CC BY
58
№ 2 - 2015 г. 14.00.00 Медицинские науки (14.01.00 Клиническая медицина)
УДК 616.345-089.86-084
СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ ТОЛСТОКИШЕЧНОГО АНАСТОМОЗА
А. А. Власов
ГБУ «Курганский областной онкологический диспансер» (г. Курган)
Цель: разработка и применение в клинике новой технологии формирования циркулярного компрессионного шва для улучшения результатов хирургического лечения больных раком толстой кишки. Материалы. Нами было предложено новое устройство — компрессионный сшиватель кишечника. Результаты. Устройство было использовано при 71-й операции. Осложнений, связанных с качеством анастомоза, не выявлено. Выводы. Новая технология позволяет предупреждать развитие несостоятельности анастомоза.
Ключевые слова: компрессионный анастомоз, компрессионный сшиватель кишечника.
Власов Артем Александрович — заместитель главного врача по клинико-экспертной работе ГБУ «Курганский областной онкологический диспансер», e-mail: [email protected]
Введение. Несмотря на значительные успехи современной колоректальной хирургии, достижения современной клинической фармакологии, анестезиологии и реаниматологии, позволившие расширить показания к радикальным операциям на полых органах, результаты оперативного лечения не могут быть признаны удовлетворительными [6].
По данным литературы, осложнения в раннем послеоперационном периоде после резекций и реконструктивных операций на толстой кишке отмечаются в 19-25 % [19, 27].
Одним из тяжелейших осложнений, приводящих к развитию гнойно-септических процессов в брюшной полости, является несостоятельность швов анастомоза, развивающаяся в 4-17 % случаев [1, 13, 22]. Летальность при несостоятельности швов анастомоза достигает 89 % и не имеет тенденции к снижению [3, 5, 14].
Многочисленные исследования, посвященные различным способам и методам профилактики несостоятельности анастомозов желудочно-кишечного тракта, к сожалению, недостаточно полно и всесторонне решают данную проблему [2].
Большое количество научных работ было посвящено укреплению кишечного шва с помощью применения различных материалов. Предложено множество материалов и тканей для повышения герметичности соустья полых органов, таких как
серозно-мышечная манжетка, брюшина, сальник, мышечно-апоневротический трансплантат, фасция, окисленная целлюлоза, нейлоновая сетка, подслизистая оболочка кишечника свиньи, амниотическая мембрана, экстрацеллюлярная матрица и фибриновые вещества [12, 15]. Большое число экспериментальных и клинических исследований было посвящено угнетению кишечной флоры как одной из причин несостоятельности кишечных анастомозов [16].
Большой интерес практических хирургов вызвали биологические адгезивы — цианокрилаты. На их основе было разработано много клеевых композиций: М-6, МК-8, «Сульфакрилат», «Тиссукол» и др. И все же, клей используется в основном для подкрепления линии сформированных анастомозов [11]. Успешным оказалось применение коллагеновой пленки в сочетании с биологическим клеем на область анастомоза. Функция коллагенового аппликатора заключается не только в механической защите шва. При использовании коллагена в области анастомоза увеличивается число зрелых макрофагов с признаками активного фагоцитоза, что немаловажно для повышения биологической герметичности соустья [23]. В последнее время все чаще в литературе приводятся данные об успешном применении фибрин-коллагеновой субстанции «Тахокомб» для укрепления кишечных швов [7].
Большое внимание уделяется изучению влияния медикаментозных средств на кровоток кишечника и возможности их использования для коррекции ишемии и профилактики несостоятельности анастомозов. При этом улучшается интрамуральный кровоток, активируется моторика, что способствует сохранению жизнеспособности межкишечных анастомозов и их герметичности [4].
Многие авторы для протекции кишечного шва используют проксимальную стомию. Эта методика позволяет отключать зону анастомоза от пассажа кишечного содержимого, что приводит к снижению количества клинических несостоятельностей и релапаротомий [10]. Тем не менее, защитная стома снижает качество жизни пациентов, может приводить к различным осложнениям, таким как электролитные нарушения, параколостомические грыжи, пролапс, стеноз, инфекции мягких тканей и др. Также следует учесть потребность в повторной операции по её закрытию [17]. Однако, временные защитные стомы по разным причинам примерно у 20 % пациентов остаются на протяжении всей жизни
[25].
