CC BY
9УДК 616.895.8:616.379-008.64
клинико-генетический анализ случаев шизофрении, сочетающейся с сахарным диабетом а i типа
А.А. Двирский1, В. А. Вербенко2, А. Е. Двирский3.
1 Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского, SPIN-код: 3868-73301
2 Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского, SPIN-код: 8787-7098
3 Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского, SPIN-код: 9498-6629
резюме. У больных шизофренией частота сахарного диабета I типа не отличается от общей популяции. Это эндокринное заболевание не оказывает влияние на проявление шизофрении, но влияет на выраженность ее фенотипических особенностей, что выражается в раннем начале болезни и ее неблагоприятном течении.
Ключевые слова: шизофрения, сахарный диабет I типа.
cliniko genetics analysis of cases of schizophrenia, comorbided with type i diabetes mellitus
A. A. Dvirsky, V. A. Verbenko, A. E. Dvirsky V. I. Vernadsky Crimean Federal University
summary. Patients with schizophrenia incidence of diabetes type I does not differ from the general population. This endocrine disease has no influence on the manifestation of schizophrenia, but the severity of its effect on the phenotypic characteristics, which results in an early onset of the disease and its unfavorable course.
Key words: schizophrenia, type I diabetes mellitus.
В начале прошлого и текущего столетия высказывалось предположение о том, что сахарный диабет и нарушение углеводного обмена могут являться составной частью шизофрении [1]. Гипотезу об ассоциации шизофрении и сахарного диабета II типа поддерживали и другие исследователи [2], основываясь на данных о том, что до 50 % пациентов, страдающих шизофренией, обнаруживают наследственную отягощенность этим эндокринным заболеванием в сравнении с 4,6 % у здоровых взрослых людей. Авторы также отмечали, что больные шизофренией имеют нарушенную толерантность к глюкозе еще до начала лечения.
Сочетания шизофрении с различными полигенными заболеваниями рассматривается в качестве модели для ее клинико-генетического анализа и проверки различных гипотез патогенеза [31]. В середине прошлого столетия M. Bleuler [4] привлек внимание к эндокринологическому направлению в психиатрии. Автор указал на перспективность изучения у больных шизофренией эндокринных заболеваний в качестве фактора, предрасполагающего и влияющего на ее клинические особенности.
В первые десятилетия нейролептической эры у больных шизофренией описывались единичные случаи сахарного диабета II типа. Его проявление при этом эндогенном заболевании трактовалось как осложнение психофармакотерапии, а сахарный диабет II типа у больных шизофренией обозначался как фенотиазиновый или нейролептический диабет [5,6]. В последующем проявление этого эндокринного заболевания у больных шизофренией объяснялось наличием скрытой наследственной предрасположенности [3].
В начале текущего века после завершения исследования генома человека было установлено, что сахарный диабета I типа является полигенным заболеванием, в генокомплексе которого более 20 генов. Его распространенность составляет 0,04 % в европейской части России [7]. В единичных исследованиях анализировались случаи шизофрении в сочетании с с сахарным диабетом I типа [8,9,10]. В общенациональной когорте больных с этим эндокринным заболеванием в Финляндии H. Juvonen и коллеги [9] провели поиск среди них пациентов, которые заболели шизофренией. Авторами установлено, что заболеваемость шизофренией в контингенте больных сахарным диабетом I типа составляла 0,21 на 10000 человек в год. Высокая величина показателя заболеваемости шизофренией у больных с этим эндокринным заболеванием обусловлена высокой частотой его распространенности и снижением распространенности шизофрении в финской популяции. У 24 больных шизофренией, коморбидной с сахарным диабетом I типа преобладали простая и шизоаффективная шизофрения [9].
целью исследования явилось изучение частоты сахарного диабета I типа у больных шизофренией, определение его влияния на клинические проявления психоза и описание этих случаев.
