСТ, электролитов в норме. Обращает на себя внимание повышение креатинина крови 144,7мкмоль/л, скорость клубочковой фильтрации по EPI 34 мл/мин/1,73 м2.

В коагулограме отмечено небольшое повышение уровня РФМК, уровень антитромбина III на нижней границе нормы.

На ЭКГ: Синусовая тахикардия с ЧСС 107/ мин. ЭОС расположена нормально. Нарушение внутрижелудочковой проводимости. Единичная желудочковая экстрасистола. Признаки

слева. В легких дыхание везикулярное, осла- гипертрофии левого желудочка (рисунок 1)

Рисунок 1 - ЭКГ пациентки

При R-графии органов грудной клетки и УЗИ плевральных полостей подтвержден левосторонний гидроторакс в небольшом количестве.

Суточное мониторирование ЭКГ: Ритм синусовый с ЧСС 71-102 уд/мин, ср. ЧСС 84 уд/

Adult Ее Пи КБ-1 MHz 15cm

мин (средняя ЧСС 81 уд/мин в ночные часы). Редкие наджелудочковые экстрасистолы: одиночные, пары, групповые. Единичные желудочковые, одиночные политопные (2 фокуса), пробежка желудочковой тахикардии с ЧСС 111 уд/

T1SD.4 Ml 1J

■• V ■

X

Рисунок 2 - Эхокардиография. Парастернальная проекция длинной оси левого желудочка.

Проведена Эхо-КГ (рисунок 2). Описаны признаки значительной концентрической гипертрофической кардиомиопатии левого желудочка (ЛЖ) и правого желудочка ПЖ (толщина нижней стенки ЛЖ в диастолу и межжелудочковой перегородки 20 мм, размеры полости и объемы левого желудочка в норме, масса миокарда ЛЖ 294 г, индекс массы миокарда ЛЖ,188 г/м2, передняя стенка ПЖ 11 мм). Эхогенность миокарда однородная с характерным «серебристым блеском». Значительное утолщение створок митрального и трикуспидального клапанов. Фракция выброса (ФВ) ЛЖ по Симпсону 55%, систолическая функция ПЖ снижена менее чем в 2 раза, ФВ ПЖ около 45% по Тейхоль-цу. Имеется рестриктивный тип кровотока на митральном и трикуспидальном клапанах. В полости перикарда содержится незначительное количество жидкости - около 100-110 мл.

В основании ПП (правого предсердия) (рисунок 3) визуализируется несколько сливных объемных образований сферической формы, возможно с участком разряжения в центре. Весь конгломерат образований составляет около 25х15 мм в диаметре. Данные образования могут быть пристеночным тромбом в ПП, метастазами в стенку правого предсердия, есть расхождение листков перикарда за ПП. Ушко ЛП расширено. Визуализируется большой статичный овальный тромб в ушке ЛП около 17х9 мм и флотирующий компонент тромба около 20х5

мм. Умеренная митральная, легочная и трику-спидальная регургитация. Умеренная легочная гипертензия (СДЛА = 46 мм.рт.ст, среднее давление в ЛА = 25 мм.рт.ст. КДД ЛА = 20 мм.рт.ст).

Дистанция теста с 6-минутной ходьбой соответствовала III ФК ХСН.

При исследовании уровень NT-proBNP (N-концевой фрагмент промозгового натрийу-ретического пептида) повышен до 431 нг/л.

МРТ сердца не проводилось по техническим и материальным причинам.

С целью дифференциальной диагностики проводились:

1.Фиброгастродуоденоскопия, по данным которой выявлен хронический поверхностный гастродуоденит, дуоденогастральный рефлюкс, признаки варикозного расширения вен пищевода 1 степени

2. УЗИ щитовидной железы патологии не обнаружено.

3. МСКТ органов брюшной полости данных за онкопатологию не получено, при проведении фиброэластографии обнаружено застойное полнокровие печени F 1, выполнено дуплексное сканирование вен портальной системы: минимальная портальная гипертензия (15 мм.рт.ст).