Важным моментом в профилактике несостоятельности является использование внутрипросветной протекции кишечного шва. Эта идея в настоящее время получила дальнейшее развитие. Так, B. Ravo (1986) показал в эксперименте успешное применение внутрипросветного кишечного тубуса — Coloshield® [20]. H. Ross (1987) и J. Serra (1992) с этой целью использовали латексную трубку и силиконовый протез [21, 24]. В 2006 году S. Bulow применил внутрипросветный трансанальный силиконовый стент (TAS) для предупреждения несостоятельности колоректального анастомоза [8]. Позже появились публикации по использованию латексных материалов и саморасширяющихся стентов
[26].
В 1997 году T. Chen продемонстрировал в эксперименте «Valtrac secured intracolonic bypass» (VIB). Суть метода заключалась в том, что на 5-10 см выше зоны анастомоза проводилась защитная эластичная трубка и подшивалась изнутри к стенке кишки, тем самым ограничивала зону анастомоза от ее содержимого. Через 10-15 суток после операции защитную трубку хирург эвакуировал трансанально [9]. В 2008 году F. Ye и соавторы, провели оценку эффективности методики VIB, сравнив с группой пациентов, которым была выполнена превентивная илеостомия. Авторы пришли к выводу,
что техника VIB — более надежная и безопасная [28].
В 2011 году А. Morks и соавторы представили свою разработку C-Seal®. Это эластичный дренаж, состоящий из рассасывающегося полиуретана, который крепится со стороны слизистой стенки кишки в зоне степлерного толстокишечного шва. В настоящее время методика проходит рандомизированное клиническое многоцентровое исследование [18].
Таким образом, усовершенствование методов протекции анастомоза и внедрение их в клиническую практику является актуальным направлением в современной колоректальной хирургии.
Цель исследования: разработка и применение в клинике новой технологии формирования циркулярного компрессионного шва для улучшения результатов хирургического лечения больных раком толстой кишки.
Материалы и методы. Нами было разработано новое устройство — компрессионный сшиватель кишечника (КСК), на которое был получен патент РФ № 110246. Все детали устройства выполнены из сплава титана ВТ-1 и обработаны электрополировкой. КСК содержит коаксиально установленные цилиндры, снабженные обращенными друг к другу чашеобразными насадками. Цилиндры соединены между собой с помощью пружинного механизма. При этом один из цилиндров снабжен диаметрально расположенными сквозными пазами под съемный фиксирующий ключ с вилкообразным рабочим концом.
КСК имеет 3 типоразмера с внешними диаметрами 28, 31 и 33 мм с внутренними диаметрами 14, 16,8 и 16,8 мм. При высоте 30 мм вес устройств составляет 36-40 г.
В основу клинического исследования легли результаты оперативного лечения 71-го больного раком толстой кишки, которые находились на лечении в онкологическом отделении ГБУ «Шадринская больница скорой медицинской помощи», колопроктологическом отделении ГБУ «Курганская областная клиническая больница» и ГБУ «Курганский областной онкодиспасер» с 2009 по 2015 год. Всем пациентам формировали толстокишечные анастомозы при помощи КСК.
Рис. 1. КСК трех типоразмеров
Каждый больной давал информированное письменное согласие на участие в клиническом исследовании в соответствии с положениями Нюрнбергского кода и Хельсинской декларации о защите прав пациентов и руководствуясь стандартами GCP (good clinical practice добросовестная клиническая практика).
Мужчин было 32 (45,1 %), женщин — 39 (54,9 %). Средний возраст больных составил 66,5 ± 11,4 года, с диапазоном от 39 до 88 лет. С I стадией онкозаболевания было 13 (18,3 %) пациентов, II — 18 (25,4 %), III — 35 (49,3 %) и IV — 5 (7 %). У 45-ти (71,4 %) пациентов имелись одно и более сопутствующих заболеваний. В экстренном порядке по поводу острой обтурационной толстокишечной непроходимости было прооперировано 26 (36,6 %) пациентов, в плановом — 45 (63,4 %). Операции, выполненные с помощью КСК, отражены в таблице.
