CC BY
31vices], deformations and chromosomal abnormalities) and 6 class ICD-10 (mental and behavioral disorders). Lower rate of HMS found in children with disorders of the ICD 19 class 10 (injury consequences of external causes) and Class 5 (diseases of the nervous system).
Keywords. Hypermobility syndrome, mental diseases, neurological diseases, pediatrics
УДК 616.895.8:616.379-008.64
КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ШИЗОФРЕНИЕЙ С
ДИАБЕТОМ ТИПА 1
А. А. Двирский Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского
Резюме. Анализируя клинические случаи заболевания шизофрении сочетающейся с сахарным диабетом тип 1, можно выделить ранее начало шизофрении и неблагоприятное течение.
Ключевые слова: шизофрения, сахарный диабет I типа.
Не только в начале прошлого столетия, но и в 21 веке [1] ученые высказывали предположение о том, что сахарный диабет и нарушение углеводного обмена могут являться составной частью шизофрении. Автор указала на необходимость дальнейших исследований для понимания влияния метаболических и фармакологических факторов, которые способствуют проявлению сахарного диабета у этих пациентов.
Сочетание шизофрении с различными полигенными заболеваниями рассматривается в качестве модели для ее клинико-генетического анализа, а также проверки различных гипотез патогенеза этого заболевания [2]. В середине прошлого столетия M. Bleuler [3] обосновал эндокринологическое направление в психиатрии. Автор указал на перспективность изучения у больных шизофренией эндокринных заболеваний в качестве фактора, предрасполагающего и влияющего на ее клинические особенности.
В первые десятилетия нейролептической эры у больных шизофренией описывались единичные случаи сахарного диабета II типа. Его проявление при этом эндогенном заболевании трактовалось как осложнение психофармакотерапии, а сахарный диабет II типа у больных шизофренией обозначался как фенотиазиновый или нейролептический диабет [4,5]. В последующем проявление этого эндокринного заболевания у больных шизофренией объяснялось наличием скрытой наследственной предрасположенности [2].
Основным расстройством при шизофрении, согласно концепции K. Conrad [6], является редукция энергетического потенциала. Так же исследователи предполагают [7], что пациенты с шизофренией имеют нарушенную толерантность к глюкозе еще до того, они начинают лечение, указывая на то, что генетические факторы, по-видимому, играют ключевую роль в ассоциации между шизофренией и диабетом. Так в работе [7], было показанно, что до 50 % людей, страдающих шизофренией, имеют семейную историю диабета 2 типа, по сравнению с только 4,6 % здоровых взрослых контроля.
Основываясь на этих представлениях и полигенной концепции шизофрении [8] и ее связи с нарушением толерантности к глюкозе можно было бы предположить о наличии большого количества пациентов шизофрении, коморбидной с диабетом типа 1. Однако, тщательные поиски в литературе не обнаружили случаев клинического описания особенностей течения шизофрении в сочетании с сахарным диабетом I типа. В статье китайских авторов 2011 года [9] исследователи пришли к выводу, что диабет ухудшает когнитивные способности больных шизофренией, но не было акцентировано внимание на типе сахарного диабета. Это обстоятельство можно объяснить выводами авторов большого эпидемиологического исследования [10], которые.выявили, что заболеваемость шизофренией была 0,21 на 10 000 человек в год в группе с диабетом типа 1 и 0,56 на 10 000 человек в год в группе без сахарного диабета 1 типа (Р <0,001). Таким образом, можно предположить, что генокомплекс
сахарного диабета типа 1 препятствует экспрессии генокомплекса шизофрении. Это предположение было выдвинуто автором в работе [2].
Завершение исследований генома человека в начале текущего века подтвердило сформированные раннее положения о закономерностях полигенных заболеваний. При этом было установлено, что количество генов в полигенном комплексе больше, чем предполагалось раньше, а сложные взаимоотношения между ними стали называть генными сетями [11]. Установлена полигенная природа сахарного диабета I типа. В его генокомплексе содержится более 20 генов. Частота сахарного диабета I типа составляет 0,04 % в европейской части России [12].
Целью исследования явилось изучение частоты сахарного диабета I типа у больных шизофренией, определение его влияния на клинические проявления психоза и описание этих случаев.
