CC BY
34
КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ
Уважаемые читатели!
Предлагаем вашему вниманию тестовые задания с одним вариантом правильного ответа и клиническую ситуационную задачу для самоконтроля. Ответы будут опубликованы в следующем номере журнала «Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение» (№ 4, 2020) и на сайте нашего журнала.
Тестовые задания
Выберите один правильный ответ.
1. Наиболее эффективное профилактическое мероприятие при коронавирусной инфекции:
A. Личная гигиена и средства индивидуальной защиты. Б. Наблюдение за контактными лицами.
B. Прием противовирусных препаратов с прямым действием.
Г. Лабораторное обследование коллективов учреждений и предприятий, продолжающих работать в условиях пандемии.
2. Какие клеточные структуры не являются входными воротами для возбудителя SARS-COV-2:
A. Эпителий верхних дыхательных путей. Б. Эпителиоциты желудка.
B. Эпителиоциты кишечника. Г. Клетки кожного эпителия.
3. Окончательный диагноз инфекции, вызванной SARS-COV-2, устанавливается на основании:
A. Данных эпидемиологического анамнеза.
Б. Клинического обследования и эпидемиологического анамнеза.
B. Молекулярно-генетического исследования (ПЦР).
Г. Магнитно-резонансной томографии органов грудной клетки.
4. Определение подтвержденного случая заболевания COVID-19 включает:
A. Обнаружение РНК SARS-COV-2 в сочетании с сухим кашлем и одышкой.
Б. Обнаружение РНК SARS-COV-2 вне зависимости от наличия/отсутствия симптомов ОРЗ.
B. Обнаружение РНК SARS-COV-2 дважды в динамике обследования.
Г. Обнаружение РНК SARS-COV-2 в лихорадочном периоде заболевания с симптомами ОРЗ.
5. В патогенезе острого респираторного дистресс-синдрома, обусловленного SARS-COV-2, основную роль играет:
A. Избыточный ответ иммунной системы c синдромом высвобождения цитокинов. Б. Диарея.
B. Аспирация.
Г. Бактериальная суперинфекция.
6. По данным компьютерной томографии легких при инфекции, вызванной SARS-COV-2, у больных на ранних стадиях заболевания чаще выявляют:
A. Двусторонние субплевральные очаги по типу «матового стекла». Б. Формирование очагов фиброза.
B. Односторонние инфильтративные изменения.
Г. Односторонние очаги деструкции легочной ткани.
7. Какова длительность наблюдения за контактировавшими с больным, инфицированным SARS-COV-2:
A. 14 дней.
Б. 5-12 дней в зависимости от близости и длительности контакта.
B. 21 день, если пациент вернулся из зарубежной поездки.
Г. 10 дней, если контакт был с больным родственником, проживающим в одной квартире с наблюдаемым.
8. Какой вирус из семейства известных коронавирусов в настоящее время не циркулирует среди населения?
A. Н^-229ЕБ. Б. HCoV-OC43.
B. SARS CoV.
Г. HCoV-HKU1.
9. Новую коронавирусную инфекцию, вызванную SARS-COV-2, необходимо дифференцировать:
A. С гриппом, ОРВИ, вирусными гастроэнтеритами, бактериальными респираторными инфекциями. Б. Бронхиальной астмой, ХОБЛ.
B. MERS-CoV, SARS-CoV.
Г. Туберкулезом, MERS-CoV.
СИТУАЦИОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА
Врач-терапевт был вызван на дом к пациенту А.,72 лет. Мужчина предъявлял жалобы на повышение температуры тела до 39 °С, сухой кашель с трудно отделяемой мокротой, умеренные выделения из носа слизистого характера, чувство затрудненного дыхания.
Заболел 3 дня назад, 31 марта. Накануне вызова врача заметил потерю обоняния, ощущает затруднение дыхания. Работает консультантом в научно-исследовательской организации.
При осмотре: фон кожного покрова бледный. Перкуторно над легкими притупление легочного звука с двух сторон в нижних отделах. Аускультативно влажные хрипы с обеих сторон. Частота дыхательных движений - 28/мин, частота сердечных сокращений - 100/мин. Артериальное давление - 145/90 мм рт.ст. Пульсоксиметрия - SpO2 88%. Со стороны других органов и систем при обследовании патологии не выявлено.
