CC BY
17
Трансанальное и трансабдоминальное укрепление =
колоректального аппаратного анастомоза |
как метод профилактики его несостоятельности:
обзор литературы
А.А. Балкаров1, М.В. Алексеев1, 2, Е.Г. Рыбаков1, С.И. Севостьянов2
ФГБУ«Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России; Россия, 123423 Москва, ул. Саляма Адиля, 2; 2ФГБОУДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России;
Россия, 125993 Москва, ул. Баррикадная, 2/1, стр. 1
Контакты: Артем Анатольевич Балкаров balkarov10031992@mail.ru
Одна из наиболее важных и актуальных задач колоректальной хирургии — снижение частоты послеоперационных осложнений в целом и несостоятельности колоректального анастомоза в частности. В качестве метода профилактики несостоятельности колоректального анастомоза стандартно прибегают к формированию превентивной стомы. Однако данный метод может приводить к возникновению послеоперационных осложнений, а также инвалидизирует больного. В данном обзоре литературы представлен мировой опыт применения другого метода профилактики несостоятельности анастомоза — дополнительного укрепления анастомоза, как трансабдоминального, так и трансанального.
Ключевые слова: укрепление анастомоза, колоректальный анастомоз, несостоятельность
Для цитирования: Балкаров А.А., Алексеев М.В., Рыбаков Е.Г., Севостьянов С.И. Трансанальное и трансабдоминальное укрепление колоректального аппаратного анастомоза как метод профилактики его несостоятельности: обзор литературы. Онкологическая колопроктология 2019;9(2):23—8.
DOI: 10.17650/2220-3478-2019-9-2-23-28
Transanal and transabdominal reinforcement of staple line of colorectal anastomosis as a method of prevention of its leakage:
literature review
A.A. Balkarov1, M.V. Alekseev1,2, E.G. Rybakov1, S.I. Sevostiyanov2
'A.N. Ryzhikh State Scientific Center of Coloproctology, Ministry of Health of Russia;
2 Salyama Adilya St., '23423 Moscow, Russia;
2Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Ministry of Health of Russia; Build. ', 2/' Barrikadnaya St., Moscow '25993, Russia
The decrease of frequency of postoperative complications and leakage of colorectal anastomosis is one of the most important and actual problem of colorectal surgery. The formation of preventive stoma is a standard method of colorectal anastomotic leakage prevention. However, this method can bear to postoperative complications and disable patients. In this review article we discuss the results of transabdominal and transanal reinforcement of colorectal anastomosis as a method of leakage prevention.
Key words: reinforcement anastomosis, colorectal anastomosis, leakage
For citation: Balkarov A.A., Alekseev M.V., Rybakov E.G., Sevostiyanov S.I. Transanal and transabdominal reinforcement of staple line of colorectal anastomosis as a method of prevention of its leakage: literature review. Onkologicheskaya Koloproktologiya = Colorectal Oncology 20'9;9(2):23-8.
Основной метод лечения рака прямой кишки — хирургический. Исторически хирургические вмешательства по поводу данной патологии заканчивались формированием постоянной стомы, что существенно сказывалось на качестве жизни пациента. В 1948 г. C. F. Dixon опубликовал результаты лечения 400
пациентов, которым впервые выполнялось восстановление естественного пассажа по толстой кишке путем формирования колоректального анастомоза ручным швом, при этом летальность достигала 2,6 %, а частота осложнений — 40,7 % [1]. Долгое время данная методика являлась технически сложным этапом
3 оперативного вмешательства, но в середине 1960-х ^ годов в СССР был создан универсальный циркуляр-£ ный сшивающий аппарат СПТУ. Основная особен-в. ность данного аппарата — сменная сшивающая часть j= и головка диаметром от 21 до 31 мм. Недостатком этих = аппаратов было формирование однорядного анасто-а моза, что требовало его укрепления дополнительным ® рядом серозно-мышечных швов [2, 3]. В 1975 г. появи-в лась публикация M.M. Ravitch и F. M. Steichen из США, в которой данные аппараты были усовершенствованы: скрепочный шов стал двухрядным, что существенно упростило методику формирования коло-ректального анастомоза [4].
