CC BY
169
Михайленко А.А., Кузнецов А.Н., Ильинский Н.С., Аношина Е.А. КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ИНСУЛЬТОВ У ЛИТЕРАТУРНЫХ ПЕРСОНАЖЕЙ
КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ИНСУЛЬТОВ У ЛИТЕРАТУРНЫХ ПЕРСОНАЖЕЙ
Михайленко А.А.1, Кузнецов А.Н.2, Ильинский Н.С.1, Аношина Е.А.1 УДК: 616.831-005.1:82-1/-9
1 Кафедра нервных болезней, ВМедА им. СМ. Кирова, Санкт-Петербург
2 Национальный центр патологии мозгового кровообращения, НМХЦ им. Н.И. Пирогова, Москва
Резюме
Широко распространённые в популяции инсульты нашли достойное отражение в творчестве многих писателей- У. Шекспира, Ч. Диккенса, А. Дюма, Л.Н. Толстого, Э. Золя, А.П. Чехова, М.А. Шолохова. Перечень клинических вариантов острого нарушения мозгового кровообращения у литературных персонажей удивительно обширен и разнообразен. Подобные публикации иногда опережали сообщения о таких недугах в научной литературе. Многие наблюдения, представленные в художественной литературе, отличаются блистательной клинической характеристикой болезни, глубоким и оригинальным содержанием, достоверностью в описании даже деталей и нюансов внешнего вида, характера, поведения, эмоциональных реакций и поступков, самобытностью и афористичностью определений и дефиниций, свидетельствующих об изумительной наблюдательности авторов этих произведений.
Ключевые слова: инсульты, клинические варианты, художественная литература.
CLINICAL VERSIONS OF STROKE IN LITERARY CHARACTERS
Mikhailenko A.A., Kuznetsov A. N., Ilinskiy N.S., Anoshina E.A.
Widespread problem of strokes found a worthy reflection in the works of many writers, such as W. Shakespeare, C. Dickens, A. Dumas, L.N. Tolstoy, E. Zola, A.P. Chekhov, M.A. Sholokhov. The list of clinical variants of acute stroke in literary characters amazingly vast and diverse. Such publications are sometimes ahead of to reporting those illnesses in the scientific literature. Many supervision presented in fiction differ in the brilliant clinical characteristic of an illness, the deep and original contents, reliability in the description even details and nuances of appearance, character, behavior, emotional reactions and acts, originality and aphoristic nature of the definitions testifying to amazing observation of authors of these works.
Keywords: stroke, clinical variants, fiction.
Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) продолжают оставаться в числе наиболее актуальных проблем в современной медицине и в неврологии, в частности, в связи с высокой частотой возникновения и значительным числом летальных исходов, тяжелой степенью инвалидизации и резким снижением качества жизни, утратой профессиональных навыков и социальной дезадаптацией.
Сосудистые заболевания головного мозга всегда привлекали внимание врачей, летописцев, ученых, писателей, обывателей [18]. В «сказании» преподобного Нестора было представлено удивительно образное описание «паралишной болезни», способов её лечения и приемов реабилитации у черноризца Исаакия [12]. В летописи 1152 г. живописалась выразительная клиническая картина инсульта у князя Владимира Галицкого [2]. Есть веские основания распознать инсульт у Новгородского архиепископа Антония («онем, бысть онемев не глаголя лет 6 и 7 месяцев до смерти»), у великой княгини Марии Всеволожской («лежа в немощи 7 лет, преставися») [9].
Не являются исключением из этого правила писатели, художники, музыканты, ученые, артисты, кинорежиссеры. Такая печальная участь постигли, в частности, Леонардо да Винчи, Екатерину II, Бориса Годунова, Ч. Диккенса, В. Скотта, Л. Пастера, Стендаля, Ф.Б. Расстрелли, В. Гюго, Д. Дидро, К. Линнея, И.А. Крылова, М.П. Мусоргского, А. Матисса, О. Домье, М.Е. Салтыкова-Щедрина, Г. Генделя, И.П. Мержеевского, П.А. Преображенского, Г.И. Россолимо, Д. Сикейроса, В.И. Ленина, И.В. Сталина, Ф. Рузвельта, У. Черчилля, Ш. Рамю, М.В. Нестерова, Ф. Паулюса, В.И. Вернадского, Б.С. Дойникова, Л. Висконти, Ф. Феллини, С.С. Прокофьева, А. Миронова, Н. Гундареву, В. Аксенова и др. [19].
Возможно, эти обстоятельства послужили причиной широкого отражения цереброваскулярной проблематики в литературном творчестве У. Шекспира, Л.Н. Толстого, А. Дюма, Ч. Диккенса, Э. Золя, А.П. Чехова, М.А. Шолохова с удивительным многообразием художественных «образов недуга», тонкой наблюдательностью и точностью воспроизведения. Однако нередко клиническая характеристика болезни носит предельно лапидарный характер, что существенно затрудняет адекватную и однозначную ретроспективную диагностику.
