CC BY
27УДК: 618.36-002-07
клинические, структурные и функциональные аспекты острой плацентарной недостаточности при
воспалении в последе
Л. П. Перетятко, А. И. Малышкина, Т. В. Стороженко
Лаборатория патоморфологии и электронной микроскопии, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н. Городкова» Министерства здравоохранения Российской Федерации Адрес переписки: 153045, г. Иваново, ул. Победы, 20. E-mail: peretiatko2011@yandex.ru
Ретроспективно проанализированы акушерский, гинекологический и соматический анамнезы 100 пациенток с острой плацентарной недостаточностью третьего триместра. Результаты сопоставлены со структурными изменениями в 100 последах с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, вызванной воспалением. Установлены клинические и общеморфологические факторы риска отслойки. На ультраструктурном уровне выявлены пусковой фактор и звенья морфогенеза острой плацентарной недостаточности при плацентите. Обосновано значение дефицита факторов роста, фи-бронектина, наряду с компенсаторным увеличением фактора Виллебранда в патогенезе отслойки при воспалении. Сопоставлены клинико-морфологические изменения в последах с исходами для плода. Ключевые слова: факторы риска, воспаление, плацентит, преждевременная отслойка, иммуно-гистохимия, электронная микроскопия, плацентарная недостаточность, морфогенез.
CLINICAL, STRUCTURAL, AND FUNCTIONAL ASPECTS OF ACUTE PLACENTAL INSUFFICIENCY
IN PLACENTAL INFLAMMATION L. P. Peretyatko, А. I. Malyshkina, T. V. Storozhenko
Laboratory of pathomorphology and electronic microscopy, Ivanovo Scientific-Research Institute of Maternity and Childhood named after V.N. Gorodkova, Ministry of Health of Russian Federation
Obstetrical, gynaecological and somatic medical histories of 100 patients with acute placental insufficiency in the third trimester have been analysed retrospectively. The results have been related to the structural changes in 100 placentas with premature abruption of placenta in normal position due to the inflammation. Clinical and general morphological risk factors for the abruption of placenta have been established. At the ultra-structural level, the trigger factor and morphogenesis phases of the acute placental insufficiency in placentitis have been identified. The researchers have substantiated the role of the deficiency of growth factors, the fibronectin, along with compensatory growth of von Willebrand factor in the pathogenesis of the abruption in inflammation. The authors juxtaposed clinical morphological changes in placentas with the outcomes for the fetus. Key words: risk factors, inflammation, placentitis, premature abruption, immunohistochemistry, electronic microscopy, placental insufficiency, morphogenesis.
Снижение материнской и перинатальной смерти является одной из сложных проблем в акушерстве. Наряду с эмболией околоплодными водами, эклампсией, преэклампсией, основными причинами гибели беременных являются кровотечения третьего триместра беременности и раннего послеродового периодов, включая преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты (ПОНРП) [1], которая встречается с частотой 20-45,1% [2, 3] и реализуется синдромом острой плацентарной недостаточности (ОПН). Согласно данным В.Н. Серова (2003), каждые 100-120 роды осложняются отслойкой.
Диагностика внезапно начинающейся в 40,0% случаев на 34-37-й неделях, в 40,0% - после 37 недели и в 20,0% случаев - до 32 недели [4] ПОНРП базируется на клинической картине с внезапным началом, локальными болями, гипертонусом матки и кровотечением [1]. Отслойка в 3 раза чаще
сопровождается геморрагическим шоком, острой плацентарной недостаточностью, увеличением в 1,5 раза антенатальной гибели, в 1,6 раз асфиксии и гибели новорожденных. У беременных пациенток кровотечение при ПОНРП приводит к почечной или дыхательной недостаточности, синдрому дис-семинированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС-синдрому), постгеморрагической анемии, резекции матки [5].