Материал и методы исследования. На базе психиатрических больниц Крыма обследовано 2386 больных шизофренией, куда входило 1162 мужчин и 1224 женщин в возрасте от 18 до 69 лет. Среди этих больных выявлена одна пациентка с сахарным диабетом I типа. С целью увеличения числа таких случаев проводился селективный поиск этих пациентов в психиатрических больницах Крыма и психиатрического диспансера г. Симферополя. В результате проведенных исследований общая численность больных шизофренией в сочетании с сахарным диабетом I типа составила три случая. В это число входило один мужчина и две женщины. Возраст начала шизофрении у этих больных составлял 17, 21 и 22 года. У всех трех пациентов к моменту обследования наблюдалось непрерывное течение шизофрении. С учетом синдромальных форм они представлены так: простая форма - 2 больных, параноидная -1 больной. Сахарный диабет I типа у этих больных шизофренией проявлялся в возрасте 7, 12 и 13 лет. Диагностика шизофрении, ее форм и типов течения проводилась с учетом критериев, представленных в МКБ -10 [13], а диагностика и клиническая характеристика этого эндокринного заболевания определялись с учетом его описаний и лабораторных исследований [14].
Результаты исследования и их обсуждение
В общем контингенте 2386 больных шизофренией сахарный диабет I типа, который является инсулинозависимым, обнаружен в 0,04 % случаев, что соответствует его частоте в в европейской части России (0,04 %) [9]. Кроме того, эти данные свидетельствуют, что генокомплекс сахарного диабета типа 1 не оказывает влияния на проявления шизофрении [15] или снижает частоту ее проявления [10], в то время как нарушение резистентности к глюкозе (диабет 2 типа) возможно, является составной частью шизофрении [7].
У обследованных больных шизофренией сахарный диабет I типа проявлялся в возрасте от 7 до 13 лет, а средний возраст начала болезни составлял 10,7 лет. Спустя 9,3 лет у них проявилась шизофрения в среднем возрасте 20 лет. Среди них преобладала простая форма и реже наблюдалась параноидная форма шизофрении. Во всех случаях обнаруживалось непрерывное течение этого психоза.
Представленные результаты указывают, что на фоне проявившегося в детском и подростковом возрасте инсулинозависимого сахарного диабета средней и тяжелой тяжести течения, а спустя в среднем 10 лет, в конце юношеского возраста манифестировала преимущественно простая форма шизофрении, а их течение было прогредиентным. Следовательно, генотипические особенности, характеризующиеся присутствуем генокомплекса сахарного диабета I типа, изменяют экспрессивность шизофренического задатка, но не влияют на его проявляемость
Установленные данные подтверждают указания M. Bleuler [3] о важности исследований у больных шизофренией эндокринных заболеваний в качестве фактора, предрасполагающего и влияющего на ее клинические особенности. В связи с тем, что сахарный диабет I типа является аутоиммунным заболеванием, полученные результаты также указывают на влияние аутоиммунных процессов в формировании злокачественно текущих форм шизофрении в аспекте аутоиммунной концепции этого эндогенного психоза [13]
Крайняя редкость (0,04 %) случаев шизофрении, коморбидной с сахарным диабетом I типа среди пациентов, страдающих этим психозом, указывает на необходимость их накопления и на важность их описания.
Наблюдение 1. Б -ной М. диагноз: шизофрения, простая форма, непрерывное течение. Сахарный диабет I типа, тяжелое течение.
Наследственность: у отца в 46 лет проявилась депрессивно-параноидная шизофрения
с рекуррентным течением, а в возрасте 50 лет совершил суицид. Мать по характеру общительная, спокойная.
Пробанд с возраста семи лет страдал тяжелым течением инсулинозависимого сахарного диабета. В подростковом возрасте отмечались шизоидные черты характера. Школу окончил с хорошими оценками, поступил на вечернее отделение филологического факультета Симферопольского университета и работал слесарем.
