CC BY
79УДК: 618.3+618.36-005.1+618.5-089.888.61
анализ особенностей течения беременности, Родов и состояния новорожденных у женщин с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты
И. И. Иванов, Е. Н. Ляшенко, Е. Н. Прочан, З. С. Румянцева, С. С. Аблямитова, Э. М. Сидмирова
Кафедра акушерства и гинекологии №2, кафедра акушерства и гинекологии №1, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского» Адрес переписки: 295006, г. Симферополь, бул. Ленина, 5/7. Е-mail: helen.lyashen@mail.ru
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) является одной из актуальных и приоритетных тем в связи с высоким риском неблагоприятных исходов для женщины, плода и новорожденного.
Цель работы - анализ течения беременности, исходов родов и состояния новорожденных у женщин с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и определение значимости различных факторов в развитии данной патологии.
Проведен ретроспективный анализ историй родов 79 женщин, беременность которых осложнилась ПОНРП, родоразрешённых путём операции кесарева сечения в период с 2011 по 2015 гг. В течение последних 5 лет отмечается снижение частоты ПОНРП с 0,95% до 0,39%. Отмечено увеличение частоты ПОНРП у первородящих женщин и в III триместре беременности. В 12,7% случаев ПОНРП имела место у женщин с наличием рубца на матке, что подтверждает значение морфологических изменений в стенке матки на развитие данного акушерского осложнения. Основной причиной развития асфиксии новорожденных средней и тяжелой степени явилось острое нарушение маточно-плацентарного кровообращения, связанное с ПОНРП. В удовлетворительном состоянии родилось 60% новорожденных у женщин, у которых своевременно был выставлен диагноз и произведено родоразрешение, в асфиксии средней и тяжёлой степени родилось 27,5% новорожденных, антенатальная гибель плода составила 12,5%.
Необходим дальнейший анализ и изучение современных данных, связанных с выявлением групп риска, диагностикой и ведением беременных с ПОНРП, с целью снижения неблагоприятных материнских осложнений и перинатальных исходов.
Ключевые слова: беременность, осложнения, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, кесарево сечение.
an analysis of spesiality of pregnancy, childbirth and state of newborn in women
with placental abruption
I. I. Ivanov, E. N. Lyashenko, E. N. prochan, Z. s. Rumyantseva, s. s. Ablyamitova, E. M. sidmirova
Department of Obstetrics and Gynecology №2, Department of Obstetrics and Gynecology №1, Medical Academy named after S.I. Georgievsky оf the Crimean Federal University named after V.I. Vernadsky
Placental abruption is one of the most urgent and priority issues in connection with a high risk of adverse outcomes for the woman, fetus and newborn.
Purpose of the study - analysis of the course of pregnancy, childbirth and neonatal outcomes in women with a condition of placental abruption and determining the significance of various factors in the development of this pathology.
A retrospective analysis of 79 women giving birth stories, whose pregnancy were complicated by placental abruption, and were delivered by caesarean section between 2011 and 2015.
During the last 5 years we have seen a decrease in frequency to placental abruption from 0,95% to 0,39%. An increasing frequency of placental abruption in nulliparous women and in III trimester of pregnancy. In 12,7% of cases placental abruption occurred in women with a uterine scar, which confirms the value of the morphological changes in the wall of the uterus on the development of obstetric complications. The primary cause of acute neonatal asphyxia moderate and severe degree was the utero-placental circulation disturbance associated with placental abruption. The satisfactory condition of 60% of neonates born in women who have been diagnosed in a timely manner and made delivery, asphyxia in moderate to severe 27,5% of newborns were born, fetal death was 12,5%.
Further analysis and study of current data related to the identification of risk groups, diagnosis and management of pregnant women with placental abruption, with the aim of reducing adverse maternal complications and perinatal outcomes.
Keywords: pregnancy, complications, placental abruption, caesarean section.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) является одной из актуальных и приоритетных тем в связи с высоким риском неблагоприятных исходов для женщины, плода и новорожденного, непредсказуемостью исходов акушерских состояний и недостаточной эффективностью их коррекции. Частота встречаемости ПОНРП варьирует от 0,4 до 1,4 % [1, 2].
