CC BY
18
Оригинальная статья
© Коллектив авторов, 2018 УДК 616.351-007.253-089.168-07
Костарев И.В., Шелыгин Ю.А., Королик В.Ю., Орлова Л.П., Елигулашвили Р.Р., Задачин Г.В.
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОДНОЦЕНТРОВОГО ПРОСПЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПО ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ТРАНС- И ЭКСТРАСФИНКТЕРНЫХ СВИЩЕЙ ПРЯМОЙ КИШКИ С ПРИМЕНЕНИЕМ БИОПЛАСТИЧЕСКОГО КОЛЛАГЕНОВОГО МАТЕРИАЛА
ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России, ул. Саляма Адиля, 2, Москва, 123423, Российская Федерация
Цель. Оценка эффективности сфинктеросохраняющей методики хирургического лечения с применением биопластического коллагенового материала при лечении пациентов со сложными свищами прямой кишки. Материал и методы. В одноцентровое проспективное исследование были включены 56 пациентов, среди которых было 40 (71%) мужчин и 16 (29%) женщин. Средний возраст больных составил 42,5± 9,7 года. Транссфинктерный свищ диагностирован в 52 (93%) наблюдениях, экстрасфинктерный — в 4 (7%). Установку биопластического материала для закрытия внутреннего свищевого отверстия проводили двумя способами: при первом биопластический материал в виде мембраны укладывали в сформированное ложе в подслизистом слое со стороны просвета прямой кишки, при втором — со стороны межсфинктерного пространства после перевязки в этой зоне части свищевого хода. Биопластический материал в виде жгутика при обоих способах отдельно устанавливали в часть свища, идущую в толще сфинктера/стенки прямой кишки. Период наблюдения составил 14,3 (8—19) мес.
Результаты. Через 90 сут после вмешательства контрольное обследование проведено 49 (87,5%) пациентам. Заживление свища зафиксировано у 32 (65,3%) больных, в 17 (34,7%) случаях свищевой ход сохранялся. Статистически значимое влияние на частоту заживления свищей имел только пол пациентов (показатель у женщин в 2,5 раза меньше). Остальные факторы (порция наружного сфинктера, через которую проходит свищ, наличие/отсутствие затеков, локализация внутреннего свищевого отверстия, возраст больного) существенного влияния на исход лечения не оказали. Заключение. Методика хирургического лечения сложных свищей прямой кишки с использованием биопластического материла показала хорошие результаты (заживление в 65,3% случаев), которые сопоставимы с результатами других сфинктеросохраняющих методов.
Ключевые слова: свищи прямой кишки; биопластический коллагеновый материал; диагностика свищей прямой кишки.
Для цитирования: Костарев И.В., Шелыгин Ю.А., Королик В.Ю., Орлова Л.П., Елигулашвили Р.Р., Задачин Г.В. Клинические результаты одноцентрового проспективного исследования по оценке эффективности хирургического лечения транс-и экстрасфинктерных свищей прямой кишки с применением биопластического коллагенового материала. Анналы хирургии. 2018; 23 (2): 99-107. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9502-2018-23-2- 99-107
Для корреспонденции: Костарев Иван Васильевич, канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отдела общей и реконструктивной колопроктологии, E-mail: [email protected]
Kostarev I.V., Shelygin Yu.A., Korolik V.Yu., Orlova L.P., Eligulashvili R.R., Zadachin G.V.
CLINICAL RESULTS OF A SINGLE-CENTER PROSPECTIVE STUDY EVALUATING
THE EFFICACY OF SURGICAL TREATMENT OF TRANSSPHINCTERIC
AND SUPRASPHINCTERIC FISTULAE-IN-ANO USING BIOPLASTIC COLLAGEN MATERIAL
Ryzhikh State Scientific Center of Coloproctology, Moscow, 123423, Russian Federation
Objective. To assess the results of fistulectomy with internal fistula opening plasty using bioplastic collagen material in patients with complex anal fistulae.
