CC BY
82УДК 546.711:613.62
Т.Н. Константинова, О.Л. Лахман, Е.В. Катаманова, Н.В. Картапольцева, В.А. Мещерягин,
Д.В. Русанова, О.К. Андреева
КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ МАРГАНЦЕВОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
АФ-НИИ медицины труда и экологии человека ГУ НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН, г. Ангарск
Классические проявления марганцевой интоксикации в настоящее время встречаются очень редко. В клинике АФ — НИИ МТ и ЭЧ в течение последних 10 лет зарегистрировано два случая хронической марганцевой интоксикации второй и третьей стадии у электросварщиков. Диагноз установлен на основании длительного стажа работы в контакте с марганцем, уровень которого в воздухе рабочих помещений превышал ПДК в 1,5 раза, срока начала развития заболевания в среднем возрасте, высокого содержания марганца в крови и моче, характерной неврологической симптоматики в сочетании с психопатологией дефектно-органического уровня и наличия полиневропатии конечностей.
Ключевые слова: хроническая марганцевая интоксикация, марганцевый паркинсонизм.
T.N. Konstantinova, O.L. Lakhman, E.V. Katamanova, N.V. Kartapoltseva, V.A. Meshcheryagin, D.V. Russanova, O.K. Andreeva. Clinical cases of occupational chronic manganese intoxication.
Classic symptoms of manganese intoxication are very rarely seen nowadays. Clinic in Angarsk Research Institute for Occupational medicine and Human ecology registered two cases of stage I and II chronic manganese intoxication over 10 years among electric welders. The cases were diagnosed with consideration of long length of exposure to manganese with the ambient air level exceeding the MAC 1.5 times, the disease manifestation at middle age, high manganese level in serum and urine, characteristic neurologic symptoms in association with organic psychopathologic defects and polyneuropathy of limbs. Key words: chronic manganese intoxication, manganese parkinsonism.
Благодаря значительному улучшению условий труда в последние годы тяжелые формы профессиональных интоксикаций марганцем встречаются редко. Наблюдаются преимущественно начальные и умеренно выраженные формы интоксикаций, развивающиеся в условиях длительной работы в контакте с повышенными концентрациями марганца. Профессиональные интоксикации марганцем могут возникать при добыче и переработке марганцевой руды, в сталелитейном, ферросплавном производствах, в производстве марганецсодержащих электродов и элементов, при электросварке и др. ПДК марганца (в перерасчете на MnO2) в воздухе рабочих помещений составляет для аэрозоли дезинтеграции 0,3 мг/м3, для аэрозоли конденсации 0,05 мг/м3. У электросварщиков, работающих с марганецсодержащими электродами в закрытых емкостях и подвергающихся воздействию повышенных концентраций марганца в сочетании с оксидом углерода (СО), марганец поступает в организм через дыхательные пути. Металл обладает выраженными кумулятивными свойствами. При хроническом воздействии накапливается в виде фосфорнокислой соли в паренхиматозных
органах, железах внутренней секреции, костях, головном, спинном мозге. Марганец проникает через гематоэнцефалический барьер, обладает выраженным тропизмом к подкорковым образованиям головного мозга [3—5]. Являясь микроэлементом, принимает участие в биологических процессах, влияет на различные стороны метаболизма, нарушает биосинтез сератонина, катехоламинов, угнетает активность холинэсте-разы. Ацетилхолин накапливается в синапсах, что приводит к замедлению проведения передачи возбуждения в них и мионевральных системах. Развивающиеся патологические очаги в подкорковых структурах вызывают возбуждение в корковой зоне двигательного анализатора, которое по пирамидным путям распространяется на передние рога спинного мозга и усиливает скованность движения.
Для начальной стадии хронической марганцевой интоксикации характерно преобладание астенического симптомокомплекса в сочетании с вегетативно-сосудистой дисфункцией [5]. У больных отмечается повышенная утомляемость, раздражительность, сонливость, периферические вегетативные нарушения (гипергидроз, красный
дермографизм), повышенная саливация, кар-диоваскулярные расстройства симпатической направленности. Отмечаются парестезии и нерезкие боли в дистальных отделах конечностей, а также снижение мышечной силы.