Клинические проявления отслойки плаценты различны: от минимального кровотечения и отсутствия влияния на состояние матери и плода, до массивного коагулопатического кровотечения (частота в среднем - 10-15% при тяжелой степени из числа всех случаев отслойки, приводящих к тяжелой заболеваемости и смерти). Уровень материнской смертности в связи с отслойкой в среднем равен 3%, при осложнении отслойки нормально расположенной плаценты массивная кровопотеря составляет 20-30%, а при отслойке предлежащей плаценты, осложненной коагулопа-тическим кровотечением, достигает 50%. При этом перинатальная смертность составляет более 50% [3].
Как известно, для развития ПОНРП характерна многофакторность причин: возраст пациенток более 35 лет, курение, привычное невынашивание, преждевременные роды, паритет родов более 3-х, аномалии длины и прикрепления пуповины, преждевременный разрыв плодных оболочек, осложнённая КЬ-конфликтом беременность, многоплодие, гипертоническая дисфункция миометрия, травмы живота, патологические изменения стенки матки (после абортов, лечебно-диагностических манипуляций в полости матки, операций, при патологии эндометрия инфекционного генеза, аденомиозе). Наиболее значимым фактором риска ПОНРП и антенатальной гибели плода является преэклампсия, что обусловлено развитием при данной акушерской патологии геморе-ологических нарушений и морфологических изменений в плаценте, сопровождающихся нарушениями маточного и плацентарного кровообращения [1, 4-8].
К причинам, предшествующим и непосредственно участвующим в патогенезе ПОНРП, имеющим весомую роль в развитии ПОНРП, относят также различные экстрагенитальные заболевания: гипертоническую болезнь, аутоиммунные заболева-
ния, сахарный диабет, васкулопатию, а также заболевания, сопровождающиеся нарушениями свертывания крови тромбогеморрагического характера [3, 9].
Целью нашей работы явилось проведение анализа течения беременности, исходов родов и состояния новорожденных у женщин с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и определение значимости различных факторов в развитии данной патологии.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Проведен ретроспективный анализ историй родов 79 женщин, беременность которых осложнилась ПОНРП, родоразрешённых путём операции кесарева сечения в период с 2011 по 2015 гг.
Материал предоставлен Государственным бюджетным учреждением здравоохранения республики Крым «Симферопольская центральная районная клиническая больница» (ГБУЗ РК «Симферопольская ЦРКБ»).
Изучен анамнез, течение беременности и особенности оперативного родоразрешения у 79 беременных с ПОНРП, а также произведен анализ состояния новорожденных данных пациенток. Необходимо отметить, что ГБУЗ РК «Симферопольская ЦРКБ» является акушерским стационаром второй группы (средняя степень риска), согласно Приказу Минздрава России от 12.11.2012 г. №572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», в связи с чем в исследуемой группе пациенток отсутствовали женщины с тяжёлой экс-трагенитальной патологией, преэклампсией тяжёлой степени, признаками несостоятельности рубца на матке, выраженным многоводием и другими серьёзными осложнениями беременности.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ За период с 2011 по 2015 гг. в ГБУЗ РК «Симферопольская ЦРКБ» всего произошло 11409 родов. Частота беременностей, осложнившихся ПОНРП, составила в среднем 0,7%. Анализ количества случаев ПОНРП по годам показал, что показатель данной патологии у беременных имеет тенденцию к снижению (рис.).
0,95%
1,00% 0,80% 0,60% 0,40% 0,20% 0,00%
I 0,80%
0,70%
И11
2011
2012
2013
2014
0,39%
П
2015
Рис. Частота беременностей, осложнившихся ПОНРП, в 2011-2015 гг.
Согласно данным литературы, одним из факторов развития ПОНРП является возраст пациенток старше 35 лет [1]. В нашем исследовании по возрасту беременные с ПОНРП распределились следующим образом: до 25 лет данное осложнение развилось у 25 (29,1%) пациенток, от 25 до 35 лет - у 36 (48,1%), старше 35 лет - у 18 (22,8%). Таким образом, большинство беременных с ПОНРП входили в категорию от 25 до 35 лет, что, вероятно, связано с наибольшей репродуктивной активностью в данном возрасте и отсутствием в анализируемой группе пациенток с тяжёлой экстрагенитальной патологией.
Общий анамнез был отягощен детскими инфекционными и острыми респираторными заболеваниями, которыми переболели все женщины. Из экс-трагенитальных заболеваний пролапс митрального клапана I степени отмечался у 2 (2,5%) женщин, хронический пиелонефрит - у 2 (2,5%), ожирение 1-11 степени - у 4 (5,1%), варикозная болезнь нижних конечностей - у 1 (1,3%).