В возрасте 22 лет в течение полугода трижды находился на лечении в психиатрической больнице. Первый раз в течении месяца лечился в дневном стационаре КОПБ № 1 по поводу простой формы шизофрении. В отделении был необщительным, неохотно, односложно отвечал на вопросы, фон настроения был снижен. Высказывал жалобы на "трудность собраться с мыслями". Проводилось лечение пиразидолом, трифтазином, сонапаксом, ноотропилом. Через 8 дней после выписки дома совершил суицидальную попытку, перерезав вены на предплечье левой руки.
В связи с этим второй раз в течении месяца находился в КОПБ № 1. После выписки оставался молчаливым, замкнутым, к учебе и работе не приступал. Спустя неделю, дома совершил вторую суицидальную попытку (проглотил около 30 таблеток феназепама). Находился в течении недели на лечении в реанимационном отделение, откуда в середине июля был переведен в психиатрическую больницу, где находился около месяца.
В отделении отмечалась замкнутость, эмоциональная сглаженность, склонность к рас-суждательству о смысле жизни, о религии. В поведении обнаруживались элементы манерности, вычурности. На свидании с матерью проявлял безразличие, а временами ненависть и агрессивность. Критика к своим переживаниям и суицидальным попыткам была формальной. Под наблюдением эндокринолога проводилась терапия инсулинозависимого сахарного диабета. В процессе лечения (людиомил, галоперидол, френолон, тизерцин) состояние больного улучшилось. По просьбе матери и больного был переведен на режим полустационара. Через 5 дней, находясь дома, ванне, вскрыл вены и скончался.
Резюме. В отличие от отца, у которого в позднем возрасте проявилась депрессивно -параноидная форма шизофрения с рекуррентным течением, у пробанда с шизоидным преморбидом эндогенный процесс манифестировал в юношеском возрасте в виде простой формы шизофрении с непрерывным течением, что обусловлено проявлением психоза на фоне сахарного диабета I типа.
Наблюдение 2. Б - ная К. .диагноз: шизофрения, простая форма, непрерывное течение. Сахарный диабет I типа, средняя тяжесть течения.
Наследственность: отец злоупотреблял спиртными напитками. Родилась единственным ребенком в семье. До пятилетнего возраста в семье были частые скандалы, драки в связи с пьянством отца. Затем родители разошлись, воспитывалась матерью. В детстве страдала хроническим тонзиллитом, часто болела простудными заболеваниями, перенесла почти все детские инфекционные заболевания. В 12 лет установлен диагноз сахарного диабета I типа, средней степени тяжести. Училась в школе хорошо, окончила 8 классов и торговое училище. Около года работала продавцом, затем контролером на заводе.
По характеру мнительная, впечатлительная, малообщительная. Замужем не была. В 22 г. перенесла операцию по поводу разрыва левого яичника. В последующем предъявляла жалобы на упорные головные боли, головокружение, шум в голове, общее недомогание, отсутствие аппетита, тошноту, распирающие и тянущие боли в животе. В следующем году была произведена лапаротомия по подозрению на спаечную болезнь, которая не подтвердилась. После выписки из хирургического отделения к работе не приступала. Часто обращалась с многочисленными ипохондрическими жалобами к врачам разных специальностей.
В возрасте 23 лет впервые находилась в течении более двух месяцев в психиатрической больнице. Предъявляла жалобы на головные боли, "перекатывание в правой половине головы, жжение в голове". Заявляла, что "кости лба выпирают, ...в голове что -то теплое переливается", во время головной боли "голова справа увеличивается в размере". Большую часть времени проводила в постели. Настроение было сниженным. Иногда становилась грубой, агрессивной к больным и медперсоналу. В результате проведенного лечения (модитен-депо, пиразидол, эглонил, феназепам) состояние улучшилось. В последующем продолжала лечение в течение месяца в дневном стационаре. Выписана в состоянии ремиссии " С".
Приступила к работе, но спустя 4 месяца уволилась. Дома оставалась малообщительной, была фиксирована на неприятных ощущениях в теле, "распирание костей лба". В возрасте 24 лет переведена на II группу инвалидности. В последующие шесть лет находилась
ежегодно на лечении в стационаре по 1,5-2 месяца по поводу сенесто -ипохондрических переживаний с нарастанием абулических проявлений.