В трагедии У. Шекспира «Генрих IV» [24] из уст Фальстафа и принцев Гарри и Джона мы узнаем об ОНМК у короля. Фальстаф, в частности, сообщал: «И еще я слышал, что с его высочеством приключилась эта самая проклятая апоплексия... это нечто вроде летаргии... источником её бывает сильное горе, чрезмерные занятия и расстройства мозга». Однако на страницах трагедии ни о каких клинических проявлениях инсульта не сообщалось. Далее события приобретали интригующий и трагический характер, в значительной мере вне классической для инсульта сюжетной линии.
Королю принесли радостную весть о победе и разгроме вражеских сил. Король на это сообщение отреагировал неожиданно и непредвиденно:
«Что же худо мне от радостных вестей?.. Мне радоваться бы известиям добрым, Но меркнет взор и голова кружится. О, - подойдите! Мне не хорошо!» Король потерял сознание.
Правомерно высказать предположение о гелопле-гии. Этиологическая роль радостных событий и смеха в генезе расстройства сознания и даже печальных исходов
Михайленко А.А., Кузнецов А.Н., Ильинский Н.С., Аношина Е.А. КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ИНСУЛЬТОВ У ЛИТЕРАТУРНЫХ ПЕРСОНАЖЕЙ
известна давно [11, 16, 20]. Однако вызывают смущение слова графа Уорика:
«Не бойтесь принцы: с государем часто Случаются подобные припадки. Вы отойдите, воздуху побольше! Сейчас оправится король».
Частые повторные пароксизмы не свойственны гело-плегии. Зато в значительной мере сходная общемозговая симптоматика может наблюдаться при синкопальных состояниях и транзиторных ишемических атаках.
Далее события приобретают катастрофический характер. Король попросил осторожно его поднять и перенести в другой покой. Спустя непродолжительное время он произнес: «... дышать мне трудно и говорить нет сил.». И «ушёл он в последний путь».
Финальная часть болезни не представляется классической для ОНМК. Следовательно, инсульт распознается на основании, главным образом, откровенной и однозначной подсказки писателя [27].
Предельно лаконичное, но прекрасное описание варианта «банного» инсульта содержит книга И.С. Шмелева «Лето господне» [25]: покойник «от удара в банях помер... Встал в четыре часа, пошел в баню попариться для поста, Левон его и парил. А первый пар, знаешь, жесткий, ударяет. Посинел-посинел, пока цирюльника привели пиявки ставить, а уж он готов. Теперь уж там...» (с. 30-31).
Вредоносность «парныя бани чрезмерно жаркия» отмечали многие врачеватели [2, 3, 11]. О неблагоприятных последствиях жарких бань С.Г. Забелин [11] писал: «не рассуждая ни сил своих, не обстоятельств. из людей немалое число признается, которые вместо желаемой от жаркой мыльни пользы не сами из оной выходили, но со вредом своим без чувств были вытащены».
Объяснение, почему приглашали цирюльника, находим в другой части романа: цирюльник «хорошо знает по болезням, не хуже фершала. И стрижет, и бреет, и банки-пиявки ставит, и кровь пускает, и всякие пластыри изготовляет».
Такой широкий круг обязанностей цирюльников в значительной мере был связан со следующим событием: «В 1215 г. Церковный Собор запретил священникам занятия хирургией и акушерством. Хирургия стала уделом парикмахеров, банщиков и палачей, превратившись в низкопробное ремесло» [16].
Удивительно живописно, красочно, сочно и «вкусно» представлены в коротком рассказе А.П. Чехова «О бренности» [23] события, непосредственно предшествовавшие апоплексии. Дивный рассказ заслуживает того, чтобы быть представленным без купюр.
«Надворный советник Семен Петрович Подтыкин сел за стол, покрыл свою грудь салфеткой и, сгорая нетерпением, стал ожидать того момента, когда начнут подавать блины. Перед ним, как перед полководцем, осматривающим поле битвы, расстилалась целая картина. Посреди стола, вытянувшись во фронт, стояли стройные бутылки.
Тут были три сорта водок, киевская наливка, шатолароз, рейнвейн и даже пузатый сосуд с произведением отцов бенедиктинцев. Вокруг напитков в художественном беспорядке теснились сельди с горчичным соусом, кильки, сметана, зернистая икра (3 руб. 40 коп. за фунт), свежая семга и прочее. Подтыкин глядел на все это и жадно глотал слюнки. Глаза его подернулись маслом, лицо покривило сладострастьем.