Несмотря на прогрессивное увеличение акушерских, соматических, социальных, гинекологических, материнских, плацентарных и плодовых факторов, предшествующих ПОНРП и приводящих к неблагоприятным исходам матери и/или плода/новорожденного, до настоящего времени не учитываются клинико-морфологические связи, не установлены факторы риска и не изучен морфогенез ОПН, реализующейся преждевременной отслойкой при воспалении.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Из историй родов выкопированы социальные, анамнестические и клинические параметры у 50 пациенток с неосложнённым течением беременности и у 100 - осложненным ПОНРП на фоне воспаления. Проведены анализ и сопоставление ретроспективных сведений, особенностей течения беременности, родов и их исходов, соматической патологии с морфологическими изменениями в последах. ПОНРП подтверждена, наряду с характерной клинической картиной, ультразвуковым исследованием.
Последы исследованы комплексом морфологических методик, включающих органометрию, гисто-метрию, обзорные и элективные окраски, согласно изложенным в руководстве [6]. В мазках-отпечатках методом непрямой (вирус простого герпеса 2, ци-томегаловирус) и прямой иммунофлюоресценции (Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum) диагностировали возбудителей. Дополнительно осуществляли иммуногистохимию (VEGF-А, TGF-b2, VWF, CD 68, FN) и трансмиссионную электронную микроскопию. Исследовано 50 последов группы сравнения и 100 органов основной группы. Согласно методу целенаправленного отбора, на втором этапе, учитывая преобладание плацент с воспалением (43%), высокий риск ПОНРП при инфицировании (1,9) и недостаточную изученность морфогенеза отслойки при плацентите, всесторонне изучены последы с воспалением. Для гистометрии использован модифицированный базовый метод Г.Г. Автандилова [7] и автоматизированная программа «Видео Тест -Мастер Морфология 4,0 (VT4)».
В обзорных препаратах оценивали соответствие структуры органа сроку гестации, расстройства материнского и плодового кровообращения, нарушения созревания хориона, этиологию, локализацию, распространенность воспаления, адаптивные и компенсаторные процессы, оценка сформированности и распространенности которых позволяла обосновать стадии плацентарной недостаточности.
Структуру ворсинчатого хориона и материнской части плацент в зоне отслойки изучали в ЭВМ-100 АК. Объекты фиксировали, обезвоживали и заключали в смесь эпоксидных смол фирмы «Fluka» (Швейцария), согласно известной методике. Приготовленные на ультрамикротоме УМТП-7 полутонкие и ультратонкие срезы контрастировали в приготовленном 3%-ном растворе уранилацетата на 100% метиловом спирте с добавлением цитрата свинца, изучали и фотографировали в трансмиссионном электронном микроскопе. В полутонких срезах элиминировали смолы, затем окрашивали их мети-леновым синим - азуром II - основным фуксином, и заключали в бальзам. Фотосъёмку с полутонких срезов осуществляли на микроскопе Axiostar Plus фирмы «Carl Zeiss» (Германия) с использованием цифровой фотокамеры Baumer optronic CX 0,5 с.
Для осуществления иммуногистохимического исследования использовали первичные моно-клональные мышиные антитела к VEGF-А (клон VG1, «Dako», рабочее разведение 1:50, Германия), моноклональные мышиные антитела класса IgG1 к фактору VIII (клон F8/86, «Dako», в разведении 1:40), поликлональные кроличьи антитела к TGF-ß2 (клон V, «Santa Cruz Biotechnology», рабочее разведение 1:200), моноклональные мышиные антитела к человеческому CD68 (клон PG - М1, «Dako», рабочее разведение 1:50), поликлональные кроличьи антитела к человеческому FN («Daco» Cytomation, рабочее разведение 1:400).
Экспрессию факторов оценивали в микроскопе «Micros MS-300 (XP)» (Австрия) полуколичественным способом в баллах: 0 - отрицательный результат, 1 - минимальное, 2 - умеренное, 3 -максимальное окрашивание структур. Результаты иммуногистохимической реакции оценивали в 10 полях зрения микроскопа при увеличении х 400, в 100 клетках в препарате. Индекс экспрессии (ИЭ) факторов рассчитывали по формуле:
,P(i) X i
иэ=£
100
где ИЭ - индекс экспрессии; i - показатель интенсивности окрашивания, полученный путем сложения показателей интенсивности окрашивания в баллах (от 0 до 3); P(i) - процент позитивно окрашенных структур.
