CC BY
55
УДК 616-003.821
З.М. НАЗИПОВА1, Л.Р. ХАЛИУЛЛИНА1, А.Р. АХМАДЕЕВ2, А.В. КОСТЕРИНА1, М.А. КУНСТ1
1Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138
Клинический случай AL-амилоидоза
Назипова Зульфира Маратовна — интерн кафедры госпитальной терапии, тел. +7-905-376-21-36, e-mail: zulfira93@mail.ru Халиуллина Лиана Ринатовна — интерн кафедры госпитальной терапии, тел. +7-937-288-21-24, e-mail: liana-haliyllina@list.ru АхмадеевАрысланРадикович — заведующий отделением гематологии, тел. +7-927-240-55-90, e-mail: ahmadeev_ar@mail.ru Костерина Анна Валентиновна — ассистент кафедры госпитальной терапии, тел. +7-917-273-77-68, e-mail: avakost@mail.ru Кунст Михаил Александрович — ассистент кафедры госпитальной терапии, тел. +7-904-760-79-20, e-mail: kunstma@mail.ru
Представлены результаты обследования пациента с AL-амилоидозом. Магнитно-резонансная томография сердца, биопсия прямой кишки с дальнейшей окраской конго-красным и иммуногистохимическое исследование позволили установить окончательный диагноз. На примере данного клинического случая можно проследить проведение правильного диагностического поиска у пациента, поступившего с неспецифическими жалобами.
Ключевые слова: амилоид, AL-амилоидоз, гипертрофическая кардиомиопатия, множественная миелома.
Z.M. NAZIPOVA1, L.R. KHALIULLINA1, AR. AKHMADEEV2, А.V. UTERINA1, M.A. KUNST1
1Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
2Republic Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064
Clinical case of AL-type amyloidosis
Nazipova Z.M. — intern of the Department of Hospital Therapy, tel. +7-905-376-21-36, e-mail: zulfira93@mail.ru Khaliullina L.R. — intern of the Department of Hospital Therapy, tel. +7-937-288-21-24, e-mail: liana-haliyllina@list.ru Akhmadeev A.R. — Head of the Hematology Department, tel. +7-927-240-55-90, e-mail: ahmadeev_ar@mail.ru. fosterina A.V. — Assistant of the Department of Hospital Therapy, tel. +7-917-273-77-68, e-mail: avakost@mail.ru Kunst MA — Assistant of the Department of Hospital Therapy, tel. +7-904-760-79-20, e-mail: kunstma@mail.ru
The article presents the results of examination of a patient with AL-type amyloidosis. The diagnose was confirmed on the basis of magnetic-resonance tomography of heart, biopsy of rectum with further coloring with Congo red, and immunohistochemical research. The clinical case shows the correct diagnosing in a patient with nonspecific complains.
Key words: amyloid, AL-type amyloidosis, hypertrophic cardiomyopathy, multiple myeloma.
Амилоидоз — группа заболеваний, отличительным признаком которых является отложение в тканях и органах фибриллярного гликопротеида амилоида (рис. 1). Амилоидоз — полиэтиологический процесс. Развитие амилоидоза связано с извращением белково-синтетической функции ретикуло-эн-дотелиальной системы, накоплением в плазме крови аномальных белков, служащих аутоантигенами и вызывающих образование аутоантител. В результате взаимодействия антигена с антителом происходит осаждение грубодисперсных белков, участвующих в образовании амилоида. Откладываясь в тканях (например, в стенках сосудов, железистых), амилоид вытесняет функционально специализированные элементы органа. Клиническая картина при AL-амилоидозе сопровождается одышкой, явлениями ортостатизма, синкопальными состояниями, отеками, выраженной потерей массы тела (9-18 кг). При осмотре больных выявляют: увеличение печени и/или селезенки, при этом печень плотная, безболезненная, с ровным краем, нередко гигантская. Поражение сердца — клинически определяют
кардиомегалию, рано развивается сердечная недостаточность, которая наряду с аритмиями, бывает причиной смерти. Особенностью сердечной недостаточности при первичном амилоидозе служит ее рефрактерность к терапии. Серьезным патологическим признаком при AL типе амилоидоза служит ортостатическая артериальная гипотензия, которая в тяжелых случаях сопровождается синкопальными состояниями [1].