4. Проведены анализы с целью поиска системных воспалительных заболеваний: ревматоидный фактор, LE-клетки, Jg А, G, E получе-

ны отрицательные результаты. Анализ на белок Бенс-Джонса дал отрицательный результат.

5. При стернальной пункции костного мозга признаков дисцитопоэза не выявлено.

6. Иммунохимические исследования белков сыворотки и иммунохимическое исследование крови: показатели в пределах референтных значений.

7. Биопсия из слизистой оболочки желудка и ДПК: в биоптате выявлены крупные красно-коричневые депозиты в стенках сосудов, окрашивание депозитов сохраняется после обработки перманганатом калия, конго красным,

Результаты и обсуждение

Распространенность AL- амилоидоаз не изменяется в зависимости от гендера, чаще возникает в возрасте старше 50 лет. Существует потребность в более ранней диагностике амило-идоза кардиологами, поскольку по последним данным диагностировать амилоидоз удается только у ~ 18% пациентов [2]. Прогноз данного заболевания остается неблагоприятным, частота внезапных смертей в течение 90 дней после постановки диагноза остается на уровне 25-30%. Внезапную смерть в пациентов с AL-амилоидо-зом обычно связывают с электрической нестабильностью, может быть результатом тромбо-эмболических осложнения или брадиаритмии и нарушения проводимости. Эти данные определяют актуальность обсуждаемого примера.

С учетом клинической картины, анамнеза, данных обследования пациентке поставлен основной диагноз: Системный амилоидоз с преимущественным поражением сердца, ЖКТ, почек. Амилоидоз сердца. Неустойчивая па-роксизмальная желудочковая тахикардия. ХСН 11Б стадии, ФК 3. Диастолическая дисфункция по рестриктивному типу. Асцит. Левосторонний гидроторакс. Гидроперикард. Кардиаль-ный фиброз печени.

Синдром малого выброса. Пристеночный тромб правого предсердия (25*15 мм). Тромб ушка левого предсердия (17*9 мм) с флотирую-

В данном клиническом случае заболевание диагностировано в соответствии с консенсунс-ными критериями поражения сердца при ами-лоидозе (по International Society of Amyloidosis), 2010 [4]:

- положительная биопсия миокарда или другой локализации;

- увеличение средней толщины стенки ЛЖ более 12 мм в отсутствие других причин гипертрофии миокарда;

- увеличение уровня NT-pro BNP более 322 нг/л (при отсутствии почечной недостаточности).

Изучая анамнез пациентки, мы отметили быстропрогрессирующие симптомы сердечной недостаточности, что характерно для обсуждаемой патологии. Следует отметить, что в пе-

что характерно для AL-амилоидоза.

(Г) Сайт yastatic.net открыт во весь экран (Нажмите Р11 для выхода)

щим компонентом (20*5 мм).

Adult Echo Х5-1 EOHï 18cm

Q Запомнить для этого сайта Разрешить Отклонить

TlStbi Ml 1.3

-.ж \

Ъ $

Рисунок 3 - Эхокардиография. Пристеночный тромб правого и левого предсердия.

риод дебюта заболевания диагноз амилоидоза не был поставлен, дифференциальная диагностика имела ряд трудностей.

Признаки гипертрофии левого желудочка, выявляемые на электрокардиограмме (ЭКГ) встречаются у большинства больных, но не являются специфичными. Поэтому данный метод имеет низкую диагностическую чувствительность и специфичность. Ведущими методами, позволяющими обнаружить отложения амилоида в миокарде являются ЭхоКГ, МРТ, сцинтиграфии миокарда. Трансторакальная эхокардиография не является «золотым стандартом» в диагностике амилоидоза сердца, описан ряд эхокардиографических признаков амилоидоза сердца, показавших высокую специфичность. Особенностью, позволяющими предположить амилоидоз является утолщение межжелудочковой перегородки, межпредсерд-ной перегородки, утолщение A-V створок (ами-лоидоз и болезнь Фабри), утолщение свободной стенки правого желудочка (амилоидоз, болезнь Фабри, миокардит), перикардиальный выпот (амилоидоз, миокардит). Обращает на себя внимание, что в представленном клиническом случае, уже при первом обращении пациентки имелась не только гипертрофия стенок ЛЖ, описаны перикардиальный выпот и утолщение стенок митрального клапана. Следует обратить внимание, что гипертрофические изменения миокарда при амилоидозе связаны не с истинной гипертрофией кардиомиоцитов, а с отложением амилоида в тканях.