Комбинированные операции с удалением смежных органов были произведены 5-ти (7,9 %) больным, в них вошли резекции селезенки, мочевого пузыря, тонкой кишки и хвоста поджелудочной железы.
Операции, выполненные с помощью КСК
Название операции Количество оперированных больных Процент
Правосторонняя гемиколэктомия (ГКЭ) 20 28,2
Резекция поперчно-ободочной кишки 5 7,0
Левосторонняя ГКЭ 11 15,5
Резекция сигмовидной кишки 18 25,4
Субтотальная колэктомия 6 8,5
Передняя резекция 11 15,5
Всего 71 100
Способ имплантации КСК и формирования конце-концевого анастомоза толстой кишки состоял в следующем: после удаления пораженного отдела ободочной кишки на края анастомозируемых участков мы накладывали кисетные швы любым прочным шовным материалом. Принципиального значения это не имеет, так как через 8-12 суток устройство вместе с кисетными швами должно отторгнуться. После обработки слизистой анастомозируемых участков ободочной кишки антисептиком хирург разжимает пружину устройства на нужное расстояние, фиксирует его чашеобразные насадки ключом и поочередно внедряет его в дистальный и проксимальный концы толстой кишки. Кисетные лигатуры плотно затягивают на цилиндре и отсекают. Затем оператор снимает устройство с фиксатора и дает возможность пружине полностью сжаться. Пружина восстанавливает свою первоначальную форму, сближает и сжимает концы кишки.
Проиллюстрируем этапы формирования анастомоза (рис. 2-4).
Рис. 2. Устройство установлено на фиксаторе, ограничивающем сжатие пружины, один
конец его введен в кишку, и завязан кисетный шов
I
Рис. 3. Оба конца кишок фиксированы обвивными швами на устройстве
Рис. 4. После снятия с фиксации компрессирующие кольца сблизились и сжали кишечные
стенки
Результаты. В послеоперационном периоде вели больных активно, что способствовало более раннему восстановлению моторики кишечника, гемодинамики, профилактике послеоперационных осложнений. Как правило, газы отходили на 2-е -3-и сутки, самостоятельный жидкий стул был на 2-4-е сутки. Со вторых суток после операции больным разрешали пить, а с 3-х суток назначали кормление. Жесткой схемы питания по мере накопления опыта не придерживались и расширяли диету, видя положительную динамику послеоперационного восстановления больных. Со вторых суток больных переводили на полупостельный режим. Отторжение компрессионных устройств происходило в сроки от 8-х до 12-х суток, среднее время элиминации составило 9,6 ± 1,63 суток. В течение этого времени КСК выполняло не только роль принудительного синтеза кишечного соустья, но и функцию внутрипросветного протектора зоны анастомоза.
Послеоперационное осложнение возникло у 1-го (1,4 %) больного. Осложнение не было связано с качеством анастомоза. Летальных исходов не было.
Выводы. Созданы оригинальные устройства для формирования и протекции толстокишечных анастомозов. В клинической практике новая технология позволяет предупреждать развитие несостоятельности анастомоза.
Список литературы
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Агаев Э. К. Несостоятельность швов кишечных анастомозов у больных после экстренной и неотложной резекции кишки / Э. К. Агаев // Хирургия. Журн. им. Н. И. Пирогова. - 2012. - № 1. - С. 34-37.
Бонцевич Д. Н. Хирургический шовный материал / Д. Н. Бонцевич. — М. : Интеграция, 2005. — 118 с.
Применение кишечного шва в абдоминальной хирургии / Ю. С. Винник [и др.] // Фундаментальные исследования. — 2014. — № 7. — С. 177-180. Гатауллин И. Г. Профилактика послеоперационных гемореологических и гемоциркуляторных нарушений у больных колоректальным раком / И. Г. Гатауллин, С. В. Городнов, А. В. Жинов // Вопр. онкологии. — 2013. — Т. 59, прил. к № 3. — С. 564. Ермолов А. С. Одноэтапное радикальное хирургическое лечение пациентов с осложненным раком толстой кишки / А. С. Ермолов, П. А. Ярцев, А. А. Гуляев // Хирургия. журн. им. Н.И. Пирогова. — 2012. — № 8. — С. 19-24. Шарипов И. И. Профилактика несостоятельности анастомозов половых органов желудочно-кишечного тракта (экспериментальное исследование) : дис. ... канд. мед. наук / И. И. Шарипов. — 155 с.
