CC BY
43
Оригинальная статья
© Коллектив авторов, 2016 УДК 616.34-089.86
Груба Л.Н.12, Магомедов М.С.12, Василенко К.В.12, Лебедев КС.12, Егиев В.Н.2
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ЭНДОСКОПИИ С ЦЕЛЬЮ РАННЕГО ВЫЯВЛЕНИЯ И ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ АНАСТОМОЗОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
1 ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, ул. Островитянова, 1, Москва, 117997, Российская Федерация;
2 ГБУЗ «Городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова» Департамента здравоохранения г. Москвы, Ленинский проспект, 8, Москва, 117049, Российская Федерация
Цель. Оценка роли интраоперационной эндоскопии в раннем выявлении и предотвращении осложнений анастомозов желудочно-кишечного тракта.
Материал и методы. С июня 2015 г по март 2016 г. в ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова 41 пациент перенес операцию на желудочно-кишечном тракте (32 — на левой половине толстой кишки, 9 — на желудке и пищеводе) с формированием первичного анастомоза и его интраоперационной эндоскопической оценкой на предмет кровотечения и герметичности. Результаты. Интраоперационная эндоскопия, выполненная пациентам после операций на левой половине толстой кишки, во всех случаях показала герметичность анастомоза (пневмопроба отрицательная), в послеоперационном периоде несостоятельность анастомоза также не была выявлена ни у одного пациента. Кровотечение из линии шва анастомоза было отмечено в 1 случае (3%) и потребовало клипирования источника кровотечения. Интраоперационная эндоскопия после операций на желудке и пищеводе в 1 случае (11,1%), после дистальной субтотальной резекции желудка, показала негерметичность анастомоза (положительная пневмопроба), что потребовало наложения дополнительных швов на область выявленного дефекта. Кровотечений из линии шва анастомоза выявлено не было. В послеоперационном периоде отмечен 1 случай несостоятельности анастомоза (11,1%) после гастрэктомии, повлекшей за собой необходимость установки стента в эту область.
Выводы. Интраоперационная эндоскопия является безопасным и полезным методом, позволяющим выявить негерметичность анастомоза (положительная пневмопроба) и кровотечение из линии шва, а также скорректировать их в момент операции путем наложения дополнительных швов на область дефекта (в случае негерметичности) и клипирования (в случае кровотечения).
Ключевые слова: интраоперационная эндоскопия; хирургия; несостоятельность анастомоза; кровотечение из области анастомоза.
Для корреспонденции: Груба Любовь Николаевна, аспирант кафедры факультетской хирургии, урологии лечебного факультета, E-mail: luba-gruba@yandex.ru
Для цитирования: Груба Л.Н., Магомедов М.С., Василенко К.В., Лебедев И.С., Егиев В.Н. Опыт применения интраоперационной эндоскопии с целью раннего выявления и предотвращения осложнений анастомозов желудочно-кишечного тракта. Анналы хирургии. 2016; 21 (4): 257-64. DOI: 10.18821/1560-9502-2016-21-4-257-264
Gruba L.N.1,2, Magomedov M.S.12, Vasilenko K.V12, Lebedev I.S.12, Egiev V.N.2
THE USE OF INTRAOPERATIVE ENDOSCOPY FOR EARLY DETECTION AND PREVENTION OF GASTROINTESTINAL ANASTOMOTIC COMPLICATIONS
1 N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, 117997, Russian Federation;
2 Municipal Clinical Hospital № 1 named after N.I. Pirogov, Moscow, 117049, Russian Federation
Objective. To assess the role of intraoperative endoscopy in early detection and prevention of gastrointestinal anastomotic complications.
Material and methods. Between June 2015 and March 2016, 41 patients underwent surgery оп the gastrointestinal tract (32 — left side of colon, 9 - stomach and esophagus) with primary anastomosis and its intraoperative endoscopic evaluation (we assessed bleeding and integrity).
Results. Intraoperative endoscopy after left-sided colorectal surgery didn't show any anastomotic leak (air leakage test was negative). There were not postoperative clinical leaks. Anastomotic bleeding was detected in 1 case (3%) and required clipping. Intraoperative endoscopy after surgery on the stomach and esophagus showed leak in 1 case (11,1%), after subtotal distal resection of the stomach, and required oversewing of the suture line. Anastomotic bleedings were not detected. There was 1 postoperative clinical leak (11,1%) after gastrectomy, which required stent placement in this area.