Из эпидемиологического анамнеза известно, что за несколько дней до начала заболевания общался с сотрудником института, вернувшимся 10 дней назад, 27 февраля, из Франции и через день заболевшим острым респираторным заболеванием с повышенной температурой тела.
Вопросы к задаче
1. Сформулируйте предварительный диагноз и укажите, к какому стандартному определению случая заболевания относится данная клиническая ситуация:
A. Двусторонняя пневмония, дыхательная недостаточность I степени. Подозрительный на COVID-19 случай. Б. Двусторонняя пневмония, дыхательная недостаточность II степени. Вероятный случай COVID-19.
B. Двусторонняя пневмония, дыхательная недостаточность III степени. Подтвержденный случай COVID-19.
2. Для подтверждения окончательного диагноза необходимо:
A. Выявление РНК SARS-CoV-2 с применением методов амплификации нуклеиновых кислот. Б. Выявление антител к SARS-CoV-2 с применением иммуноферментного метода.
B. Использование культурального метода исследования.
3. Выберите препараты патогенетической терапии, необходимые для обязательного применения в данном случае:
A. Низкомолекулярные гепарины. Б. Антиконвульсанты;
B. Бронхолитические препараты.
4. В данном случае применяется следующий вариант респираторной поддержки:
A. оксигенотерапия стандартная или высокопоточная. Б. Инвазивная искусственная вентиляция легких.
B. Экстракорпоральная мембранная оксигенация.
5. Укажите наиболее характерные изменения в легких, выявляемые при рентгеновизуализации органов грудной клетки:
A. Многочисленные двусторонние периферические (субплевральные) уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла».
Б. Единичные односторонние очаги фиброза легочной ткани.
B. Субплевральные ретикулярные (сетчатые) изменения и участки «матового стекла» прикорневой локализации.
ОТВЕТЫ НА КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ В ЖУРНАЛЕ «ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ: НОВОСТИ, МНЕНИЯ, ОБУЧЕНИЕ» № 2, 2020
СИТУАЦИОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА 1
Больной П., 39 лет, холост, служащий, обратился к отоларингологу поликлиники с жалобами на слабость, недомогание, заложенность и необильные выделения из носа, повышение температуры тела, которые появились около 3 нед назад. За неделю до обращения появились боль в суставах и горле при глотании, высыпания на коже. Температура тела повышалась непостоянно.
При осмотре: необильная пятнисто-папулезная сыпь на коже верхних конечностей и туловище, в ротоглотке - увеличение нёбных миндалин с признаками лакунарной ангины. Пальпируются увеличенные передне- и заднешейные лимфатические узлы до 1,5-2 см. Пальпируется край печени и селезенки. Суставы не изменены. Моча с утра темного цвета. Стул кашицеобразный. Больной направлен на госпитализацию в инфекционную больницу с диагнозом «вирусный гепатит».
При обследовании в стационаре в клиническом анализе крови обнаружен лейкоцитоз до 12,3х109/л. Нейтрофилы: палочкоядерные - 10%; сегментоядерные - 30%. Лимфоцитов 48%, моноцитов 13%, скорость оседания эритроцитов - 17 мм/ч. В биохимическом анализе крови выявлена гипербилирубинемия, в основном за счет свободной фракции (билирубин свободный - 25 мкмоль/л, связанный - 6,3 мкмоль/л), АЛТ - 42 МЕ/л, АСТ - 63 МЕ/л.
Из нижеприведенного перечня выберите нозологическую форму, подходящую под описание:
1) острый вирусный гепатит;
2) EBV-инфекционный мононуклеоз;
3) аденовирусная инфекция;
4) ВИЧ-инфекция.
Вопросы к ситуационной задаче:
1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.
2. Проведите дифференциальную диагностику.
3. Назовите дополнительные обследования, необходимые для уточнения диагноза. Ответы к ситуационной задаче 1
Учитывая приведенное клиническое описание болезни, из предложенного списка нозологий можно выбрать EBV-инфек-ционный мононуклеоз.
1. В пользу этого диагноза - выявление комплекса/сочетания ряда симптомов и синдромов: лимфаденопатия, ангина, развившаяся на поздних сроках (3-я неделя) болезни, гепатолиенальный синдром, наличие экзантемы пятнисто-папулезного характера и изменения показателей биохимического анализа крови.
