CC BY
42
ОБЗОРЫ
© Коллектив авторов, 2018 Б01:10.23888/НШ20181157-171
К ВОПРОСУ О ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЯХ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ПРИ ОПУХОЛЯХ ЛЕВОЙ ПОЛОВИНЫ ТОЛСТОЙ КИШКИ
М.К. ГУЛОВ1, Е Л. КАЛМЫКОВ1, Д.А. МУСОЕВ1, АР. ДОСТИЕВ1, Д.К. МУХАББАТОВ1, О. НЕЪМАТЗОДА2
Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино, пр. Рудаки 139, 734003, г. Душанбе, Республика Таджикистан (1) Республиканский научный центр сердечно-сосудистой хирургии, ул. Санои, 33, 734003, г. Душанбе, Республика Таджикистан (2)
Одним из наиболее грозных и часто встречающихся осложнений рака левой половины толстого кишечника является обтурационная кишечная непроходимость. Операции с наложением первичного толстокишечного анастомоза, при осложненном течении рака толстой кишки дают большое количество несостоятельностей, обусловленных недостаточной прочностью анастомоза. Так же слабая его герметичность требуют разработки и оптимизации, как методик оперативного лечения, так и способов выполнения анастомоза на скомпрометированной кишке. В статье проанализированы вопросы послеоперационных осложнений после резекции левой половины толстого кишечника обусловленной толстокишечной непроходимостью вызванной раковой патологией. В работе на основании анализа данных литературы рассмотрены основные факторы риска развития несостоятельности первичного анастомоза, причины специфических и неспецифических осложнений после выполнения первичного межкишечного анастомоза, причины и частота летальных исходов после левосторонней колэктомии.
Ключевые слова: послеоперационные осложнения, тостокишечная непроходимость, факторы риска, несостоятельность толстокишечного анастомоза, рак толстого кишечника.
Одним из наиболее грозных и часто встречающихся осложнений рака левой половины толстого кишечника является обтурационная кишечная непроходимость [1,2].
Проблемы развития несостоятельности толстокишечного анастомоза, как правило, рассматривается с позиции патогенеза и этапов развития обтурационной толстокишечной непроходимости (ОТКН): острой или хронической [3].
На сегодняшний день наиболее современной и легкой в практическом плане является классификация ОТКН опухолевого генеза Ачкасова Е.Е. и соавт., 2009 [4]. Она составлена на основе анализа результатов наблюдений за 487 больными ОТКН, что позволило авторам выделить три степени ОТКН: компенсированную, субкомпенсированную, декомпенсиро-ванную. Такое разделение обтурационной
кишечной непроходимости существенным образом показывает различие в факторах риска, причинах, исходах и методах оперативного лечения данного осложнения.
В настоящее время отмечается рост числа выполненных одномоментных операций при раке толстого кишечника с формированием первичной непрерывности кишечника, даже у пациентов с осложненным течением рака левой половины толстой кишки [5]. При плановых операциях в случаях расположения опухоли в левой половине толстого кишечника преимущественно выполняют одномоментную резекцию кишки с опухолью единым блоком, регионарной лимфодиссекцией и наложением первичного анастомоза.
Однако при осложненном течении заболевания такая операция сопряжена с большой степенью риска [3,6]. Так рядом исследований показано, что операции с наложением первичного толстокишечного анастомоза, при осложненном течении рака толстой кишки (развитием обтураци-онной непроходимости) показывают большое количество несостоятельностей, обусловленных недостаточной прочностью анастомоза. Так же слабая его герметичность требуют разработки и оптимизации, как методик оперативного лечения, так и способов выполнения анастомоза на скомпрометированной кишке [7].
Для этого применяются: прядь большого сальника, участки брыжейки толстой кишки, ксенодермоимплантанты, пластины тахокомб[8]. Укрепление линии швов различными материалами повышает механическую прочность и биологическую герметичность анастомозов, однако не позволяет полностью избежать развития послеоперационных осложнений.
Несмотря на значительное число публикаций посвященных специфическим осложнениям, возникающим после резекции кишечника при толстокишечной опухолевой непроходимости, в настоящее время послеоперационные - сердечнососудистые и кардио-респираторные осложнения привлекают наибольшее внимание, нежели несостоятельность анасто-
моза (НА) в качестве ведущей причины послеоперационной летальности после колэктомии [9,10]. Вместе с тем, НА остается серьезной проблемой ведущей к значительному числу интраобдоминальных осложнений и высокой летальности [11]. Так, НА обуславливает необходимость реоперации, увеличивая сроки госпитализации пациента. НА неизбежно ведет к созданию временной или постоянной сто-мы, что сопряжено с развитием негативных последствий этой операций, а так же сопровождается тяжелыми послеоперационными осложнениями и ухудшением качества жизни данной категории пациентов [12,13]. Именно НА, по данным ряда авторов, является значимым предиктором развития, как перитонита, так и летального исхода после операции [2,14].
Необходимо отметить, в ряде исследований было показано, что развитие НА на фоне рака толстого кишечника может увеличить риск развития основного заболевания, а так же летальности в послеоперационном периоде [15,16]. По данным ряда авторов летальность при несостоятельности толстокишечного анастомоза составляет от 6,2% [17] до 37% [15]. Как показало исследование Alves А. Б1 а1. (2002) [9], развитие несостоятельности толстокишечного анастомоза увеличивает риск развития летального исхода в 4-7 раз! Наряду с «сильными» факторами риска развития НА, хирургу также необходимо учитывать и независимые факторы риска, что может способствовать предупреждению развития осложнения, что требует проведения мульти вариационного анализа причины осложнений [18].
В настоящее время проведены несколько исследований, посвящённые выявлению факторов риска развития анасто-мозита при резекции толстого кишечника. Так в некоторых исследованиях, в которых анализировалось данное осложнение, учитывались пациенты не только с опухолями толстого кишечника, но и с диверти-кулитом, и воспалительными заболеваниями [35]. Вместе с тем, ряд авторов изучавших данное осложнение только при
раке толстого кишечника [10,20], включали в исследование пациентов, у которых операция выполнялась по экстренным показаниям, в срочном порядке, а так же носившая плановый характер [21]. При этом рассмотрению, как правило, подвергались различные локализации анастомозов, что усложняет анализ выводов и результатов исследований. Кроме того, определенные сложности в интерпретации и сравнении полученных результатов связаны с тем, что многие работы проводились по разным методикам - встречались как одно-центровые [9,22], так и многоцентровые проспективные или ретроспективные [8,19,23] исследования.