материал и методы исследования
На базе психиатрических больниц и республиканского психиатрического диспансера обследовано 2386 больных шизофренией, что составляло около 1/3 их общей численности в Крыму. В их число входило 1162 мужчин и 1224 женщин в возрасте от 18 до 69 лет. Среди этих больных выявлена одна пациентка с сахарным диабетом I типа. С целью увеличения числа таких случаев проводился селективный поиск таких пациентов, в результате которого численность больных шизофренией в сочетании с инсулинозависимым сахарным диабетом I типа составила три случая. В это число входило один мужчина и две женщины. Возраст начала шизофрении у этих больных составлял 17, 21 и 22 года. У всех трех пациентов к моменту обследования наблюдалось непрерывное течение шизофрении. С учетом синдро-мальных форм они представлены так: простая форма - 2 больных, параноидная-1 больная. Сахарный диабет I типа у этих больных шизофренией проявлялся в возрасте 7, 12 и 13 лет. Диагностика шизофрении, ее форм и типов течения проводилась с учетом критериев, представленных в МКБ - [11], а диагностика и клиническая характеристика этого эндокринного заболевания определялись с учетом его описаний и лабораторных исследований [12].
результаты исследования и их обсуждение
В общем контингенте 2386 больных шизофренией сахарный диабет I типа, обнаружен в 0,04 % случаев, что соответствует его частоте в европейской части России (0,04 %) [7].: Низкая встречаемость шизофрении с этим эндокринным заболеванием свидетельствует о том, что инсулинозависимый сахарный диабет не может являться составной частью шизофрении. Вместе с тем, генокомплексы этих заболеваний могут присутствовать в генотипе пациента. Более низкая распространенность коморбидности шизофрении с сахарным диабетом I типа в крымской популяции, в сравнении с финской популяцией, обусловлена ее генетическими особенностями [9].
У трех больных шизофренией сахарный диабет I типа проявлялся в возрасте от 7 до 13 лет, а средний возраст начала болезни составлял 10,7 лет. Спустя, в среднем, 9,3 года у них проявилась шизофрения в среднем возрасте 20 лет. Среди них в 2 случаях обнаруживалась простая прогредиентная шизофрения и в 1 случае - шизоаффективная рекуррентная шизофрения, которая после трех экзацербаций в течение 3,5 лет приобрела прогредиентное течение. Отмеченные формы этого психоза преобладали и у больных шизофренией, коморбидной с сахарным диабетом I типа, представленные в публикации финских исследователей [9]. Шизофрения, коморбидная с сахарным диабетом I типа, имеет тенденцию к прогредиентному течению.
Следовательно, генотипические особенности, характеризующиеся присутствуем гено-комплекса сахарного диабета I типа, оказывают влияние на выраженность экспрессивности шизофренического генокомплекса, что выражается в ее фенотипических особенностях, но не влияют на проявляемость.
Полученные данные подтверждают указания M. Bleuler [4] о важности исследований у больных шизофренией эндокринных заболеваний в качестве фактора, предрасполагающего проявлению психоза и влияющего на его клинические особенности. Сведения о роли аутоиммунных нарушений в патогенезе сахарного диабета I типа [10,13] и установленные данные о неблагоприятном течении шизофрении этих больных указывают на роль аутоиммунных процессов в формировании неблагоприятно текущих форм шизофрении.
Крайняя редкость (0,04 %) случаев шизофрении, коморбидной с сахарным диабетом I типа среди пациентов, страдающих этим психозом, указывает на необходимость их накопления и на важность их описания.
Наблюдение 1. Диагноз шизофрения, простая форма, непрерывное течение. Сахарный диабет I типа, тяжелое течение.
Наследственность: у отца в 46 лет проявилась депрессивно-параноидная шизофрения с рекуррентным течением, а в возрасте 50 лет он совершил суицид. Мать по характеру общительная, спокойная.
Пробанд с возраста семи лет страдал тяжелым течением инсулинозависимого сахарного диабета. В подростковом возрасте отмечались шизоидные черты характера. Школу окончил с хорошими оценками, поступил на вечернее отделение филологического факультета Симферопольского университета и работал слесарем.
В возрасте 22 лет в течение полугода трижды находился на лечении в психиатрической больнице. Первый раз в течении месяца лечился в дневном стационаре КОПБ № 1 по поводу простой формы шизофрении. В отделении был необщительным, неохотно, односложно отвечал на вопросы, фон настроения был снижен. Высказывал жалобы на "трудность собраться с мыслями". Проводилось лечение пиразидолом, трифтазином, сонапаксом, ноотропилом. Через 8 дней после выписки дома совершил суицидальную попытку, перерезав вены на предплечье левой руки.