Вместе с тем данное усовершенствование не исключает развития несостоятельности анастомоза (НА), частота которой после выполнения передних резекций прямой кишки может варьировать от 1 до 13 % [5—7], а при выполнении низких передних резекций - от 7 до 28 % [8-13]. В 2010 г. International Study Group of Rectal Cancer разработала определение и классификацию НА. Под НА авторы понимают нарушение целостности кишечной стенки в области анастомоза или резервуара, приводящее к сообщению просвета кишки с внекишечным пространством, при этом абсцесс рядом с анастомозом также считается его несостоятельностью [14]. НА может иметь 3 степени выраженности: степень А - рентгенологическая несостоятельность (выявляется только по данным инструментальных методов исследования), степень B — клинически симптомная несостоятельность (проявляет себя клинически, возможно проведение консервативной терапии), степень С -клинически выраженная несостоятельность (не поддается консервативной терапии, требует повторного хирургического вмешательства). Согласно метаана-лизу литературы, проведенному C. Kang и соавт. [7] и включавшему данные 72 тыс. пациентов с передними резекциями прямой кишки, при частоте НА 13 % частота рентгенологической несостоятельности (степень А) достигает 6 %, клинически симптомной (степень B) — 5 %, клинически выраженной (степень С) — 2 %.
В настоящее время в мировой литературе описано множество факторов риска НА [15—17]. Общепризнанными являются следующие: технические погрешности формирования анастомоза, ожирение, сахарный диабет, интраоперационная кровопотеря, продолжительность операции, неоадъювантная химиолучевая терапия, высота расположения анастомоза от края ануса, неадекватное кровоснабжение низводимой кишки. Определение факторов риска НА может позволить выявить группу больных низкого риска НА, что в сочетании с выполнением методик профилактики НА может привести к снижению ее частоты.
Учитывая высокий риск несостоятельности колоректального анастомоза, низкие передние
резекции чаще всего заканчивают формированием превентивной стомы, которая снижает частоту НА и выраженность ее клинических проявлений, однако не исключает ее полностью [15—17]. Превентивная стома — не самый безопасный метод профилактики НА. Как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде в 13—50 % случаев могут возникнуть па-растомальные осложнения [15, 16], такие как парасто-мальные свищи, флегмона, абсцесс, ретракция стомы, грыжа в области стомы, парастомальный дерматит, стеноз или стриктура стомы [15—19]. Кроме того, формирование превентивной стомы инвалидизирует больного и требует выполнения реконструктивно-восста-новительной операции, которая может повлечь развитие послеоперационных осложнений, частота которых колеблется от 3 до 19,9 %, однако летальность после них отмечается редко, в некоторых ретроспективных исследованиях достигая 1,4 % [19, 20].
Наряду с превентивной стомой, в настоящее время в мировой литературе описаны и другие виды профилактики НА: илеостома «призрак» (ghost ileostomy), илеостома в виде катетера (tube ileostomy), трансанальное укрепление (transanal reinforcement), послабляющие швы, или абдоминальное укрепление (antitraction suture), укрепление при помощи биологических клеев (sameguard и др.), трансанальная декомпрессия при помощи дренажа (transanal tube), трансанальная декомпрессия при помощи стента (transanal stent), устройства Valtrac, C-Seal [21]. Однако лишь 2 методики, направленные на профилактику НА, показали статистически значимое снижение ее частоты: трансанальная декомпрессия при помощи дренажа [8] и трансабдоминальное укрепление анастомоза [11, 22]. Снижение частоты НА с 8 до 4 % (отношение рисков 0,30; 95 % доверительный интервал 0,16—0,55; p = 0,0001) с помощью трансанальной декомпресии продемонстрировано в метаанализе, выполненном S. Kohei и соавт. [23] и включившем данные 909 пациентов, перенесших переднюю резекцию прямой кишки.
Настоящий обзор литературы посвящен изучению эффективности профилактики НА путем трансанального и трансабдоминального укрепления колоректального анастомоза. Анализ литературы проводился при помощи поиска в базе медицинской литературы PubMed. Ключевыми словами были «reinforcement», «anastomosis». Также был проведен поиск в российской национальной электронной библиотеке elibrary.ru по запросу «укрепление анастомозов». В обзор включались все исследования, в которых оценивалось влияние трансанального и трансабдоминального укрепления колоректального анастомоза на частоту его несостоятельности, а исключались исследования, посвященные укреплению неколоректаль-ных анастомозов. По временному промежутку поиск не был ограничен.