Изменение психики на этой стадии характеризуется некоторым замедлением психических процессов в сфере ассоциативной деятельности, легкими мотивационно-волевыми нарушениями, снижением эмоционального резонанса, критического отношения к своему состоянию. Изменения психики предшествуют очаговым неврологическим симптомам, однако в связи с некоторым эмоциональным притуплением, снижением критического отношения к состоянию своего здоровья, выявить неврологическую патологию трудно (нет активной обращаемости в лечебные учреждения) [5, 6].
В других случаях при активном обращении больным устанавливают диагноз постэнцефа-литического паркинсонизма. В дальнейшем в связи с характерным для данной интоксикации прогрессированием процесса астенический симптомокомплекс обогащается органическими радикалами и формируется вторая стадия (дефектно-органическая) энцефалопатии с более выраженными изменениями в эмоционально-личностной сфере по астеническому типу. Нарастает выраженность нарушений в когнитивной сфере, имеют место четкие признаки экстрапирамидной недостаточности: гипомимия, брадики-незия, постуральная неустойчивость, фокальная мышечная дистония с повышением тонуса в отдельных мышцах, феномен «зубчатого колеса». Отмечается дрожательный гиперкинез в виде постурального мелкого тремора пальцев рук, легкие нарушения координации, нарастают признаки полиневропатии конечностей.
Третья стадия марганцевой интоксикации (марганцевый паркинсонизм) характеризуется грубыми расстройствами двигательной сферы: маскообразность лица, дизартрия, монотонная речь, значительная гипокинезия, нарушения письма, спастико-паретическая («петушиная») походка, парез стоп, выраженная постуральная неустойчивость. Наблюдаются повышение тонуса мышц по экстрапирамидному типу, чаще в ногах, полиневропатический тип гипестезии, выраженный мнестико-интеллектуальный дефект, характеризующийся уплощением личности по астеническому типу с эмоционально-аффективной неустойчивостью [2, 4].
Для профпатолога при постановке диагноза профессиональной хронической марганцевой интоксикации важно наличие не только доку-
ментов, подтверждающих контакт с марганцем (санитарно-гигиеническая характеристика условий труда, с указанием концентраций MnO2 в рабочей зоне, трудовая книжка, выписка из амбулаторной карты, с отметкой о начале развития и течении паркинсонизма, с данными периодических медицинских осмотров), но и умение отдифференцировать синдром паркинсонизма при других заболеваниях.
М а т е р и а л ы и м е т о д и к и. Для диагностики профессиональной хронической марганцевой интоксикации проводились: неврологический осмотр, компьютерная томография (КТ), электроэнцефалография головного мозга (ЭЭГ), ультразвуковая допплерография экстра-и интракраниальных сосудов (УЗДГ). Определялось содержание марганца в крови и моче.
ЭЭГ осуществлялась на базе электроэнцефалографа DX—NT32. V19 (производитель «DX-Complexes» LTD, г. Харьков). УЗДГ регистрировалась при помощи анализатора ультразвуковых допплеровских сигналов кровотока (производитель «Сономед-300», ЗАО «Спек-тромед», г. Москва). Диагноз полиневропатии был подтвержден электронейромиографией с регистрацией соматосенсорных вызванных потенциалов с помощью электронейромиографа «Нейро-ЭМГ-Микро» фирмы «Нейрософт» (г. Иваново). Для верификации органического расстройства личности использовались психологические тесты: Равена, Зунга, ММР1 с последующей консультацией психиатра. Офтальмологом исследовалось глазное дно.
Р е з у л ь т а т ы и и х о б с у ж д е н и е. Больной С., 1951 г. р., стаж работы электросварщиком ручной сварки — 32 года. По данным санитарно-гигиенической характеристики содержание марганца в сварочных аэрозолях от 0,31 до 0,66 мг/м3 (при ПДК 0,2 мг/м3) в течение 49 % рабочего времени, превышение ПДК составило в 1,5—3,3 раза. При поступлении пациент предъявлял жалобы на диффузную непостоянную головную боль, дрожание рук при выполнении действий, общую слабость, снижение памяти, повышенную утомляемость, нарушение сна, онемение рук и ног, снижение силы в конечностях, некоторую скованность в движениях. Из анамнеза выяснено, что болеет с 1996 г., когда появился мелкий тремор в руках. С 2003 г. состоял на динамическом наблюдении у невролога с синдромом паркинсонизма, продолжая работу в своей профессии, только в 2006 г., когда появилась замедленность в движениях, скованность в мышцах конечностей, затруднение выполнения привычных действий,
наросло дрожание в кистях, был направлен в клинику для уточнения характера паркинсонов-ского синдрома.