Техника использования клеевой субстанции «ТахоКомб» при хирургических вмешательствах на органах брюшной полости : научное издание / Б. К. Шуркалин [и др.] // Хирург. — 2012. — № 9. — С. 24-30.
Transanal stent in anterior resection does not prevent anastomotic leakage / S. Bulow [et al.] // Colorectal Dis. — 2006 — Vol. 8. — Р. 494-496.
Valtrac-secured intracolonic bypass device: an experimental study / T. C. Chen [et al.] // Dis. Colon Rectum. — 1997. — Vol. 40. — Р. 1063-1067.
Clinical results of loop ileostomy closures in rectal cancer surgical patients. Effect of chemotherapy in the waiting period / R. Courtier [et al.] // Cir. Esp. — 2010. — Vol. 88 (5). — Р. 308-13.
Protection of intestinal anastomosis with biological glues: an experimental randomized controlled trial. / S. Giuratrabocchetta [et al.] // Tech. Coloproctol. — 2011 Jun. — Vol. 15 (2). — Р. 153-8.
Anastomotic sealing by extracellular matrices (ECM) improves healing of colonic anastomoses in the critical early phase / J. Hoeppner [et al.] // J. Gastrointest. Surg. — 2010. — Vol. 14. — Р. 977-986.
Kingham T. P. Colonic anastomotic leak : risk factors, diagnosis, and treatment / Т. Р. Kingham, H. L. Pachter // J. Am. Col. Surg. — 2009. — Vol. 208. — Р. 269. Predicting post-operative mortality in patients undergoing colorectal surgery using P-POSSUM and CR-POSSUM scores : a prospective study / E. Leung [et al.] // Int. J. Colorectal. Dis. — 2009. — Vol. 24. — Р. 1459.
Grafts of porcine intestinal submucosa for repair of cervical and abdominal esophageal defects in the rat / M. F. Lopes [et al.] // J. Invest. Surg. — 2006. — Vol. 19. — Р. 105-111. Mann B. Prospective study of hand-sutured anastomosis after colorectal resection. / В. Mann, S. Kleinschmidt, W. Stremmel // Br. J. Surg. — 1996 Jan. — Vol. 83 (1). — Р. 29-31. Protective ileostomy : complications and mortality associated with its closure. / М. Mengual-Ballester [et al.] // Rev. Esp. Enferm. Dig. — 2012 Jul. — Vol. 104 (7). — Р. 350-4. Morks A. N. Can intraluminal devices prevent or reduce colorectal anastomotic leakage : A review / A. N. Morks, K. Havenga, R. J. Ploeg // World J. Gastroenterol. — 2011 October 28. — Vol. 17 (40). — Р. 4461-4469.
Stapled versus handsewn methods for colorectal anastomosis surgery / С. В. Neutzling
[et al.] // Cochrane Database Syst. Rev. — 2012. — Vol. 15. — Р. 2.
Ravo B. Anastomosis of intracolonic bypass tube by the use of EEA stapler.
An experimental study / B. Ravo, R. Ger // Ital. J. Surg. Sci. — 1986. — Vol. 16. — P. 179-183.
21. Ross H. The effect of an intraluminal tube used as an internal drain on the healing of the rat colon / H. Ross // Dis. Colon Rectum. — 1987. — Vol. 30. — P. 591-594.
22. Sajid M. S. Single layer versus double layer suture anastomosis of the gastrointestinal tract / M. S. Sajid, M. R. Siddiqui, M. K. Baig // Cochrane Database Syst. Rev. — 2012.
— Vol. 18. — P. 1.
23. Collagen fleeces do not improve colonic anastomotic strength but increase bowel obstructions in an experimental rat model. / M. H. Schreinemacher [et al.] // Int. J. Colorectal. Dis. — 2011 Jun. — Vol. 26 (6). — P. 729-35.