При амилоидозе глобальная сократительная функция долго сохранена, однако типичным для начальных стадий является снижение продольной сократительной функции, причем большее снижение деформации происходит в базальных сегментах по сравнению с апикальными. Этот феномен носит название «apicalsparing» или «бычий глаз» [5].

При повторном исследовании (госпитализация в связи с декомпенсацией ХСН) наблюдалось прогрессирующее увеличение стенок ЛЖ (с 15 мм до 20 мм), значительное утолщение створок митрального и трикуспидального клапанов, сохранялся выпот в перикарде [5, 6].

Безусловно, при прогрессировании амило-идоза перечисленные признаки встречаются часто, однако диагностика ранних стадий вызывает трудности. Важно отметить, что характерным признаком на любой стадии заболевания остается диастолическая функция левого желудочка по рестриктивному типу. Еще одним важным диагностическим показателем рассматривается определение продольной деформации левого предсердия, ее снижение определяется отложением амилоида в стенке и повышением конечно-диастолического давления [5].

Следует констатировать, что в данном случае, данные первичной эхокардиографии были расценены не совсем верно, кроме того не была определена деформация сегментов ЛЖ и левого предсердия, что и затруднило диагностику заболевания.

Более того, характер поражения в нашем примере изначально протекал без клиники нефропатии и иных проявлений амилоидной патологии, вся симптоматика определялась симптомами сердечной недостаточности. Возможно, по этой причине в дебюте заболевания обследование пациентки было менее тщательным.

Заключение

При повторной госпитализации мы столкнулись с признаками, которые позволили заподозрить системный (накопительный) характер заболевания. Органы мишени при AL-а-милоидозе сердце (60-90%), почки (74%), печень (27%). Поражение почек характеризуется отложением депозитов амилоида в почечной ткани - в мелких сосудах, в клубочках, в межклеточном пространстве. Все это приводит к сдавливанию, атрофии и гибели нефронов. Лабораторные признаки почечной дисфункции (протеинурия, снижение скорости клу-бочковой фильтрации) и признаки вовлечения печени в патологический процесс стали основанием для проведения дифференциальной диагностики с амилоидозом. Таким образом, учитывая многообразие клинических проявлений амилоидоза и высокую частоту вовлечения сердца, именно кардиальные проявления, эхо-кардиографическая картина могут быть ключом к диагностике заболевания. Однако, появление хронической сердечной недостаточности у пациентов с AL-амилоидозом является предиктором неблагоприятного прогноза.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Список литературы:

1. Болдуева С.А., Облавацкий Д.В., Хому-ло А.Д., Швец Н.С., Грохотова В.В. Трудный путь к диагнозу первичного системного амило-идоза с преимущественным поражением сердца. Трудный пациент. 2018; 03: 5-10. doi: 10.4103/ jœcho.jœcho_2_18.

2. Загребнева А.И., Потешкина Н.Г., Куз-неченко Д.И., Бабак В.В. Системный амилоидоз, ассоциированный с множественной миеломой: клиническое наблюдение. Русский медицинский журнал. 2018;12(II): 107-109.

3. Grogan M., Dispenzieri A., Gertz M. Light-chain cardiac amyloidosis: strategies to promote early diagnosis and cardiac response. Heart. 2017;103:1065-1072. doi:10.1136/ heartjnl-2016-310704.

4. Sipe J.D., Benson M.D., Buxbaum J.N., Ikeda S.I., Merlini G., Saraiva MJM, Westermark P. Amyloid fibril protein nomenclature: 2010 recommendations from the nomenclature committee of the International Society of Amyloidosis. Amyloid. 2010; 17(3-4), 101-104. doi: 10.3109/13506129.2010.526812.