Проведено обследование больного, в неврологическом статусе — левая глазная щель уже по сравнению с правой, сглажена справа носогубная складка, реакция зрачков на свет и аккомадацию живая, мелкий тремор в руках, дистальная гипальгезия конечностей, гипомимия, брадикинезия. Содержание марганца в крови — 121—132 мкг/л, в моче — 6,9—18,2—132 мкг/л.
Компьютерная томография головного мозга обнаружила наружную открытую умеренно выраженную гидроцефалию, симптом пустого турецкого седла. При проведении электроэнцефалографии выявлены умеренные диффузные изменения с очагом справа в задне-лобных отведениях, пароксизмальная активность в виде множественных островолновых комплексов слева в височных отведениях, легкие ирритативные изменения без четкой локализации, признаки дисфункции стволовых и срединных структур. Ультразвуковая допплерография экстра- и ин-тракраниальных сосудов — в подключичных и сонных артериях стенотических изменений и ге-модинамических нарушений не выявлено, в над-блоковых артериях кровоток антеградный, симметричный; в экстра- и интракраниальных сегментах позвоночных артерий линейная скорость кровотока (ЛСК) снижена в легкой степени, ротационные пробы умеренно положительные в правой позвоночной артерии. При исследовании интракраниальных артерий гемодинамически значимых изменений ЛСК не выявлено. При осмотре офтальмолога на глазном дне определены признаки начального ангиосклероза.
При проведении психологического тестирования обнаружено снижение продуктивности памяти, вербально-логического мышления. Невербально-логическое мышление — тест Равена указал на интеллект выше среднего (^ = 93), высокий уровень личностной и реактивной тревожности, легкая депрессия по Зунгу, высокий уровень невротизации. По данным теста ММР! отмечено умеренно выраженное астеническое состояние, рентное отношение к заболеванию, неадекватная оценка и уровень притязаний, аутический тип мышления, эмо-циональныя лабильность, сензитивность, низкая фрустрационная толерантность, снижение социальной адаптации. Психический статус: ориентирован правильно, контакту доступен, недостаточно откровенен, эмоционально маловыразителен, фон настроения ровный, с оттенком
апатии, память снижена, мышление ближе к конкретному, активной психосимптоматики нет, тенденция к ослаблению критики.
Учитывая длительный стаж работы с проф-вредностями больного, данные санитарно-гигиенической характеристики условий труда, психоневрологического и электрофизиологического обследования, больному был установлен диагноз: профессиональная хроническая марганцевая интоксикация 2-й стадии (умеренно выраженная токсическая энцефалопатия, органическое расстройство личности с умеренными когнитивными нарушениями, патохарак-терологическим развитием по астеническому типу; начальные проявления паркинсоновского синдрома, ригидно-дрожательная форма; дис-тальная сенсорная полиневропатия рук и ног, циркуляция марганца в организме). Медленно прогредиентное течение.
Больной К., 1958 г. р., стаж работы электросварщиком — 32 года. По данным санитарно-гигиенической характеристики содержание марганца в сварочных аэрозолях до 0,31 мг/м3, что превышает ПДК в 1,5 раза. В клинику института поступил с жалобами на замедленность движений, скованность при движении, слабость в конечностях, больше выраженную в ногах. Заболел в 2005 г., когда появились скованность, замедленность движений, обследовался в неврологическом отделении городской больницы с диагнозом: постэнцефалитический паркинсонизм, дрожательная форма, легкий тремор в руках, постуральная неустойчивость. Для уточнения диагноза был направлен в факультетскую клинику, где был установлен диагноз: Болезнь Паркинсона, ригидно-дрожательная форма. Для решения вопроса о связи заболевания с профессией направлен в клинику НИИ медицины труда и экологии человека.