24. Experimental study of the efficacy of the endoluminal prosthesis in colonic anastomoses / J. Serra [et al.] // Int. J. Colorectal. Dis. — 1992. — Vol. 7. — P. 21-25.
25. Thalheimer A., Bueter M., Kortuem M., et al. Morbidity of temporary loop ileostomy
in patients with colorectal cancer / A. Thalheimer [et al.] // Dis. Colon Rectum. — 2006.
— Vol. 49 (7). — P. 1011-7.
26. Placement of a covered polyester stent prevents complications from a colorectal anastomotic leak and supports healing: randomized controlled trial in a large animal model / Z. Tsereteli [et al.] // Surgery. — 2008. — Vol. 144. — P. 786-792.
27. Systematic review of laparoscopic vs open colonic surgery within an enhanced recovery programme / M. S. Vlug [et al.] // Colorectal. Dis. — 2009 May. — Vol. 11 (4). — P. 335-43.
28. Use of intracolonic bypass secured by a biodegradable anastomotic ring to protect the low rectal anastomosis / F. Ye [et al.] // Dis. Colon Rectum. — 2008. — Vol. 51. — P. 109-115.
PROPHYLACTICAL METHODS OF INCOMPETENCE OF COLIC ANASTOMOSIS
A. A. Vlasov
SBE «Kurgan regional oncological dispanser» (Kurgan)
Purpose: development and application in clinic of new technology of formation of circular compression seam for improvement of results of surgical treatment of patients with colon cancer. Materials. The new device — a compression stapling machine of intestine was offered. Results. The device was used at the 71st operation. The complications connected with quality of anastomosis wasn't revealed. Conclusions. The new technology allows preventing development of anastomosis incompetence.
Keywords: compression anastomosis, compression stapling machine of intestine.
About authors:
Vlasov Artem Aleksandrovich — deputy chief physician on clinical and expert work at SBE «Kurgan regional oncological dispanser», e-mail: [email protected]
List of the Literature:
1. Agayev E. K. Incompetence of seams of intestinal anastomoses at patients after emergency and urgent bowel resection / E. K. Agayev // Surgical journal of N. I. Pirogov. — 2012.
— N 1. — P. 34-37.
2. Bontsevich D. N. Surgical suture material / D. N. Bontsevich. — M. : Integration, 2005.
— 118 P.
3. Application of intestinal seam in abdominal surgery / Y. S. Vinnik [et al.] // Basic researches.
— 2014. — N 7. — P. 177-180.
4. Gataullin I. G. Prophylaxis of postoperative haemorheologic and haemocirculatory disturbances at patients with colorectal cancer / I. G. Gataullin, S. V. Gorodnov, A. V. Zhinov // Issues of oncology. — 2013. — Vol. 59, enc. to N 3. — P. 564.
5. Ermolov A. S. One-stage radical surgical treatment of patients with complicated colon cancer / A. S. Ermolov, P. A. Yartsev, A. A. Gulyaev // Surgical journal of N. I. Pirogov.
— 2012. — N 8. — P. 19-24.
6. Sharipov I. I. Prophylaxis of incompetence of anastomoses of genitals of digestive tract (pilot study) : theses. ... cand. of medical science / I. I. Sharipov. — 155 p.
7. Technology of «Takhokomb» glue substance usage at surgical interventions on abdominal organs : scientific publication / B. K. Shurkalin [et al.] // Surgeon. — 2012. — N 9. — P. 24-30.
8. Transanal stent in anterior resection does not prevent anastomotic leakage / S. Bulow [et al.] // Colorectal Dis. — 2006 — Vol. 8. — Р. 494-496.
9. Valtrac-secured intracolonic bypass device: an experimental study / T. C. Chen [et al.] // Dis. Colon Rectum. — 1997. — Vol. 40. — Р. 1063-1067.
10. Clinical results of loop ileostomy closures in rectal cancer surgical patients. Effect
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
of chemotherapy in the waiting period / R. Courtier [et al.] // Cir. Esp. — 2010. — Vol. 88 (5). — P. 308-13.
