CC BY
184 Киселев В.П., Самойлович Э.Ф. Множественные и сочетанные травмы у детей. - Л.: Медицина, 1985. - 232 с.
5 Cooper A., Barlow B., DiScala C., String D. Mortality and truncalinjury: the pediatric perspective. J. Pediatr. Surg. 1994; 1 (29): 33-38.
6 Виноградов Д.В., Власик Т.Н., Агафонова Т.Г. и др. Ингибирование Fc-рецептор-зависимой агрегации тромбоцитов моноклональным антителом против комплекса гликопротеинов IIb-IIIa // Биохимия. - 1991. -№ 5 (56). - С. 787-798.
7 Масляков В.В., Барсуков В.Г., Бочкарев Д.В. Изменения некоторых показателей микроциркуляции у детей с различными ранениями живота // Трудный пациент. - 2017. - № 8-9. - С. 47-51.
8 Габбасов З.А., Попов Е.Г., Гаврилов И.Ю., Позин Е.Я., Маркосян Р.А. Новый высокочувствительный метод анализа агрегации тромбоцитов // Лабораторное дело. - 1989. - № 10. - С. 15-18.
9 Самаль А.Б., Тимошенко А.В., Лойко Е.Н., Кальтнер Г., Габиус Г.И. Образование лактозорезистентных агрегатов тромбоцитов под действием лектина омелы и различные сигнальные ответы клеток на лектин и тромбин // Биохимия. - 1998. - № 5 (63). - С. 611-619.
10 Луцик А.Д., Детюк Е.С., Луцик М.Д. Лектины в гистохимии. - Львов: Вища школа, 1989. - 144 с.
11 Хомутовский О.А., Луцик М.Д., Передерей О.Ф. Электронная гистохимия рецепторов клеточных мембран. -Киев: Наук. думка, 1986. - 166 с.
Рукопись получена: 28 ноября 2019 г. Принята к публикации: 9 декабря 2019 г.
УДК 617-089.844
КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ЛИНЕЙНОГО СШИВАЮЩЕГО АППАРАТА ПРИ ОТКРЫТЫХ И ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ
© 2019 А.А. Супильников1, С.А. Симатов2, В.Я. Вартанов1
1Частное учреждение образовательная организация высшего образования
«Медицинский университет «Реавиз», Самара
2ГБУЗ СО Тольяттинская городская клиническая больница № 5, Тольятти
На основании клинического опыта наложения анастомозов аппаратным и ручным способом проведен сравнительный анализ осложнений в виде несостоятельности анастомоза при операциях на толстой кишке у онкохирургических больных, выполненных как открытым, так и видеоэндоскопическим способами.
Ключевые слова: несостоятельность анастомоза, рак толстой кишки, сшивающие аппараты.
В 2018 г. в Российской Федерации было выявлено 624 709 случаев злокачественных новообразований (в том числе, 285 949 у пациентов мужского и 338 760 у пациенток женского пола). Прирост данного показателя по сравнению с 2017 г. составил 1,2 %. Шесть локализаций (молочная железа, шейка матки, предстательная железа, толстая и прямая кишка, мела-нома, рот и глотка) определяют в настоящее время 54 % заболеваемости и 40 % смертности от всех случаев злокачественных новообразований. Особо стоит отметить рост колоректаль-
ного рака, распространенность которого в России в 2014 г. составляла 225,5, а в 2018 г. достигла 261,2 больных на 100 000 населения [1].
Заболеваемость злокачественными новообразованиями на 100000 населения в Самарской области составляет 508,6. В структуре заболеваемости доля колоректального рака - 11,2 %. Это третий показатель по распространенности заболеваний и второй в структуре летальности. Заболеваемость раком прямой кишки в городе Тольятти составляет 5,2 %, ободочной кишки 7,4 % (в сумме составляет 12,6 %), обеспечивая в структуре заболеваемости 3 место после рака кожи и молочной железы. Соответственно росту заболеваемости увеличилась и смертность. Смертность от колоректального рака составляет 13,5 % и занимает второе место в структуре смертности. Согласно данным доклада министра здравоохранения Самарской области [2] колоректальный рак занимает второе место по распространенности онкологических заболеваний у мужчин и третье у женщин.