Всего было найдено 214 источников, из них были исключены исследования, посвященные опытам
на животных (69 статей), и неанглоязычная литература (17 статей). На 2-м этапе из 128 источников были исключены исследования, посвященные укреплению межсосудистых соустий после резекции крупных магистральных сосудов (38 источников), укреплению анастомозов после резекции желудка и пищевода (31), укреплению анастомозов после резекции поджелудочной железы (11), резекциям крупных сосудов головы и твердой мозговой оболочки по поводу рака головы и шеи (7), уретеростомии и укреплению уретероцисто-анастомозов (6), укреплению бронхо-легочных анастомозов (10), укреплению желчевыводящих путей после резекции печени (4), результатам брюшно-анальных резекций (2), результатам лапароскопической и открытой колэктомии с формированием илеоректального анастомоза (4), технике формирования стом (2), укреплению ректовагинальной перегородки при ректова-гинальных свищах (1), операциям по поводу грыжи межпозвоночных дисков (1), хирургическим ошибкам (1). Оставшиеся 10 источников были посвящены укреплению колоректальных анастомозов: 6 — укреплению при помощи биологических клеев, и только 4 — укреплению колоректальных анастомозов при помощи дополнительных швов трансанально и трансабдоминально, анализ которых мы и провели. При поиске в российской национальной электронной библиотеке elibrary.ru по запросу «укрепление анастомозов» найдено 28 статей, из них 6 посвящены укреплению коло-ректальных анастомозов: 3 — укреплению колорек-тальных анастомозов при помощи биологических клеев, 2 — укреплению анастомозов при помощи гемо-статической пластины «Тахокомб», 1 — укреплению при помощи дополнительных швов. Эту статью мы также включили в данный анализ.
Всего было проанализировано 5 исследований, посвященных укреплению колоректального анастомоза: 2 — трансабдоминальному укреплению, 3 — трансанальному.
Трансабдоминальное укрепление, или так называемые послабляющие швы, — методика укрепления колоректального анастомоза путем формирования 4 серозно-мышечных швов поверх сформированного анастомоза со стороны брюшной полости на 3, 6, 9, 12 ч по условному циферблату (рис. 1).
По результатам ретроспективного сравнительного исследования R. Gadiot и соавт. [11] показано, что данная методика позволяет достоверно снизить частоту несостоятельности колоректального анастомоза. Так, НА развилась у 11 % (6 из 55) пациентов контрольной группы и только у 1,4 % (1 из 71) — основной (^ = 0,025). Кроме того, методика укрепления позволила отказаться от формирования превентивной сто-мы у 8,4 % (6 из 71) пациентов основной группы и у 11,5 % (21 из 55) — контрольной (^ = 0,01). Следует заметить, что низкие передние резекции выполнены у 21 больного в основной группе и у 11 больных
Рис. 1. Трансабдоминальное укрепление колоректального анастомоза (R. Gadiot и соавт.) [11]
Fig. 1. Transabdominal reinforcement of colorectal anastomosis (R. Gadiot et al.) [11]
в контрольной группе, без специального анализа влияния этого фактора на частоту НА.
В ретроспективном сравнительном исследовании K. Maeda и соавт. [22] методика трансабдоминального укрепления анастомоза выполнялась лапароскопиче-ски, что позволило укрепить и низкие анастомозы, располагающиеся в 4—7 см от края ануса. Важным техническим моментом данной методики являлся тот факт, что у всех пациентов дополнительно погружались места пересечения циркулярного и линейного степлерных швов вместе с так называемыми собачьими ушами (рис. 2).
Всем пациентам с лапароскопической низкой передней резекцией прямой кишки формировалась превентивная стома. Всего в исследование был включен 201 пациент: 91 — в основную группу, 110 — в контрольную. Частота НА в основной группе составила 3,3 % (3 из 91), в контрольной — 13,6 % (15 из 110) (p <0,01).
Методика трансанального укрепления выполнялась следующим образом: после формирования ко-лоректального механического анастомоза транса-нально накладывались 6 узловых швов через все слои кишечной стенки для укрепления линии скрепочного шва на 2, 4, 6, 8, 10, 12 ч по условному циферблату (рис. 3). Затем проводилась воздушная проба на герметичность анастомоза, в случае положительного результата трансанально накладывались дополнительные швы.