В связи с этим второй раз в течение месяца находился в КОПБ № 1. После выписки оставался молчаливым, замкнутым, к учебе и работе не приступал. Спустя неделю, дома совершил вторую суицидальную попытку (проглотил около 30 таблеток феназепама). Находился в течении недели на лечении в реанимационном отделение, откуда в середине июля был переведен в психиатрическую больницу, где находился около месяца.
В отделении отмечалась замкнутость, эмоциональная сглаженность, склонность к рассуждательству о смысле жизни, о религии. В поведении обнаруживались элементы манерности, вычурности. На свидании с матерью проявлял безразличие, а временами ненависть и агрессивность. Критика к своим переживаниям и суицидальным попыткам была формальной. Под наблюдением эндокринолога проводилась терапия инсулинозависимого сахарного диабета. В процессе лечения (людиомил, галоперидол, френолон, тизерцин) состояние больного улучшилось. По настойчивой просьбе матери и больного был переведен на режим полустационара. Через 6 дней, находясь дома, ванне, вскрыл вены и скончался.
резюме. В отличие от отца, у которого в позднем возрасте проявилась депрессивно - параноидная форма шизофрения с рекуррентным течением, у пробанда с шизоидным премор-бидом эндогенный процесс манифестировал в юношеском возрасте в виде простой формы шизофрении с непрерывным течением, что обусловлено проявлением психоза на фоне сахарного диабета I типа.
Наблюдение 2. Б - ная К. .диагноз: шизофрения, простая форма, непрерывное течение. Сахарный диабет I типа, средняя тяжесть течения.
Наследственность: отец злоупотреблял спиртными напитками. Родилась единственным ребенком в семье. До пятилетнего возраста в семье были частые скандалы, драки в связи с пьянством отца. Затем родители разошлись, воспитывалась матерью. В детстве страдала хроническим тонзиллитом, часто болела простудными заболеваниями, перенесла почти все детские инфекционные заболевания. Диагноз сахарного диабета I типа, средней степени тяжести установлен в возрасте 12 лет. В школе училась хорошо, окончила 8 классов и торговое училище. Около года работала продавцом, затем контролером на заводе.
По характеру мнительная, впечатлительная, малообщительная. Замужем не была. В 22 г. перенесла операцию по поводу разрыва левого яичника. В последующем предъявляла жалобы на упорные головные боли, головокружение, шум в голове, общее недомогание, отсутствие аппетита, тошноту, распирающие и тянущие боли в животе. В следующем году была произведена лапаротомия по подозрению на спаечную болезнь, которая не подтвердилась. После выписки из хирургического отделения к работе не приступала. Часто обращалась с ипохондрическими жалобами к врачам.
В возрасте 23 лет впервые находилась в течении более двух месяцев в психиатрической больнице. Предъявляла жалобы на головные боли, "перекатывание в правой половине головы, жжение в голове". Заявляла, что "кости лба выпирают, в голове что - то теплое переливается", во время головной боли "голова справа увеличивается в размере". Большую часть времени проводила в постели. Настроение было сниженным. Временами становилась грубой, агрессивной к больным и медперсоналу. В результате проведенного лечения (модитен - депо, пиразидол, эглонил, феназепам) состояние улучшилось. В последующем продолжала лечение в течение месяца в дневном стационаре. Выписана в состоянии ремиссии " С".
Приступила к работе, но через 4 месяца уволилась. Дома оставалась малообщительной, была фиксирована на неприятных ощущениях в теле, "распирание костей лба". В возрасте 24 лет была переведена на II группу инвалидности. В последующие шесть лет находилась ежегодно по 1-2 раза на лечении в стационаре по 1,5-2 месяца по поводу сенесто - ипохондрических переживаний отмечалось нарастание апатоабулических проявлений.
резюме. У больной с шизоидными чертами характера на фоне сахарного диабета I типа средней тяжести в возрасте 22 лет проявилась вычурные сенесто-ипохондрические расстройства в рамках простой формы непрерывно текущей шизофрении.
Клиническая психиатрия
Наблюдение 3. Диагноз шизофрения, параноидная форма, непрерывное течение. Сахарный диабет I типа, тяжелое течение.
Наследственность: отец страдает шизофренией. Родилась первой из двух детей. В детстве перенесла корь, скарлатину, ветряную оспу, частые простудные заболевания. С 13 лет заболела тяжелой формой инсулинозависимого сахарного диабета. После окончания школы поступила на заочное отделение филологического факультета Симферопольского университета. Учебу совмещала с работой лаборантом в школе.