- Ну, можно ли так долго? - поморщился он, обращаясь к жене, - Скорее, Катя!
Но вот наконец показалась кухарка с блинами. Семен Петрович, рискуя ожечь пальцы, схватил два верхних, самых горячих блина и аппетитно шлепнул их на свою тарелку. Блины были поджаристые, пористые, пухлые, как плечо купеческой дочки. Подтыкин приятно улыбнулся, икнул от восторга и облил их горячим маслом. За сим, как бы разжигая свой аппетит и наслаждаясь предвкушением, он медленно, с расстановкой обмазал их икрой. Места, на которые не попала икра, он облил сметаной. Оставалось теперь только есть, не правда ли? Но нет!.. Подтыкин взглянул на дела рук своих и не удовлетворился. Подумав немного, он положил на блины самый жирный кусок семги, кильку и сардинку, потом уж, млея и задыхаясь, свернул оба блина в трубку, с чувством выпил рюмку водки, раскрыл рот.
Но тут его хватил апоплексический удар».
Ни убавить, ни прибавить!
Не избежал инсульта и любимый многими персонаж «Поднятой целины» М.А. Шолохова [26] дед Щукарь. После похорон Нагульного и Давыдова, он «пролежал дома, не вставая с кровати, четверо суток, а когда поднялся, старуха заметила, не скрывая своего страха, что у него слегка перекосило рот и как бы повело на сторону всю левую половину лица.
- Да что же это с тобой поделалось?! - в испуге воскликнула старуха, всплеснув руками.
Немного косноязычно, но спокойно дед Щукарь ответил, вытирая слюну, сочившуюся с левой половины рта:
- А ничего такого особого.
Но когда медленно пошел к столу, оказалось, что приволакивает левую ногу. Сворачивая папироску, с трудом поднял левую руку.
- Не иначе, старая, меня паралик стукнул, язви его! Что-то, замечаю, я не такой стал, каким был недавно, - сказал Щукарь, с удивлением рассматривая неповинующуюся руку.
Через неделю он несколько окреп, уверенней стала походка, без особых усилий мог владеть левой рукой».
Таким образом, в остром периоде наблюдался выраженный левосторонний гемпарез, преимущественно фацио-брахиальный вариант, с хорошим в первую неделю обратным развитием неврологического дефицита.
Несомненно, речь идет об ишемическом инсульте, вероятнее всего в бассейне правой средней мозговой артерии. Если подобная быстрая динамика будет продол-
Михайленко А.А., Кузнецов А.Н., Ильинский Н.С., Аношина Е.А. КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ИНСУЛЬТОВ У ЛИТЕРАТУРНЫХ ПЕРСОНАЖЕЙ
жаться и в последующие две недели, можно предполагать малый инсульт (инсульт с обратимым неврологическим дефицитом). Утверждение о том, что «повело на сторону всю левую половину лица» является преувеличением, так как парез мимической мускулатуры по центральному типу касается только мимической мускулатуры нижней половины лица.
На протяжении двух ближайших месяцев дед Щу-карь «заметно сдал и неузнаваемо изменился», «в тоску вдарился... и на себя ничуть не похожий», стал нелюдим, неразговорчив, еще более, чем прежде, слезлив», голова тряслась и «щемит проклятое сердце день и ночь, и никакого мне покою от него нету», а «сон меня вовсе стал обегать», и «тошновато мне стало на белом свете маячить ...», и «подкосили меня Макарушка с Давыдовым».
Таким образом, трагическая судьба друзей и инсульт ускорили прогрессирование хронической ишемии мозга, способствовали появлению сенильного тремора, агрип-нии, депрессивной симптоматики.
В романе «Холодный дом» Ч. Диккенс [7] представил подробное описание инсульта у сэра Лестера Дедлока в период судьбоносных событий, затрагивавших честь и достоинство хозяина и его близких. Однажды он «неуверенно встает на ноги. делает несколько шагов, придерживаясь за стол. произнося бессвязные звуки. вглядывается во что-то. падает на пол, теряя сознание
Спустя некоторое время одна из родственниц обнаруживает его в библиотеке на полу, распростертого «словно срубленное дерево». К ночи он постепенно приходит в себя, начинает поворачивать голову, двигать глазами, дает знать, что «слышит и понимает все, что ему говорят». Однако при попытке говорить, он шепчет просто вздор и чепуху. По его знаку ему приносят письменные принадлежности, и он «медленно, не своим почерком, царапает слово. Люди из близкого окружения Лестера оценили его состояние как «удар апоплектический или паралич».
Спустя некоторое время пациент мог «немного говорить, хотя с трудом и невнятно». Он четко осознавал свой речевой дефект: «Я не совсем владею своей речью».