Диагностика амилоидоза с учетом клинической картины основывается на результатах морфологического исследования. С целью выявления амилоида необходимо окрашивание препаратов ткани красителем конго красный и последующей микроскопией в поляризованном свете. Окончательный диагноз амилоидоза устанавливают при выявлении конгофильных масс, обладающих способностью к яблочно-зеленому или желтоватому свечению в поляризованном свете. Для более точной диагностики амилоидоза применяют также метод окраски тиоф-лафином Т, который дает светло-зеленое свечение. При системном амилоидозе результативна биопсия
¡АЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИН
Е
100 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'8 (109) сентябрь 2017 г.
Рисунок 1.
Рисунок 2.
прямой или двенадцатиперстной кишки (с захватом подслизистого слоя). Наиболее эффективна биопсия пораженного органа. В дифференциальном диагнозе АА-амилоидоза (вторичного) от AL (первичного) и АТТЯ (семейного) используют окрасочные методы при тщательном учете клинических предпосылок разных типов амилоидоза. Наиболее эффективным методом типирования является иммуноги-стохимическое исследование [2].
Основной стратегией лечения АL-амилоидоза является элиминация амилоидогенного клона плазматических клеток костного мозга. После достижения гематологической ремиссии проводят противоре-цидивное лечение не менее 12 месяцев. Благодаря возможности получения быстрого гематологического ответа терапией первой линии, в особенности у больных с высоким риском быстрого прогрессиро-вания, являются комбинированные схемы, содержащие бортезомиб, например трехкомпонентная схема терапии: бортезомиб 1,3 мг/м2 внутривенно или подкожно 1, 5, 8 и 11-й дни, мелфалан 0,15 мг/кг с 1 по 4 дни внутрь, дексаметазон 20 мг/сут 1, 5, 8 и 11-й дни внутрь [3].
Применение химиотерапии в случае успеха лечения позволяет увеличить продолжительность жизни больных на срок от 10 до 18 мес. Но эффективность терапии невысока, в частности, в связи с тем, что во многих случаях прогрессирование заболевания приводит к гибели больных до завершения курса лечения. Применение высоких доз мелфалана с трансплантацией аутологичных стволовых клеток позволяет достичь ремиссии более чем в 50% случаев. Во многих случаях возможна лишь симптоматическая поддерживающая терапия.
Пациент К., 57 лет предъявлял жалобы на одышку, перебои в работе сердца, отеки нижних конечностей с обеих сторон, которые появились в феврале 2016 года без видимой причины. В апреле 2016 года почувствовал ухудшение самочувствия в виде усиления данных жалоб, в связи с чем обратился к терапевту по месту жительства. Пациент был госпитализирован в ЦРБ по месту жительства, где находился на стационарном лечении с 31.03.16 по 07.04.16 с диагнозом «Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП)». Нарушение прово-
димости: полная блокада правой ножки пучка Гиса (ПБПНПГ). АВ-блокада 1 ст. ХСН 2. ФК 3. На эхокар-диоскопии (ЭХО-КС): фракция выброса 65%, толщина задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) 22 мм, толщина межжелудочковой перегородки (МЖП) 23 мм без признаков легочной гипертензии (рис. 2). Заключение: синдром ГКМП без признаков сужения выходного тракта. Для уточнения диагноза ГКМП в апреле 2016 года направлен на обследование в ГАУЗ МКДЦ МЗ РТ, где на основании проведенных инструментальных исследований выставлен диагноз — ГКМП. Совместно с главным кардиохирургом РТ проанализированы жалобы и анамнез заболевания больного, результаты лабораторно-инстру-ментальных данных (ЭХО-КС, холтеровское мони-торирование (ХМ-ЭКГ), коронарография (КАГ)). В ходе консилиума принято решение, что проведение спиртовой абляции технически невозможна из-за мелкого диаметра артерий, не было выявлено показаний для иссечения миокарда открытым методом (градиент давления 4,9 мм рт. ст.), рекомендована консервативная терапия. Учитывая АВ-блокаду 1 степени и ПБПНПГ назначен р-блокатор в минимальной дозировке, рекомендованы контрольные ЭКГ и ХМ-ЭКГ в динамике. Учитывая мышечный мост передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) и легочную гипертензию по данным ЭХО-КС в лечении назначен блокатор Са-каналов под контролем артериального давления.