В возрасте 17 лет в течение двух месяцев находилась на лечении в психиатрической больнице. Настроение было повышенным, наблюдалась многоречивость, то смеялась, то плакала. Временами ощущала прилив энергии, отмечалось повышенное настроение, называла себя Богом. Заявляла, что вокруг все изменилось, стало каким - то странным, "лица окружающих меняются". Временами отмечались явления дурашливости, расторможенно-сти. В последующем утверждала, что на нее "все смотрят по особому т, о ней говорят по телевизору, пишут в газетах, над ней проводят эксперименты.".
Периодически наблюдались гипергликемические состояния. Получала до 90 ЕД инсулина в сутки. В процессе лечения трифтазином, аминазином стала упорядоченной, появилась критика к своему поведению. Выписана в ремиссии "В". После выписки устроилась работать в регистратуру поликлиники, продолжала заочно учебу в университете. В возрасте 18 лет второй раз находилась на стационарном лечении. Наблюдался повышенный фон настроения с бредовыми идеями величия. Проводилось терапия триседилом, тизерцином в средних дозах, а также инсулином до 70 ЕД в сутки по поводу сахарного диабета I типа. Выписана в состоянии ремиссии "В". После выписки к работе не приступала, прекратила учебу в университете.
При третьем стационировании в возрасте 21 года находилась на лечении около двух месяцев. Наблюдалось депрессивное состояние с бредовыми идеями самообвинения. Дважды предпринимала суицидальные попытки. Проводилось лечение амитриптилином, пира-зидолом, тизерцином. Выписана в состоянии ремиссии "С" по астеническому типу. Через год в возрасте 21 года в четвертый раз находилась на лечении в стационаре более 3 месяцев. В течение первых двух месяцев отмечалась тревога, внутри головы слышала голоса, которые угрожали ей, высказывала бредовые идеи преследования. Проводилась терапия трифтазином, триседилом, тизерцином, аминазином, карбонатом лития. В последующем появились эмоциональная сглаженность, бездеятельность, апатичность. Выписана в состоянии ремиссии "С" по апатическому типу.
В последующем нарастала апатичность, временами была злобной, агрессивной к матери. На этом фоне обнаруживались несистематизированные галлюцинаторно-бредовые расстройства. В течение последующих 6 лет больная ежегодно по 2-3 раза находилась в больнице по 1-1,5 месяца.
резюме. На фоне тяжелой формы сахарного диабета I типа в возрасте 17 лет проявилась рекуррентная шизоаффективная шизофрения. После трех ее аффективно-бредовых экза-цербаций заболевание через 3,5 года приобрело выраженные признаки непрерывно текущей шизофрении с формированием апатоабулического дефекта.
Таким образом, частота сахарного диабета I типа у больных шизофренией не отличается от его распространенности в общей популяции. Это эндокринное заболевание проявлялось в детском и подростковом возрасте, а в юношеском - выявлялась шизофрения. Генотипические особенности, характеризующиеся присутствием генокомплекса сахарного диабета I типа, не оказывают влияния на степень проявляемости шизофрении, но влияют на его экспрессивность, что выражается в клинических особенностях заболеваний.
Литература
1. Kohen D. Diabetes mellitus and schizophrenia: historical perspective. The British Journal of Psychiatry.-2004.- Mar, 184 (47) S.64-66.
2. Chris Bushe, Richard Holt. Prevalence of diabetes and impaired glucose tol-erance in patients with schizophrenia. The British Journal of Psychiatry Mar 2004, 184 (47) s67-s71; DOI: 10.1192/bjp.184.47.s .67
3. Двирский А. А. Взаимное модифицирующее влияние шизофрении и сахарного диабета на их фе-нотипические проявления //Цитология и генетика.- 1997.- N S.- C. 73-76.
4. Bleuler M. Endocrinologische psychiatrie.- Stuttgart: Fisher, 1954.- 375 S.
5. Thonnard - Neumann E. Phenothiazines and diabetes in hospitalized women //Amer. J. Psychiat.-1961.- Vol. 117, № 1.- P. 124-127.