Заболевание протекало достаточно благополучно. Через 1-2 суток Лестер уже осторожно двигался по комнате, а спустя относительно непродолжительное время он уже совершает прогулки верхом на лошади, хотя рука, управляющая поводьями, еще неподвижна.
Таким образом, у сэра Лестера возник достаточно типичный ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии с правосторонним гемипарезом и преимущественно моторной афазией. Описание этого синдрома у Ч. Диккенса датируется 1854 г. В научной литературе сообщения об инсульте с афазией и правосторонней гемиплегией впервые будет опубликовано H. Jackson 11 лет спустя [28].
Поразительную, в значительной степени шаржированную историю болезни на разных этапах сосудистого заболевания головного мозга у Клеопатры Скьютон
поведал Ч. Диккенс [4, 5]. В период, предшествовавший инсульту, у нее наблюдались грубо реалистические и карикатурные особенности личности и поведения: женщина «примерно лет под семьдесят» была игрива и лукава, манерна и жеманна, с притворной улыбкой, а её туалет («в очень воздушном костюме») «был бы неуместен и в двадцать семь лет».
К свадьбе дочери Клеопатра заказала целомудренный и девичий наряд: «этот наряд нес с собой жесткое возмездие. делал ее бесконечно более старой и отвратительной, чем казалось она в своем засаленном фланелевом капоте».
Миссис Клеопатре было свойственно быстро утомляться: «эта чувствительная дама пришла в такой экстаз от произведений искусств, что по прошествии четверти часа могла только зевать .».
В сцене приготовления служанкой миссис Клеопатры ко сну Ч. Диккенс представил жестокую и гротескную пародию: «Раскрашенная старуха сморщилась под ее рукой; фигура съежилась, волосы упали, темные дугообразные брови превратились в жиденькие пучки седых волос, бледные губы ввалились, кожа стала мертвой и дряблой; место Клеопатры заняла старая, изможденная, желтая женщина с трясущейся головой и красными глазами, завернутая, как грязный узел, в засаленный фланелевый капот». Так живописцы обычно изображали только смерть!
У старухи определялось очевидное снижение памяти, в первую очередь, на имена, фамилии, названия: «. нет никого там, кроме . как это его зовут .»; «. меч протирает... как это называется .»; «. огорчаться из-за таких маленьких вспышек факела этого . как его там зовут .».
Особенностям поведения, интеллектуальному оскудению сопутствовало не лишенное в авторском описании «поэтической прелести» дрожание головы, реже рук: «. параличное дрожание снова начало заигрывать с искусственными розами (на шляпке - авт.), будто резвились в богадельне престарелые зефиры.». Такое дрожание свойственно сенильному тремору или позднему дебюту эссенциального тремора.
В предвкушении поездки на званый обед Клеопатра нервничала, чувствовала легкое головокружение и погрузилась в сон (скорее это была сомноленция, как один из первых признаков развития острого нарушения мозгового кровообращения). Вскоре горничная «предстала с бледным лицом и сообщила, что у Клеопатры «лицо как будто искривилось». Таким образом, обнаруживался парез мимической мускулатуры. Дочь бросилась к матери и увидела: «. паралич нельзя ввести в заблуждение, он признал в ней ту, за кем был послан, и поразил ее перед зеркалом, где она и лежала, как отвратительная кукла, свалившаяся на пол». У пациентки развился ишемический инсульт. Вызванные доктора вынесли приговор: «от этого удара она оправится, следующего не переживет».
В течение многих дней она «лежала немая», на вопросы окружающих «издавала нечленораздельные звуки».
Михайленко А.А., Кузнецов А.Н., Ильинский Н.С., Аношина Е.А. КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ИНСУЛЬТОВ У ЛИТЕРАТУРНЫХ ПЕРСОНАЖЕЙ
Дар речи еще не возвращался, но она начала обретать способность двигаться, снова стала владеть правой рукой, знаками попросила карандаш и бумагу и после «мучительных усилий» написала «розовые занавески». Смысл удивительной просьбы старой глубоко больной женщины заключался в том, чтобы повесили розовые занавески, так как в их свете по мнению больной колорит лица у нее будет лучше (?!).
Примечательно следующее наблюдение автора: как только было выполнено пожелание пациентки, «с этого часа она начала поправляться с удивительной быстротой». Это может свидетельствовать о том, что в её постинсультном статусе присутствовал функциональный (истерический) компонент. Вызывает вопросы сохранная способность писать и читать при речевых возможностях только для «нечленораздельных звуков».
Однако, мы не можем во всех случаях рассчитывать найти в художественном произведении точное описание клинической картины заболевания. Писатель имеет право на вымысел для создания, прежде всего, убедительного художественного образа, а не истории болезни.
