Клиническим пример хирургического лечения массивной тромбоэмболии легочной артерии с изучением отдаленных результатов Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»



"Medical & pharmaceutical journal "Pulse" | "Медико-фармацевтический журнал "Пульс"

УДК 616.131.005.6

http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2020-22-2-67-70

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МАССИВНОЙ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ С ИЗУЧЕНИЕМ ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.

Киршин1 А.А., Стяжкина2 С.Н., Киршин1 А.А., Галеева3 А.Р., Кабирова

Л.А., ШарафиеваЗ А.И.

1БУЗ УР «Республиканский клинико-диагностический центр, г. Ижевск, Российская Федерация 2 БУЗ УР «Первая республиканская клиническая больница, г. Ижевск, Российская Федерация 3 ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия», г. Ижевск, Российская Федерация

A CLINICAL EXAMPLE OF SURGICAL TREATMENT OF MASSIVE PULMONARY EMBOLISM WITH THE STUDY OF LONG-TERM RESULTS.

Kirshin i A.A., Styazhkina2 S.N., Kirshin 1 A.A., Galeeva3 A.R., Kabirova3 L.A., Sharafieva3 A.I.

1Republican clinical and diagnostic center", Izhevsk, Russian Federation 2 First Republican clinical hospital, Izhevsk, Russian Federation 3Izhevsk state medical Academy, Izhevsk, Russian Federation

Аннотация. Одним из тяжело протекающих сосудистых заболеваний, несомненно, является тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). ТЭЛА - составная часть синдрома тромбоза системы верхней и нижней полых вен. В зарубежной практике ТЭЛА известна под названием «венозный тромбоэмболизм» [1]. В структуре летальности от сердечно-сосудистых заболеваний ТЭЛА занимает третье место после инфаркта миокарда и инсульта. В развитых странах 0.1% населения погибает от ТЭЛА [2,с.6-7;4]. Тромбоэмболия легочной артерии обнаруживается при аутопсии у 12-15% пациентов, при этом до 68% этих смертей можно назвать потенциально предотвратимыми [3,5].

Несмотря на постоянный интерес клиницистов к этой проблеме, до недавнего времени данные о частоте легочной эмболии, характере поражения сосудистого русла легких, дальнейшей судьбе больных, а также об особенностях клинических проявлений основывались лишь на изучении результатов пато-логоанатомических исследований. Вероятнее всего, именно поэтому среди врачей весьма распространено мнение о том, что подавляющее большинство больных с тромбоэмболией ствола и главных легочных артерий погибают в первые минуты

Annotation. One of the most severe vascular diseases is undoubtedly pulmonary embolism (PE). PE is an integral part of the thrombosis syndrome of the upper and lower hollow veins. In foreign practice, PE is known as "venous thromboembolism". In the structure of mortality from cardiovascular diseases, PE ranks third after myocardial infarction and stroke. In developed countries, 0.1% of the population is killed by PE. Pulmonary embolism is found at autopsy in 12-15% of patients, with up to 68% of these deaths being potentially preventable. Despite the constant interest of clinicians to this problem, until recently, data on the frequency of pulmonary embolism, the nature of lesions of the pulmonary vascular bed, the fate of patients, as well as the features of clinical manifestations were based only on the study of the results of pathological studies. Most likely, this is why it is very common among doctors that the vast majority of patients with thromboembolism of the trunk and main pulmonary arteries die in the first minutes of the disease. In this case, the very moment of death of the patient is associated with the development of massive thromboembolism.

3

—--—

~ 67 ~

"Medical & pharmaceutical journal "Pulse" | "Медико-фармацевтический журнал "Пульс"

заболевания. При этом сам момент гибели больного ассоциируется с развитием массивной тромбоэмболии [6,7].

Ключевые слова: тромбоэмболия, хирургическое лечение, отдаленные результаты, легочная артерия, антикоагулянты.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

[1] Тромбоэмболия ветвей легочной артерии: патофизиология, клиника, диагностика, лечение https: //www.rmj.ru/ articles/kardiologiya/Trom boemboliya_vetvey_legochnoy_arterii_patofiziolo giya_klinika_diagnostika_lechenie/

[2] Тромбоэмболия легочной артерии: руководство / Под редакцией С.Н. Терещенко. — М.: ГЭОТАР Медиа, 2010

[3] З.Ш.Х. Ганцев, А.И. Каримов, И.И. Огий, Ш.М. Ху-снутдинов, Р.Ш. Ишмуратова, Г.У. Маматова, Е.А. Самышина, Ш.Р. Кзыргалин, Тромбоэмболия легочной артерии: частота, причины и пути профилактики в онкологии// Журнал Креативная хирургия и онкология Номер: 4, 2011, С. 17

[4] Рекомендации Европейского Кардиологического Общества (ЕКО) по диагностике и лечению тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), 2008 год. European Heart Journal-2008. №29. Стр.2276-2315.