Gcnclusions. Intraoperative endoscopy is safe and useful. It can detect anastomotic leakage (positive air leakage test) and bleeding. These complications can be repaired by oversewing of the suture line (in case of leakage) or clipping (in case of bleeding) at the time of surgery.
Keywords: intraoperative endoscopy; surgery; anastomotic leakage; anastomotic bleeding.
Original article
For correspondence: Gruba Lyubov' Nikolaevna, MD, Postgraduate, E-mail: luba-gruba@yandex.ru
For citation: : Gruba L.N., Magomedov M.S., Vasilenko K.V., Lebedev I.S., Egiev V.N. The use of intraoperative endoscopy for early detection and prevention of gastrointestinal anastomotic complications. Annaly khirurgii (Annals of Surgery, Russian journal). 2016; 21 (4): 257-64 (in Russ.). DOI: 10.18821/1560-9502-2016-21-4-257-264
Information about authors:
Gruba L.N., http://orcid.org/0000-0002-2305-0890 Lebedev I.S., http://orcid.org/0000-0001-7956-3807
Vasilenko K.V., http://orcid.org/0000-0001-6669-7419
Funding. The study had no sponsorship.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Введение
Осложнения анастомозов желудочно-кишечного тракта — одни из самых серьезных в практике хирурга. Редким осложнением является кровотечение из линии шва (частота не превышает 2%). Как правило, оно прекращается самостоятельно, но в ряде случаев требует эндоскопического гемостаза [1, 2]. Значительно чаще встречающееся и более опасное осложнение — несостоятельность шва анастомоза, которая, по данным литературы, возникает в 5—30% случаев после операций на пищеводе [3] и до 20% — после колоректальных оперативных вмешательств [4]. Данное смертельно опасное осложнение практически всегда является причиной повторной операции и удлиняет сроки госпитализации больного [4, 5]. Несостоятельность анастомоза не только увеличивает морбидность и летальность, но и повышает частоту местного рецидива в случае операций по поводу злокачественных новообразований [5—9].
В поиске способов предотвращения столь грозных осложнений хирурги разрабатывают методы их ранней диагностики, интраоперационной оценки герметичности и перфузии зоны анастомоза, изучают роль лабораторных показателей в выявлении этих осложнений на этапе доклинических проявлений. По данным ряда авторов, оценка уровня С-реактивного белка сыворотки крови в сочетании с определением уровня лейкоцитов периферической крови на 3-5-е сутки после операции могут помочь в раннем выявлении несостоятельности анастомоза [10, 11]. Как известно, С-реактивный белок имеет свойство быстро подниматься в условиях воспаления. Согласно результатам ряда исследований, прогностическим в отношении несостоятельности анастомоза является уровень С-реактивного белка, измеренный на 3—5-е послеоперационные сутки и находящийся в диапазоне от 120 до 190 мг/л [11].
Особый практический интерес вызывают интра-операционные методы диагностики. К одному из таких методов относится интраоперационная эндоскопическая оценка зоны анастомоза, которой посвящено значительное количество зарубежных ра-
Recieved 15 April 2016 Accepted 30 April 2016
бот [12—25]. Данный метод позволяет непосредственно в момент операции не только осмотреть анастомоз на предмет герметичности и кровотечения из линии шва, но и применить необходимые способы коррекции этих осложнений в случае их выявления (эндоскопический гемостаз, наложение дополнительных швов). Таким образом возможно улучшить результаты лечения и снизить частоту подобных чрезвычайно тяжелых состояний.
В число достоинств этого метода входят его простота и быстрая скорость исполнения. Процедура проводится путем заполнения области зоны анастомоза физиологическим раствором и последующей инсуффляции в просвет желудочно-кишечного тракта воздуха через гастро- или колоно-скоп с пережатием кишки проксимальнее (в случае операций на толстой кишке) или дистальнее (в случае операций на пищеводе, желудке) анастомоза. Появление пузырьков воздуха в области линии шва анастомоза свидетельствует о его негерметичности. Далее тактика определяется индивидуально (наложение дополнительных швов в области дефекта или формирование анастомоза заново).
Метод интраоперационной эндоскопии был впервые предложен и введен в употребление бари-атрическими хирургами, поскольку в их практике несостоятельность анастомоза встречается значительно чаще, чем в колоректальной хирургии. Ими была показана безопасность и более высокая чувствительность метода по сравнению с использовавшимися ранее зондовой пробой с воздухом и пробой с метиленовым синим.