На этапах выздоровления «жеманившаяся и кокетничавшая со смертью» Клеопатра, представляла «ужасное зрелище». За ударом последовали болезненная слабость, раздражительность, «изменения ее душевного склада»: ослабление её умственных способностей сделало её еще «более лукавой и фальшивой »; она сделалась необычайно взыскательной во всем, что касалось «любви, благодарности и внимания к ней со стороны Эдит»; восхваляла себя, как «безупречную мать и ревновала ко всем, кто посягал на привязанность Эдит»; стала слезлива, но разглядывание «нарядных тряпок» останавливали её поток слез, уже готовых хлынуть.
Клеопатра «грозила рассыпаться в прах»: «Розовые занавески краснели, наблюдая выздоровление Клеопатры и ее наряд, еще более девический, чем прежде. Они краснели, наблюдая невразумительность ее речей, которую она маскировала девичьим хихиканье и . провалы в памяти .».
Клеопатру отвезли в «целебное место». Хотя второго удара не последовало, старуха, выздоравливая, «как будто подвигалась не вперед, а назад»; «слабоумие проявлялось резче, а путаница в мыслях и провалы в памяти казались еще более странными».
Речь ее характеризовалась тем, что она некоторые слова «обрубала», а из других «выбрасывала слоги»: «тебе ИЗВЕСТ, я всегда ЗАБВАЛА имена»; «они могут ДОЖДАТЬ моего возвращения»; «я не ХОЧ гостей. не должны ПРИБЛИЖ ко мне.». В этих особенностях речи распознается моторная афазия с литеральными парафазиями, элементами телеграфного стиля. (По Регкт [28] - «дисфазия, дизартрия»).
Далее следует медленное умирание уже наполовину мертвой старухи: «тень сгущается на лице, уже покрытом тенью, заостряются уже заострившиеся черты и пелена перед глазами превращается в надгробный покров, который заслоняет потускневший мир».
Таким образом, у пожилой женщины с достаточно очевидной хронической ишемией мозга и сосудистой де-менцией развился ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии с правосторонней гемипле-гией, (фацио-брахиальный тип), моторной афазией. На этапах «выздоровления» проявления дисциркуляторной энцефалопатии и деменции прогрессировали, достигая степени старческого маразма. Синдром сосудистой деменции не вызывает сомнений. Однако постепенное прогрессирование слабоумия при отсутствии повторного «удара» являются известным основанием для предположения о сочетании сосудистой и нейродегенеративной деменции.
Исключительная наблюдательность Л.Н. Толстого [22] позволила ему представить яркое и убедительное описание редкого варианта ОНМК, соответствующего современным научным представлениям, у князя Николая Андреевича Болконского. У старого князя постепенно формировалась хроническая сосудисто-мозговая недостаточность. Её клиническим эквивалентом были раздражительность, доходившая до жестокости к близким людям; вспышки беспричинного гнева; «забывчивость ближайших по времени событий и памятливость к давнишним»; неожиданные и несвоевременные засыпания, сидя за столом; детское тщеславие; пребывание большую часть времени «не в духе». Когда же старец стал проявлять излишнее внимание к гувернерше и объявил её «первым человеком в этом доме», а родной дочери приказал у служанки просить прощения, стали очевидными грубые когнитивные расстройства у старого князя (сосудистая деменция).
В эмоционально напряженной и экстремальной обстановке (война с французами, быстрое приближение противника, необходимость срочной эвакуации) у Николая Андреевича, по заявлению доктора, случился «удар правой стороны». В течение трех недель князь фактически «был в беспамятстве», лежал «как изуродованный труп», «что-то дергаясь, бровями и губами», не переставал бормотать».
Когда князю стало получше, пригласил к себе дочь. Он лежал «с установленным прямо левым глазом и с скосившимся правым глазом». Княжна Марья, судя по тексту, подошла с левой стороны и поцеловала левую руку, а князь сжал этой рукой руку дочери, а стал проявлять беспокойство. Далее следует примечательный текст: «Когда она переменила положение, передвинулась так, что левый глаз видел её лицо, он успокоился». Губы и язык зашевелились, послышались звуки, он стал пытаться говорить, с трудом ворочая языком, по нескольку раз повторяя попытки произнести слова. После нескольких повторений «гага-бои..бои.», княжна догадалась - «душа болит, болит». Князь больше говорил знаками, жестикулируя. Беседа сопровождалась рыданиями.
Когда княжна вышла из комнаты, где был помещен князь, он возбудился, пытался говорить о сыне, о войне, о государе, задергал сердито бровями, стал возвышать голос. С ним сделался второй и последний удар.