В неврологическом статусе выявлена недостаточность конвергенции, реакция на свет и аккомадацию сохранена, редкое мигание, сглажена справа носогубная складка, нарушение функции ходьбы по спастико-паретическому типу с пропульсиями, повышение тонуса по экстрапирамидному типу, положительный симптом «зубчатого колеса», брадикинезия, гипомимия, дизартрия, дистальная гипальгезия на верхних и нижних конечностях.
Наблюдалось высокое содержание марганца в крови (127,0 мкг/л) и моче (18,9 мкг/л) до выделительной терапии, на фоне выделительной терапии произошло увеличение марганца до 140 мкг/л в крови.
Компьютерная томография головного моз-
га очаговой патологии не выявила, отмечалась умеренная наружная и выраженная внутренняя гидроцефалия (симметричная). По данным электроэнцефалографии зарегистрированы умеренные диффузные изменения без четко локализованного очага, множественные островолновые комплексы преимущественно бета-диапазона с очагом, определяющимся слева в теменно-височных отведениях; признаки дисфункции гипоталамо-диэнцефальных и стволовых структур мозга, косвенные признаки ликворной ги-пертензии. Ультразвуковая допплерография экстракраниальных сосудов мозга гемодина-мически значимых окклюзионно-стенотических изменений не выявила, при ротационных пробах кровоток по позвоночным артериям не изменен, эластические свойства снижены. При осмотре офтальмологом: глазное дно — диск зрительного нерва в норме, сосудистый пучок скуден, артерии узкие.
При проведении психологического тестирования выявлено снижение продуктивности памяти, вербально-логического мышления при сохранности невербально-логического мышления (тест Равена — средний уровень интеллекта, ^ = 68), высокий уровень личностной и реактивной тревожности, легкая депрессия по Зунгу, средний уровень невротизации. Психический статус: ориентирован верно, контакт по существу, самостоятельно жалобы предъявляет скудно, отвечает после паузы, односложно, мимика скудная, мышление замедленное, конкретное, фон настроения снижен, эмоционально сглажен, психопродукции нет.
Наличие вегетативно-сенсорной полиневропатии конечностей подтверждалось данными электронейромиографии (тестировались сенсорный и моторный компоненты срединного и локтевого нервов на верхних конечностях и большеберцового — на нижних) и соматосен-сорными вызванными потенциалами. Так, при проведении электронейромиографии отмечалось значительное снижение амплитуды максимального М-ответа моторного компонента срединного и большеберцового нервов, снижение скорости проведения импульса по всем обследованным нервам на верхних и нижних конечностях. Причем, если на руках тестирование локтевого нерва выявило субпороговое снижение скорости проведения, то по срединному и большеберцово-му нерву отмечалось значительно выраженное снижение (30,5 и 23,2 м/с соответственно). Тестирование сенсорного компонента обследованных нервов выявило снижение амплитуды потенциала действия нервного ствола и скорости
проведения по сенсорным аксонам по обоим обследованным нервам на верхних конечностях. В целом данные электронейромиографического тестирования больного К. позволили говорить о протекании аксонально-демиелинизирующего процесса как на верхних конечностях (срединный нерв), так и на нижних (большеберцовый). Для локтевого нерва характерен преимущественно демиелинизирующий тип поражения нервного ствола. Данные исследования сенсорного компонента обследованных нервов выявили также аксонально-демиелинизирующее поражение нервного ствола.
При электромиографическом исследовании у пациента при определении соматосенсорных вызванных потенциалов отмечалось увеличение латентности пика Р18, отражающего активность генераторов таламуса и компонента N20 — потенциала ближнего поля, отражающего первичную корковую активацию соматосенсор-ной зоны. Регистрировалось увеличение времени проведения от нижних отделов ствола до коры головного мозга — увеличение интервала N13 — N20. Выявленные изменения говорят о протекании демиелинизирующего процесса по ходу путей общей чувствительности, проходящих от нижних отделов ствола мозга через таламические структуры до коркового представительства соматосенсорной зоны.
Опираясь на имеющиеся данные проведенных исследований, больному К. также был установлен диагноз профессионального заболевания: хроническая интоксикация марганцем 3-й стадии (токсическая энцефалопатия умеренно выраженная, органическое расстройство личности с умеренными когнитивными, эмоционально-волевыми нарушениями, с преобладанием астенического радикала (снижение побудительной мотивации к деятельности, аффекты субдепрессивного характера), паркинсоновский синдром, гипокинетико-ригидная форма — нарушение функции ходьбы по спастико-паретическому типу с пропульсиями, брадикинезия, гипомимия, дизартрия; вегетативно-сенсорная полиневропатия конечностей, больше выраженная в ногах, циркуляция марганца в организме). Медленно прогредиентное течение.