В проспективное сравнительное исследование S.J. Baek и соавт. [24] было включено 110 пациентов, из них 47 пациентов попали в основную группу с укреплением анастомоза, в которой превентивная стома была сформирована у 6 (12,8 %) больных. В группу
Е га
09
Е
Рис. 2. Трансабдоминальное укрепление колоректального анастомоза (K. Maeda и соавт.) [22] Fig. 2. Transabdominal reinforcement of colorectal anastomosis (K. Maeda et al.) [22]
Рис. 3. Трансанальное укрепление колоректального анастомоза (S.J. Baek и соавт.) [24]
Fig. 3. Transanal reinforcement of colorectal anastomosis (S.J. Baek et al.) [24]
без укрепления анастомоза вошли 63 пациента, превентивная стома формировалась у 19 (30,2 %) из них (p = 0,03). Частота возникновения несостоятельности в группах не различалась: НА развилась у 3 (6,4 %) пациентов в основной группе и у 5 (7,9 %) — в контрольной (p = 0,76).
В описательной статье M. Masaya и соавт. [25] методика трансанального укрепления выполнена 2 пациентам, укрепляющие швы накладывались цир-кулярно на область сформированного степлерного шва без прошивания всех слоев кишечной стенки (рис. 4).
В послеоперационном периоде у 1 пациента возникла НА степени B, которая была купирована консервативно; у другого пациента с превентивной
Рис. 4. Трансанальное укрепление колоректального анастомоза (M. Masaya и соавт.) [25]
Fig. 4. Transanal reinforcement of colorectal anastomosis (M. Masaya et al.) [25]
трансверзостомой признаков НА в послеоперационном периоде не отмечалось.
В проспективное рандомизированное исследование М.В. Алексеева и соавт. [21] был включен 21 пациент: 13 — в основную группу и 8 — в контрольную. Важно отметить, что только 6 пациентам удалось провести трансанальное укрепление колоректального анастомоза. У 3 (50 %) из них развилась НА. В контрольной группе НА выявлена у 28 % (4 из 14) больных. Несмотря на полный отказ от формирования превентивной стомы в исследуемой группе по сравнению со 100 % формированием стомы в контрольной, высокая частота НА заставила прекратить дальнейшее проведение исследования.
Формирование колоректального аппаратного анастомоза с превентивной стомой является на сегодняшний день стандартом сфинктеросохраняющих хирургических вмешательств при раке средне- и ниж-неампулярного отделов прямой кишки. Однако наличие превентивной стомы не исключает риска возникновения НА, что увеличивает сроки пребывания
пациентов в стационаре, и в 7—14 % наблюдений не удается ликвидировать разгрузочную стому [6, 15]. В связи с этим не теряет актуальности поиск методик профилактики НА.
В настоящем обзоре литературы приведен анализ методик трансанального и трансабдоминального укрепления колоректального анастомоза, показан весь спектр проведенных исследований: от ретроспективных сравнительных до проспективных рандомизированных. Однако есть и ряд ограничений данного обзора. Анализ литературы показал, что в мире проведено всего 5 исследований, посвященных данной проблеме, из них 2 исследования ретроспективные, 2 — методологически неправильно спланированные проспективные, и 1 посвящено описанию клинических случаев. Стоит отметить, что существует лишь 1 проспективное рандомизированное исследование по данной тематике [21], которое не было закончено по причине неудовлетворительных результатов. В связи с этим актуальным выглядит проведение новых проспективных рандомизированных исследований, посвященных методикам профилактики НА.
Нами осуществлен поиск исследований, посвященных методикам укрепления колоректальных анастомозов, в международной базе данных клинических испытаний clinicaltrials. gov. По запросу «reinforcement anastomosis» найдено 14 исследований, которые проводятся на сегодняшний день, из них лишь 1 исследование посвящено методике укрепления колоректальных анастомозов — Transanal Reinforcement of Low Rectal Anastomosis in Rectal Cancer Surgery (LessStoRess). Это мультицентровое проспективное рандомизированное исследование трансанального укрепления низких ко-лоректальных анастомозов в хирургии рака прямой кишки, которое началось в октябре 2014 г., однако его результаты пока не опубликованы.