2. Принимая во внимание наличие желтухи и гепатолиенального синдрома, необходимо исключить развитие острого вирусного гепатита. Однако желтуха при вирусных гепатитах является печеночной и активность АЛТ и АСТ значительно выше (обычно >20 нормальных значений).
Выявление большинства случаев EBV-инфекционного мононуклеоза в детском и подростковом возрасте требует исключения острой ВИЧ-инфекции, которая может протекать в виде мононуклеозоподобного синдрома. Против предварительного диагноза аденовирусной инфекции свидетельствует отсутствие выраженного катарально-респи-раторного синдрома и явлений гастроэнтерита, редкое развитие экзантемы.
3. Уточнить диагноз EBV-инфекционного мононуклеоза следует выявлением антител класса 1дМ к капсидному и ^ -к ранним антигенам вируса методом иммуноферментного анализа (ИФА).
Диагнозы острого вирусного гепатита и ВИЧ-инфекции исключают отрицательными результатами исследования сыворотки крови пациента на маркеры острой стадии вирусных гепатитов и анти-ВИЧ в ИФА.
СИТУАЦИОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА 2
В психиатрическую клинику поступил пациент А., 39 лет, с жалобами на снижение и провалы памяти, недомогание, слабость, сильную головную боль.
Из анамнеза известно, что в течение последних 2 мес у пациента появились снижение памяти, шаткость походки, слабость. Пациент перестал узнавать окружающих, не мог сказать, в каком городе он живет и какой сейчас год. Со слов сопровождающих, также установлено, что родился в полной семье, наследственность по психопатологии не отягощена, окончил школу, колледж, служил в армии. В молодые годы больной внутривенно принимал психоактивные вещества (ПАВ), но их прием прекратил самостоятельно. В последнее время постоянной работы не было, увольнялся из-за невозможности выполнять должностные обязанности. Курит, часто употребляет алкоголь, начал алкоголизироваться в молодые годы после прекращения приема ПАВ. Наличие инфекционных болезней у пациента и контакт с инфекционными больными родственники отрицают. Накануне поступления в стационар у пациента случился эпилептический припадок.
При осмотре: больной ориентирован в собственной личности (правильно называет свои имя и фамилию). Температура тела 37,8 °С. Пониженного питания. На коже лица - себорейный дерматит; на верхней части туловища - телеангиэкта-зии. В легких жесткое дыхание, артериальное давление - 155/90 мм рт.ст., пульс - 84 в минуту, ритмичный. Пальпируется плотный край печени ниже уровня правого подреберья. Селезенка не пальпируется. Стул оформлен. Дизурии нет. Выявлена умеренная очаговая симптоматика в виде птоза левого века и умеренный парез n. facialis слева. Для исключения острого энцефалита проведена люмбальная пункция. Результаты анализа ликвора - повышение содержания белка до 1,3 г/л, плеоцитоз - до 35 клеток/мкл в основном за счет лимфоцитов.
Из нижеприведенного перечня выберите нозологическую форму, подходящую под описание:
1) острое нарушение мозгового кровообращения;
2) туберкулезный менингоэнцефалит;
3) ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний;
4) хроническая алкогольная зависимость.
Вопрос к ситуационной задаче:
1. Назовите дополнительные методы обследования для уточнения клинического диагноза. Ответы к ситуационной задаче 2
У пациента А. с большой долей вероятности можно предположить ВИЧ-инфекцию, впервые выявленную, неуточненной стадии. В пользу ВИЧ-инфекции свидетельствуют анамнестические данные (употребление ПАВ в прошлом, развитие когнитивных расстройств, себорейного дерматита). Выявление очаговых симптомов поражения черепно-мозговых нервов, изменения в ликворе в сочетании с анамнестическими данными позволяют предположить стадию вторичных заболеваний ВИЧ-инфекции.
Для уточнения диагноза необходимо провести двухэтапное серологическое исследование (ИФА и иммунный блоттинг) на ВИЧ-инфекцию, определение вирусной РНК в плазме крови методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) и иммунного статуса.
Для выявления геномного материала возбудителей оппортунистических инфекций следует провести исследование ликвора методом ПЦР. Дополнительно необходимо провести микроскопическое исследование ликвора, рентгенологическое исследование и компьютерную томографию органов грудной клетки, магнитно-резонансную томографию головного мозга.