Акушерский анамнез отягощен абортами у 10 беременных (12,7%). Из гинекологических заболеваний у 2 (2,5%) пациенток диагностирована миома матки, хронический аднексит в анамнезе - у 2 (2,5%). Рубец на матке после предыдущего родоразреше-ния путём операции кесарева сечения имелся у 10 (12,7%) пациенток исследуемой группы, что может свидетельствовать о важной роли патологических изменений структуры маточной стенки в развитии преждевременной отслойки плаценты.
На фоне протекающей беременности возникли следующие осложнения: преэклампсия средней степени - у 1 (1,3%) беременной, анемия 1-11 степени - у 3 (3,8%), изосенсибилизация по Rh-фактору - у 1 (1,3%), умеренное многоводие - у 1 (1,3%). Многоплодная беременность (двойня) была у 1 (1,3%) женщины.
Диагностика ПОНРП была основана на клини-ко-анамнестических данных, результатах лабораторных исследований, заключениях ультразвуковых исследований, доплеро- и кардиотокографии.
Особое значение для исхода ПОНРП имеет быстрота и способ родоразрешения. Методом выбора родоразрешения при ПОНРП во время беременности является кесарево сечение. При родоразрешении через естественные родовые пути зачастую задерживаются мероприятия по борьбе с гипотонией матки и коагулопатией. Это приводит к более массивной кровопотере и развитию ДВС-синдрома.
Методом родоразрешения в исследуемой группе пациенток в 100% случаев было кесарево сечение. В срок до 26 недель была родоразрешена 1 (1,3%) женщина, от 26 до 28 недель - 3 (3,8%), от 28 до 30 недель - 3 (3,8%), от 30 до 32 недель - 7 (8,9%), от 32 до 34 недель - 9 (11,4%), от 34 до 36 недель - 14 (17,7%), от 36 до 38 недель - 11 (13,9%), от 38 до 40 недель - 27 (34,2%), после 40 недель - 4 (5,1%).
Первородящие составили 59,5%, повторнородящие 40,5%. Таким образом, согласно нашим наблюдениям, наиболее часто ПОНРП произошла у первородящих, в III триместре беременности, что согласуется с данными наблюдений других авторов [1]. Обращает на себя внимание высокая частота данного осложнения при доношенной беременности, что может быть объяснено исчерпанностью к данному сроку гормонозависимых и компенсаторных функций ткани плаценты, максимальным растяжением стенок матки и повышением маточного тонуса.
Учитывая объём кровопотери до и во время родоразрешения, беременные были разделены на 3 группы: в 1 группу (кровопотеря до 500 мл) вошли 3 (3,8%) женщины, во 2 группу (кровопотеря 501-1000 мл) - 66 (83,5%), в 3 группу (более 1000 мл) - 10 (12,7%). Геморрагический шок Ш степени развился у 2 (2,5%) пациенток.
Клиническая картина ПОНРП в 1 группе была скудной. Из 3 беременных у 2 были незначительные кровянистые выделения из влагалища, у 1 они сочетались с тянущими болями внизу живота. Состояние беременных и плодов оценивалось как удовлетворительное. При клинико-биохимическом обследовании женщин существенных отклонений не обнаружено.
У всех беременных 2 и 3 групп ведущими явились два симптома: умеренное или обильное кровотечение из половых путей и дистресс плода. Также отмечались боли в животе и повышенный тонус матки, локальная болезненность в месте отслойки плаценты, расположенной по передней стенке матки. При клинико-биохимическом обследовании отмечалась анемия и проявления коагулопатии. У 2 пациенток третьей группы развился геморрагический шок Ш степени.
За период с 2011 по 2015 гг. у 79 женщин родилось 80 новорожденных (1 двойня): из них мужского пола - 46 (58%), женского - 34 (42%). Из общего количества новорожденных число доношенных составило 44 (55%), соответственно, недоношенных - 36 (45%).
Масса тела детей была до 1000 г у 4 (5%); 1000-1500 г - у 5 (6,3%); 1501-2000 г - у 9 (11,3%); 2001-2500 г - у 16 (20%); 2501-3000 г - у 19 (23,8%); 3001-3500 г - у 14 (17,5%); 3501-4000 г - у 12 (15%); свыше 4000 г - у 1 (1,3%).