Изучение частоты, причин, факторов риска развития несостоятельности толстокишечного анастомоза у пациентов на фоне рака и непроходимости толстого кишечника, зачастую, носит сравнительный характер. Определенное значение имеет сравнение и анализ развития недостаточности анастомоза при операциях на левой и правой половине толстого кишечника. Согласно данным статистики, распространенность рака левой половины толстой кишки несколько больше, чем правой [9,16,21].
Определенный интерес представляют публикации, в которых представлены сведения касательно частоты развития несостоятельности анастомозов (НА) толстого кишечника после проведения право- и левосторонней гемиколонэктомии [9,21]. В двух работах были изучены частота НА и сравнение летальности [15,24], однако ни в одном исследовании не были достоверно установлены факторы риска и причины, вызывающие НА в зависимости от локализации оперативного вмешательства.
Наиболее интересным [25] в плане изучения факторов риска развития НА в сравнительном аспекте при проведении операций при раке толстого кишечника явилось исследование под эгидой French Associations for Surgical Research, включавшее 2,615 пациентов из 28 хирургических центров, которым были выполнены право- или левосторонняя колэктомия. В котором было показано, что, несмотря на
статистически значимые показатели частоты развития НА между правой и левой ободочной резекции (1,35% против 5,2% соответственно), разница в смертности для каждого типа колэктомии (4,6% против 3,6%) не достигла статистической значимости. Необходимо отметить, что разница в смертности не была статистически значимой при выполнении резекции правой ободочной резекции как у пациентов с НА, так и без таковой. Вместе тем при резекции левой ободочной кишки, летальность составила 10,9% против 3,2% и была статистически значимой. Общая частота развития НА составила 4%, что сопоставимо с данными других авторов [26].
Одним из наиболее спорных вопросов, является возможность профилактики развития НА и послеоперационного перитонита с помощью антибиотико-профи-лактики. Результаты исследований данного способа профилактики носят весьма неоднозначный характер [27,28].
Лишь ряд работ посвящены изучению типа применяемого колоректального анастомоза, сравнению ручного шва с механическим [23], а так же использованию оментопластики [8], необходимости и конкретному способу дренирования брюшной полости [29]. В большинстве публикаций описывается опыт одной клиники в применении ручного [30] или механического шва [7], а так же способа формирования анастомоза и его вида [31]. Анализ таких данных представляет значительные сложности из-за отсутствия рандомизации пациентов, а так же личного опыта каждого автора.
Ручной «низкий» колоректальный анастомоз является технически сложным для формирования в условиях малого таза, что зачастую приводит к отказу от выполнения соустья и формированию колостомы. Все это присуще и механическому шву, так как скрепка, хоть и в меньшей степени, но все же обладает теми же свойствами, что и нить. Однако в последние годы, механический шов находит все большее применение в клинической практике и имеет ряд неоспоримых преимуществ.
Весьма интересен опыт Плотникова В.В. и соавт. (2009) [32], использовавшего в клинике разработанный собственный аппарат при формировании 89 кишечных анастомозов. Все больные оперированы в плановом порядке по поводу рака толстого кишечника. Компрессионные устройства отторгались в среднем на 9±1 сутки, при этом эндоскопическое и рентгенологическое исследования в разные сроки после операции показали хорошую функцию компрессионных анастомозов. Таким образом, можно считать, что разработка определённого типа сшивающего устройства может значительно улучшить результаты хирургического лечения пациентов которым требуется резекция толстого кишечника при раке.
В настоящее время правосторонняя колэктомия определяется как резекция терминальных отделов (10 см) подвздошной кишки, слепой кишки, восходящей правой половиной толстой кишки, а также правой трети или половины поперечной ободочной кишки с последующим выполнением илио-стомии. Левосторонняя колэктомия определяется как удаление левой трети или половины поперечной ободочной кишки, нисходящей ободочной кишки, или сигмовидной кишки (возможно, включая колоректаль-ный отдел), или любой их комбинации, с последующим со1о-со1ошс, супра- или ниж-неперитонеальным колоректальным анастомозом. Паллиативная резекция заключается в операции, оставляющей опухоль позади, или же когда присутствуют отдаленные метастазы [25].
При резекции ободной кишки наиболее трудным моментом является интерпретация степени загрязненности кишки фекалиями. На необходимость градации, которой как из одного из факторов риска осложнений еще в 1977 году, отмечал еще Hollender L.F. и соавт. [33]. Согласно классификации Hollender L.F. et a1. (1977), степень загрязненности фекалиями ободочной и прямой кишки определяют по четырех бальной шкале (от 0 до 3). Вместе с тем оценка степени загрязнённости кишки носит субъективный характер и основывается только на личном восприятии оператором.
Анализ литературы, свидетельствует об отсутствии единой концепции в определении термина - несостоятельность анастомоза. Так ряд авторов диагностируют НА в случае явной клинической манифестации осложнения, как местного, так и общего характера. Другие [16] учитывают как клинические, так и рентгенологические признаки НА, однако необходимо отметить, что примерно одна треть бессимптомных пациентов не подвергается рутинному рентгенологическому исследованию после операции, таким образом, истинная частота развития НА не может считаться достоверной!
Частота развития НА после левой и правосторонней колэктомии, как показано рядом авторов статистически значимо отличается [21,22,25], однако Alves А., et a1. (2002) показали обратное, что может быть объяснено большей концентрацией внутри-просветных бактерий [9]. На данный факт, так же указывают и другие авторы [27], продемонстрировавшие, что это вызывает развитие интралюминального сепсиса. К факторам риска НА, необходимо отнести, также отсутствие перитонеального покрова в дис-тальной части кишки [34], что особенно важно в случае скомпрометированной вас-куляризации ректальной культи [35]. Большое значение в развитие НА, также имеет предоперационная лучевая терапия, удаление мезоректума и наличие узкого таза [26].
Согласно данным ряда клиник при резекции кишечника в случае колорек-тального рака летальность достигает от 1,2% до 6,9% [19,20,36].
Исследование N. Veyrie, et a1. (2007) [25], продемонстрировало наличие независимых факторов риска в развитии НА, которые коренным образом отличались при правосторонней колэктомии от левосторонней, предоперационная - потеря веса в первом случае, и интраоперацион-ная - паллиативная резекция и дистально-го ободочного (против проксимальных и ш^-соНс) анастомоза, а так же сильная загрязненность в последнем. Как показали эти же авторы при правосторонней колэк-томии потеря веса является независимым фактором риска развития НА. Потеря веса
- независимый фактор риска развития НА при других различных типах анастомозов на толстом кишечнике, связанный с увеличением летальности, а также других осложнений [19,34,36]. Как показал Longo W.E. et al. [20] именно потеря веса, приводит к гипоальбуминемии, что является потенциальным фактором плохого заживления анастомоза [36], кроме того значительное влияние на послеоперационный период может оказать и изменение иммунологических параметров организма [37].