Данный обзор литературы показал, что в настоящее время нет стандартизированного подхода
к выполнению трансабдоминального укрепления з
анастомоза [11, 22], однако данный метод достоверно ^
снижает частоту НА и необходимость формирования S
превентивной стомы. Несмотря на достоверность в,
полученных данных, оба исследования носили ретро- g
спективный характер. Также следует отметить, что =
трансабдоминальное укрепление имеет ряд техниче- а
ских ограничений, связанных с высотой расположе- =
ния анастомоза и анатомическими особенностями œ
о
больного (узкий таз, избыточная масса тела).
Анализ литературы, посвященной трансанальному укреплению анастомоза, показал, что его применение позволяет снизить частоту формирования превентивной стомы, однако не оказывает влияния на частоту НА [21, 24, 25]. Следует отметить, что данный метод позволяет укрепить низкие анастомозы, расположенные на 4—7 см от края ануса, что не представляется возможным со стороны брюшной полости. Вместе с тем длинный анальный канал, высокое расположение анастомоза от края ануса существенно затрудняют трансанальное наложение укрепляющих швов в условиях ограниченного пространства — просвета кишки. Возможно, эти технические сложности можно будет преодолеть с помощью технологии ТЭМ, ТЭО, TAMIS для трансанального наложения укрепляющих швов.
Таким образом, эффективность методов трансанального и трансабдоминального укрепления колоректаль-ного анастомоза в профилактике его несостоятельности по данным настоящего обзора литературы выглядит спорной в связи с большим количеством технических ограничений проведения методик и малым количеством исследований. В связи с этим назрела необходимость проведения собственного проспективного рандомизированного исследования, направленного на изучение влияния как трансанального, так и трансабдоминального укрепления колоректального анастомоза на частоту его несостоятельности.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Dixon C.F. Anterior resection for malignant lesions of the upper part of the rectum and lower part of the sigmoid. Ann. Surg 1948;128(3):425-42.
2. Moran B.J. Stapling instruments for intestinal anastomosis in colorectal surgery.
Br J Surg 1996;83(7):902-9.
3. Егиев В.М. Волшебный мир сшивающих аппаратов. М.: Центръ, 1995. 176 с. [Egiev V.M. Magical world of suturing devices. Moscow: Tsentr, 1995. 176 p.
(In Russ.)].
4. Ravitch M.M., Steichen F.M. A stapling instrument for end-to-end inverting anastomoses in the gastrointestinal tract. Ann Surg 1979;189(6):791.
5. Den Dulk M., Marijnen C.A., Collette L. et al. Multicentre analysis of oncological and survival outcomes following anastomotic leakage after rectal cancer surgery. Br J Surg 2009;96(9):1066-75.
DOI: 10.1002/bjs.6694.
6. Tornton M., Joshi H., Vimalachandran C. et al. Management and outcome
of colorectal anastomotic leaks. Colorectal Dis 2011;26(3):313-20. DOI: 10.1007/s00384-010-1094-3.
7. Kang C., Halabi W., Chaudhry O. et al. Risk factors for anastomotic leakage after anterior resection for rectal cancer. JAMA Surgery 2013;148(1):65-71. DOI: 10.100l/2013.jamasurg.2.
8. Zong Z., Zhou T., Jiang Z. Temporary tube stoma versus conventional loop stoma for the protection of a low anastomosis in colorectal surgery: a systematic review and meta-analy-sis. Am Surg 2016;82(3):251-8.
9. Merkel S., Wang W.Y., Schmidt O. Lo-coregional recurrence in patients with anastomotic leakage after anterior resection for rectal carcinoma. Colorectal Dis 2001;3:154-60.
10. Kirchhoff P., Dincler S., Buchmann P.
A multivariate analysis of potential risk factors for intra-and postoperative complications in 1316 elective laparoscopic colorectal procedures. Ann Surg 2008;248(2):259-65. DOI: 10.1097/SLA.0b013e31817bbe3a.
Онкологически КОЛОПРОКТОЛОГИЯ 2' 2019
Colorectal ONCOLOGY
Е га
09
Е
11. Gadiot R., Dunker M., Mearadji A. et al. Reduction of anastomotic failure in laparoscopic colorectal surgery using antitraction sutures. Surg Endosc 2011;25:68-71.