Целью нашей работы явилась оценка роли ин-траоперационной эндоскопии, позволяющей визуализировать зону анастомоза и определять его герметичность, в раннем выявлении и предотвращении осложнений анастомозов желудочно-кишечного тракта.
Материал и методы
С июня 2015 г. по март 2016 г. в ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова (Москва) было выполнено 41 плановое оперативное вмешательство на верхних
и нижних отделах желудочно-кишечного тракта с формированием первичного анастомоза и последующей интраоперационной эндоскопической оценкой зоны анастомоза.
Пациенты были разделены на две группы: 1) оперированные на левой половине толстой кишки и 2) оперированные на верхних отделах желудочно-кишечного тракта.
В 1-й группе 32 больным в возрасте от 41 до 87 лет (средний возраст 67 лет) была выполнена плановая операция на левой половине толстой кишки. Показаниями для операции явились: рак толстой кишки (28/87,5%, из них 4 после стентирова-ния опухоли, 1 с рецидивом после левосторонней гемиколэктомии), свищи (мочепузырно-кишеч-ный и толстокишечно-влагалищный) вследствие осложнения дивертикулярной болезни (2/6,25%), долихосигма (1/3,1%), закрытие колостомы (1/3,1%). В 14 (43,75%) случаях проведена лапаро-томия (из них 6 конверсий), в 18 (56,25%) случаях — лапароскопическая операция. Были выполнены операции в объеме: передняя резекция прямой кишки (10/31,25%), резекция сигмовидной кишки (19/59,4%, из них у 1 пациента также осуществлена правосторонняя гемиколэктомия), левосторонняя гемиколэктомия (2/6,25%), резекция анастомоза (у 1 (3,1%) больного с рецидивом опухоли). У 6 (18,75%) пациентов были проведены сопутствующие операции: на мочевом пузыре (1 операция Бриккера по поводу рака мочевого пузыря, 1 резекция мочевого пузыря по поводу пу-зырно-кишечного свища), на яичниках (аднек-сэктомия у 2 пациенток, у 1 из них была выполнена также экстирпация матки), ампутация матки у 1 больной, а также атипичная резекция IV сегмента печени, аппендэктомия и холецистэктомия у 1 пациента с рецидивом опухоли в зоне анастомоза. Левая ободочно-кишечная артерия сохранена у 22 (68,8%) больных, нижняя брыжеечная артерия клипирована и пересечена у устья у 9 (28,1%) пациентов. У больного, оперированного по поводу рецидива опухоли в зоне анастомоза, пересечена a. colica media. Аппаратный анастомоз был сформирован у 30 (93,75%) пациентов, ручной шов применяли в 2 (6,25%) случаях: двурядный непрерывный полидиоксанон 4/0 и двурядный узловой викрил 4/0, викрил 3/0. При выполнении аппаратного анастомоза использовали циркулярный сшивающий аппарат с головками различных диаметров: 25 мм (4/13,3%), 28 мм (17/56,7%), 29 мм (6/20%), 31 мм (2/6,7%), 33 мм (1/3,3%). Все анастомозы были сформированы конец в конец: сиг-моректоанастомоз (15/46,9%), десцендоректоана-стомоз (13/40,6%), десцендосигмоанастомоз (1/3,1%), сигмосигмоанастомоз (1/3,1%), транс-верзоректоанастомоз (1/3,1%), резервуар J-pouch (1/3,1%, при низкой передней резекции прямой кишки). Илеостома создана у 5 (15,6%) пациентов
Оригинальная статья
при высоте анастомоза ниже 7—8 см от ануса. Наложение дополнительных швов на линию шва анастомоза, сформированного сшивающим аппаратом (передней стенки или циркулярно), проведено в 10 (33,3%) случаях, высота анастомоза была более 15 см от ануса у всех пациентов, кроме 1 больного с высотой анастомоза 7 см от ануса и без формирования илеостомы. Только погружение «ушей» анастомоза выполнено у4 (13,3%) пациентов, у 3 из них высота анастомоза была более 20 см от ануса, у 1 больного — 9 см от ануса. У всех пациентов после формирования анастомоза осуществлена интраоперационная эндоскопическая его оценка на предмет герметичности, проходимости, отсутствия кровотечения. Также у всех больных, перенесших операцию на левой половине толстой кишки за указанный период времени, с целью раннего выявления несостоятельности анастомоза проводилось определение С-реактив-ного белка сыворотки крови на 3-5-е сутки послеоперационного периода.