Рядом исследований показана необходимость рациональной и сбалансированной нутритивной поддержки организма при выполнении оперативных вмешательств на фоне рака толстого кишечника. В рандомизированном проспективном исследовании Braga M. et al. (2002) [38], выявлено, что предоперационная пищевая поддержка c установленной потерей веса от 10% при раке, позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений, продолжительность госпитализации, но вместе с тем, как показали авторы исследования - это не уменьшало уровень послеоперационной смертности!
Как показал ряд исследований, по-свящённых анализу выполнения левосторонней колэктомии, паллиативная резекция является независимым фактором риска развития АН, кроме того, распространенность опухолевого поражения, наличие метастазов увеличивали риск развития летального исхода после операции [20,36]. Исследование Choi S.H., et al. [39] продемонстрировало, что наличие активного рака, как правило, ведет к развитию иммунопрессии, что в конечном итоге также не может не отражаться на частоте развития осложнений в послеоперационном периоде.
Рядом работ установлено, что чем ниже располагается анастомоз, тем выше факторы риска его несостоятельности[40]. В дополнение к этому необходимо подчеркнуть, что рядом авторов придается большое значение расстоянию между анастомозом и анусом, так дистальным считается анастомоз выполненный на расстоянии от 5 до 8 см от ануса [22,40].
Риск развития НА увеличивается в случаях: выполнения перед операцией предоперационной лучевой терапии [38]; полного удаления мезоректума; интраопе-рационных сложностей выполнения анастомоза в особенности у мужчин, что обусловлено узким тазом [40]. Yeh C.Y. et al. (2005), убедительно показали влияние предоперационной подготовки как независимого фактора риска в развитии НА [22]. При этом необходимо отметить, что плохая подготовка кишечника может иметь место, как правило, при развитии опухолевого стеноза кишки [41] или же при остром развитии кишечной непроходимости, что увеличивает риск развития сепсиса, ин-траоперационного фекального загрязнения [42]. Однако приведенные данные несколько противоречат аналитическому обзору Cochrane Database Syst Rev (2005) в котором показано, что послеоперационные результаты значительно не отличаются в зависимости от того, выполняется ли механическая подготовка толстой кишки или нет [43]. Вместе с тем, исследование, выполненное под эгидой French Associations for Surgical Research показало, что использование антисептических клизм, позволило снизить частоту инфекционных осложнений в послеоперационном периоде [44].
Необходимо отметить, что ряд авторов указывают на необходимость учета количества баллов разработанных Американским обществом анестезиологов как предиктора развития послеоперационных осложнений [42]. В ряде исследований не приводятся убедительные данные, позволяющие заключить о снижении или увеличении риска развития НА при использовании превентивной стомы или же другого способа дренирования, а так же оментопластики [29]. Однако в качестве меры профилактики НА может случить дополнительное укрытие анастомоза листком брюшины, что увеличивает его надежность, особенно при осложненном раке толстой кишки, при этом значительное внимание в последнее время уделяется микрохирургической техники [30].
Конфликт интересов отсутствует.
Литература
1. Бойко В.В., Тищенко А.М., Скорый Д.И., и др. Ретроспективный анализ лечения первичного и метастатического рака толстой кишки: пятилетний опыт // Украинский журнал хирургии. 2012. №4(19). С. 16-24.
2. Biondo S., Kreisler E., Millan M., et al. Differences in patient postoperative and long- term outcomes between obstructive and perforated colonic cancer // Am. J. Surg. 2008. Vol. 195, №4. P. 427-432. doi: 10.1016/j.amjsurg.2007.02.027.
3. Шелехов А.В., Минакин НИ., Ра-сулов Р.И., и др. Алгоритм лечения осложненных форм рака толстой кишки // Acta Biomedica Scientifica. 2005. №1. С. 110-115.
4. Ачкасов Е.Е., Пугаев А.В., Алекперов С.Ф., и др. Классификация обтура-ционной толстокишечной непроходимости опухолевого генеза // Колопроктоло-гия. 2009. №3. С. 17-23.
5. Кащенко В.А., Петров В.П., Васю-кова Е.Л. Вопросы стандартизации хирургического лечения рака ободочной кишки // Колопроктология. 2014. №2(48). С. 4-10.
6. Денисенко В.Л. Комплексное лечение колоректального рака, осложненного кишечной непроходимостью // Коло-проктология. 2013. №4(46). С. 3.
7. Госткин П.А., Сажин В.П., Сят-кин Д.А. Методика формирования межкишечных анастомозов при лапароскопических операциях на толстой кишке // Ко-лопроктология. 2008. №1. С. 55.
8. Merad F., Hay J.M., Fingerhut A., et. al. Omentoplasty in the prevention of аnastomotic leakageafter colonic or rectal resection: a prospective randomized study in 712 patients. French Associations for Surgical Research // Ann. Surg. 1998. Feb. Vol. 227, №2. P. 179-86.
9. Alves A., Panis Y., Trancart D., et al. Factors associated with clinically significant anastomoticleakage after large bowel resection: multivariate analysis of 707 patients // World J Surg. 2002. Apr. Vol. 26, №4. P. 499-502.
10. Branagan G., Finnis D., Wessex Colorectal Cancer Audit Working Group. Prognosis after anastomotic leakage in colorectal surgery // Dis. Colon Rectum. 2005. May. Vol. 48, №5. P. 1021-1026. doi: 10.1007/s10350-004-0869-4.
11. Селина И.Е., Подловченко Т.Г., Скворцова А.В., и др. Рентгено-ультразвуковая диагностика обтурацион-ной непроходимости ободочной кишки // Колопроктология. 2014. S1. C. 69-74.
12. Marra F., Steffen T., Kalak N., et al. Anastomotic leakage as a risk factor for the long-term outcome after curative resection of colon cancer // Eur. J. Surg. Oncol. 2009. Oct. Vol. 35, №10. P.1060-1064. doi: 10.1016/j.ejso.2009.02.011.
13. Brisinda G., Vanella S., Cadeddu F., et al. Colonic anastomotic leak: risk factors, diagnosis, and treatment // J. Am. Coll. Surg. 2009. Jun. Vol. 208, №6. P. 1152-1153. doi:10.1016/j.j amcoll surg.2009.02.048.
14. Davis B., Rivadeneira D.E. Complications of colorectal anastomoses: leaks, strictures, and bleeding // Surg Clin North Am. 2013. Feb. Vol. 93, №1. P. 61-87. doi: 10.1016/j.suc.2012.09.014.
15. Bell S.W., Walker K.G., Richard M.J., et al. Anastomotic leakage after curative anterior resection results in a higher prevalence of local recurrence // Br. J. Surg. 2003. Oct. Vol. 90, №10. P. 1261-1266.
