CC BY
4https://doi.Org/10.26442/26586630.2021.3.201203
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Клинические задачи
CASE REPORT
Clinical tasks
Рубрику ведет доктор медицинских наук, профессор И.Н. Холодова, кафедра педиатрии им. Г.Н. Сперанского ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России
Задача 1
Мама мальчика 3 мес обратилась к педиатру с жалобами на высыпания на теле, появившиеся в возрасте 2,5 мес. Ребенок от физиологически протекавшей беременности, своевременных естественных родов. Масса тела при рождении 3200 г, длина тела 50 см. Наследственный анамнез отягощен по атопическим заболеваниям (бронхиальная астма у отца). С рождения ребенок находится на грудном вскармливании в свободном режиме. Мама отмечает периодически возникающую нехватку грудного молока. Физическое развитие к 3 мес: масса тела 5000 г, длина тела 58,5 см. При осмотре участковым педиатром кожный синдром расценен как проявление атопического дерматита на фоне пищевой аллергии.
Выберите один правильный ответ
1. «Золотой стандарт» диагностики пищевой аллергии у детей раннего возраста:
а) повышение уровня общего иммуноглобулина Е (^Е) в сыворотке крови;
б) повышение уровня специфических ^Е к пищевым аллергенам в сыворотке крови;
в) повышение уровня специфических ^Е к пищевым аллергенам в копрофильтрате;
г) клинический эффект диетодиагностики;
д) эозинофилия в клиническом анализе крови.
2. Основой терапии атопического дерматита у данного ребенка является:
а) применение энтеросорбентов;
б) коррекция кишечной микробиоты;
в) диетотерапия;
г) применение антигистаминных препаратов;
д) местная терапия с использованием кремов на основе Д-пантенола.
3. Средний суточный объем кормления для ребенка с учетом долженствующей массы тела должен составлять:
а) 500-600 мл;
б) 600-700 мл;
в) 700-800 мл;
г) 800-900 мл;
д) 1000 мл.
Выберите несколько правильных ответов
4. В «большую восьмерку» пищевых аллергенов, значимых для детей раннего возраста, входят:
а) коровье молоко;
б) помидоры;
в) орехи;
г) белокочанная капуста;
д) морепродукты.
Задача 2
Девочка 3 лет 2 мес. Социально-биологический анамнез благополучный, физическое и психомоторное развитие соответствует возрасту. В анамнезе редкие эпизоды неослож-ненной острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ), по поводу которых получала симптоматическую терапию амбулаторно. С 2 лет 10 мес посещает детский сад. Заболела остро 4 дня назад с повышения температуры до фебриль-ных цифр, появления симптомов интоксикации (вялость, снижение аппетита). В 1-е сутки заболевания осмотрена участковым педиатром, который диагностировал у ребенка ОРВИ. В клиническом анализе крови лейкопения, лимфо-цитоз, увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).
Выберите несколько правильных ответов
1. Жаропонижающими препаратами, рекомендуемыми к применению у детей, являются:
а) парацетамол;
б) метамизол натрия;
в) ибупрофен;
г) ацетилсалициловая кислота.
Выберите один правильный ответ
2. Нуждается ли ребенок в назначении ему антибактериальной терапии?
а) да;
б) нет.
3. Нуждается ли ребенок в противовирусной терапии?
а) да;
б) нет.
4. Какие из антибиотиков являются препаратами выбора при бактериальных пневмониях у детей раннего возраста?
а) защищенные пенициллины;
б) макролиды;
в) цефалоспорины III поколения;
г) аминогликозиды;
д) фторхинолоны.
Задача 3
Девочка 7 мес. Социально-биологический анамнез благополучный, по физическому развитию - сниженная длина тела при нормальном значении массы тела, нервно-психическое развитие соответствует возрасту. Перенесла двукратно ОРВИ в 1-м полугодии жизни. Со слов матери, поведение ребенка без особенностей, режим сна и бодрствования не нарушен, девочка на грудном вскармливании. Из прикормов введены каши, овощное пюре, фруктовое пюре. Начала получать курс витамина D3 с профилактической целью по 500 МЕ с 6 мес. При осмотре участковым врачом обнаруже-
https://doi.Org/10.26442/26586630.2021.3.201203
REVIEW
ны мышечная гипотония, «лягушачий живот», бледность и сухость кожных покровов; уплощен затылок. Кальций крови - 2,12 ммоль/л, фосфор - 1,71 ммоль/л.
Выберите один правильный ответ
1. Определите период рахита у данного ребенка:
а) начальный;
б) разгара;
в) реконвалесценции;
г) остаточных явлений;
д) обострения.