Material and methods. A consecutive series of 56 patients with complex anal fistulae were enrolled in one-center prospective study, including 40 (71%) males and 16 (29%) females. Median age was 42.5±9.7 years. Fifty-two (93%) fistulae were transsphincteric, and 4 (7%) were suprasphincteric. During surgery two ways of bioplastic material installation were used to close the internal fistula opening: in the first method, the bioplastic material in the form of a membrane was placed into sub-mucosal layer of the rectal wall trough the rectal lumen; in the second method, the material was placed into the intersphincteric space after ligation of the part of fistula track using LIFT technique (ligation of intersphincteric fistula tract). In both methods after fistulectomy the bioplastic material in the form of a plug was separately put into the part of fistula track located inside the external sphincter/rectal wall. The median follow-up period was 14.3 (8-19) months.
Results. Clinical examination was performed in 9 months after surgery in 49 (87.5%) cases. The overall success rate was 65.3% (32/49); 17 (34.7%) fistulae did not heal. Only the sex of patients had a statistically significant effect on the frequency of fistula healing (2.5 times less in females). The remaining parameters (portion of the external anal sphincter, the presence/absence of absess cavity, the localization of the internal fistula opening, the age of the patients) had not any significant effect on the outcome of the treatment.
Original article
Conclusion. The method of surgical treatment of complex anal fistulae using bioplastic collagen material showed acceptable results (healing rate 65.3%), which are comparable with the results of other sphincter-sparing methods. Keywords: fistula-in-ano; bioplastic collagen material; diagnostics of anal fistulae. For citation: Kostarev I.V., Shelygin Yu.A., Korolik V.Yu., Orlova L.P., Eligulashvili R.R., Zadachin G.V. Clinical results of a singlecenter prospective study evaluating the efficacy of surgical treatment of transsphincteric and suprasphincteric fistulae-in-ano using bioplastic collagen material. Annaly Khirurgii (Russian Journal of Surgery). 2018; 23 (2): 99—107 (in Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9502-2018-23-2-99-107
For correspondence: Kostarev Ivan Vasil'evich, Cand. Med. Sc., Senior Researcher, E-mail: [email protected] Information about authors:
Kostarev I.V., http://orcid.org/0000-0002-1778-0571 Shelygin Yu.A., http://orcid.org/0000-0002-8480-9362
Korolik V.Yu., http://orcid.org/0000-0003-2619-5929 Orlova L.P., http://orcid.org/0000-0002-1525-4009
Eligulashvili R.R., http://orcid.org/0000-0001-9885-6824 Zadachin G.V., http://orcid.org/0000-0003-2555-8732
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Recieved December 19, 2017 Accepted December 28, 2017
Введение
На сегодняшний день применение биопластических материалов при лечении свищей прямой кишки во многих странах стало рутинной практикой [1—7]. Данные материалы позволяют заполнять тканевые дефекты, что особенно актуально в областях, где выполнение пластики собственными местными тканями затруднительно или невозможно. К подобным областям человеческого тела относится анальный канал, прямая кишка и окружающие их клетчаточные пространства [8, 9]. Использование аутотканей для пластического заполнения свищевого канала (ложа свищевого хода) является технически сложно выполнимой задачей. Это связано с рядом факторов, например с узостью свищевого хода при относительно большой его длине. Если проблема применения аллогенных трансплантатов или синтетических материалов, которым возможно придать ту или иную форму, на данный момент уже решена [5, 10—12], то использование местных тканей крайне затруднительно. Пластика местными тканями (лоскут из стенки прямой кишки, кожно-анальный лоскут) выполняется только для закрытия внутреннего свищевого отверстия [13, 14]. Однако в 20—30% случаев закрытие внутреннего свищевого отверстия с помощью местных тканей не приводит к желаемому результату, так как независимо от вида используемого лоскута может произойти его ретракция, некроз или прорезывание фиксирующих швов, что, как правило, ведет к возобновлению сообщения просвета кишки с раной и рецидиву свища [13—16].