16. McArdle C.S., McMillan D.C., Hole D.J. Impact of anastomotic leakage on long-term survival of patients undergoing curative resection for colorectal cancer // Br. J. Surg. 2005. Sep.Vol. 92, №9. P. 11501154. doi: 10.1002/bjs.5054.
17. Vignali A., Fazio V.W., Lavery I.C., et al. Factors associated with the occurrence of leaks in stapled rectalanastomoses: a review of 1,014 patients // J. Am. Coll. Surg. 1997. Aug. Vol. 185, №2. P. 105-113.
18. Katz M. Assumptions of multiple linear regression, multiple logistic regression, and proportional hazard regression in multivariable analysis. A practical guide for clinicians. New York: Cambridge University Press; 2001. №1. Р. 36-59.
19. Alves A., Panis Y., Mathieu P., et al. Association Française de Chirurgie. Postoperative mortality and morbidity in French patients undergoing colorectal surgery: results of a prospective multicenter study // Arch Surg. 2005. Vol. 140, №3. P. 278-283, discussion 284. doi: 10.1001/archsurg.140.3.278.
20. Longo W.E., Vigro K.S., Johnson F.E., et al. Risk factors for morbidity and mortality after colectomy for colon cancer // Dis Colon Rectum. 2000. Jan. Vol. 43, №1. P. 83-91.
21. Golub R., Golub R.W., Cantu R.Jr., et al. A multivariate analysis of factors contributing to leakage of intestinal anastomoses // J. Am. Coll. Surg. 1997. Apr. Vol. 184, №4. P. 364-372.
22. Yeh C.Y., Changchien C.R., Wang J.Y., et al. Pelvic drainage and other risk factors for leakage after elective anterior resection in rectal cancer patients: a prospective study of 978 patients // Ann Surg. 2005. Jan. Vol. 241, №1. P. 9-13.
23. Fingerhut A., Hay J.M., Elhadad A., et al. Supraperitoneal colorectal anastomosis: hand-sewn versus circular staples - a controlled clinical trial // French Associations for Surgical Research. Surgery. 1995 Sep. Vol. 118, №3. P. 479-485.
24. Bokey E.L., Chapuis P.H., Fung C., et al. Postoperative morbidity and mortality following resection of the colon and rectum for cancer // Dis. Colon Rectum. 1995. May. Vol. 38, №5. P. 480-486; discussion 486-487.
25. Veyrie N., Ata T., Muscari F., et al. French Associations for Surgical Research. Anastomotic leakage after elective right versus left colectomy for cancer: prevalence and independent risk factors // J. Am. Coll. Surg. 2007. Dec. Vol. 205, №6. P. 785-793.
26. Rullier E., Laurent C., Garrelon J.L., et al. Risk factors for anastomotic leakage after resection of rectal cancer // Br. J. Surg. 1998. Mar. Vol. 85, №3. P. 355-358. doi: 10.1046/j.1365-2168.1998.00615.x.
27. Hennet H., Paquet J., Couchard A. Rocéphine-flagyl versus pipéracilline comme anibioprophylaxie en chirurgie colorectale. Etude multicentrique controlée par tirage au sort // Ann. Surg. 1999. 665 p.
28. Fingerhut A., Hay J.M. Single-dose ceftriaxone, ornidazole, and povidone-iodine enema in elective left colectomy. A randomized multicenter controlled trial // French Associations for Surgical Research. Arch Surg. 1993. Feb. Vol. 128, №2. Р. 228-232.
29. Merad F., Yahchouchi E., Hay J.M., et al. Prophylactic abdominal drainage after elective colonic resection and suprapromontory anastomosis: a multicenter study controlled by randomization // French Associations for Surgical Research. Arch Surg. 1998. Mar. Vol. 133, №3. P. 309-314.
30. Коновалов Д.Ю. Экспериментально-морфологическое обоснование микрохирургической технологии операций на ободочной кишке // Колопроктоло-гия. 2008. №3. С. 25-29.
31. Воробьев Г.И., Одарюк Т.И., Царьков П.В., и др. Ближайшие и отдаленные результаты сфинктеросохраняю-щих операций с формированием J-образного резервуара // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2000. №6. С. 41-47.
32. Плотников В.В., Власов А.А., Важенин А.В., и др. Аппарат компрессионных толстокишечных анастомозов // Колопроктология. 2009. №3. С. 39-43.
33. Hollender L.F., Calderoli H., Schoenahl C., et al. Our experience with the wash-out technic in colonic surgery // Chirurgie. 1977. Vol. 103, №9. Р. 769-779.
34. Goligher J.C., Graham N.G., De Dombal F.T. Anastomotic dehiscence after anterior resection of rectum and sigmoid // Br. J. Surg. 1970. Feb. Vol. 57, №2. Р. 109-118.
35. Tocchi A., Mazzoni G., Fornasari V., et al. Preservation of the inferior mesenteric artery in colorectal resection for complicated diverticular disease // Am. J. Surg. 2001. Aug. Vol. 182, №2. P. 162-167.
36. Hyman N.H. Managing anastomotic leaks from intestinal anastomoses // Surgeon. 2009. Feb. Vol. 7, №1. Р. 31-35.
37. Гатауллин И.Г., Петров С.В., Валиев А.А., и др. Клинико-иммуномор-фологические аспекты прогнозирования результатов хирургического лечения больных колоректальным раком // Коло-проктология. 2008. №2. С. 16-18.
38. Braga M., Gianotti L., Nespoli L., et al. Nutritional approach in malnourished surgical patients: a prospective randomized study // Arch Surg. 2002. Feb. Vol. 137, №2. P. 174-180.
39. Choi S.H., Chung E.J., Whang D.Y., et al. Alteration of signal transducing molecules in tumor-infiltrating lymphocytes and peripheral blood T lymphocytes from human colorectal carcinoma patients // Cancer Immunol Immunother. 1998. Feb. Vol. 45, №6. P. 299-305.
40. Karanja N.D., Corder A.P., Bearn P., et al. Leakage from stapled low anastomosis after total mesorectal excision for carcinoma of the rectum // Br. J. Surg. 1994. Aug.Vol. 81, №8. P. 1224-1226.
41. Valverde A., Hay J.M., Fingerhut A., et al. Senna vs polyethylene glycol for mechanical preparation the evening before elective colonic or rectal resection: a multicenter controlled trial // French Association
for Surgical Research. Arch Surg. 1999. May. Vol. 134, №5. P. 514-519.