2. При рентгенографии области запястья у ребенка будет определяться:
а) прерывистое уплотнение зон роста;
б) расширение и размытость зон роста;
в) избыточное уплотнение зон роста;
г) увеличение числа ядер окостенения;
д) утолщение периоста.
3. Девочке было проведено дополнительное исследование - определение уровня 25(OH)D. Его показатель составил 18 нг/мл. Какие рекомендованные лечебные дозы витамина D3 показаны ребенку?
а) 1000 МЕ/сут (25 мкг/сут);
б) 1000-3000 МЕ/сут (25-75 мкг/сут), в зависимости от массы тела;
в) 3000-5000 МЕ/сут (75-125 мкг/сут), в зависимости от массы тела;
г) 5000-6000 МЕ/сут (125-150 мкг/сут), в зависимости от массы тела.
Задача 4
Мама мальчика 2,5 мес обратилась к педиатру с жалобами на частые эпизоды беспокойства у ребенка, возникающие несколько раз в неделю, преимущественно в вечернее время: ребенок плачет, подтягивает ножки к животу; отмечается повышенное газообразование. Улучшение достигается как после отхождения газов или стула, так и спонтанно, при укачивании ребенка. Между эпизодами беспокойства самочувствие ребенка не страдает, мальчик активен, аппетит хороший. Ребенок от беременности, протекавшей на фоне гестоза в III триместре, оперативных родов на 39-й неделе. Масса тела при рождении 3100 г, длина тела 51 см. С рождения находится на искусственном вскармливании стандартной молочной смесью. Физическое развитие к 2 мес: масса тела 5000 г, длина тела 58 см. При осмотре участковым педиатром эпизоды беспокойства ребенка расценены как младенческие колики.
Выберите несколько правильных ответов
1. Патогенетические факторы возникновения младенческих кишечных колик:
а) морфофункциональная незрелость структур желудочно-кишечного тракта;
б) дисбаланс кишечной микробиоты;
в) транзиторная лактазная недостаточность;
г) гиперпродукция мотилина и грелина эндокринными клетками желудочно-кишечного тракта.
2. Состав специализированных смесей, используемых для профилактики и коррекции младенческих колик у детей, характеризуется наличием:
а) частично гидролизованного белка;
б) сниженного содержания лактозы;
в) пробиотиков;
г) свободных аминокислот.
Выберите один правильный ответ
3. Пробиотический штамм, имеющий доказанную клиническую эффективность в купировании младенческих колик:
а) Saccharomyces boulardii;
б) Lactobacillus acidophilus;
в) Lactobacillus reuteri;
г) Bifidobacterium adolescentis;
д) Bifidobacterium longum.
4. Какие средства относятся к пеногасителям?
а) препараты на основе симетикона;
б) препараты на основе валерианы;
в) препараты эхинацеи.
Задача 5
Девочка В., 5 сут жизни, находится в родильном доме.
Из анамнеза известно, что матери 23 года, группа крови 0(1), резус-отрицательная (RH-). Беременность 2-я; 1-я беременность 2 года назад, закончилась своевременными родами, ребенок здоров, имеет группу крови 0(1), RH+. Настоящая беременность протекала на фоне нефро-патии в III триместре. Роды на 39-й неделе гестации. Первый период родов 6 ч 30 мин, второй - 35 мин, безводный промежуток 5 ч 15 мин.
При рождении состояние удовлетворительное. Закричала сразу, крик громкий. Оценка по шкале Апгар 8/8 баллов. Кожный покров розовый, чистый. Масса тела при рождении 3400 г, длина тела 53 см, окружность головы 35 см, окружность груди 34 см. В возрасте 12 ч жизни появилось желтушное окрашивание кожных покровов, по поводу чего проводилась фототерапия. Состояние ребенка было удовлетворительным.
При осмотре на 5-е сутки жизни: кожные покровы интенсивно желтые с зеленоватым оттенком. Склеры икте-ричные. Мышечный тонус дистоничен. Физиологические рефлексы новорожденных вызываются. В легких дыхание проводится равномерно во все отделы, пуэрильное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ясные, громкие, ритмичные. Живот мягкий. Печень выступает из-под края правой реберной дуги на 3,5 см, селезенка - на 1,5 см. Видимых периферических отеков нет. Диурез адекватный, моча имеет интенсивную окраску.
Группа крови ребенка: A(II), RH+.