Во 2-й группе 9 пациентам в возрасте от 37 до 77 лет (средний возраст 52 года) была выполнена плановая операция на верхних отделах желудочно-кишечного тракта с формированием первичного анастомоза. Показаниями для операции явились рак желудка (8/88,9%) и рубцовый стеноз пищевода (1/11,1%). В 7 (77,8%) случаях проведена лапарото-мия (из них 1 конверсия), в 1 (11,1%) случае — лапароскопическая операция, в 1 (11,1%) случае (операция по поводу рубцового стеноза пищевода пациенту с гастростомой) — лапаротомия в сочетании с торакотомией. Были выполнены операции в объеме: гастрэктомия с формированием эзофагоэнтероанастомоза конец в бок (4/44,4%), дистальная резекция желудка с формированием гастроэнтероанастомоза бок в бок (4/44,4%, из них 1 видеоассистированная), резекция пищевода с замещением последнего желудочной трубкой, формированием эзофагогастроанастомоза конец в конец и ликвидацией гастростомы (1/11,1%). В 2 (22,2%) случаях были проведены сопутствующие операции на других органах: у 1 пациентки с раком желудка и образованием правого яичника выполнена экстирпация матки с придатками, у 1 больного с дистальной резекцией желудка по поводу рака ввиду наличия увеличенных лимфатических узлов в области ворот селезенки и ее диффузной кровоточивости после мобилизации — спленэктомия. Все анастомозы были сформированы ручным швом: у 6 пациентов — однорядным об-вивным нитью пролен 3/0, викрил 3/0, викрил 4/0, полидиоксанон 3/0; у 2 — однорядным узловым нитью викрил 3/0, викрил 4/0; у 1 больного — двуряд-ным (эзофагоэнтероанастомоз, внутренний ряд — обвивной шов, полидиоксанон 4/0, наружный ряд — узловой шов, викрил 3/0). Всем пациентам была выполнена интраоперационная эндоскопическая
Original article
оценка зоны анастомоза на предмет кровотечения, проходимости, герметичности.
Результаты
По результатам интраоперационной эндоскопии, выполненной 32 пациентам, перенесшим плановую операцию на левой половине толстой кишки с формированием первичного анастомоза, были получены следующие данные. Уровень анастомоза на высоте более 10 см от ануса был отмечен у 21 (65,6%) пациента, на высоте 10—5 см от ануса — у 9 (28,1%), на высоте менее 5 см от ануса — у 2 (6,3%) больных, обоим сформирована илеосто-ма. Во всех случаях анастомоз был герметичен (воздушная проба в ходе исследования отрицательная), свободно проходим. У 22 (68,8%) больных на линии шва следов крови не было (рис. 1, а) или были помарки, у 9 (28,1%) пациентов на линии шва анастомоза отмечено умеренное количество крови (рис. 1, б) без признаков продолжающегося кровотечения.
В 1 (3,1%) случае (лапароскопическая резекция сигмовидной кишки с формированием анастомоза циркулярным сшивающим аппаратом с головкой диаметром 28 мм, высота анастомоза 12 см от ануса) было выявлено продолжающееся кровотечение из линии шва аппаратного анастомоза, которое по-
требовало выполнения эндоскопического гемостаза — клипирования источника кровотечения (рис. 1, в). Данный пациент был выписан в удовлетворительном состоянии на 7-е сутки после операции с уровнем гемоглобина 96 г/л, без признаков рецидива кровотечения.
Значение уровня С-реактивного белка сыворотки крови, оцененное у всех пациентов на 3-5-е сутки после операции, варьировалось от 8,56 до 184,46 мг/л (среднее значение 70,9 мг/л): уровень в пределах нормы (до 10 мг/л) был отмечен у 1 (3,1%) пациента, от 19 до 60 мг/л - у 18 (56,3%) больных, от 60 до 100 мг/л — у 5 (15,6%), от 100 до 150 мг/л — у 7 (21,9%) пациентов (у 1 больной со значением уровня С-реактивного белка 142 мг/л, лейкоцитозом до 11,4х109/л имело место инфицирование гематомы подкожно-жировой клетчатки, в остальных 6 случаях осложнений не наблюдалось), свыше 150 мг/л (184,46 мг/л) — у 1 (3,1%) больного (гипертермии, лейкоцитоза не было, осложнений не выявлено). Таким образом, повышение уровня С-реактивного белка наблюдалось в 96,9% случаев (то есть во всех, кроме одного), однако связи этого показателя с осложнениями анастомозов, такими как несостоятельность, на данный момент нами не выявлено.