В обоих случаях при установлении диагноза профессиональный марганцевый паркинсонизм дифференцировали от сосудистого, постэнцефа-литического паркинсонизма и болезни Паркин-сона [1, 4, 7] (таблица).
З а к л ю ч е н и е. Зачастую при диагностике профессиональной марганцевой интоксикации 3-й стадии перед врачом возникают
Критерии дифференциальной диагностики паркинсонизма различной этиологии
Критерий Марганцевый паркинсонизм Болезнь Паркин-сона Постэнцефалитиче-ский паркинсонизм Сосудистый паркинсонизм
Глазные симптомы (обратный синдром Аргайлла-Робертсона) Не характерно Не характерно Характерно Не характерно
Гемодинамически значимые окклюзионно-стенотические изменения экстра- и интракра-ниальных сосудов по УЗДГ Не характерно Не характерно Не характерно Характерно
КТ или ЯМРТ признаки Наружная и внутренняя гидроцефалия Признаки дегенерации черной субстанции, не характерно наличие гирдроцефалии Гидроцефалия наружная или внутренняя Разряжение белого вещества головного мозга или наличие кист
Дистальная полиневропатия конечностей Характерно Не характерно Не характерно Не характерно
Положительный эффект от препаратов левадопы Не характерно Характерно Не характерно Не характерно
Одностороннее начало двигательного дефекта Не характерно Характерно Не характерно Чаще симметричное
Тремор покоя с мышечной ригидностью Не характерно Характерно Характерно Не характерно
трудности дифференциальной диагностики с паркинсонизмом другой этиологии. Существуют некоторые особенности, позволяющие установить марганцевую интоксикацию профессионального генеза. К этим особенностям относятся длительный стаж работы в контакте с аэрозолями марганца, превышающими ПДК, повышенное содержание марганца в крови и моче; в клинике отсутствует четкая постуральная неустойчивость, характерная для болезни Паркинсо-на, сосудистого и постэнцефалитического паркинсонизма, гипокинезия развивается в основном в виде брадикинезии. Несмотря на длительный контакт с нейротоксикантом, выраженных двигательных нарушений не наблюдается. Кроме того, рано развиваются признаки токсической полиневропатии. Отмечается нарушение вербально-логического мышления, мнестической функции при достаточно сохранном невербально-логическом мышлении (тест Равена). Как правило, отсутствуют признаки сосудистого поражения головного мозга (по данным дополнительных методов исследования). При лечении таких больных отсутствует эффект от принятия препаратов левадопы.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Акимова Г.А. // Дифференциальная диагностика нервных болезней: Руководство для врачей. — С.-Пб.: Гиппократ, 1997. — С. 76—80.
2. Грацианская Л.Н., Ковшило В.Е. // Справочник профпатолога. — Л.: Медицина, 1977. — С. 180 — 182.
3. Думкин В.Н., Рыжкова М.Н., Милков Л.Е. Отдаленные последствия хронических профессиональных нейроинтоксикаций: Метод. рекомендации № 10-11/29.
— М.: МЗ СССР, 1987.
4. Измеров Н.Ф. Руководство по профессиональным заболеваниям. — М., 1996. — Т. 1. — С. 192—200.
5. Колесов В.Г., Лахман ОЛ., Катаманова Е.В. // Методы диагностики при периодических медицинских осмотрах трудящихся. Токсические поражения нервной системы: Методические рекомендации.— Ангарск, 2005.
— С. 29—32.
6. Чащин М.В. // Актуальные вопросы ранней диагностики профессиональной хронической интоксикации соединениями марганца: Материалы II Всероссийского съезда врачей-профпатологов. — Ростов-на-Дону, 2006.
— С. 255—256.
7. Штульман Д.Р., Левин О.С. // Неврология: Справочник практ. врача. — М.: «МЕДпресс-информ»,
2002. — С. 441—469.
Поступила 02.11.08