42. Makela J.T., Kiviniemi H., Laitinen S. Risk factors for anastomotic leakage after left-sided colorectalresection with rectal anastomosis // Dis Colon Rectum. 2003. May. Vol. 46, №5. P. 653-660. doi: 10.1097/01.DCR.0000059328.10563.8C.
43. Guenaga K.F., Matos D., Wille-J0rgensen P. Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery // Cochrane Database Syst Rev. 2011. Sep7. №9. P.CD001544. doi: 10.1002/14651858.CD001544.pub4.
44. Snijders H.S., Wouters M.W., van Leersum N.J., et al. Meta-analysis of the risk for anastomotic leakage, the postoperative mortality caused by leakage in relation to the overall postoperative mortality // Eur. J. Surg. Oncol. 2012. Nov. Vol. 38, №1. P. 1013-1019. doi: 10.1016/j.ejso.2012.07.111.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Гулов М.К. - д.м.н., профессор кафедры общей хирургии Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино, г. Душанбе, Республика Таджикистан; SPIN 5463-6781, ORCID ID 0000-0001-5151-937Х.
Калмыков Е.Л. - к.м.н., научный сотрудник Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино, г. Душанбе, Республика Таджикистан; SPIN 8623-8897, ORCID ID 0000-0001-6784-2243.
E-mail: [email protected]
Мусоев Д.А. - аспирант кафедры общей хирургии Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино, г. Душанбе, Республика Таджикистан; ORCID ID 0000-0002-5478-6331.
Достиев А.Р. - д.м.н., профессор кафедры общей хирургии Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино, г. Душанбе, Республика Таджикистан; SPIN 2700-6125, ORCID ID 0000-0002-8350-0179.
Мухаббатов Д.К. - д.м.н., ассистент кафедры общей хирургии Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино, г. Душанбе, Республика Таджикистан; SPIN 8407-5820, ORCID ID 0000-0002-2100-310Х.
Неъматзода О. - к.м.н., ведущий научный сотрудник Республиканского научногоцентра сердечнососудистой хирургии, г. Душанбе, Республика Таджикистан; SPIN 2408-9107, ORCID ID 0000-0001-7602-7611.
TO THE QUESTION OF POSTOPERATIVE COMPLICATIONS OF INTESTINAL OBSTRUCTION IN TUMORS OF LEFT HALF OF COLON
M.K. GULOV1, E.L. KALMYKOV1, DA. MUSOEV1, A.R. DOSTIEV1, D.K. MUKHABBATOV1, O. NEMATZODA2
Abu Ali ibn Sino Tajik State Medical University,
139, Rudaki Ave., Dushanbe, 734003, Republic of Tajikistan (1)
Republican Scientific Center of Cardiovascular Surgery,
33, Sanoi str., Dushanbe, 734003, Republic of Tajikistan (2)
One of most threatening and common complications of cancer of the left half of the colon is obturation intestinal obstruction. Operations with application of the primary co-lonic anastomoses in a complicated course of colon cancer give many cases of leakage due to low strength of anastomosis. Besides, poor hermeticity of anastomosis requires further development and optimization of both surgical methods of treatment and methods of application of anastomosis on the compromised colon. In the article questions are analyzed concerning postoperative complications after resection of the left half of the colon due to obstruction in case of cancerous pathology. In the work, on the basis of analysis of literature data, the main risk factors for primary anastomotic dehiscence, causes of specific and nonspecific complications after primary enteroenteroanastomosis, causes and rate of lethal outcomes after left-sided colectomy are considered.
Keywords: postoperative complications, colonic obstruction, risk factors, anastomotic dehiscence, colon cancer.
One of threatening and common complications of cancer of the left half of the colon is obturation intestinal obstruction [1,2].
Problems of development of anasto-motic dehiscence are usually considered from the point of view of the pathogenesis and stages of development of obturation colonic obstruction (OCO): of acute or chronic [3].
Nowadays the most modern and simple from the practical point of view is classification of OCO of tumor genesis proposed by EE. Achkasov et al., 2009 [4]. It is based on analysis of the results of observation of 487 patients with OCO which enabled the authors to identify three stages of OCO: compensated, subcompensated and decompensated. These three categories of obturation colonic obstruction have different risk factors, causes, outcomes and methods of surgical treatment.
At present an increased number of one-stage operations are being conducted for colon cancer with formation of the primary continui-
ty of the intestine even in patients with a complicated course of cancer of the left half of the colon [5]. Planned operations in case of location of tumor in the left half of the colon predominantly consist in one-stage resection of the bowel with the tumor in a single block, in regional lymph node dissection and application of the primary anastomosis.
However, in a complicated course of the disease this surgery is associated with a high extent of risk [3,6]. Thus, it was shown in some research works that operations with application of the primary anastomosis in colon cancer with a complicated course (obstructing adhesion) show dehiscence in many cases due to insufficient strength of anastomosis. Besides, its low hermeticity requires development and optimization of both of methods of surgical treatment, and of implementation of anastomosis on a compromised colon [7].
For this there are used: a strand of greater omentum, parts of colonic mesentery,
xenodermoimplants, tachocomb plates [8]. Strengthening of the suture line with different materials increases mechanical strength and biological hermeticity of anastomoses, but, however, does not permit to completely avoid postoperative complications.
Despite a significant amount of publications about specific complications after resection of the colon in case of its obstruction with tumor, currently more attention is paid to cardio-vascular and cardio-respiratory complications than to anastomotic dehis-cence (AD) which is the leading cause of postoperative lethality after colectomy [9,10]. With this, AD remains a serious problem leading to a significant amount of intraabdominal complications and to high lethality [11]. Thus, AD requires a reoperation and prolongs duration of hospitalization of patients. AD inevitably leads to temporary or permanent neostomy with the associated negative consequences, and, besides, it is accompanied by severe postoperative complications which impair the quality of life of the given category of patients [12,13]. According to some authors, AD is a reliable predictor both of development of peritonitis and of lethal outcome after the operation [2,14].
As noted in some research works, development of AD with the underlying colon cancer may increase the risk of development of the main disease as well as lethality in the postoperative period [15,16]. According to some authors, lethality from anastomotic de-hiscence makes from 6.2% [17] to 37% [15]. As shown by research of A. Alves Et al. (2002) [9], anastomotic dehiscence increases the risk for lethal outcome 4-7-fold! Along with "strong" risk factors for AD, a surgeon should also take into consideration independent risk factors, which may help prevent complications, but requires multi-variational analysis of the cause of complication [18].