Общий анализ крови на 4-е сутки жизни: гемоглобин -155 г/л, эритроциты - 4,2х1012/л, ретикулоциты - 6%, цветовой показатель - 0,99, лейкоциты - 10,0х109/л, палочко-ядерные - 4%, сегментоядерные - 46%, эозинофилы - 1%, лимфоциты - 41%, моноциты - 8%, СОЭ - 2 мм/ч.
Биохимический анализ крови на 4-й день жизни: общий белок - 54,8 г/л, билирубин: непрямой - 328 мкмоль/л, прямой - 34 мкмоль/л, мочевина - 4,2 ммоль/л, холестерин -7,0 ммоль/л, калий - 4,6 ммоль/л, натрий - 138 ммоль/л, кальций2+ - 1,2 ммоль/л, аспартатаминотрансфераза - 65 Ед/л, аланинаминотрансфераза - 71 Ед/л, щелочная фос-фатаза - 350 Ед/л (норма 70-140).
Выберите один правильный ответ
1. Поставьте клинический диагноз:
а) патологическая желтуха, обусловленная артрезией внутрипеченочных желчных ходов;
КЛИ НИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ https://doi.0rg/10.26442/26586630.2021.3.201203
б) гемолитическая болезнь новорожденных, обусловленная несовместимостью по резус-фактору, желтушная форма, средней тяжести, осложненная синдромом сгущения желчи (холестазом);
в) гемолитическая болезнь новорожденных, обусловленная несовместимостью по АВО-системе, желтушная форма, средней тяжести, осложненная синдромом сгущения желчи (холестазом);
г) физиологическая желтуха новорожденного;
д) внутриутробная инфекция.
2. Определите группу здоровья:
а) I;
б) 11(А);
в) 11(Б);
г) III;
д) IV.
3. Желтуха при неосложненной форме гемолитической болезни новорожденных исчезает к концу:
а) 1-й недели жизни;
б) 2-й недели жизни;
в) 3-й недели жизни;
г) 1-го месяца жизни;
д) 2-го месяца жизни.
4. Вероятные осложнения гипербилирубинемии:
а) «ядерная» желтуха;
б) острая почечная недостаточность;
в) острая сердечно-сосудистая недостаточность;
г) гемохроматоз.
Выберите несколько правильных ответов
5. Осложнения фототерапии:
а) синдром «бронзового ребенка»;
б) большие потери воды;
в) ожог кожи;
г) полицитемия.
Уважаемые читатели! Правильные ответы на задачи будут опубликованы в журнале «Педиатрия. Consilium Medicum», №4, 2021 г.
OMNIDOCTOR.RU
Ответы на задачи, опубликованные в №2, 2021
Задача 6
Болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз), стадия ПБ. Ошибки: нельзя было назначать ультравысокочастотную терапию. Клетки Березовского-Штейнберга - это клетки гигантских размеров с двумя, а иногда и большим количеством ядер и многочисленными крупными ядрышками (характерный признак именно этого заболевания). Химио-лучевая терапия в зависимости от стадии процесса. Возможно хирургическое лечение. У данного ребенка прогноз относительно благоприятный.
Задача 7
Острый лимфобластный лейкоз, Т-клеточный вариант, острый период. Полихимиотерапия, цель - противоопухолевое действие, этапы - становление ремиссии и удержание ремиссии. Кроме этого применяют трансфузи-онную терапию, общеукрепляющую, гормонотерапию, антибиотики и радиотерапию при хронических формах. Хирургическое лечение (пересадка костного мозга). Современные протоколы позволяют вывести ребенка в длительную ремиссию, а в некоторых случаях и вылечить полностью. Пятилетняя выживаемость достигает 60-80%.
Задача 8
Гемолитико-уремический синдром. Данное состояние развилось после кишечной инфекции. Воздействие токсинов, продуцируемых микроорганизмом-возбудителем,
на сосудистое русло и капилляры клубочков. Нарушение фильтрационной и азотвыделительной функций. Проведение гемодиализа. При своевременной и адекватной помощи прогноз благоприятный.
Задача 9
Приобретенная гемолитическая анемия, иммунная. Тип - внутриклеточный гемолиз. Причина - вирусная инфекция, возможно, токсическое действие препаратов. Образование антител к собственным антигенам эритроцитов. Глюкокортикостероидная терапия, иммуноде-прессанты, трансфузия эритроцитарной массы. В тяжелых случаях - спленэктомия.
Задача 10
Анемия легкой степени, физиологическая анемия новорожденного. Способствующие факторы: анемия матери во время беременности, задержка внутриутробного развития. В терапии не нуждается.
OMNIDOCTOR.RU