5. Ахунова С.Ю., Барсуковская Т.А., Рафиков А.Ю. Роль эхокардиографии в диагностике амилоидоза сердца. Практическая медицина 2018; 1(112): 37-42.

6. Леонтьева И.В. Дифференциальная диагностика гипертрофической кардиомиопатии. Российский вестник перинатологии и педиатрии 2017; 62:(3): 20-31. doi: 10.21508/1027-40652017-62-3-20-31

References

1. Boldueva S.A., Oblavackij D.V., Homulo A.D., Shvec N.S., Grohotova V.V. Trudnyj put' k diagnozu pervichnogo sistemnogo amiloidoza s preimushchestvennym porazheniem serdca. Trudnyj pacient. 2018; 03: 5-10. doi: 10.4103/jcecho. jcecho_2_18.

2. Zagrebneva A.I., Poteshkina N.G., Kuznechenko D.I., Babak V.V. Sistemnyj amiloidoz, associirovannyj s mnozhestvennoj mielomoj: klinicheskoe nablyudenie. Russkij medicinskij zhurnal. 2018;12(II): 107-109

3. Grogan M., Dispenzieri A., Gertz M. Light-chain cardiac amyloidosis: strategies to promote early diagnosis and cardiac response. Heart. 2017;103:1065-1072. doi:10.1136/ heartjnl-2016-310704.

4. Sipe J.D., Benson M.D., Buxbaum J.N., Ikeda S.I., Merlini G., Saraiva MJM., Westermark P. Amyloid fibril protein nomenclature: 2010 recommendations from the nomenclature committee of the International Society of Amyloidosis. Amyloid. 2010; 17(3-4), 101-104. doi: 10.3109/13506129.2010.526812.

5. Ahunova S.Yu., Barsukovskaya T.A., Rafikov A.Yu. Rol' ehkhokardiografii v diagnostike amiloidoza serdca. Prakticheskaya medicina 2018; 1(112): 37-42.

6. Leont'eva I.V. Differencial'naya diagnostika gipertroficheskoj kardiomiopatii. Rossijskij vestnik perinatologii i pediatrii 2017; 62:(3): 20-31. doi: 10.21508/1027-4065-2017-62-3-20-31

Контактные данные

Автор, ответственный за переписку: Антропова Оксана Николаевна, д.м.н., профессор кафедры факультетской терапии и профессиональных болезней Алтайского государственного медицинского университета, г. Барнаул. 656038, г. Барнаул, пр. Ленина, 40 Тел.: (3852)201279 E-mail: antropovaon@mail.ru http://orcid.org/0000-0002-6233-7202

Информация об авторах

Осипова Ирина Владимировна, д.м.н., профессор, зав. кафедрой факультетской терапии и профессиональных болезней Алтайского государственного медицинского университета, г. Барнаул.

656038, г. Барнаул, пр. Ленина, 40 Тел.: (3852)201279 E-mail: i.v.osipova@gmail.com http://orcid.org/0000-0002-6845-6173

Вишнякова Татьяна Сергеевна, врач кардиолог КГБУЗ Краевой клинической больницы, г. Барнаул.

656024, г. Барнаул, ул. Ляпидевского, 1 E-mail: antropovaon@mail.ru

Борисова Лариса Владимировна, доцент кафедры факультетской терапии и профессиональных болезней Алтайского государственного медицинского университета, г. Барнаул. 656038, г. Барнаул, пр. Ленина, 40 Тел.: (3852)201279 E-mail: larchic2007@yandex.ru http://orcid.org/0000-0003-1862-6258

Поступила в редакцию 02.07.2021 Принята к публикации 29.07.2021 Для цитирования: Антропова О.Н., Осипова И.В., Вишнякова Т.С., Борисова Л.В. Клинический случай амилоидоза сердца. Бюллетень медицинской науки. 2021;3(23): 44-49.

Citation: Antropova O.N., Osipova I.V., Vishnyakova Т^., Borisova L.V. Clinical case of amyloidosis of heart. Bulletin of Medical Science. 2021;3(23): 44-49. (In Russ.)