Основным методом лечения колоректального рака является онкохирургическое, одним из грозных осложнений которого является несостоятельность анастомоза. Генез несостоятельности анастомоза является многофакторным (включает как недостаточную очистительную подготовку, механическую несостоятельность, влияние микрофлоры, морфологического состояния тканей, уровень ишемии и т.д.) и не имеет четкого концептуального определения. Подтверждение несостоятельности анастомоза осуществляется в основном клиническим и рентгенологическим методами, что диктует необходимость проведения сравнительного анализа причин осложнений [3-5, 10, 11].
Еще обзор Cochrane Database Syst Review (2005) подтвердил, что послеоперационные результаты практически не отличаются в зависимости от того, выполняется ли механическая подготовка толстой кишки или нет [11], однако исследование французских авторов (French Associations for Surgical Research) показало, что применение антисептических клизм, снизило количество инфекционных осложнений в послеоперационном периоде [12].
Анализ работ ряда авторов показывает значительный разброс летальности при несостоятельности толстокишечного анастомоза, составляющим от 6,2 % до 37 % [7-9]. Как показало исследование Alves A. еt al. [5], развитие несостоятельности толстокишечного анастомоза увеличивает риск развития летального исхода в 4-7 раз, причем чем ниже располагается анастомоз, тем выше факторы риска его несостоятельности [10-16].
Цель исследования: проведение сравнительного анализа частоты несостоятельности анастомоза при операциях на толстой кишке у онкохирургических больных, выполненных как открытым, так и видеоэндоскопическим способами с применением сшивающего аппарата и ручным способом.
Материал и методы исследования. На базе онкохирургического отделения № 2 ГБУЗ СО «Тольяттинская городская клиническая больница № 5» в плановом порядке с 2014 по 2018 гг. по поводу колоректального рака было прооперировано 1286 пациентов (635 мужчин и 651 женщина), что составило 49,3 % и 50,7 % соответственно. Средний возраст пациентов -56,3 ± 15,7 лет. Всего выполнено 1310 операций. Структура выполненных операций представлена в таблице 1.
В таблице 2 представлены эндовидеохирургические вмешательства.
Таблица 1
Структура выполненных и проанализированных операций
Виды операций Количество
Брюшно-анальная резекция прямой кишки, интерсфинктерная резекция прямой кишки 75
Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки 212
Гемиколэктомия справа 239
Гемиколэктомия слева 122
Передняя резекция прямой кишки 390
Резекция сигмовидной кишки 135
Резекция поперечноободочной кишки 16
Восстановительные операции на толстой и прямой кишке 102
Релапаротомии 29
Всего операций 1310
Таблица Эндовидеохирургические вмешательства
Гемиколэктомия справа 95
Резекция сигмовидной кишки 36
Передняя резекция прямой кишки 107
Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки 8
Всего эндовидеохирургических операций 246
При всех оперативных вмешательствах применялся линейный сшивающий аппарат компании Covidien GIA DST Series 60 и 80 мм, использовалась синяя кассета, с высотой незакрытой скрепки 3,85 мм, закрытой 1,5 мм, сечением скрепки 0,19 мм х 0,30 мм (см. рис. 1). прилагается). Техническое исполнение соответствовало видео инструкции компании https://youtu.be/OPYVENQOyNU. Операции с ручным формированием анастомоза выполнялись по принципу «бок в бок» в 2 ряда с кисетным погружением культей кишок.
О!
Рис. 1. Линейный сшивающий аппарат компании Covidien GIA DST
Нами был проведен ретроспективный клинический анализ 1286 карт стационарных больных. Выполняя выборку пациентов для анализа, соблюдали следующие критерии:
• подготовка к операции осуществлялась в соответствии с концепцией ERAS;
• все операции выполнялись в плановом порядке;
• стандартная механическая подготовка к операции;
• группы были сопоставимы по шкалам ASA (класс II), CR-POSSUM, индексу массы тела и возрасту (средний возраст пациентов - 56,3 ± 15,7 лет), стадии заболевания ^T2-3N0M0Gx) и виду операции (гемиколэктомия справа), радикальности вмешательства, качеству лимфодиссекции D2;
• у всех пациентов проводилась предоперационная антибактериальная профилактика.
В соответствии с вышеперечисленными критериями отобран 221 случай. Обработка статистических данных проводилась методами вариационной статистики.
Результаты и их обсуждение. Проведенный клинический анализ показал, что несостоятельность анастомоза наблюдалась у 10 больных (4,5 %), нагноение послеоперационной раны отмечено у 37 пациентов (16,7 %), плеврит - у 3 (1,4 %), острый инфаркт миокарда -у 3 (1,4 %), тромбофлебит нижних конечностей - у 6 (2,7 %), тромбоэмболия легочной артерии - у 3 (1,4 %), цистит - у 7 (3,1 %), пиелонефрит - у 3 больных (0,4 %).