At present several research works have been conducted concerning identification of risk factors for development of anastomositis after resection of the colon. Thus, some works which analyzed the given complication took into account not only patients with tumors of colon, but also those with divertic-
ulitis and with some inflammatory diseases [35]. Some authors who studied this complication only in colon cancer [10,20], included into their research both patients operated on for urgent indications and also those with planned operations [21]. In this case, as a rule, different locations of anastomoses were considered which complicates the analysis of the results and conclusions of research work. Besides, certain difficulties in interpretation and comparison of the obtained results arise from the fact that many works have been conducted using different methods - both single-center [9,22], and multi-center prospective or retrospective [8,9,23] methods.
Incidence, causes, risk factors for development of dehiscence of the colonic anastomosis were studied, as a rule, on a comparative basis. Of certain significance is comparison and analysis of development of anastomotic dehiscence in surgeries on the right and left halves of the colon. According to statistical data, the incidence of cancer of the left half of the colon is to some extent higher than that of the right half [9,16,21].
Of certain interest are publications that present analysis of development of anasto-motic dehiscence of the colon after right- and left-sided hemicolectomy [9, 21]. In two works the results of study of the incidence of AD and comparison of lethality [15, 24] are given, but, however, not a single research work reliably determines risk factors and causes leading to AD depending on location of surgical intervention.
The most interesting [25] from the point of view of study of risk factors for AD in operations for colon cancer was a study conducted under the sponsorship of French Associations for Surgical Research that included 2 615 patients from 28 surgical centers operated with right- or left-sided colectomy. It showed that, despite statistically reliable data of AD incidence in resection of left- and right transverse colon (1.35% against 5.2%, respectively), the difference in lethality in each type of colectomy (4,6% against 3,6%) did not reach statistical significance. It should be noted that there was no statistically significant difference in mortality after resection of the right transverse
colon with and without AD. With this, lethality in resection of left transverse colon was 10.9% against 3.2% and was statistically significant. However, the total rate of development of AD was 4% which is comparable with the data of other authors [26].
One of the most disputable question is a possibility of prophylaxis of development of AD and of postoperative peritonitis with antibiotics, but the obtained results are rather ambiguous [27,28].
Only some of works are devoted to study of the used type of the colorectal anastomosis, to comparison of the manual suturing and mechanical one, and also to use of omentoplasty [8], necessity of draining of the abdominal cavity, and to the specific method of draining [29]. But the majority of publications describe experience of one clinic in use of a manual [30] or mechanical suturing [7], and in development of a method of performance of anastomosis and of its kind [31]. Analysis of such data presents certain difficulties due to absence of randomized patients and of personal experience of each author.
A manual "low" colorectal anastomosis is technically difficult to perform in conditions of small pelvis which often leads to refusal from anastomosis and to formation of colostoma. The same can be said about mechanical suture since a surgical staple, although to a lesser extent, possesses the same properties as a thread. However, recently mechanical suturing gains more popularity in clinical practice and has certain indisputable advantages.
Rather interesting is experience of V.V. Plotnikov at al. (2009) [32] who used their own specially developed apparatus for performing 89 intestinal anastomoses. All patients were conducted planned operations for colon cancer. Compression devices were rejected on average on the 9th±1 day, with this, endoscopic and X-ray examinations conducted at different time after the operation, demonstrated a good function of compression anastomoses. So, this suggests that development of a certain type of a suturing device permits to significantly improve the results of surgical treatment of patients who need resection of colon in case of cancer.
At present right-sided colectomy consists in resections of terminal parts (10 cm of ile-um), of cecum, of ascending right half of the colon and also of the right third or the half of transverse colon with subsequent ileostomy. The left-sided colectomy consists in removal of either the left third or half of transverse colon, descending colon or sigmoid colon (probably including colorectal part), or of any combination of them, with subsequent colo-colonic, supra- or low-peritoneal colorectal anastomosis. Palliative resection is determined as resection which leaves the tumor behind, or when distant metastases are present [25].
The most difficult matter in resection of transverse colon is interpretation of the extent of fecal contamination of the bowel. As early as in 1977 L.F. Hollender et al. [33] pointed out the necessity of its gradation as one of risk factors for development of complications. According to classification of L.F. Hollender et al. (1977), the extent of fecal contamination of the transverse colon and rectum can be determined by a 4-point scale (from 0 to 3 points). With all this, the evaluation of contamination of the gut is subjective and depends on a personal perception by the author.
Analysis of literature shows the absence of a unified definition of the term "anastomotic dehiscence". Thus, some authors define AD as an evident clinical manifestation of a complication both of local and systemic character. Others [16] take into account both clinical and X-ray signs of AD, but it should be noted that about one third of asymptomatic patients are not subject to the routine X-ray examination after surgery, so the true incidence of development of AD cannot be considered reliable!
As shown by some authors, the rate of AD after left- and right-sided colectomy shows statistically significant difference [21,22,25], but, however, A. Alves et al. (2002) showed an opposite phenomenon which may be explained by a high concentration of bacteria in the lumen of the bowel [9]. This fact was pointed out by other authors [27], who demonstrated that it induces intraluminal sepsis. Risk factors for AD also include the absence of peritoneal covering in the distal part of the bowel [34] which
is especially important in case of compromised vascularization of the rectal stump [35]. An important role in development of AD is played by preoperative radiation therapy, removal of mesorectum and a narrow pelvis [26].
According to data of some clinics, lethality from resection of the colon in colorectal cancer reaches 1.2% to 6.9% [19,20,36].
A research work of N. Veyrie, et al. (2007) [25] demonstrated the presence of independent risk factors for development of AD that were radically different in right-sided and left-sided colectomy: preoperative - loss of weight in the first case and intraoperative -palliative resection of distal transverse anastomosis (against proximal and colo-colonic anastomoses), and also severe contamination in the second case. As shown by the same authors, loss of weight in right-sided colectomy is an independent risk factor for AD. Loss of weight is also determined as an independent risk factor for development of AD in other types of anastomoses in the colon, for increase in lethality, and for other complications [19,34,36]. W.E. Longo et al. [20] showed that loss of weight leads to hypoalbuminemia which is a factor of potentially poor healing of anastomosis [36]. Besides, a significant influence on the postoperative period may be produced by alterations in the immunological parameters of an organism [37].
Some research showed a necessity for rational and balanced nutritive support of an organism in case of surgical interventions with the underlying colon cancer. Randomized prospective investigation of M. Braga et al. (2002) [38] showed that preoperative nutritive support with the stated 10% loss of weight in cancer permits to decrease the rate of postoperative complications, period of hospitalization, but does not reduce the level of postoperative mortality!
As shown by some research dedicated to analysis of performed left-sided colectomy, palliative resection is an independent risk factor for development of AD, besides, spread of cancerous lesion, existence of metastases increase the risk of lethal outcome after the operation [20,36]. Research of S.H. Choi et al. [39] demonstrated that the existence of active can-
cer, as a rule, leads to immune depression which finally influences the rate of complications in the postoperative period.