Михайленко А.А., Кузнецов А.Н., Ильинский Н.С., Аношина Е.А. КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ИНСУЛЬТОВ У ЛИТЕРАТУРНЫХ ПЕРСОНАЖЕЙ
Анализ болезненных проявлений позволяет с достаточной долей вероятности распознать у князя стволовой инсульт с синдромом «один с половиной» (полуторный синдром). Этот симптомокомплекс, впервые описанный в научной литературе лишь в 1967 г., C. Fisher, возникает при одностороннем поражении покрышки моста и проявляется параличом взора в сторону очага («один») и симптомами межъядерной офтальмоплегии при взгляде в другую сторону («половина») с мононуклеарным нистагмом. Анатомической основой является сочетанное поражение ипсилатеральных мостового центра взора и медиального продольного пучка [4].
На страницах знаменитого и любимого миллионами читателей романа «Граф Монте-Кристо» А. Дюма [8] представил яркие иллюстрации внешних проявлений одного из драматичнейших синдромов в неврологии у Нуартье де Вильфора - locked-in-синдрома (синдрома «запертого человека», синдрома «изоляции»). Впервые об этом синдроме сообщал В.М. Бехтерев в 1898. В 1923 г. И.Н. Филимоновым был опубликован клинико-морфологический анализ синдрома, который отечественные неврологи презентуют как синдром Филимонова. Изданная в провинциальном издательстве работа оказалась малодоступной и не очень широко известной. Подробное описание и выделение вариантов синдрома в 1966 г. принадлежит Ф. Пламу и Дж.Б. Познеру, у которых ссылка на работу И.Н. Филимонова отсутствует [21].
Говоря о приоритете в описании клинической картины того или иного заболевания или синдрома в художественной или научной литературе, необходимо иметь в виду, что заметное художественное произведение имеет больше шансов сохраниться в истории, чем рядовая научная публикация в одном из национальных печатных источников. Тем более, что значительное число ученых стремится доказать, что наука начинается именно с него, и многие в этом преуспевают.
А. Дюма писал: господин Нуартье - «сочетание самой блестящей отваги с самым крепким телосложением» - был уничтожен в одну секунду разрывом кровеносного сосуда в мозгу, превратился в «неподвижного старца», «в немой застывший труп, который живет, чтобы дать время материи дойти понемногу до окончательного разложения». (Справедливости ради следует сказать, что наиболее частой причиной недуга является не «разрыв кровеносного сосуда в мозгу», а окклюзия парамедианных ветвей базилярной артерии с развитием вентрального понтинного инфаркта мозга).
Нуартье не мог даже пошевелиться: «неподвижный как труп он смотрел живым и умным взглядом на своих детей. зрение и слух были единственными чувствами, которые. еще были в этом теле, уже на три четверти готовыми для могилы»; «это был труп, в котором жили глаза». Эта трепетная плоть, почти прах, «еще была человеком огромных знаний, неслыханной проницательности и настолько сильной воли, насколько возможно для духа, который томился в теле, переставшим ему повиноваться»;
«не в состоянии двигаться, не в состоянии говорить и, несмотря на это, он мыслит, он желает, он действует .».
Таким образом, классический клинический паттерн «синдрома Монте-Кристо» включает тетраплегию с полной неподвижностью. Единственные возможные моторные акты - мигание и вертикальные движения глаз. Сохранными остаются сознание, слух, зрение, понимание речи. Отсутствие комы и нарушений сознания при таких поражениях ствола мозга Ф. Плам и Дж.Б. Познер [21] сопрягают с интактностью ретикулярной формации моста и среднего мозга.
Авторов статьи в свое время поразила врачебная изобретательность: подобных пациентов с анартрией на этапах реабилитации обучали азбуке Морзе, позволяя им движениями глаз и век устанавливать связь с окружающим миром и энергично участвовать в диалогах. Однако при повторном прочтении романа стало ясно, что «подсказка» А. Дюма лежала на поверхности: «Было условлено, что старик выражал свое согласие, закрывая глаза, отказ - миганием, а когда ему нужно было выразить какое-нибудь желание, он поднимал глаза к небу. Если он желал видеть Валентину, он закрывал только правый глаз. Если он звал Барруа, он закрывал левый». Следовательно, «подсказку» нужно было «лишь» увидеть, понять, использовать и доставить пациентам, по А. Сент-Экзюпери, «высшую радость на земле - роскошь человеческого общения».
