CC BY
14
КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ
Уважаемые читатели!
Предлагаем вашему вниманию клинические ситуационные задачи для самоконтроля. Ответы будут опубликованы в следующем номере журнала «Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение» (№ 1, 2022) и на сайте нашего журнала.
СИТУАЦИОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА 1
Пациент А., 56 лет, житель Мурманска, госпитализирован в стационар с жалобами на озноб, слабость, сильную головную боль, ломоту в мышцах, повышение температуры тела до 39,7 °С.
Заболел остро, 3 дня назад: появились озноб, слабость, головная боль, температура тела повысилась до 38,7 °С. На следующий день вызвал врача, который предположил грипп и назначил озельтамивир. Однако самочувствие ухудшалось - усилилась головная боль, нарастала слабость, температура тела повысилась до 39,9 °С, появилась рвота, что заставило пациента повторно обратиться к врачу. По клиническим показаниям пациент А. госпитализирован в стационар.
Эпидемиологический анамнез: контакт с больными инфекционными болезнями отрицает, служащий. В сентябре был на отдыхе в Волгоградской области, часто рыбачил, рыбу употреблял только после термической обработки. Был удивлен обилием комаров и большим количеством мертвых птиц околоводного комплекса. Пользовался репеллентами, но все равно подвергался укусам комаров.
При осмотре: правильного телосложения, питание удовлетворительное, периферические лимфоузлы не увеличены, склеры инъецированы, гиперемия слизистой ротоглотки. Кожа чистая, сыпи нет. В легких везикулярное дыхание, частота дыхательных движений (ЧДД) - 22 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены, частота сердечных сокращений (ЧСС) - 104 в минуту, артериальное давление (АД) - 160/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул и диурез не нарушены. Определяются ригидность затылочных мышц, горизонтальный нистагм, тремор верхних конечностей.
В клиническом анализе крови - лейкоциты 9,0*109/л, нейтрофилез без сдвига влево, лимфопения, ускорение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) - до 25 мм/ч. При люмбальной пункции в спинномозговой жидкости (СМЖ) определен плеоцитоз до 200 клеток/мкл (нейтрофилы - 44%, лимфоциты - 56%); белок - 0,58 г/л. Микроскопия мазка СМЖ - бактерии не обнаружены. Реакция латекс-агглютинации с пробой СМЖ - антигены Neisseria meningitis, Neisseria spp., Streptococcus pneumoniae, Streptococcus spp., Haemophilus influenzae тип b не выявлены. Результаты других лабораторных и инструментальных методов исследования - в работе. Проводится дифференциальная диагностика.
Из нижеприведенного перечня выберите нозологическую форму, наиболее подходящую под клиническое описание:
а) энтеровирусный менингит;
б) клещевой энцефалит;
в) лихорадка Зика;
г) лихорадка Западного Нила;
д) лихорадка денге классическая.
Вопросы:
1. Обоснуйте клинический диагноз.
2. Какие дополнительные лабораторные исследования необходимо провести для подтверждения клинического диагноза?
3. Определите тактику ведения больного.
СИТУАЦИОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА 2
Больной В., 62 лет, находится на лечении в инфекционном стационаре по поводу новой коронавирусной инфекции (COVID-19), результат исследования на РНК SARS-CoV-2 положительный. Осложнения: пневмония, стадия КТ2, дыхательная недостаточность (ЧДД - 19 в минуту, сатурация - 91-94% на увлажненном кислороде). Сопутствующие заболевания: сахарный диабет 2-го типа, компенсированный, ожирение (индекс массы тела -37 кг/м2). Получал комплексную терапию в соответствии с Временными методическими рекомендациями Минздрава России.
Состояние пациента было стабильным (температура тела - 36,8 °С, ЧДД - 18 в минуту, АД - 130/90 мм рт.ст., ЧСС -95 в минуту), однако на 14-й день болезни (6-й день госпитализации) появились одышка (ЧДД - до 24 в минуту), чувство нехватки воздуха, умеренная боль в грудной клетке без четкой локализации, кратковременное головокружение, «дурнота».
При осмотре: кожа бледная, ЧДД - 24 в минуту, АД - 100/70 мм рт.ст., тахикардия - до 130 в минуту. Сатурация на уровне 90-91%. Уровень й-димера в сыворотке крови вырос с 4500 нг/мл (при исследовании за 2 дня до ухудшения) до 12 500 нг/мл (норма - до 250 нг/мл). Уровень С-реактивного белка изменился незначительно (с 94 до 101 мг/л, норма - до 5 мг/л). На электрокардиограмме - признаки перегрузки правых отделов сердца.
Вопросы:
1. Какое осложнение COVID-19 у больного В. можно предположить на основании возникших симптомов?
2. Какой метод диагностики необходимо использовать для подтверждения данного осложнения?
3. Каков принцип лечения возникшего осложнения?
СИТУАЦИОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА 3
Больная С., 70 лет, доставлена в приемное отделение инфекционного стационара с направительным диагнозом «новая коронавирусная инфекция, затяжное течение. Кишечная инфекция неясной этиологии?». Анамнез болезни: за 3 дня до настоящей госпитализации появился кашицеобразный стул до 5-7 раз в сутки, в умеренном количестве без патологических примесей, умеренная спастическая боль в нижних отделах живота, выраженная слабость, температура тела повысилась до субфебрильных значений. Обратилась в поликлинику; проведено определение РНК SARS-CoV-2 в мазке со слизистой носо- и ротоглотки (результат отрицательный), антител к коронавирусу SARS-CoV-2 (1дС - 17,9 ВАи/мл, 1дМ - 0,27 ВАи/мл), С-реактивного белка - 94 мг/л (норма -до 5 мг/л), й-димера - 670 нг/мл (норма - до 250 нг/мл), лейкоцитов - 15х109/л, тромбоцитов - 370х109/л (норма -180-320*109/л). Были назначены ципрофлоксацин (по 500 мг 2 раза в день), панкреатин, биологическая активная добавка бак-сет форте. Самочувствие не улучшалось, нарастала слабость, температура тела повысилась до 38 °С, усилилась боль в нижних отделах живота, урчание, метеоризм, частота стула увеличилась до 7-9 раз в день, появилась примесь слизи в стуле.
Эпидемиологический анамнез: контакт с больными острой кишечной инфекцией отрицает. 2 нед назад выписана в удовлетворительном состоянии из инфекционного стационара с диагнозом «новая коронавирусная инфекция (COVID-19), среднетяжелое течение».
Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз. Хронический панкреатит с ферментативной недостаточностью.
Проводилось лечение: фавипиравир, курсы антибиотиков, антикоагулянты, увлажненный кислород. При поступлении в стационар отмечено умеренное ослабление перистальтики, живот мягкий, умеренно болезненный по ходу ободочной кишки. Симптомы раздражения брюшины не выявлены. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости выявлено умеренное снижение перистальтики и утолщение стенок ободочной кишки.
Вопросы:
1. О каком наиболее вероятном диагнозе можно думать?
2. Каким методом можно подтвердить данный диагноз?
3. Принципы лечения данной патологии.
ОТВЕТЫ НА ТЕСТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ В ЖУРНАЛЕ «ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ: НОВОСТИ, МНЕНИЯ, ОБУЧЕНИЕ» № 3, 2021
1. Вирус SARS-CoV-2 относится к роду:
A. А1рЬасогопаУ1гив. Б. Ве1асогопауииз.
B. ваттасогопау^гиз. Г. 0еИасогопаУ1гиз.
Ответ: Б
3. Основная мишень SARS-CoV-2 в организме:
A. Альвеолярные клетки II типа. Б. Клетки эпидермиса.
B. Олигодендроциты.
Г. Клетки мозгового вещества надпочечников. Ответ: А
2. Ведущий путь передачи SARS-CoV-2:
A. Водный.
Б. Парентеральный.
B. Воздушно-капельный. Г. Половой.
Ответ: В
4. «Цитокиновый шторм» при COVID-19 приводит к развитию:
A. Гиповолемического шока.
Б. Острого респираторного дистресс-синдрома.
B. Отека мозга.
Г. Гепатоцеллюлярной карциномы. Ответ: Б
130
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей
5. Клиническими проявлениями COVID-19 являются:
A. Частое мочеиспускание. Б. Аносмия.
B. Бессонница. Г. Сухой кашель.
Ответ: Б, Г
6. Важным диагностическим симптомом COVID-19 является:
A. Дизартрия. Б. Гипоксемия.
B. Желтуха. Г. Диплопия.
Ответ: Б
7. Пациентам с подозрением на COVID-19-пневмонию в обязательном порядке проводят:
A. Эзофагогастродуоденоскопию. Б. Эхокардиографию.
B. Компьютерную томографию легких.
Г. Ультразвуковое исследование плевральных полостей. Ответ: В, Г
8. Лабораторная диагностика COVID-19 включает:
A. Вирусологический метод.
Б. Выявление РНК вируса методом полимеразной цепной реакции.
B. Определение антител методом иммуноферментного анализа. Г. Бактериологический метод.
Ответ: Б, В
9. Патогенетическое лечение COVID-19 включает:
A. Антибиотикотерапию.
Б. Назначение противовирусных препаратов.
B. Введение плазмы реконвалесцентов COVID-19. Г. Оксигенотерапию.
Ответ: В, Г
10. Специфическая профилактика COVID-19:
A. Вакцинопрофилактика.
Б. Введение плазмы реконвалесцентов COVID-19.
B. Введение нормального иммуноглобулина человека. Г. Назначение противовирусных препаратов.
Ответ: А