12. Шелыгин Ю.А., Тарасов М.А., Зарод-нюк И.В. Роль нейтрофильно-лимфо-цитарного отношения в диагностике несостоятельности низких колорек-тальных анастомозов. Колопроктоло-гия 2017;4:74-81. [Shelygin Yu.A., Tara-sov M.A., Zarodnyuk I.V. Role of neutrophil to lymphocyte ratio in the diagnosis of low colorectal anastomotic leakage. Koloproktologiya = Coloproctology 2017;4:74-81. (In Russ.)].
13. Алексеев М.В., Рыбаков Е.Г., Севость-янов С.И. Интраоперационная флуоресцентная ангиография с индоциани-ном зеленым - метод профилактики несостоятельности колоректального анастомоза. Колопроктология 2017;4:82-7. [Alekseev M.V., Ryba-
kov E.G., Sevostyanov S.I. Intraoperative indocyanine green fluorescence angiogra-phy as a method to prevent colorectal anastomotic leakage. Koloproktologiya = Coloproctology 2017;4:82-7. (In Russ.)].
14. Rahbari N.N., Weitz J., Hohenberger W. et al. Definition and grading of anasto-motic leakage following anterior resection of the rectum: a proposal by the International Study Group of Rectal Cancer. Sur-
gery 2010;147(3):339-51. DOI: 10.1016/j. surg.2009.10.012.
15. Matthiessen P., Hallbook O., Rutegard J. et al. Defunctioning stoma reduces symptomatic anastomotic leakage after low anterior resection of the rectum for cancer: a randomized multicenter trial. Ann Surg 2006;246(2):207-14.
16. Frasson M., Flor-Lorente B., Ramos Rodriguez J.L. et al. Risk factors for anasto-motic leak after colon resection for cancer: multivariate analysis and nomogram from a multicentric, prospective, national study with 3193 patients. Ann Surg 2015;262(2):321-30.
17. Kaidar-Person O., Person B., Wexner S.D. Complications of construction and closure of temporary loop ileostomy. J Am Coll Surg 2005;201(5):759-73.
DOI: 10.1016/j.jamcollsurg.2005.06.002.
18. Tan W.S., Tang C.L., Shi L. et al. Metaanalysis of defunctioning stomas in low anterior resection for rectal cancer. Br J Surg 2009;96(5):462-72. DOI: 10.1002/bjs.6594.
19. Wu S.W., Ma C.C., Yang C.S. et al. Role of protective stoma in low anterior resection for rectal cancer: a meta-analysis. World J Gastroenterol 2014;20(47):18031-7. DOI: 10.3748/wjg.v20.i47.18031.
20. Hallbook O., Matthiessen P., Leinskold L. et al. Safety of the temporary loop ileostomy. Colorectal Dis 2002;4(5):361-4.
21. Алексеев М.В., Шелыгин Ю.А., Рыбаков Е.Г. Трансанальное укрепление низкого колоректального анастомоза: первый опыт и перспективы. Коло-проктология 2016;4:15-21. [Alekseev M.V., Shelygin Yu.A., Rybakov E.G. Transanal reinforcement of low colorectal anastomosis: first experience and outlooks. Kolo-proktologiya = Coloproctology 2016;4:15-21. (In Russ.)].
22. Maeda K., Nagahara H., Shibutani M.
et al. Efficacy of intracorporeal reinforcing sutures for anastomotic leakage after lapa-roscopic surgery for rectal cancer. Surg Endosc 2015;29(12):3535-42. DOI: 10.1007/s00464-015-4104-2.
23. Kohei S., Koji O., Hideo B. A meta-ana-lysis of the use of a transanal drainage tube to prevent anastomotic leakage after anterior resection by double-stapling technique for rectal cancer. Surg Endosc 2016;30(20):543-50.
24. Baek S.J., Kim J., Kwak J. et al. Can transanal reinforcing sutures after double stapling in lower anterior resection reduce the need for a temporary diverting ostomy? World J Gastroenterol 2013;19(32):5309-13.
25. Masaya M., Fukasawa M., Kishima K. et al. Trans-anal reinforcing sutures after double stapling for lower rectal cancer: report of two cases. Oncol Rep 2009;21(2):335-9.
ORCID авторов/ORCID of authors
Е.Г. Рыбаков/E.G. Rybakov: https: orcid.org/0000-0002-3919-9067
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Статья поступила: 11.04.2019. Принята к публикации: 23.05.2019. Article received: 11.04.2019. Accepted for publication: 23.05.2019.