После выписки состояние без улучшения: стали нарастать отеки на нижних конечностях с обеих сторон, отмечались два эпизода пресинкопальных и один эпизодсинкопального состояний. В сентябре 2016 в связи с прогрессированием заболевания госпитализирован в ГАУЗ МКДЦ МЗ РТ с жалобами на: инспираторную одышку, возникающая при нагрузке, ходьбе быстрым темпом через 30 метров, медленным темпом через 80-100 метров, при подъеме на 2-3 этаж, купирующуюся в покое; перебои в работе сердца, учащенное сердцебиение возникающие при физической нагрузке; отеки до верхней трети голени с обеих сторон. В результате лечения была отмечена резистентная сердечная недостаточность к диуретической терапии. Проводилась дифференциальная диагностика с целью уточне-
1АЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИН
Е
ния генеза сердечной недостаточности. Принято решение о необходимости проведения магнитно-резонансной томографии (МРТ), в ходе которой заподозрен амилоидоз сердца. Проведена биопсия из прямой кишки для исключения амилоидоза. По результатам гистологического исследования — в слизистой оболочке прямой кишки стенки сосудов утолщены с белковыми гомогенными отложениями, гистохимическая реакция с конго красным на амилоид была положительная. Далее материал был направлен профессору МГМУ им. И.М. Сеченова для подтверждения и верификации диагноза — по результатам его анализа микроскопии — подтверждение AL-амилоидоза. В дальнейшем была проведена заочная консультация врача-терапевта, к.м.н., доцента в ходе которой было рекомендовано взять сыворотку и мочу для иммунофиксации и количественного определения свободных легких цепей иммуноглобулина методом Freelite (у пациента были транспортированы сыворотка крови и моча в лабораторию г. Москвы для уточнения диагноза). Проведен консилиум с к.м.н., доцентом: у пациента морфологически подтвержден системный AL-амилоидоз с преимущественным поражением сердца (рестриктивная кардиомиопатия, недостаточность кровообращения 11В, наджелудочковая экстрасистолия, нарушения проводимости), автономной нервной системы (ортостатическая гипо-тензия), плевры, ассоциированный с множественной миеломой Gk (М-градиент 20 г/л, повышенный уровень В2-микроглобулина, цилиндровая нефро-патия). С целью завершения диагностики миело-мы необходимо проведение стернальной пункции, рентгенологическое исследование плоских костей (черепа, тазовых костей, плечевых костей). Пациент госпитализируется в гематологическое отделение РКБ 24 октября 2016 года, на базе которой проведены данные исследования. На миелограмме от 24.10.16 — плазматические клетки 8,5% (0,1-1,8). На рентгенографическом снимке костей таза, черепа от 25.10.16: четких костных деструктивных изменений не выявлено. На основании иммунохи-
мического исследования белков сыворотки и мочи: моноклональная секреция Gk (20,6 г/л); секреция белка Бенс-Джонса к-типа 141 мг/л с мочой выделяется следовое количество парапротеина (в норме отсутствует); вторичная гипогамма глобулинемия; повышение уровня С-реактивного белка и ß2-микроглобулина в сыворотке; М-градиент в В2-зоне образован парапротеином Gk и составляет 28,2% от общего белка сыворотки крови или 20,6 г/л; результатов миелограммы: плазматические клетки 8,5% был выставлен окончательный диагноз «Множественная миелома вариант Бенс-Джонса. Первичный амилоидоз с поражением сердца, почек, желудочно-кишечного тракта в сочетании с миеломной болезнью. Нарушение ритма: нечастая наджелудочковая и частая желудочковая экстрасистолия. Нарушение проводимости: АВ-блокада 1 степени; ПБПНПГ. КАГ от 18.04.16: мышечный мостик среднего сегмента ПМЖВ с систолическим сужением до 60%; огибающая ветвь (ОВ) без стенозов, стеноз задней межжелудочковой ветви (ЗМЖВ) в пределах 60-70%. Увеличение обоих предсердий. Митральная регургитация 2 степени. Трикуспидальная ре-гургитация 2 степени. ХСН 2Б. Гидроторакс. Плевральная пункция от 04.10.2016 и 14.10.2016. ФК 3. Умеренная легочная гипертензия. Правосторонний нефроптоз 1 степени. ХБП С3а (СКФ 46 мл/мин)».
Данный клинический случай демонстрирует обширное обследование пациента с AL-амилоидозом, в котором был произведен правильный диагностический поиск, позволивший врачам установить окончательный диагноз и выбрать правильную тактику ведения данного пациента.
ЛИТЕРАТУРА
1. Козловская Л.В., Рамеев В.В. Клинические рекомендации по диагностике и лечению системного амилоидоза (AA, AL) // Научное общество нефрологов России. — 2014. — С. 4-28.
2. Рамеев В.В., Козловская Л.В., Саркисова И.А. Амилоидоз: вопросы диагностики и лечения // Клиницист. — 2006. — №. — С. 35-42.
3. Рамеев В.В., Козловская Л.В., Саркисова И.А. Лечение амилоидоза // Врач. — 2007. — №6. — С. 38-41.