У 2 (6,3%) пациентов из 1-й группы (оперированы на левой половине толстой кишки) имело мес-
I г
' "'Ж. H
/л
Рис. 1. Интраоперационная эндоскопия, аппаратный колоректальный анастомоз:
а — следы крови на линии шва отсутствуют; б — следы крови на линии шва в умеренном количестве; в — состояние после клипирования источника кровотечения на линии шва
то осложненное течение послеоперационного периода. В одном случае через 5 ч после операции у больной было отмечено резкое падение уровня гемоглобина (54,0 г/л), по данным ультразвукового исследования выявлена свободная жидкость в брюшной полости. Пациентка была взята повторно на операцию, в брюшной полости выявлено до 2 л крови со сгустками, при ревизии дис-тальнее левой ободочной артерии в месте ранее наложенных клипс отмечено артериальное кровотечение, клипсы отсутствовали. Артерия была перевязана и прошита. В дальнейшем послеоперационный период протекал без осложнений, проводилась гемотрансфузия, больная выписана в удовлетворительном состоянии на 8-е сутки с уровнем гемоглобина 93 г/л. В другом случае послеоперационный период у пациентки осложнился инфицированием гематомы подкожно-жировой клетчатки, что потребовало установки вакуумной аспира-ционной системы. В результате лечения рана очистилась, были наложены вторичные швы, больная выписана на 26-е сутки в удовлетворительном состоянии.
25 (78,1%) пациентов из 1-й группы были выписаны в удовлетворительном состоянии на 5-10-е сутки после операции, 5 (15,6%) больных — на 11—17-е сутки (длительность госпитализации была обусловлена сопутствующей нехирургической патологией, не связанной с операцией). Несостоятельность анастомоза не была выявлена ни у одного пациента. У 1 (3,1%) больного, перенесшего лапароскопическую низкую переднюю резекцию прямой кишки с формированием аппаратного сигморектоана-стомоза (циркулярный сшивающий аппарат с головкой диаметром 31 мм, высота анастомоза 6 см от ануса, илеостома сформирована), можно было предполагать микронесостоятельность (на 2-е сутки после операции лейкоцитоз до 19,8х109/л, гипертермия до 38,3 °С, однако затека контрастного вещества при компьютерной томографии не выявлено). На фоне консервативной антибактериальной терапии отмечена положительная динамика, пациент выписан на 13-е сутки в удовлетворительном состоянии (при выписке уровень С-реактивного белка составлял 39,0 мг/л, гипертермии не было).
Во 2-й группе по результатам интраоперацион-ной эндоскопии, выполненной 9 пациентам, перенесшим плановую операцию на верхних отделах желудочно-кишечного тракта с формированием первичного анастомоза, были получены следующие данные. Все анастомозы были свободно проходимы для эндоскопа, без признаков кровотечения на линии шва. В 1 (11,1%) случае, после дис-тальной субтотальной резекции желудка с формированием гастроэнтероанастомоза, пнев-мопроба была положительная и наложены дополнительные швы на область дефекта. При повтор-
Оригинальная статья
ном выполнении пневмопроба была отрицательная. В послеоперационном периоде у данной пациентки осложнений не отмечено. У остальных 8 (88,9%) больных интраоперационная оценка герметичности показала состоятельность анастомоза.
На 6-8-е сутки после операции без осложнений выписаны в удовлетворительном состоянии 4 (44,4%) пациента. В раннем послеоперационном периоде был отмечен 1 (11,1%) летальный исход — после дистальной резекции желудка на фоне выраженных явлений сердечной недостаточности. С осложнениями послеоперационный период протекал у 4 (44,4%) больных, которые описаны ниже.