В настоящее время для заполнения канала свища в качестве биопластических материалов применяются различные варианты герметизирующих тампонов Plug, фибриновый клей, жидкий или пастообразный коллаген, различные жидкие препараты или суспензии, получаемые из аутологичной плазмы и мягких тканей человека [4—6, 10, 15, 17—21]. Данные материалы производятся путем обработки
дермы свиньи, подслизистой основы кишки свиньи, дермы и препаратов крови крупного рогатого скота, плазмы и жировой ткани человека или биосовместимых синтетических материалов на основе полигликолидов [6, 7, 12, 15, 17, 22]. Техника установки биопластических материалов в канал свища в целом однообразна и заключается в максимально герметичном заполнении свищевого хода используемым материалом с изоляцией зоны его расположения от просвета прямой кишки. Частота заживления свищей после применения подобных методик сильно варьирует и колеблется в пределах 40—80%, в среднем составляя 50—60%. Результат зависит от целого комплекса факторов — сложности свища, наличия или отсутствия затеков, длины свищевого хода, локализации свища по отношению к сфинк-терному аппарату и других [2, 3, 6, 9, 14].
В 2011 г. в России для лечения сложных свищей прямой кишки начали применять отечественный материал «Коллост», получаемый из дермы крупного рогатого скота и представляющий из себя на-тивный коллаген. Данный материал используется в различных областях хирургии, травматологии, косметологии и стоматологии [16]. В 2011—2014 гг. в Центре колопроктологии им. А.Н. Рыжих было проведено пилотное исследование, продемонстрировавшее хорошие результаты применения биопластического материала «Коллост» при хирургическом лечении пациентов с экстрасфинктерными свищами различной степени сложности и высокими транссфинктерными свищами прямой кишки. Так, заживление свищевого хода после операции произошло в 92,3% случаев, при этом важно отметить, что 2/3 оперированных составили больные с экстрасфинктерными свищами. Однако методика выполнялась одним коллективом авторов и использовалась только одна схема установки биопластического материала: жгутик «Коллост» после иссечения периферической части свища вводили специальным проводником в свищевой канал, расположенный в толще наружного сфинктера или
стенке прямой кишки, а мембрану материала устанавливали в ложе, сформированное в подслизис-том слое в области расположения внутреннего свищевого отверстия. Мембрану фиксировали швами к дну раны, а края слизисто-подслизистого слоя ушивали над мембраной, полностью изолируя ее от просвета прямой кишки. Других аналогичных исследований до настоящего времени не проводилось, поэтому результаты данной работы не могут однозначно свидетельствовать о высокой эффективности метода и возможности его применения при всех вариантах сложных свищей прямой кишки. Учитывая, что пациенты с транссфинктерным расположением свищевого хода встречаются значительно чаще, требовалось изучение эффективности методики с применением биопластического материала у данной категории больных, а также разработка дополнительных, более удобных модификаций методики. В задачи исследования включено выявление степени влияния на конечный результат лечения различных факторов, связанных с особенностями расположения свищевого хода по отношению к анальному сфинктеру, локализацией внутреннего свищевого отверстия, наличия или отсутствия затеков и др. Также в рамках данной работы было запланировано провести оценку динамики болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде.
Материал и методы
С ноября 2015 г. по сентябрь 2016 г. в Центре ко-лопроктологии им. А.Н. Рыжих в одноцентровое проспективное исследование по оценке эффективности операции с применением биопластического коллагенового материала при лечении транссфинк-терных и экстрасфинктерных свищей были включены 56 пациентов — 40 (71%) мужчин и 16 (29%) женщин.
Критерии включения в исследование: возраст 18 лет и более; наличие транссфинктерного свища
Оригинальная статья
в случае, когда свищевой ход захватывал поверхностную или глубокую порцию наружного сфинктера; наличие экстрасфинктерного свища I, II или III степени сложности.