Площадь FN оценивали в 5 полях зрения и рассчитывали по формуле S=nd2/4, где П=3,14.
Полученные параметры статистически обработаны и оценены по t-критерию Стьюдента (M±m) и непараметрическому U - критерию Вил-коксона-Манна-Уитни со статистически значимым уровнем различий p<0,05. Для градации факторов риска ПОНРП рассчитан относительный риск (OP) с 95%-ным доверительным интервалом (ДИ-95%). При статистическом анализе использован пакет лицензионных компьютерных программ «Statistica 6.0», «Microsoft 0ffice-2007».
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Женщины исследуемых групп сопоставимы по возрасту, за исключением достоверных отличий в возрастной категории 21-30 лет. Соотношение в основной группе первородящих и повторнородящих, составившее 43% и 57%, противоположно таковым в группе сравнения равным 76% и 24% соответственно (р<0,001).
Из анамнеза пациенток с отслойкой достоверно чаще выявлены хронический кольпит (30%; p<0,01), эктопия эпителия шейки матки (38%; р<0,0001), вирусные и инфекционные заболевания в период беременности (р<0,05), увеличение медицинских (р<0,0001) и самопроизвольных абортов (р<0,05).
Беременность 29 пациенток протекала на фоне миом матки (5), привычного невынашивания (3),
бесплодия (3), гипоталамического (3) и гирсутного (2) синдромов. Женщины основной группы (2) прооперированы по поводу внематочной беременности и тубоовариального образования. Кесарево сечение по поводу отслойки достигает 100%.
К особенностям течения беременности и родов у женщин с ПОНРП следует отнести достоверное увеличение: вирусно-бактериального и/или бактериального плацентита (43%; р<0,0001; ОР 1,877), преэклампсии (38%; p<0,0001; ОР 1,776) и артериальной гипертензии 1-2 степени (37%; p<0,001; ОР 1,546). Статистически достоверно увеличение анемии 1-2 степени (26%; р<0,001) и пиелонефрита в стадии обострения (16%; р<0,05). Беременность пациенток с ОПН завершилась в 100% случаев (р<0,0000001) операцией кесарево сечение, в 82% - преждевременными и в 18% - своевременными родами. У беременных группы сравнения роды в 38-40 недель произошли у 46 пациенток. В 4 случаях при клинически узком тазе, острой гипоксии плода и дискоординации родовой деятельности роды завершены операцией кесарево сечение.
В 49% случаев ПОНРП сопровождалась дородовым кровотечением, с кровопотерей от 100 мл до 2400 мл и с развитием в 5% случаев матки Куве-лера. Остановку кровотечения осуществляли путем лигирования внутренних подвздошных артерий с экстирпацией матки без придатков в 4% и ампутацией - в 1% случаев.
ПОНРП в 8 случаях завершилась антенатальной (p<0,01), в 2 - интранатальной гибелью плодов, один новорожденный погиб постнатально. У 17 недоношенных новорожденных постнатально развился ДВС-синдром, реализовавшийся в 8 случаях кровоизлияниями в желудочки, в 9 - легочным и/или желудочным кровотечением. Из 89 живорожденных, у 47 (52,8%; p<0,0001) диагностирована задержка роста плода.
Плаценты с ОПН - со статистически значимым снижением массы (р<0,01), объема (р<0,05) и площади материнской поверхности (р<0,01). Соотношение степеней гипоплазии плацент (83%) составило: 33% (III степень), 30% (II степень) и 20% (I степень) с уменьшением площади материнской поверхности в 40% плацент менее 200 см2. Нормотрофичные, соответствующие сроку гестации плаценты составили всего лишь 2%.