У 1 пациентки после гастрэктомии с формированием эзофагоэнтероанастомоза (двурядный шов: внутренний ряд — непрерывный, полидиоксанон 4/0, наружный ряд — узловой, викрил 3/0) (рис. 2, а, б) послеоперационный период осложнился формированием абсцессов брюшной полости (на 3-е сутки С-реактивный белок 160 мг/л, гипертермия до 38,0 °С, лейкоциты 6,2х109/л), что потребовало их дренирования под ультразвуковым контролем на 7-е сутки после операции; признаков несостоятельности анастомоза выявлено не было. Больная выписана на 14-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Но на 23-е сутки после операции она была повторно госпитализирована со стриктурой эзофагоэнтероанастомоза (рис. 2, в). Выполнена многократная баллонная ди-латация анастомоза (рис. 2, г), бужирование анастомоза эндоскопом, достигнут диаметр анастомоза 1,4 см (рис. 2, д, е). В дальнейшем пациентка выписана в удовлетворительном состоянии.
У 1 пациента, перенесшего дистальную резекцию желудка с формированием гастроэнтероанас-томоза, в раннем послеоперационном периоде отмечен стойкий гастростаз, обусловленный инфильтрацией брыжейки ободочной кишки вследствие послеоперационного панкреатита, в связи с чем больной взят на повторную операцию. На 12-е сутки после первой операции ему выполнена реконструкция анастомоза в У-образный. В дальнейшем течение послеоперационного периода осложнилось нагноением послеоперационной раны. Проводились перевязки, промывание раны. Пациент выписан на 13-е сутки после повторной операции в удовлетворительном состоянии.
У 1 больного, оперированного по поводу руб-цового стеноза пищевода, перенесшего резекцию пищевода с заменой последнего желудочной трубкой и ликвидацию гастростомы, послеоперационный период осложнился нагноением раны в области удаленной гастростомы (С-реактивный белок на 4-е сутки 134,17 мг/л). Больной выписан на 14-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.
У 1 пациента после гастрэктомии с формированием эзофагоэнтероанастомоза (однорядный
Original article
fl sr
v ч
»
• /VflP
V - i - , \ 7ф 1'.
пж * т9
*
/ -Я 1
»
/
* 'f
J I
4
\
**
Рис. 2. Эндоскопический осмотр зоны анастомоза:
а, б — эзофагоэнтероанастомоз (интраоперационно) после гастрэктомии, сформирован ручным швом; в — стеноз эзофагоэнтероанастомо-за; г — баллонная дилатация эзофагоэнтероанастомоза; д — состояние после баллонной дилатации эзофагоэнтероанастомоза; е — состояние после баллонной дилатации и аппаратного бужирования эзофагоэнтероанастомоза
обвивной шов, полидиоксанон 3/0) (рис. 3, а) на 7-е сутки выявлена несостоятельность анастомоза, подтвержденная данными компьютерной томографии (на 3-и сутки С-реактивный белок 162 мг/л, на 7-е сутки С-реактивный белок 218 мг/л, лейкоциты 10,9х109/л, гипертермия до 38,5 °С). Больной был взят на повторную операцию, выполнено разобщение старого и формирование нового эзофагоэнтероанастомоза, а также подвесной энтеростомы. Однако в 1-е сутки после повторной операции сохранялась клиническая
картина несостоятельности анастомоза с отделением желчи по дренажу, установленному в заднее средостение, в связи с чем было проведено стенти-рование зоны анастомоза частично покрытым металлическим стентом (рис. 3, б). На 3-и сутки после стентирования наблюдалась самопроизвольная миграция стента по направлению к устью пищевода, выполнена его репозиция в аборальном направлении, однако при контрольном исследовании через 5 мин отмечена повторная миграция стента в нижележащие отделы с обнажением зоны
Оригинальная статья
• - / Л,
г I _
I* .'
»
Рис. 3. Эндоскопический осмотр зоны анастомоза:
а — эзофагоэнтероанастомоз (интраоперационно) после гаст-рэктомии, сформирован ручным швом; б — стент в области эзо-фагоэнтероанастомоза, установленный по поводу несостоятельности; в — область эзофагоэнтероанастомоза после удаления стента
а
в
анастомоза. Стент был извлечен, проведено ре-стентирование частично покрытым металлическим саморасправляющимся стентом. На 4-е сутки после рестентирования зафиксирована повторная миграция стента в дистальном направлении, выполнена репозиция, стент фиксирован к носу подвязанной к нему лигатурой. В дальнейшем эпизодов миграции стента отмечено не было. Стент был удален на 43-и сутки после его первичной установки. При контрольном эндоскопическом осмотре дефекты слизистой не определялись (рис. 3, в), при контрольной компьютерной томографии признаков несостоятельности анастомоза выявлено не было. Стоит отметить, что у данного пациента при интраоперационной эндоскопической оценке анастомоза последний был герметичен (отрицательная пневмопроба). Вероятно, имело место нарушение перфузии с последующей ишемией тканей краев анастомоза и развитием несостоятельности. Это осложнение склонило нас в дальнейшем к использованию режима МБ1 при осмотре зоны анастомоза. Роль подобной оценки перфузии неоднозначна и малоизученна [26]. Наш опыт мал, чтобы сделать свои выводы.