При эндовидеохирургических операциях средняя продолжительность вмешательства дольше (149,5 ± 23,3 мин против 116,2 ± 18,7 мин у пациентов с лапаротомным доступом (Р < 0,01). Объем интраоперационной кровопотери был статистически ниже в группе больных с применением видеоэндоскопической техники, составив 55,7 ± 6,3 мл, против 155,7 ± 18,9 мл во второй группе.
Средний койко-день при видеоэндоскопических операциях был значительно ниже, чем в группе больных с лапаротомным доступом (12,5 ± 2,1 койко-дня против 21,8 ± 5,5, Р < 0,001).
В соответствии с критериями отбора клинических случаев численность исследуемых групп значительно сократилась.
Сравнительный анализ результатов видеоэндоскопических операций и открытых вмешательств представлен в таблице 3.
Таблица 3
Результаты видеоэндоскопических и открытых вмешательств при операциях на толстой кишке у онкохирургических больных
Группа 1 п = 95 Группа 2 п = 126
Видеоэндоскопические операции Открытые операции
Группа А: анастомоз экстракорпоральный сшивающим аппаратом 84 Группа А: анастомоз сшивающим аппаратом 97
Группа Б: ручной экстракорпоральный анастомоз 11 Группа Б: ручной анастомоз 29
Несостоятельность илеотрансверзоанастомоза диагностирована на 7,1 ± 2,4 сутки в 10 случаях:
• группе 1А у 4 человек;
• группа 1Б у 1 больного;
• группа 2А у 2 пациентов;
• группа 2Б в 3 случаях.
Таким образом, как при открытых, так и при видеоэндоскопических операциях частота несостоятельности анастомоза была одинаковой (по 5 человек в каждой группе). Из 10 пациентов с несостоятельностью анастомоза при использовании сшивающего аппарата она отмечалась в 6 случаях, при ручном способе формирования анастомоза у 4 больных. Несостоятельность при релапаротомиях по линии анастомоза подтверждена во всех случаях. Клинически несостоятельность проявлялась гипертермической реакцией, лейкоцитозом со сдвигом лейкоформулы влево, положительными признаками раздражения брюшины, кишечным отделяемым по дренажам.
Выводы: 1. Проведенный нами сравнительный анализ частоты осложнений в виде несостоятельности свидетельствует об отсутствии значимых различий между сшивающими аппаратами и ручным способом формирования анастамоза.
2. Для уменьшения частоты несостоятельности кроме рутинного выбора способа формирования анастомоза с учетом опыта хирурга, высоты скобок и уровня, времени компрессии, необходима разработка новых модификаций анастомоза сшивающими аппаратами.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. «Состояние онкологической помощи населению России в 2018 году». - М.: МНИОИ им. П.А. Герцена филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2019. - 236 с.
2 Самарский областной медицинский информационно-аналитический центр. Доклад министра здравоохранения Самарской области URL: http://medlan.samara.ru/ru/node/117653 [Электронный ресурс от 1.10.2019].
3 Гулов М.К., Калмыков Е.Л., Мусоев Д.А. и др. К вопросу о послеоперационных осложнениях кишечной непроходимости при опухолях левой половины толстой кишки // Наука молодых (eruditio juvenium). - 2018. -С. 157-164.
4 Топузов Э.Г., Шишкина Г.А., Абдуллаев М.А. Причины и исходы релапаротомий при осложненном раке ободочной кишки // Современные технологии в хирургии: сб. науч. трудов к Юбилейной конф., посвящ. 120-летию кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского СПбМАПО и 10-летию центра неотложной эндови-деохирургии Александровской больницы. - СПб., 2006. - С. 307-309
5 Alves A., Panis Y., Trancart D., et al. Factors associated with clinically significant anastomotic leakage after large bowel resection: multivariate analysis of 707 patients // World J Surg. - 2002. Apr. - Vol. 26. - № 4. - P. 499-502.
6 Vignali A., Fazio V.W., Lavery I.C., et al. Factors associated with the occurrence of leaks in stapled rectalanastomo-ses: a review of 1,014 patients // J. Am. Coll. Surg. - 1997. Aug. - Vol. 185, № 2. - P. 105-113.
7 Bell S.W., Walker K.G., Richard M.J., et al. Anastomotic leakage after cura- tive anterior resection results in a higher prevalence of local recurrence // Br. J. Surg. - 2003. Oct. - Vol. 90, № 10. - P. 1261-1266.