В удовлетворительном состоянии по шкале Ап-гар (7-10 баллов) родилось 48 новорожденных (60%), в состоянии асфиксии средней степени тяжести (5-6 баллов) - 13 (16,3%), в состоянии тяжелой асфиксии (4 балла и меньше) - 9 (11,3%). Неблагоприятным фактором, который усугубил состояние новорожденных, родившихся в асфиксии, явилась патология пуповины и плаценты, диагностированная при родо-разрешении у 12 женщин. Из них одно-, двукратное обвитие вокруг шеи плода, туловища выявлено у 7
женщин; патология плаценты (гипер-, гипоплазия, очаги кальцинатов, петрификатов) - у 9.
Из 80 новорожденных 10 (12,5%) родились мертвыми: доношенные - 2, недоношенные - 8. Причиной мертворождений явился дистресс плода в результате нарушения маточно-плацентарного кровообращения.
Таким образом, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты приводит к выраженным патологическим изменениям со стороны плода, росту случаев мертворождаемости.
ВЫВОДЫ
1. В течение последних 5 лет (с 2011 по 2015 гг.) отмечается снижение частоты ПОНРП с 0,95% до 0,39%. Отмечено увеличение частоты ПОНРП у первородящих женщин, в III триместре беременности. В 12,7% случаев ПОНРП имела место на фоне рубцового изменения стенки матки, что подтверждает значение морфологических изменений в стенке матки на развитие данного акушерского осложнения.
2. Обращает на себя внимание факт наличия большого количества беременностей, при которых этиология ПОНРП не определена. Отслойка плаценты в данных случаях является, скорее всего, проявлением системной, скрыто протекающей патологии у беременных, что требует более тщательного сбора анамнеза и обследования пациенток.
3. Методом выбора родоразрешения при ПОНРП во время беременности является кесарево сечение.
4. Основной причиной развития асфиксии новорожденных средней и тяжелой степени явилось острое нарушение маточно-плацентарного кровообращения, связанное с ПОНРП. В удовлетворительном состоянии родилось 60% новорожденных у женщин, у которых своевременно был выставлен диагноз и произведено родоразрешение. Следовательно, одним из важнейших факторов, влияющих на состояние матери, плода и новорожденного при ПОНРП, является своевременность диагностики и родоразрешения.
5. В структуре перинатальной смертности у женщин с ПОНРП антенатальная гибель плода составила 12,5%, что доказывает необходимость дальнейшего анализа и изучения современных данных, связанных с выявлением групп риска, диагностикой и ведением беременных с ПОНРП, с целью сниже-
ния неблагоприятных материнских осложнений и перинатальных исходов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Перетятко Л.П., Стороженко Т.В. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты: предрасполагающие факторы, этиология, патогенез, клинико-морфологическая классификация. Современные проблемы науки и образования. 2014;4:345.
2. Негматшаева Х.Н., Ибрагимова С.Р., Юлда-шева О.С., Гафурова Ш.М., Тураева Г.Ю., Парпиева Д.А., Исмаилова З.У Влияние цитокинов на развитие преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Молодой ученый. 2015;21:297-299.
3. Омурбекова М.М. Акушерские исходы у женщин с преждевременной отслойкой плаценты. Вестник КГМА им. И.К. Ахунбаева. 2013;2:80-83.
4. Atkinson AL, Santolaya-Forgas J, Blitzer DN, Santolaya JL, Matta P, Canterino J, Oyelese Y. Risk factors for perinatal mortality in patients admitted to the hospital with the diagnosis of placental abruption. J Matern Fetal Neonatal Med. 2015 Mar;28(5):594-597.
5. Ananth CV, Lavery JA, Vintzileos AM, Skupski DW, Varner M, Saade G, Biggio J, Williams MA, Wapner RJ, Wright JD. Severe placental abruption: clinical definition and associations with maternal complications. Am J Obstet Gynecol. 2016 Feb;214(2):272.e1-9.
6. Иванов И.И., Загорулько А.К., Прочан Е.Н. Ультраструктурные изменения плаценты при пре-эклампсии беременных. Вкник Укратсько!медично '1 стоматологiчноi академИ «Актуальнi проблеми сучасно'1 медицини». 2010;10(4):74-78.
7. Зильбер М.Ю., Гребнева О.С. Течение беременности и перинатальные исходы у женщин с острой плацентарной недостаточностью в третьем триместре гестации. Уральский медицинский журнал. 2011;4;61-67.
8. Савицкий Г.А. Миометральные и гемодина-мические факторы в патогенезе преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Детская медицина Северо-Запада. 2011;2(3):63-75.
9. Пахомова Ж.Е., Комилова М.С. Основные звенья механизма патогенеза преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2015;14(6):46-53.