Резюме. У больной с шизоидными чертами характера на фоне сахарного диабета I типа средней тяжести в возрасте 22 лет проявилась вычурные сенесто-ипохондрические расстройства в рамках простой формы непрерывно текущей шизофрении.
Наблюдение 3. Б. Диагноз: шизофрения, параноидная форма, непрерывное течение. Сахарный диабет I типа, тяжелое течение.
Наследственность: отец страдает шизофренией. Родилась первой из двух детей. В детстве перенесла корь, скарлатину, ветряную оспу, частые простудные заболевания. С 13 лет заболела тяжелой формой инсулинозависимого сахарного диабета. После окончания школы поступила на заочное отделение филологического факультета Симферопольского университета. Учебу совмещала с работой лаборантом в школе.
В возрасте 17 лет в течение двух месяцев находилась на лечении в психиатрической больнице. Настроение было повышенным, наблюдалась многоречивость, то смеялась, то плакала. Временами ощущала прилив энергии, называла себя Богом. Заявляла, что вокруг все изменилось, стало каким - то странным, "лица окружающих меняются'. Временами отмечались явления дурашливости, расторможенности. В последующем утверждала, что на нее по особому смотрят, о ней говорят по телевизору, печатают в газетах, над ней "проводят эксперименты".
Периодически наблюдались гипергликемические состояния. Получала до 90 ЕД инсулина в сутки. В процессе лечения трифтазином, аминазином стала упорядоченной, появилась критика к своему поведению. Выписана в ремиссии "В". После выписки устроилась работать в регистратуру поликлиники, продолжала заочно учебу в университете. В возрасте 18 лет второй раз находилась на стационарном лечении. Наблюдался повышенный фон настроения с бредовыми идеями величия. Проводилось терапия триседилом, тизерцином в средних дозах, а также инсулином до 70 ЕД в сутки по поводу сахарного диабета I типа. Выписана в состоянии ремиссии "В". После выписки к работе не приступала, утратила интерес к учебе в университете.
При третьем стационировании в возрасте 21 года находилась на лечении около двух месяцев. Наблюдалось депрессивное состояние с бредовыми идеями самообвинения. Дважды предпринимала суицидальные попытки. Проводилось лечение амитриптилином, пира-зидолом, тизерцином. Выписана в состоянии ремиссии "С" по астеническому типу. Через год в возрасте 21 года в четвертый раз находилась на лечении в стационаре более 3 месяцев. В течение первых двух месяцев отмечалась тревога, внутри головы слышала голоса, которые угрожали ей, высказывала бредовые идеи преследования. Проводилась терапия трифтазином, триседилом, тизерцином, аминазином, карбонатом лития. В последующем появились эмоциональная сглаженность, бездеятельность, апатичность. Выписана в состоянии ремиссии "С" по апатическому типу.
В последующем нарастала апатичность, временами была злобной, агрессивной к матери. На этом фоне обнаруживались несистематизированные галлюцинаторно-бредовые расстройства. В течение последующих 6 лет больная ежегодно по 2-3 раза находилась в больнице по 1-1,5 месяца.
Резюме. На фоне тяжелой формы сахарного диабета I типа в возрасте 17 лет проявилась параноидная рекуррентная шизофрения. После трех аффективно-бредовых экза-цербаций рекуррентно текущей шизофрении, заболевание через 3,5 года приобрело выраженные признаки непрерывно текущей шизофрении с формированием выраженного апатоабулического варианта исходного состояния
У больных инсулинозависимым сахарным диабетом с началом заболевания в подростковом возрасте в юношеском возрасте обнаруживались проявления шизофрении с преобладанием простой непрерывно текущей. Даже в тех случаях, когда первые три приступа характеризовались аффективно-бредовой шизофренией с рекуррентным течением, спустя три года заболевание трансформировалось в непрерывное течение.
Отмеченные клинические особенности шизофрении, коморбидной с сахарным диабетом I типа, отличаются от их проявлений при шизофрении, сочетающейся с сахарным диабетом II типа, для которой характерно позднее начало и благоприятное течение [11]. Раннее начало шизофренического процесса и неблагоприятное течение психоза у больных шизофренией, сочетающейся с сахарным диабетом I типа, в значительной мере, обусловлено аутоиммунными механизмами, лежащими в основе патогенеза этого эндокринного забо-
левания. При этом отдельные исследователи [13] отмечают роль аутоиммунных нарушений в патогенезе шизофренического процесса.