[5] «Тромбоэмболия легочной артерии: патофизиология, клиника, диагностика, лечение, профилактика», авт.-сост. Ю.Д. Бендерский, А.А. Киршин, Ижевск 2015.

[6] Медведев А.П., Немирова С.В., Логинов О.Е., Пи-чугин В.В., Прытков В.В., Чеботарь Е.В., Калинина М.Л. Эффективное лечение массивной тромбоэмболии легочной артерии: миф или реальность? //Материалы III Международной научно-практической конференции "Высокие технологии в медицине" 2010 - 1 (2), С. 66-67

[7] А. А. Крукович, Н. В. Примак, Н. В. Захарчук [и др.] Тромбоэмболия легочной артерии: вопросы диагностики и прогноза // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2017. № 4. С. 31 -37

[8] Архивные данные (история болезни)_

Цель исследования. На примере клинического случая показать, что даже при массивной тромбоэмболии современная диагностика и адекватная своевременная хирургическая тактика позволяют спасти больного. А

Keywords: thromboembolism, surgical treatment, long-term results, pulmonary artery, anticoagulants.

REFERENCES

[1] Thromboembolism of pulmonary artery branches: pathophysiology, clinic, diagnosis, treatment https: //www.rmj.ru/ articles/kardiologiya/Trom-boemboli..

[2] Thromboembolism of pulmonary artery: manual/Edited by S.N. Tereshchenko. - Moscow: GE-OTAR Media, 2010

[3] SH.H. Gantsev, A.I. Karimov, I.I. Ogiy, Sh.M. Husnutdinov, R.S. Ishmuratov, G.U. Mamatov, E.A. Samyshina, Sh.R. Kzyrgalin, Pulmonary artery thromboembolism: Frequency, Causes and Ways of Prevention in Oncology/Surgery 17

[4] Recommendations of the European Cardiological Society (ECO) for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Thromboembolism (TELA), 2008. European Heart Journal-2008. №29. P. 2276-2315.

[5] "Pulmonary artery thromboembolism: pathophysiology, clinic, diagnosis, treatment, prevention," auto-st. Y.D. Bendersky, A.A. Kirshin, Izhevsk 2015.

[6] Medvedev A.P., Nemirova S.V., Loginov O.E., Pich-ugin V.V., Prytkov V.V., Chebotar E.V., Kalinina M.L. Effective treatment of a massive thrombembolia of a pulmonary artery: myth or reality?//Materials III of the International scientific and practical conference "High Technologies in Medicine" 2010 - 1 (2), Page 66-67

[7] A.A. Krukovich, N. V. Primak, N. V. Zararchuk [et al.] Thromboembolism of the pulmonary artery: diagnostic and prognosis issues//Pacific Medical Journal. - 2017. № 4. Page 31 - 37

[8] Archive data (medical history)

также привести некоторые отдаленные результаты данного лечения.

Материалы и методы. Нами были изучены результаты исследования больных с тромбоэмболией по данным из историй болезни отделения сосудистой хирургии

—--—

~ 68 ~

ИгЧ

"Medical & pharmaceutical journal "Pulse" | "Медико-фармацевтический журнал "Пульс"

Республиканского клинико-диагностического центра (РКДЦ) города Ижевск по диагнозу тромбоэмболия легочной артерии за период с 2016 по 2018 год.

Больная А. 33 года, поступила в отделение хирургии магистральных сосудов Республиканского кардиологического клинического диспансера (РККЦ) города Ижевск (ныне РКДЦ) 10 ноября 1996 года с диагнозом «острый венозный тромбоз глубоких и подкожных вен правой нижней конечности». 28 ноября у больной внезапно появилось ощущение нехватки воздуха, боли в грудной клетке. При объективном осмотре: больная возбуждена, кожные покровы влажные, цианотичной окраски с землистым оттенком. Одышка, та-хипноэ до 40-50 дыхательных движений в минуту, тахикардия до 160-170 ударов в минуту. Артериальное давление 100/80 мм.рт.ст. Слева дыхание резко ослаблено, в нижних отделах выслушиваются единичные влажные хрипы. Справа, в верхних отделах легкого отмечается ослабление дыхания и выслушиваются рассеянные сухие хрипы. Больной в экстренном порядке выполнена ангиопульмоно-графия. При этом обнаружена полная окклюзия главной ветви легочной артерии слева и верхней ветви легочной артерии справа. Во время исследования состояние больной ухудшилось, отмечено нарастание артериальной гипоксии, гиперкапнии, снижение артериального давления. В связи с чем пришлось отказаться от метода эндоваскулярного тромболи-зиса в пользу экстренного хирургического вмешательства.