Уровень С-реактивного белка, оцененный на 3-5-е сутки после операции у 8 пациентов (в раннем послеоперационном периоде среди 9 больных был 1 летальный исход), оказался значительно по-
вышен в 100% случаев. Его значение варьировалось от 134,17 до 162,0 мг/л (среднее значение 142,15 мг/л): у 4 больных было неосложненное течение послеоперационного периода, у 4 пациентов выявлены описанные ранее осложнения в виде нагноения раны (2 случая), абсцессов брюшной полости и несостоятельности эзофагоэнтероанасто-моза. Значимым можно считать повышение уровня С-реактивного белка свыше 150 мг/л.
Выводы
1. Интраоперационная эндоскопия является безопасным и полезным методом, позволяющим выявить негерметичность анастомоза (положительная пневмопроба) и кровотечение из линии шва, а также скорректировать их в момент операции путем наложения дополнительных швов на область дефекта (в случае негерметичности) и кли-пирования (в случае кровотечения).
2. Повышение уровня С-реактивного белка сыворотки крови, оцененного на 3-5-е сутки после операции, имеет место в большинстве случаев (в 96,9% случаев среди 32 пациентов, перенесших операцию на левой половине толстой кишки, и в 100% случаев среди 8 пациентов, перенесших операцию на верхних отделах желудочно-кишечного тракта), однако связи этого показателя
Original article
с осложнениями анастомозов, такими как несостоятельность, на данный момент нами не выявлено.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература/References
1. Kim K.H., Kim M.C., Jung G.J., Jang J.S., Choi S.R. Endoscopic treatment and risk factors of postoperative anastomotic bleeding after gastrectomy for gastric cancer. Int. J. Surg. 2012; 10 (10): 593-7.
2. Gill R.S., Whitlock K.A., Mohamed R., Sarkhosh K., Birch D.W., Karmali S. The role of upper gastrointestinal endoscopy in treating postoperative complications in bariatric surgery. J. Interv. Gastroenterol. 2012; 2 (1): 37-41.
3. Manta R., Magno L., Conigliaro R., Caruso A., Bertani H., Galloro G. et al. Endoscopic repair of post-surgical gastrointestinal complications. Dig. Liver Dis. 2013; 45 (11): 879-85.
4. Jafari M.D., Wexner S.D., Martz J.E., McLemore E.C. Margolin D.A., Sherwinter D.A. et al. Perfusion assessment in laparoscopic left-sided/anterior resection (PILLAR II): a multi-institutional study. J. Am. Coll. Surg. 2015; 220 (1): 82-92.
5. Daams F., Luyer M., Lange J.F. Colorectal anastomotic leakage: aspects of prevention, detection and treatment. World J. Gastroenterol. 2013; 19 (15): 2293-7.
6. Choi D.H., Hwang J.K., Ko Y.T., Jang H.J., Shin H.K., Lee Y.C. et al. Risk factors for anastomotic leakage after laparoscopic rectal resection. J. Korean Soc. Coloproctol. 2010; 26 (4): 265-73.
7. Kawada K., Hasegawa S., Hida K., Hirai K., Okoshi K., Nomura A. et al. Risk factors for anastomotic leakage after laparoscopic low anterior resection with DST anastomosis. Surg. Endosc. 2014; 28 (10): 2988-95.
8. Van Vugt J.L., Reisinger K.W., Derikx J.P., Boerma D., Stoot J.H. Improving the outcomes in oncological colorectal surgery. World J. Gastroenterol. 2014; 20 (35): 12445-57.
9. Kang J., Choi G.S., Oh J.H., Kim N.K., Park J.S., Kim M.J. et al. Multicenter analysis of long-term oncologic impact of anastomotic leakage after laparoscopic total mesorectal excision: the Korean Laparoscopic Colorectal Surgery Study Group. Medicine (Baltimore). 2015; 94 (29): e1202.