Спустя четверть века после публикации А. Дюма красноречивый locked-in-синдром представил Э. Золя на страницах романах «Тереза Ракен» [10]: «Беда, нависшая над г-жой Ракен, внезапно разразилась. Паралич, который уже несколько месяцев бродил по телу старухи и готов был вот-вот завладеть ею, вдруг схватил её за горло и связал по рукам и ногам. Однажды вечером г-жа Ракен, тихо беседуя с Терезой и Лораном, вдруг широко раскрыла рот и замерла, не докончив фразы; ей показалось, будто её кто-то душит. Она хотела было закричать, позвать на помощь, но из её груди вырвались лишь невнятные хриплые звуки. Язык ее окаменел. Руки и ноги отнялись. Она лишилась дара речи и была недвижима. ответить она не могла; она смотрела на них с выражением глубокой тревоги тоски. стало ясно, что перед ними- труп, труп полуживой, который видит и слышит их, но не в силах ничего сказать. глаза ее еще были живы, и супругам доставляло облегчение наблюдать, как они движутся и блестят. Лицо старухи казалось разложившимся лицом покойницы, которому приданы живые глаза; только глаза у нее и были в движении; они стремительно вращались в глазницах, зато щеки, губы, как бы окаменели, их неподвижность наводила ужас . она могла изъясняться только взглядами .».
Тереза «довольно ловко общалась с замурованным сознанием старухи, еще живым, но погребенным в недрах мертвого тела. Что происходило в душе этого жалкого существа, которое было живо ровно настолько, чтобы присутствовать при жизни, не принимая в ней участья?
Михайленко А.А., Кузнецов А.Н., Ильинский Н.С., Аношина Е.А. КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ИНСУЛЬТОВ У ЛИТЕРАТУРНЫХ ПЕРСОНАЖЕЙ
... Больная все видела, слышала . но она не могла пошевелить ни одним членом .».
В этом прекрасном и рельефном описании синдрома «бодрствующей комы» сомнение может вызывать лишь фраза о том, что глаза «стремительно вращались в глазницах».
Таким образом, в творчестве многих писателей нашла широкое отражение проблема ОНМК. Перечень клинических вариантов заболевания и неврологических синдромов удивительно обширен и включает инсульты полушарные и стволовые, в каротидном и вертебрально-базилярном бассейнах, классические и атипичные разновидности недомогания, с ординарными или раритетными синдромами, которые нашли отражение в произведениях изящной словесности задолго до их публикации в научной литературе. В романах и повестях, наряду с избыточно лаконичными сообщениями, немало наблюдений с подробной и блистательной клинической характеристикой, удивительно глубоким и оригинальным содержанием, самобытными и афористичными определениями.
Сравнительный анализ таких описаний имеет не только назидательно-поучительный, но и безусловно познавательный интерес и вызывает чувство восхищения изумительной наблюдательностью писателей: их основательное изучение болезненных проявлений недуга находило достоверное и наглядное отражение в описании внешности, характера, поведения, эмоциональных реакций и поступков. Такое обстоятельное исследование помогало создавать четкий и выразительный образ литературного героя, иногда избыточно реалистичного в подробностях, подчас даже их шаржированного и гротескного. Поэтому не вызывает удивления та высокая оценка медицинских знаний Диккенса, которая была представлена в некрологе писателя, в 1870 г. в «Британском медицинском журнале»: «Какую огромную пользу медицине могли принести способности к столь внимательному наблюдению и столь наглядному описанию, если бы их обладатель посвятил себя врачебному искусству» [17]. Пристальный интерес к деталям и нюансам внешних проявлений болезни, к индивидуальным особенностям каждой личности имеет научно-педагогическое и утилитарное значение, так как в современной медицине и неврологии, в частности, прослеживается угроза утраты навыков обстоятельного и пространного расспроса и детального исследования статуса, доведенное нашими предшественниками фактически до степени совершенства и искусства. Поэтому связь медицины и искусства даже рекомендуется переводить в плоскость необходимого и обязательного условия медицинского образования [15]. Убедительной и яркой иллюстрацией такой непременной потребности является творчество гениального Ф.М. Достоевского. Клинические проявления, в частности психических страданий, по утверждению В.М. Бехтерева, в большинстве случаев совпадает с данными художественного творчества Достоевского, который [13] «создавал своих героев такими живыми, что целые поколения психиатров учились, заглядывая в его романы .».
Когда-то Г. Флобер писал: «Чем дальше, тем искусство становится более научным, а наука - более художественной. Расставшись у основания, они встретятся когда-нибудь на вершине» [1]. Хочется надеяться, что предвидение знаменитого французского писателя когда-нибудь сбудется.
Литература
1. Васильева Е. Фабр / Е. Васильева, И. Халифман. - М.: «Молодая гвардия», 1996. - 237 с.
2. Груздев В.Ф. Краткий очерк истории медицины в Древней Руси (рукопись) / В.Ф. Груздев. - Л., 1949. - 137 с.
3. Гуме Г. Начальныя основания врачебныя науки / Г. Гуме. - Спб., 1786. - 498 с.