Таким образом, в данном исследовании, частота сахарного диабета I типа у больных шизофренией не отличается от его распространенности в общей популяции. Хотя для более достоверного подтверждение этого факта необходимо провести более широкое популяци-онное исследование, учитывая малое количество аналогичных работ в мировой литературе. Генотипические особенности, характеризующиеся присутствием генокомплекса этого эндокринного заболевания, не оказывают влияния на степень проявляемости шизофрении. Но наличие сахарного диабета типа 1, начавшегося до начала шизофрении, влияет на его экспрессивность, что выражается в ее начале в юношеском возрасте и прогредиентном течении психоза.
Литература.
1. Kohen D. Diabetes mellitus and schizophrenia: historical perspective. The British Journal of Psychiatry. -
2004. -Mar, 184 (47) S.64-66.
2. Двирский А. А. Взаимное модифицирующее влияние шизофрении и сахарного диабета на их фено-
типические проявления //Цитология и генетика. - 1997. - N 5. - C. 73-76.
3. Bleuler M. Endocrinologische psychiatrie. - Stuttgart: Fisher, 1954. - 375 S.
4. Thonnard - Neumann E. Phenothiazines and diabetes in hospitalized women //Amer. J. Psychiat. -
1961. -Vol. 117, № 1. - P. 124-127.
5. Marinov A. Diabetes in chronic schizophrenia //Dis. nerv. syst. - 1971. -Vol. 11, № 11. - P. 778-779.
6. Conrad K. Die beginnende Schizophrenic (Versuch einer Gestaltananalise des Wahns). - Stuttgart: 1958. -
198 S.
7. Chris Bushe, Richard Holt. Prevalence of diabetes and impaired glucose tolerance in patients with schizophrenia. The British Journal of Psychiatry Mar 2004, 184 (47) s67-s71; DOI: 10.1192/bjp.184.47. s67
8. Vogel F., Motulsky A. G. Human genetics. Problems and approaches. - 3-rd ed. - Sprinder. 1996. - 852 p.
9. Guo X, Zhang Z, Zhu W, Lian N, Lu H, Zhao J. Cognitive functioning in schizophrenia with or without
diabetes. Zhong Nan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. 2011 Aug;36(8):724-7. doi: 10.3969/j.issn.1672-7347.2011.08.004.
10. Juvonen H, Reunanen A, Haukka J, Muhonen M, Suvisaari J, Arajarvi R, Partonen T, Lonnqvist J. Incidence of schizophrenia in a nationwide cohort of patients with type 1 diabetes mellitus. Arch Gen Psychiatry. 2007 Aug;64(8):894-9. DOI: 10.1001/archpsyc.64.8.894
11. Баранов В. С. Генные сети и гены предрасположенности /Генетический паспорт - основа индивидуальной и предиктивной медицины /Под ред. В. С. Баранова. - СПб.: Изд-во Н.Л. - 2009. - С. 63-75.
12. Носиков В. В., Серегин Ю. А. Молекулярная генетика сахарного диабета 1 типа/ / Лжи. -2010. -№ 1. -С. 32-51./
13. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств /Пер. под ред. Ю. Л. Нуллера, С. Ю. Циркина. - ВОЗ. СПб. - 1994. - 300 с.
14. Касаткина Э. П. Сахарный диабет у детей и подростков. - М.: Медицина, 1996. - 240 с.
15. Вартанян М. Е., Орловская Д. Д. Этиология и патогенез. Руководство по психиатрии. В 2 томах. Т.1. /Под ред. А. С. Тиганова. -М.: Медицина, 1999. - С.510-522.
CLINICAL CASES OF INCIDENCE OF SCHIZOPHRENIA WITH TYPE 1 DIABETES
MELLITUS
A.A. DVIRSKY V. I. Vernadsky Crimean Federal University
Summary: In clinical cases of schizophrenia combined with diabetes mellitus type 1, can be identifyne worst prognosis of shchizophrenia and more early onset of psychosis..
Key words: schizophrenia, type I diabetes mellitus.