Критерии невключения в исследование: свищ на фоне болезни Крона или язвенного колита; не-криптогенная этиология свища (травма, операция, опухоль и др.); наличие выраженного рубцово-воспалительного процесса, инфильтратов в пара-ректальной клетчатке, стенке анального канала и прямой кишки, препятствующих выполнению радикальной операции (в данных случаях при возможности в качестве подготовительного вмешательства выполняли вскрытие и дренирование затеков с проведением дренирующей латексной лигатуры, а радикальную операцию проводили после стихания воспалительного процесса).
Таким образом, в исследование включены больные с наличием свища, относящегося к категории сложных, при рассечении которого в просвет кишки имеется высокий риск развития недостаточности анального сфинктера.
Транссфинктерный свищ выявлен в 52 (92,9%) наблюдениях. Из них в 30 (53,6%) случаях свищевой ход, по данным инструментального обследования, проходил через поверхностную порцию наружного анального сфинктера, в 22 (39,3%) — через глубокую порцию. Экстрасфинктерный свищ I степени сложности был диагностирован у 1 (1,8%) пациента, II степени сложности — также у 1 (1,8%) и III степени сложности — у 2 (3,6%) больных (табл. 1).
Средний возраст пациентов составил 42,5 ±9,7 года. Сопутствующие патологии различного характера отмечены у 15 (26,8%) больных, при этом 3 (5,4%) из них имели по два сопутствующих заболевания. Наиболее часто наряду со свищом пациенты страдали артериальной гипертензией (8,9%), ожирением (5,4%) и сахарным диабетом 2-го типа в стадии компенсации (5,4%). В 2 (3,6%) случаях выявлена ВИЧ-инфекция в стадии ШБ,
Таблица 1
Распределение пациентов в зависимости от пола и расположения свищевого хода по отношению к анальному сфинктеру
Расположение свищевого хода по отношению к анальному сфинктеру Число пациентов, n (%) Пол, n
мужской женский
Транссфинктерный свищ 52 (92,8) 39 13
через поверхностную порцию 30 (53,6) 25 5
через глубокую порцию 22 (39,2) 14 8
Экстрасфинктерный свищ 4 (7,2) 1 3
I степени сложности 1 (1,8) 0 1
II степени сложности 1 (1,8) 0 1
III степени сложности 2 (3,6) 1 1
Всего ... 56 (100) 40 16
Original article
без выраженных нарушений иммунного статуса на фоне противовирусной терапии, а у 1 (1,8%) больного в качестве сопутствующего заболевания имелась ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз.
По признаку локализации внутреннего свищевого отверстия по окружности прямой кишки пациенты распределились примерно равномерно: 31 (55,4%) случай расположения по передней полуокружности (11-12-1 час по условному циферблату) и 25 (44,6%) — по задней полуокружности (5-6-7 часов по условному циферблату). У всех 4 больных с экстрасфинктерным свищом внутреннее свищевое отверстие было локализовано по передней полуокружности.
Всем пациентам, включенным в исследование, до операции было проведено комплексное обследование, состоящее из различных вариантов инструментальной диагностики расположения свищевого хода по отношению к сфинктерному аппарату, наличия и локализации затеков по ходу свища: фи-стулография, ультразвуковое исследование ректальным датчиком (до операции и через 3 мес после операции в качестве контроля), магнитно-резонансная томография малого таза. Также в обязательном порядке с целью исключения сопутствующих заболеваний толстой кишки до операции больным выполняли колоноскопию.
В ближайшем послеоперационном периоде (со 2-х по 10-е сутки после вмешательства) оценивали интенсивность болевого синдрома по 10-балльной визуальной аналоговой шкале. Пациентам рекомендовали отмечать интенсивность боли 1 раз в день утром (до стула и применения обезболивающих препаратов).