It was shown in some works that the lower the location of anastomosis, the higher the risk factors for its dehiscence [40], in addition to this it should be emphasized that some authors assign a great significance to the distance (between anastomosis and anus), here, the term distal anastomosis implies anastomosis performed at 5-8 cm distance from the anus [22,40].
The risk for development of AD increases in the following cases: use of radiation therapy before the surgery [38]; complete removal of mesorectum; intraoperative difficulties in application of anastomosis especially in men due to their narrow pelvis [40]. C.Y. Yeh et al. (2005), who published their data in the influential surgical journal -Annals of Surgery - convincingly showed the influence of preoperative preparation as an independent factor for development of AD [22]. Here it should be noted that poor preparation of the intestine usually happens in tu-morous stenosis of the bowel [41] or in acute development of intestinal obstruction, which increases the risk for sepsis and intraoperative fecal contamination [42]. However, the given data contradict the analytic review of Cochrane Database Syst Rev (2005) indicating that postoperative results do not show a significant difference depending on whether the mechanical preparation of the colon was carried out or not [43]. But nevertheless, research conducted under the sponsorship of French Associations for Surgical Research showed that use of antiseptic enemas permitted to reduce the rate of infectious complications in the postoperative period [44].
It is worth mentioning that some authors indicate the necessity to consider the score elaborated by American Society of Anesthesiologists as prediction of postoperative complications [42]. It should be noted that some research works do not present convincing data that could permit to make a conclusion about decreased or increased risk for AD development in case of use of preventive stoma or a method of draining, or
omentoplasty [29]. However, a measure of prophylaxis of AD may be covering of anastomosis with a peritoneal leaf which increas-
References
1. Bojko VV, Tishchenko AM, Skoryj DI, et al. Retrospektivnyj analiz lecheniya pervichnogo i metastaticheskogo raka tolstoj kishki: pyatiletnij opyt. Ukrainskij zhurnal hirurgii. 2012; 4(19):16-24(In Russ).
2. Biondo S, Kreisler E, Millan M, et al. Differences in patient postoperative and long- term outcomes between obstructive and perforated colonic cancer. J Surg. 2008; 195(4): 427-32. doi: 10.1016/j.amjsurg.2007.02.027.
3. Shelekhov AV, Minakin NI, Rasulov RI, et al. Algorithm of treatment of complicated forms of colon cancer. Acta Biomedica Scientifica. 2005; 1:110-5(In Russ).
4. Achkasov EE, Pugaev AV, Alekperov SF, et al. Classification of obturative colonic obstruction of tumor genesis. Coloproctology. 2009; 3:17-23(In Russ).
5. Kashchenko VA, Petrov VP, Vasyukova EL. Standardization of surgical treatment of colon cancer. Coloproctology. 2014; 2(48):4-10(In Russ).
6. Denisenko VL. Complex treatment of colorectal cancer complicated by intestinal obstruction. Coloproctology. 2013; 4(46):3 (In Russ).
7. Gostkin PA, Sazhin VP, Satkin DA. Method of formation of interintestinal anastomoses in laparoscopic operations on the colon . Coloproctology. 2008; 1:55(In Russ).
8. Merad F, Hay JM, Fingerhut A, et al. Omentoplasty in the prevention of anastomotic leakage after colonic or rectal resection: a prospective randomized study in 712 patients. French Associations for Surgical Research. Ann Surg.1998 Feb; 227(2): 179-86.
9. Alves A, Panis Y, Trancart D, et al. Factors associated with clinically significant anastomoticleakage after large bowel resection: multivariate analysis of 707 patients. World J Surg. 2002 Apr; 26(4):499-502.
10. Ansari MZ, Collopy BT, Hart WG, et al. In-hospital mortality and associated
es its reliability, especially in case of a complicated colon cancer, here, recently the most attention is given to microsurgery [30].
No conflict interests.
complications after bowelsurgery in Victorian public hospitals. Aust N Z J Surg. 2000 Jan; 70(1):6-10.
11. Selina IE, Podlovchenko TG, Skvortsov AV, et al. X-ray-ultrasound diagnosis of obstructive ileus of the colon. Coloproctology. 2014; S1:69-74(In Russ).
12. Marra F, Steffen T, Kalak N,et al. Anastomotic leakage as a risk factor for the long-term outcome after curative resection of colon cancer. Eur J Surg Oncol. 2009 Oct; 35(10):1060-4. doi: 10.1016/j.ejso.2009.02.011.
13. Brisinda G, Vanella S, Cadeddu F,et al. Colonic anastomotic leak: risk factors, diagnosis, and treatment. J Am Coll Surg. 2009 Jun; 208(6):1152-3; author reply 1153-4. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2009.02.048.
14. Davis B, Rivadeneira DE. Complications of colorectal anastomoses: leaks, strictures, and bleeding. Surg Clin North Am. 2013 Feb; 93(1):61-87. doi: 10.1016/j.suc.2012.09.014.
15. Bell SW, Walker KG, Richard MJ, et al. Anastomotic leakage after curative anterior resection results in a higher prevalence of local recurrence. Br J Surg. 2003; Oct; 90(10):1261-6.
16. McArdle CS, McMillan DC, Hole DJ. Impact of anastomotic leakage on long-term survival of patients undergoing curative resection for colorectal cancer. Br J Surg. 2005 Sep; 92(9):1150-4. doi: 10.1002/bjs.5054.
17. Vignali A, Fazio VW, Lavery IC, et al. Factors associated with the occurrence of leaks in stapled rectalanastomoses: a review of 1,014 patients. J Am Coll Surg. 1997 Aug; 185(2): 105-13.
18. Katz M. Assumptions of multiple linear regression, multiple logistic regression, and proportional hazard regression in multivariable analysis. A practical guide for clinicians. New York: Cambridge University Press; 2001; 1:36-59.
19. Alves A, Panis Y, Mathieu P,et al. Association Française de Chirurgie. Postop-
erative mortality and morbidity in French patients undergoing colorectal surgery: results of a prospective multicenter study. Arch Surg. 2005 Mar; 140(3):278-83, discussion 284. doi: 10.1001/archsurg.140.3.278.
20. Longo WE, Vigro KS, Johnson FE, et al. Risk factors for morbidity and mortality after colectomy for colon cancer. Dis Colon Rectum. 2000 Jan; 43(1):83-91.
21. Golub R, Golub RW, Cantu RJr, et al. A multivariate analysis of factors contributing to leakage of intestinal anastomoses. J Am Coll Surg. 1997 Apr; 184(4):364-72.
22. Yeh CY, Changchien CR, Wang JY, et al. Pelvic drainage and other risk factors for leakage after elective anterior resection in rectal cancer patients: a prospective study of 978 patients. Ann Surg. 2005 Jan; 241(1):9-13.