10. Noble F., Curtis N., Harris S., Kelly J.J., Bailey I.S., Byrne J.P., Underwood T.J. Risk assessment using a novel score to predict anastomotic leak and major complications after oesophageal resection. J. Gastrointest. Surg. 2012; 16 (6): 1083-95.
11. Daams F., Wu Z., Lahaye M.J., Jeekel J., Lange J.F. Prediction and diagnosis of colorectal anastomotic leakage: a systematic review of literature. World J. Gastrointest. Surg. 2014; 6 (2): 14-26.
12. Haddad A., Tapazoglou N., Singh K., Averbach A. Role of intraoperative esophagogastroenteroscopy in minimizing gastrojejunosto-my-related morbidity: experience with 2,311 laparoscopic gastric bypasses with linear stapler anastomosis. Obes. Surg. 2012; 22 (12): 1928-33.
13. Mohos E., Schmaldienst E., Richter D., Prager M. Examination of the efficacy and safety of intraoperative gastroscopic testing of the gastrojejunal anastomosis in laparoscopic Roux Y gastric bypass surgery. Obes. Surg. 2011; 21 (10): 1592-6.
14. Cingi A., Yavuz Y. Intraoperative endoscopic assessment of the pouch and anastomosis during laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass. Obes. Surg. 2011; 21 (10): 1530-4.
15. Shamiyeh A., Szabo K., Ulf Wayand W., Zehetner J. Intraoperative endoscopy for the assessment of circular-stapled anastomosis in laparoscopic colon surgery. Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. 2012; 22 (1): 65-7.
16. Ka Ming Li V., Wexner S.D., Pulido N., Wang H., Yin Jin H., Weiss E.G. et al. Use of routine intraoperative endoscopy in elective laparoscopic colorectal surgery: can it further avoid anastomotic failure? Surg Endosc. 2009; 23 (11): 2459-65.
17. Kamal T., Pai A., Velchuru V.R., Zawadzki M., Park J.J., Marecik S.J. et al. Should anastomotic assessment with flexible sig-moidoscopy be routine following laparoscopic restorative left col-orectal resection? Colorectal Dis. 2015; 17 (2): 160-4.
18. Ivanov D., Cvijanovic R., Gvozdenovic L. Intraoperative air testing of colorectal anastomoses. Srp. Arh. Celok. Lek. 2011; 139 (5-6): 333-8.
19. Lieto E., Orditura M., Castellano P., Pinto M., Zamboli A., De Vita F. et al. Endoscopic intraoperative anastomotic testing may avoid early gastrointestinal anastomotic complications. A prospective study. J. Gastrointest. Surg. 2011; 15 (1): 145-52.
20. Ishihara S., Watanabe T., Nagawa H. Intraoperative colonoscopy for stapled anastomosis in colorectal surgery. Surg. Today. 2008; 38 (11): 1063-5.
21. Lanthaler M., Biebl M., Mittermair R., Ofner D., Nehoda H. Intraoperative colonoscopy for anastomosis assessment in laparo-scopically assisted left-sided colon resection: is it worthwhile? J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. 2008; 18 (1): 27-31.
22. Champion J.K., Hunt T., DeLisle N. Role of routine intraoperative endoscopy in laparoscopic bariatric surgery. Surg. Endosc. 2002; 16 (12): 1663-5.
23. Al Hadad M., Dehni N., Elamin D., Ibrahim M., Ghabra S., Nimeri A. Intraoperative endoscopy decreases postoperative complications in laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass. Obes. Surg. 2015; 25 (9): 1711-5.
24. Alaedeen D., Madan A.K., Ro C.Y., Khan K.A., Martinez J.M., Tichansky D.S. Intraoperative endoscopy and leaks after laparo-scopic Roux-en-Y gastric bypass. Am. Surg. 2009; 75 (6): 485-8.
25. Alasfar F., Chand B. Intraoperative endoscopy for laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass: leak test and beyond. Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. 2010; 20 (6): 424-7.
26. Milsom J.W., Pavoor R.S., Shukla P.J. Evaluating the vascularity of intestinal anastomoses - can narrow band imaging play a role? Med. Hypotheses. 2011; 77 (2): 290-3.
nociynma 15.04.2016 npHHOTa k ne^aTH 30.04.2016