Из общепатологических процессов в последах с ПОНРП преобладающим является воспаление, вызванное различными сочетаниями вируса простого герпеса 2, цитомегаловируса, M. hominis и U. urealyticum. В 80% плацент с отслойкой диагностирован базальный децидуит (р<0,0001), в 55% - плацентарный амниохорионит (р<0,0001), в 54,5% - интервиллузит (р<0,001), в 26% - виллузит (р<0,0001). Статистически достоверно увеличено генерализованное воспаление с развитием панваскули-
та и эндомезоартериита - в 37,5% (р<0,0001), эндо- и мезоартериита - в 23,0% случаев. В 50,4% случаях ПОНРП предшествовали суббазальные апоплексии (р<0,001), в 29,6% - нодулярная ишемия (р<0,0001), в 20,0% - субамниальные гематомы, в 12% (р<0,05) - хронические геморрагические инфаркты.
В 26% плацент с ОПН диагностирован диссоциированный вариант нарушения созревания ворсин в котиледонах, сочетающийся с очаговой гипо- или аплазией мышечного и соединительнотканного компонентов в сосудах, составляющих основу сосудистых мальформаций, типичных для недифференцированной дисплазии соединительной ткани (15%), в 9% - вариант незрелых промежуточных ворсин и 2% случаев - поствоспалительный склероз стромы ворсин.
При отслойке нарушается формирование адаптивных и компенсаторных процессов с гипоплазией синцитиальных почек (54%), синцитио-капиллярных мембран (12%; р<0,0001), терминальных ворсин (16%; р<0,0003) и капилляров в них (11%; р<0,05). Соотношение деструктивных, воспалительных, реологических нарушений к процессам адаптации и компенсации в последах позволяет в 55% диагностировать прогрессирующую ОПН на фоне субкомпенсированной хронической плацентарной недостаточности и в 45% - ОПН.
Сопоставление площади ПОНРП с исходами для плода показало, что гигантские отслойки (площадью до 195,0 см2 и более (21%)) приводят к гибели плода. Крупноочаговые отслойки (площадью до 50,0 см2 (14%)) сопровождаются развитием ДВС-синдрома и его осложнениями, среднеочаговые (площадью до 30,0 см2 (36%)) - сочетанием ДВС с задержкой роста плода и мелкоочаговые (площадью до 10 см2 (27%)) - гипоксией плода.
Достоверное снижение индекса экспрессии (ИЭ) VEGF-А в структурах плаценты при ОПН (р<0,0001) обусловлено уменьшением растворимых форм фактора при кровотечении, связыванием и нейтрализацией циркулирующих цитокинов растворимыми рецепторами VEGFR-1, VEGFR-2, VEGFR-3. Уменьшение экспрессии TGF-b2 в структурах плаценты при ПОНРП (р<0,001) связано с деструкцией инвазивного цитотрофобласта (ЦТБ) в базальной пластинке и недостаточной инвазией ЦТБ с нарушением ремоделирования маточно-пла-центарных артерий.
При ПОНРП в эндотелии статистически достоверно (р<0,0001) увеличивается экспрессия VWF, участвующего в сосудисто-тромбоцитарном и коагу-ляционном гемостазе. Вероятно, компенсаторно, в ответ на нарушение кровообращения увеличивается одномоментно и синтез, и выброс VWF из депо -телец Вейбла-Палада.
Закономерным при воспалении и ОПН в плацентах является достоверное повышение экспрессии
CD68 в макрофагах, находящихся в воспалительном инфильтрате. Активация синтеза CD68 макрофагами приводит к отслойке за счет усиленного синтеза макрофагами провоспалительных цитокинов к тромбо-образованию [8].
В материнской части плаценты при ПОНРП уменьшается (р<0,0001) площадь нерастворимого FN до 0,154±0,01 мм2, обусловленного изменением толщины, деструкцией клеток и замещением зон некроза фибрином.
Расширено представление [4] и прослежена последовательность структурных изменений микроворсин от гиперплазии до некроза, с отторжением частиц в межворсинчатое пространство и оголением ворсин. В оголенном синцитии нарушается выведение синтезируемых субстратов, которое сопровождается дилятацией и вакуолизацией цистерн гладкого эндоплазматического ретикулума, активацией лизосом, деструкцией мембран, пикнозом и лизисом ядер. Активируются тромбоциты в зонах алопеций, появляются лейкоциты, эритроциты и фибрин, т.е. формируется тромбоз межворсинчатого пространства.