8 Golub R., Golub R.W., Cantu R.Jr., et al. A multivariate analysis of factors contributing to leakage of intestinal anastomoses // J. Am. Coll. Surg. - 1997. Apr. - Vol. 184, № 4. - P. 364-372.
9 McArdle C.S., McMillan D.C., Hole D.J. Impact of anastomotic leakage on long-term survival of patients undergoing curative resection for colorectal cancer // Br. J. Surg. - 2005. Sep. - Vol. 92, № 9. - P. 1150-1154. doi: 10.1002/bjs.5054.
10 Katz M. Assumptions of multiple linear regression, multiple logistic regression, and proportional hazard regression in multi- variable analysis. A practical guide for clini-cians. - New York: Cambridge University Press, 2001. - № 1. -Р. 36-59.
11 Guenaga K.F., Matos D., Wille-J0rgensen P. Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery // Cochrane Database Syst Rev. - 2011. Sep 7. - № 9. - Р. CD001544. doi:10.1002/14651858.CD001544.pub4
12 Snijders H.S., Wouters M.W., van Leersum N.J., et al. Meta-analysis of the risk for anastomotic leakage, the postoperative mortality caused by leakage in relation to the overall postoperative mortality // Eur. J. Surg. Oncol. -2012. Nov. - Vol. 38, № 1. - Р. 1013-1019. doi:10.1016/j.ejso.2012.07.111.
13 Hyman N.H. Managing anastomotic leaks from intestinal anastomoses // Surgeon. - 2009. Feb. - Vol. 7, № 1. -Р. 31-35.
14 Alves A., Panis Y., Mathieu P., et al. Association Française de Chirurgie. Post- operative mortality and morbidity in French patients undergoing colorectal surgery: results of a prospective multicenter study // Arch Surg. - 2005. -Vol. 140, № 3. - P. 278-283, discussion 284. doi: 10.1001/archsurg.140.3.278.
15 Longo W.E., Vigro K.S., Johnson F.E., et al. Risk factors for morbidity and mortality after colectomy for colon cancer // Dis Colon Rectum. - 2000. Jan. - Vol. 43, № 1. - P. 83-91.
16 Karanja N.D., Corder A.P., Bearn P., et al. Leakage from stapled low anastomosis after total mesorectal excision for carcinoma of the rectum // Br. J. Surg. - 1994. Aug. - Vol. 81, № 8. - P. 1224-1226.
Рукопись получена: 23 октября 2019 г. Принята к публикации: 4 ноября 2019 г.
УДК 616.12-089
ИНОРОДНОЕ ТЕЛО СЕРДЦА (клиническое наблюдение)
© 2019 С.А. Низовцева, В.В. Масляков, В.Р. Горбелик, А.Ю. Чуманов
Частное учреждение образовательная организация высшего образования «Медицинский университет «Реавиз», Самара
В данной статье описано киническое наблюдение успешного лечения редкого осложнения - миграции инородного тела в полость сердца. Представлено редкое киническое наблюдение прижизненной диагностики инородного тела сердца (фрагмент швейной иглы). Лечение закончилось успешно.
Ключевые слова: инородное тело сердца, послеоперационный период.
Введение. Инородное тело сердца относится к довольно редкому осложнению. В литературе описаны случаи обломом, отрывом и срезанием катетеров и доставляющих систем с последующей их дислокацией в полости сердца и магистральные сосуды [1, 2].
Цель: описать киническое наблюдение и успешное лечение редкого осложнения - миграции инородного тела в полость сердца.
Военнослужащий Л., 1995 г.р., 31.03.2019 г. около 2.00 ч. находясь в своей квартире, во время сна проколол грудную клетку иглой, получил проникающее ранение грудины, сердца. 31.03.2019 г. госпитализирован в государственное учреждение здравоохранения Саратовской области «Петровская районная больница», где при рентгеновском исследовании выявлено инородное тело передней грудной клетки слева (швейная игла). Выполнена операция: первичная хирургическая обработка раны передней грудной стенки, удаление инородного тела (фрагмент швейной иглы) грудины. При КТ органов грудной клетки от 02.04.2019 г. выявлено инородное тело правого желудочка (обломок швейной иглы), в связи, с чем переведен в Областную киническую больницу г. Саратова. В ходе обследования подтверждено инородное тело правого желудочка, оперативное лечение по решению консилиума не проводилось.