Операцию выполнили из срединного трансстернального доступа. Аппарат искусственного кровообращения подключили после стернотомии через аорту и полые вены. Пережав восходящую аорту, выполнили фар-макохолодовую кардиоплегию. Ствол легочной артерии рассекли продольным разрезом длиной 4 см до бифуркации. В левой ветви легочной артерии обнаружен массивный тром-боэмбол, длиной до 15 см, который извлекли окончатым зажимом. Сосудистым пинцетом удален меньший по размерам тромб, длиной до 4 см, из правой ветви легочной артерии. Для освобождения более мелких легочных

артерий в них вводили зонд Фогарти, промывали изотоническим раствором хлорида натрия с добавлением гепарина, а также проводили ручной массаж паренхимы легких. После получения хорошего ретроградного кровотока разрез легочной артерии ушили атравма-тической иглой, нитью «Пролен» 4\0. После снятия зажима с восходящей аорты сердечная деятельность восстановилась самостоятельно. Длительность ишемии миокарда в итоге составила 22 минуты. После согревания тела больной до 36 градусов, искусственное кровообращение было прекращено. Общая длительность искусственного кровообращения составило 58 минут.

В послеоперационном периоде больная получала гепарин, с дальнейшим переходом на непрямые антикоагулянты. Дальнейший послеоперационный период протекал гладко, без особенностей. 8 декабря 1996г. была проведена повторная ангиопульмонография, которая показала полное восстановление перфузии в легких. Одновременно с ангиопульмоно-графическим исследованием в нижнюю полую вену был установлен кава-фильтр.

Результаты и обсуждение. В дальнейшем позднем послеоперационном периоде пациентка регулярно в течение 5 лет посещала ангиохирурга и кардиолога для контрольного осмотра и медикаментозной терапии. Состояния пациентки оставалось хорошим. Позднее с 2000 года, в связи с хорошим самочувствием, перестала посещать консультации.

В декабре 2015 года самостоятельно снова обратилась к ангиохирургу Республиканского клинико-диагностического центра города Ижевска в связи с появлением отека и болей в правой нижней конечности. При выполнении УЗИ с ЦДК правой нижней конечности выявлены обтурирующие тромботические массы без признаков флотации и реканализа-ции в глубоких и варикозно расширенных венах правой голени, бедра с выходом в общую подвздошную вену. Пациентка была госпитализирована в отделение сосудистой хирургии Республиканского клинико-диагностического центра города Ижевск, где ей был назначен курс интенсивного медикаментозного лечения. Выписана с улучшениями. При

—--—

~ 69 ~

ИгЧ

"Medical & pharmaceutical journal "Pulse" | "Медико-фармацевтический журнал "Пульс"

контрольном обследовании в июне 2016 года была выявлена реканализация вен правой голени до 80%, на бедре от 50 до 70%. Нижняя полая вена выше кава-фильтра коллабирует более 50%, ниже при компрессии полностью спадается, свободно проходима, в том числе сам кава-фильтр. ЭКГ от 15.06.16г. - ритм синусовый, ЧСС 68 ударов в минуту. Эхо-КГ от 15.06.16г. - размеры камер сердца в пределах нормы. НМК 1 ст., НТК 1 ст., сократимость левого желудочка удовлетворительная. Ди-стальная дисфункция левого желудочка по 1 типу. Атеросклероз аорты. Назначен и проведен курс медикаментозной терапии. Данные рекомендации по амбулаторному лечению.

Пациентка А. и на сегодняшний день регулярно посещает врача-кардиолога по месту обслуживания и проходят консультации ангиохирурга в Республиканском клинико-диагностическом центре города Ижевск 2 раза в год. Состояние стабильное, отрицательной динамики не наблюдается [8].

Выводы. Таким образом, данный клинический случай является примером того, что своевременная диагностика и адекватный хирургическая тактика при массивной ТЭЛА позволяет сохранить жизнь больному. Операция на «сухом» сердце в условиях искусственного кровообращения при массивной тромбоэмболии легочной артерии дает возможность стабилизировать гемодинамику, полностью удалить все эмболы и тромбы из просвета сосудов, а также предотвратить гипоксические повреждения жизненно важных органов и систем, в первую очередь центральной нервной системы. Важным аспектом для дальнейшего здоровья пациентов, перенесших массивную ТЭЛА и оперативное лечение по этому поводу, является пожизненное регулярное наблюдение и обследование у врача-хирурга и кардиолога, и периодическое, не менее 2 раза в год, посещение ангиохирурга, для исключения отдаленных осложнений.

—--—

~ 70 ~