В базальной децидуальной оболочке происходят предшествующие ПОНРП ультраструктурные изменения децидуальных клеток, ЦТБ и межклеточного матрикса. Воспаление в базальной пластинке сопровождается не только деструкцией десмосом и разобщением межклеточных контактов, но и фрагментацией клеточных органелл и цитомембран, а также карио- и плазморексисом с образованием некротического детрита. По мере элиминации детрита межклеточные пространства замещаются фибрином и соединительной тканью. В зонах некроза и элиминации детрита при воспалении последовательно формируются диапедезные - очаговые - расслаивающие кровоизлияния, с образованием массивных интердецидуальных, суббазальных и ретроплацен-тарных гематом.
Совокупность морфологических изменений в плацентах при ПОНРП с воспалением позволила обосновать морфогенез отслойки, включающей деструкцию структур трофобласта с последующим дисбалансом свёртывающей и противосвёртываю-щей систем, нарушения маточного и плацентарного кровообращения, предшествующие и/или сопровождающие отслойку, снижение экспрессии факторов роста и площади FN с увеличением ИЭ фактора VWF, а также структурные изменения в материнской части плаценты, непосредственно участвующей в отслойке.
выводы
1. Факторами риска ОПН являются: возраст женщины 21-30 лет (ОР 1,5), плацентит (ОР 1,8), пре-эклампсия (ОР 1,8), артериальная гипертензия (ОР 1,7), перенесенные острые респираторные вирусные
заболевания при беременности (ОР 1,5), кольпит (ОР 1,6), эктопия шеечного эпителия (ОР 1,7), медицинские (ОР 1,7) и самопроизвольные аборты (ОР 1,3).
2. Отслойка при плацентитах, сопровождается развитием клинико-морфологического синдрома ОПН, проявляющимся функциональными и структурными изменениями: деструкция, некроз, геморе-ологические нарушения.
3. Риск ПОНРП увеличивается при базальном децидуите в 2,7 раза, плацентарном амниохорионите - в 2,0 раза, виллузите - в 1,6 раза, при нарушении формирования синцитио-капиллярных мембран - в 4,5 и гипоплазии терминальных ворсин - в 4,2 раза.
4. В морфогенезе отслойки при плацентитах основную роль играют деструкция десмосом и разобщение децидуальных клеток, некроз и фрагментация цитомембран и органелл, замещение зон некроза фибрином, повышение проницаемости сосудов с про-грессированием расслаивающих кровоизлияний в базальной пластинке. Пусковым фактором отслойки при воспалении являются изменения ультраструктур в ворсинчатом хорионе: деструкция микровиллей, оголение поверхности синцитиотрофобласта, отторжение и циркуляция некротизированных микроворсин в материнском кровотоке, деструкция органелл синцитиотрофобласта.
5. Дефицит факторов роста с достоверным снижением индексов экспрессии VEGF-A, TGF-p2 и фибронектина в структурах плаценты на фоне компенсаторного увеличения VWF, CD68 в макрофагах при плацентите способствует реализации ПОНРП.
литература
1. Зайнулина М.С. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты: патогенетические аспекты, прогнозируемый риск, профилактика: Дис. ... д-ра мед. наук. Санкт-Петербург; 2006.
2. Зильбер М.Ю. Течение беременности и перинатальные исходы у женщин с острой плацентарной недостаточностью в третьем триместре гестации. Уральский медицинский журнал. 2011;4:61-67.
3. Серов В.Н. Критические состояния в акушерстве. М.: Медиздат; 2003.
4. Милованов А.П. Анализ причин материнской смертности. М.: МВД; 2008.
5. Макацария А.Д., Мищенко А.Л., Бицадзе В.О., Маров С.В. Синдром ДВС в акушерской практике. М.: Тиада-Х; 2002.
6. Саркисов Д.С. Микроскопическая техника: руководство. М.: Медицина; 1996.
7. Автандилов Г.Г. Медицинская морфометрия. Москва: Медицина; 1990.
8. Барсук А.В. Особенности экспрессии CD68 в тканевом воспалительном инфильтрате поджелудочной железы при остром панкреатите. Успехи современного естествознания. 2013;2:106.