4. Гусев Е.И. Неврологические симптомы, синдромы и болезни / Е.И. Гусев, А.С. Никифоров. - М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2006. - 1182 с.
5. Диккенс Ч. Домби и сын / Ч. Диккенс. - Петрозаводск: Гос. изд-во Карело-Финской ССР, 1954. - Т. 1. - 502 с.
6. Диккенс Ч. Торговый дом Домби и сын. Гл. 31-62 / Ч. Диккенс. Собрание сочинений в тридцати томах. - М.: Гос. изд-во худ. литер, 1959. - Т. 14. - 536 с.
7. Диккенс Ч. Холодный дом / Ч. Диккенс. - Л.: б.и., 1956. - 808 с.
8. Дюма А. Граф Монте-Кристо / А. Дюма - М.: «Художествен. Литер.», 1977.
- Т. 1. - 645 с. - Т. 2. - 608 с.
9. Змеев Л.Ф. Чтения по врачебной истории России / Л.Ф. Змеев. - Спб., 1896.
- 251 с.
10. Золя Э. Тереза Ракен / Э. Золя. Собрание сочинений в 26 томах. - М.: Гос изд-во худ. литер., 1960. - Т.1. - С. 381-598
11. Зыбелин С.Г. Избранные произведения / С.Г. Зыбелин - М: Гос. изд-во мед. литер, 1954. - 218 с.
12. Киево-Печерский патерик. По древним рукописям. - 1991. - 159 с.
13. Кузнецов О.Н. Достоевский о тайнах психического здоровья / О.Н. Кузнецов, В.И. Лебедев. - М.: Изд. Рос. открытого ун-та, 1994. - 168 с.
14. Лавров А.Ю. Неврологические заболевания в произведениях Чарльза Диккенса / А.Ю. Лавров // Пожилой пациент - 2010. - Ч.1. - С. 37-42.
15. Литвинов А.В. Медицина в литературно-художественном пространстве / А.В. Литвинов, И.А. Литвинова. - М.: МЕДпресс-информ, 2012. - 272 с.
16. Лихтерман Л.Б. История трепанации черепа при травмах головы / Л.Б. Лих-терман// В.В. Крылов, Е.Н. Кондаков. Со страниц журнала «Нейрохирургия», не только о нейрохирургии. - М.: БЕТА-Фрейм, 2013. - С. 26-34.
17. Ломброзо Ч. Гениальность и помешательство / Ч. Ломброзо. - Симферополь: «Реноме», 1998. - 400 с.
18. Михайленко А.А. История отечественной неврологии. Петербургская неврологическая школа / А.А. Михайленко. - СПб.: «Фолиант», 2007 - 480 с.
19. Михайленко А.А. Наука, искусство и больные нервы / А.А. Михайленко, А.Н. Кузнецов, Н.С. Ильинский - М: РАЕН, 2014. - 216 с.
20. Монтень М. Опыты. В трех книгах / М. Монтень. - М.: «Наука», 1979. - Кн. 1-2. - 703 с. - Кн. 3. - 535 с.
21. Плам Ф. Диагностика ступора и комы / Ф. Плам, Дж.Б. Познер. - М.: Медицина, 1986. - 544 с.
22. Толстой Л.Н. Война и мир / Л.Н. Толстой // Собрание сочинений в двадцати двух томах. - М.: Худ. литер., 1979. -Т. 4. - 400 с. - Т. 5. - 430 с. - Т. 6. - 447 с.
- Т. 7. - 422 с.
23. Чехов А.П. О бренности / А.П. Чехов // Собрание сочинений в восьми томах.
- М.: Изд-во «Правда», 1970. - Т. 2. - С. 516-517.
24. Шекспир У. Генрих IV / У. Шекспир // Избранные произведения. - М.: Гос. изд-во худ. литер, 1950. - Ч.1. - С. 204-241. - Ч.2. - С. 242-282.
25. Шмелев И.С. Лето господне / И.С. Шмелев. - СПб.: Азбука, 2013. - 480 с.
26. Шолохов М.А. Поднятая целина / М.А. Шолохов // Собрание сочинений в девяти томах. - М.: «Худ. лит.», 1966. - Т. 6. - 386 с. - Т. 7. - 404 с.
27. Matthews B.R. Portrayal od neurological illness and physicians in the works of Shakespeare / B.R. Matthews // Neurological disorders in famous artists. Part 3. Edit J. Bogouslavsky [et al]. - Basel: "Karger", 2010. - Р. 216-226.
28. Perkin J.D. The neurology of literature / J.D. Perkin // Neurological disorders in famous artists. Part 3. Edit. J. Bogouslavsky [et al]. - Basel: "Karger", 2010. - P. 227-237.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
е-mail: [email protected]