Protection of intestinal anastomosis with biological glues: an experimental randomized controlled trial. / S. Giuratrabocchetta [et al.] // Tech. Coloproctol. — 2011 Jun. — Vol. 15 (2). — P. 153-8.
Anastomotic sealing by extracellular matrices (ECM) improves healing of colonic anastomoses in the critical early phase / J. Hoeppner [et al.] // J. Gastrointest. Surg.
— 2010. — Vol. 14. — P. 977-986.
Kingham T. P. Colonic anastomotic leak : risk factors, diagnosis, and treatment / T. P. Kingham, H. L. Pachter // J. Am. Col. Surg. — 2009. — Vol. 208. — P. 269. Predicting post-operative mortality in patients undergoing colorectal surgery using P-POSSUM and CR-POSSUM scores : a prospective study / E. Leung [et al.] // Int. J. Colorectal. Dis. — 2009. — Vol. 24. — P. 1459.
Grafts of porcine intestinal submucosa for repair of cervical and abdominal esophageal defects in the rat / M. F. Lopes [et al.] // J. Invest. Surg. — 2006. — Vol. 19. — P. 105-111. Mann B. Prospective study of hand-sutured anastomosis after colorectal resection. / B. Mann, S. Kleinschmidt, W. Stremmel // Br. J. Surg. — 1996 Jan. — Vol. 83 (1). — P. 29-31. Protective ileostomy : complications and mortality associated with its closure. / M. Mengual-Ballester [et al.] // Rev. Esp. Enferm. Dig. — 2012 Jul. — Vol. 104 (7). — P. 350-4. Morks A. N. Can intraluminal devices prevent or reduce colorectal anastomotic leakage : A review / A. N. Morks, K. Havenga, R. J. Ploeg // World J. Gastroenterol. — 2011 October 28. — Vol. 17 (40). — P. 4461-4469.
Stapled versus handsewn methods for colorectal anastomosis surgery / C. B. Neutzling
[et al.] // Cochrane Database Syst. Rev. — 2012. — Vol. 15. — P. 2.
Ravo B. Anastomosis of intracolonic bypass tube by the use of EEA stapler.
An experimental study / B. Ravo, R. Ger // Ital. J. Surg. Sci. — 1986. — Vol. 16. — P.
179-183.
Ross H. The effect of an intraluminal tube used as an internal drain on the healing of the rat colon / H. Ross // Dis. Colon Rectum. — 1987. — Vol. 30. — P. 591-594. Sajid M. S. Single layer versus double layer suture anastomosis of the gastrointestinal tract / M. S. Sajid, M. R. Siddiqui, M. K. Baig // Cochrane Database Syst. Rev. — 2012.
— Vol. 18. — P. 1.
Collagen fleeces do not improve colonic anastomotic strength but increase bowel obstructions in an experimental rat model. / M. H. Schreinemacher [et al.] // Int. J. Colorectal. Dis. — 2011 Jun. — Vol. 26 (6). — P. 729-35.
Experimental study of the efficacy of the endoluminal prosthesis in colonic anastomoses / J. Serra [et al.] // Int. J. Colorectal. Dis. — 1992. — Vol. 7. — P. 21-25. Thalheimer A., Bueter M., Kortuem M., et al. Morbidity of temporary loop ileostomy in patients with colorectal cancer / A. Thalheimer [et al.] // Dis. Colon Rectum. — 2006.
— Vol. 49 (7). — P. 1011-7.
Placement of a covered polyester stent prevents complications from a colorectal anastomotic leak and supports healing: randomized controlled trial in a large animal model / Z. Tsereteli [et al.] // Surgery. — 2008. — Vol. 144. — P. 786-792. Systematic review of laparoscopic vs open colonic surgery within an enhanced recovery programme / M. S. Vlug [et al.] // Colorectal. Dis. — 2009 May. — Vol. 11 (4). — P. 335-43. Use of intracolonic bypass secured by a biodegradable anastomotic ring to protect the low rectal anastomosis / F. Ye [et al.] // Dis. Colon Rectum. — 2008. — Vol. 51. — P. 109-115.