6. Marinov A. Diabetes in chronic schizophrenia //Dis. nerv. syst.- 1971.- Vol. 11, № 11.- P. 778-779.
7. Носиков В.В., Серегин Ю. А. Молекулярная генетика сахарного диабета 1 типа: достижения и перспективы// Лжи.-2010. -№ 1.- С. 32-51.
8. Finney GOH Juvenile onset diabetes and schizophrenia? Lancet 1989;2 (8673) 1214-1215.
9. Juvonen H, Reunanen A, Haukka J, Muhonen M, Suvisaari J, Arajarvi R, Partonen T, Lonnqvist J. Incidence of schizophrenia in a nationwide cohort of patients with type 1 diabetes mellitus Juvonen
H. Arch. Gen. Psychiatry.-2007.-Aug;64(8):894-9. DOI: 10.1001/archpsyc.64.8.894.
10. Eaton W.W., Byrne M., Ewald H., Mors O., Chen C., Agerbo E., Mortensen P. B. Association of schizophrenia and autoimmune disorders: linkage of Danish National registers. //Am. J. Psychiatry -2006; 163 (3) 521-528.
11. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств /Пер. под ред. Ю. Л. Нуллера, С. Ю. Циркина.- ВОЗ. СПб.- 1994.- 300 с.
12. Касаткина Э. П. Сахарный диабет у детей и подростков.- М.: Медицина, 1996.- 240 с.
13. Вартанян М.Е., Орловская Д. Д. Этиология и патогенез. Руководство по психиатрии. В 2 томах. Т.
I. /Под ред. А. С. Тиганова.- М.: Медицина, 1999.- С. 510-522.
References
1. Kohen D. Diabetes mellitus and schizophrenia: historical perspective. The British Journal of Psychiatry.-2004.- Mar, 184 (47) S.64-66.
2. Chris Bushe, Richard Holt. Prevalence of diabetes and impaired glucose tol-erance in patients with schizophrenia. The British Journal of Psychiatry Mar 2004, 184 (47), s. 67-71; DOI: 10.1192/ bjp.184.47.s .67.
3. Dvirskij A. A. Vzaimnoe modificiruyushchee vliyanie shizofrenii i sa-harnogo diabeta na ih fenotipicheskie proyavleniya //Citologiya i ge-netika.- 1997.- N 5.- C. 73-76.
4. Bleuler M. Endocrinologische psychiatrie.- Stuttgart: Fisher, 1954.- 375 S.
5. Thonnard - Neumann E. Phenothiazines and diabetes in hospitalized women //Amer. J. Psychiat.-1961.- Vol. 117, № 1.- P. 124-127.
6. Marinov A. Diabetes in chronic schizophrenia //Dis. nerv. syst.- 1971.- Vol. 11, № 11.- P. 778-779.
7. Nosikov V.V., Seregin YU.A. Molekulyarnaya genetika saharnogo diabeta 1 tipa// Liki.-2010. -№ 1.- S. 32-51.
8. Finney GOH Juvenile onset diabetes and schizophrenia? Lancet 1989;2 (8673) 1214-1215.
9. Juvonen H, Reunanen A, Haukka J, Muhonen M, Suvisaari J, Arajarvi R, Partonen T, Lonnqvist J. Incidence of schizophrenia in a nationwide cohort of patients with type 1 diabetes mellitus Juvonen H. Arch. Gen. Psychiatry.-2007.-Aug;64(8):894-9. DOI: 10.1001/archpsyc.64.8.894.
10. Eaton W.W., Byrne M., Ewald H., Mors O., Chen C., Agerbo E., Mortensen P. B. Association of schizophrenia and autoimmune disorders: linkage of Danish National registers //Am. J. Psychiatry -2006; 163 (3) 521-528.
11. Mezhdunarodnaya klassifikaciya boleznej (10-j peresmotr). Klassi ikaciya psihicheskih i povedencheskih rasstrojstv /Per. pod red. YU.L. Nullera, S.YU. Cirkina.- VOZ. SPb.- 1994.- 300 s.
12. Kasatkina EH.P. Saharnyj diabet u detej i podrostkov.- M.: Medicina, 1996.- 240 s.
13. Vartanyan M.E., Orlovskaya D. D. EHtiologiya i patogenez. Rukovodstvo po psihiatrii. V 2 tomah. T.1. / Pod red. A. S. Tiganova.- M.: Medicina, 1999.- S.510-522.