23. Fingerhut A, Hay JM, Elhadad A, et al. Supraperitoneal colorectal anastomosis: hand-sewn versus circular staples - a controlled clinical trial. French Associations for Surgical Research. Surgery. 1995 Sep; 118(3):479-85.
24. Bokey EL, Chapuis PH, Fung C,et al. Postoperative morbidity and mortality following resection of the colon and rectum for cancer. Dis Colon Rectum. 1995 May; 38(5):480-6; discussion 486-7.
25. Veyrie N, Ata T, Muscari F, et al. French Associations for Surgical Research. Anastomotic leakage after elective right versus left colectomy for cancer: prevalence and independent risk factors. J Am Coll Surg. 2007 Dec; 205(6):785-93.
26. Rullier E, Laurent C, Garrelon JL,et al. Risk factors for anastomotic leakage after resection of rectal cancer. Br J Surg. 1998 Mar; 85(3):355-8. doi:10.1046/j.1365-2168.1998.00615.x.
27. Hennet H, Paquet J, Couchard A. Rocephine-flagyl versus piperacilline comme anibioprophylaxie en chirurgie colorectale. Etude multicentrique controlee par tirage au sort. Ann Surg. 1999; 665 p.
28. Fingerhut A, Hay JM. Single-dose ceftriaxone, ornidazole, and povidone-iodine enema in elective left colectomy. A randomized multicenter controlled trial. French As-
sociations for Surgical Research. Arch Surg. 1993 Feb; 128(2):228-32.
29. Merad F, Yahchouchi E, Hay JM,et al. Prophylactic abdominal drainage after elective colonic resection and suprapromontory anastomosis: a multicenter study controlled by randomization. French Associations for Surgical Research. Arch Surg. 1998 Mar; 133(3):309-14.
30. Konovalov DYu. Experimental and morphological substantiation of microsurgical technology of operations on the colon. Coloproctology. 2008; 3:25-9(In Russ).
31. Vorob'ev GI, Odaryuk TI, Tsar'kov PV,et al Immediate and long - term results of sphincter-preserving operations with formation of J-shaped reservoir. Khirurgiya. Zhurnal imeni N.I. Pirogova. 2000; 6:41-7(In Russ).
32. Plotnikov VV., Vlasov AA, Vazhenin AV, etc. the compression Apparatus of co-lonic anastomosis. Coloproctology. 2009; 3:39-43(In Russ).
33. Hollender LF, Calderoli H, Schoenahl C, et al. Our experience with the wash-out technic in colonic surgery. Chirurgie. 1977; 103(9):769-79.
34. Goligher JC, Graham NG, De Dombal FT. Anastomotic dehiscence after anterior resection of rectum and sigmoid. Br J Surg. 1970 Feb; 57(2):109-18.
35. Tocchi A, Mazzoni G, Fornasari V,et al. Preservation of the inferior mesenter-ic artery in colorectal resection for complicated diverticular disease. Am J Surg. 2001 Aug; 182(2):162-7.
36. Hyman NH. Managing anastomotic leaks from intestinal anastomoses. Surgeon. 2009 Feb; 7(1):31-5.
37. Gataullin IG, Petrov SV, Valiev AA, et al. Clinico-immunomorphological aspects of forecasting of results of surgical treatment of patients with colorectal cancer. Coloproctology. 2008; 2:16-8.
38. Braga M, Gianotti L, Nespoli L,et al. Nutritional approach in malnourished surgical patients: a prospective randomized study. Arch Surg. 2002 Feb; 137(2):174-80.
39. Choi SH, Chung EJ, Whang DY, et al. Alteration of signal transducing molecules in tumor-infiltrating lymphocytes and
peripheral blood T lymphocytes from human colorectal carcinoma patients. Cancer Immunol Immunother. 1998 Feb; 45(6):299-305.
40. Karanja ND, Corder AP, Bearn P,et al. Leakage from stapled low anastomosis after total mesorectal excision for carcinoma of the rectum. Br J Surg. 1994 Aug; 81(8):1224-6.
41. Valverde A, Hay JM, Fingerhut A, et al. Senna vs polyethylene glycol for mechanical preparation the evening before elective colonic or rectal resection: a multicenter controlled trial. French Association for Surgical Research. Arch Surg. 1999 May; 134(5):514-9.
42. Makela JT, Kiviniemi H, Laitinen S. Risk factors for anastomotic leakage after
left-sided colorectalresection with rectal anastomosis. Dis Colon Rectum. 2003 May; 46(5):653-60. doi:
10.1097/01.DCR.0000059328.10563.8C
43. Guenaga KF, Matos D, Wille-J0rgensen P. Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Sep 7; (9):CD001544. doi: 10.1002/14651858.CD001544.pub4. Snijders HS, Wouters MW, van Leersum N.J., et al. Meta-analysis of the risk for anastomotic leakage, the postoperative mortality caused by leakage in relation to the overall postoperative mortality. Eur J Surg Oncol. 2012 Nov; 38(11):1013-9. doi: 10.1016/ j.ejso.2012.07.111.
INFORMATION ABOUT THE AUTHORS
Gulov M.K. - Dr. Med. Sc., Professor of the Department of General Surgery of Abu Ali ibn Sino Tajik State Medical University, Dushanbe, Republic of Tajikstan; SPIN 5463-6781, ORCID ID 0000-0001-5151-937X.
Kalmykov E.L. - Cand. Med. Sc., scientific worker of Abu Ali ibn Sino Tajik State Medical University, Dushanbe, Republic of Tajikstan; SPIN 8623-8897, ORCID ID 0000-0001-6784-2243.
E-mail: [email protected]
Musoev D.A. - postgraduate student of the Department of General Surgery of Abu Ali ibn Sino Tajik State Medical University, Dushanbe, Republic of Tajikstan; ORCID ID 0000-0002-5478-6331.
Dostiev A.R. - Dr. Med. Sc., Professor of the Department of General Surgery of Abu Ali ibn Sino Tajik State Medical University, Dushanbe, Republic of Tajikstan; SPIN 2700-6125, ORCID ID 0000-0002-8350-0179.
Mukhabbatov D.K. - Dr. Med. Sc., assistant of the Department of General Surgery of Abu Ali ibn Sino Tajik State Medical University, Dushanbe, Republic of Tajikstan; SPIN 8407-5820, ORCID ID 0000-0002-2100-310X.
Nematsoda O. - Cand. Med. Sc., leading research worker of Republican Scientific Center of Cardiovascular Surgery, Dushanbe, Republic of Tajikstan; SPIN 2408-9107, ORCID ID 0000-0001-7602-7611.