Контрольные осмотры и оценку жалоб проводили каждые 14 сут после выписки из стационара. Условным сроком, по которому определяли необходимость дальнейшего оперативного лечения в случае сохранения и сообщения наружного отверстия с просветом кишки при отсутствии полного заживления раны, считали 3 мес. После истечения этого времени больным выполняли ультразвуковое исследование ректальным датчиком, по результатам которого объективно подтверждалось или опровергалось сохранение свищевого хода. При сохранении свищевого хода и отсутствии тенденции к его заживлению принимали решение о дальнейшем способе хирургического лечения.
Период наблюдения на момент оценки результатов в среднем составил 14,3 ± 3,2 (8—19) мес, медиана 14 мес.
Техника операции
Под комбинированной спинально-эпидураль-ной анестезией, в положении пациента на операционном столе как для литотомии проводили ревизию перианальной области, анального канала и прямой
кишки, оценивали локализацию наружного и внутреннего свищевых отверстий. Через наружное свищевое отверстие свищ контрастировали раствором метиленовой сини, смешанной в соотношении 1:1 с 3%-м раствором перекиси водорода, определяли локализацию внутреннего свищевого отверстия. Далее выполняли зондирование свищевого хода пуговчатым зондом. При этом выявляли расположение свищевого хода по отношению к анальному сфинктеру, баллотирование зонда при наличии полостей затеков по ходу свища и точную локализацию внутреннего свищевого отверстия.
Выполняли окаймляющий разрез кожи вокруг наружного свищевого отверстия, свищевой ход выделяли из окружающих тканей острым путем и при помощи электрокоагуляции до латеральной поверхности наружного сфинктера или стенки прямой кишки. Выделенный ход отсекали, при наличии по ходу свища полостей затеков последние вскрывали, стенки их выскабливали ложечкой Фолькмана. Далее со стороны просвета прямой кишки, по окружности от внутреннего свищевого отверстия проводили отсепаровку слизисто-под-слизистого слоя стенки кишки от подлежащих тканей с иссечением рубцов. При этом проксимальный и дистальный края выделенного слизисто-подсли-зистого слоя должны свободно сводиться друг с другом — таким образом формируется ложе для укладки биопластического коллагенового материала, выполненного в виде пластины.
После обработки внутренней выстилки свищевого хода через часть свища, идущую в толще наружного сфинктера или стенке кишки, по специальному проводнику в виде полой гибкой полимерной трубки проводили биопластический материал в виде жгутика. Конец жгутика выводили через внутреннее свищевое отверстие в области сформированного ложа. Учитывая хрупкие свойства кол-лагенового материала, прямая его фиксация с помощью швов может вызвать их прорезывание и разделение жгутика на части. Поэтому фиксацию жгутика проводили с помощью нескольких швов рассасывающимся синтетическим материалом на основе полигликолида нитью 3/0 или 2/0, накладываемых на мышечную ткань сфинктера по бокам от коллагенового жгутика в области ложа. При завязывании данных швов жгутик как бы зажимается ими и фиксируется в ложе. Со стороны промежностной раны жгутик также дополнительно фиксировали швами, при этом его дистальный конец полностью укрывали. Мембрану из коллаге-нового материала вырезали по размеру раны в виде овала, укладывали ее под мобилизованные края стенки кишки и анального канала в области ложа и накрывали конец жгутика. Мембрану фиксировали к дну и краям раны отдельными швами рассасывающимся синтетическим материалом нитью 3/0 или 2/0. Мобилизованные проксимальный
Оригинальная статья
Рис. 1. Пациент Г, 34 года. Диагноз: передний транссфинктерный свищ прямой кишки (через поверхностную порцию наружного сфинктера). Интраоперацион-ные фото:
а — доступом через межсфинктерное пространство часть свищевого хода выделена, взята на держалки; б — свищевой ход перевязан в межсфинктерном пространстве по методике LIFT; в — свищевой ход пересечен, на зону расположения перевязанной культи свища уложена пластина биопластического материала «Коллост», которая фиксируется швами к латеральной поверхности внутреннего сфинктера; г — рана в области межсфинктерной борозды ушита после предварительного проведения жгутика биопластического материала «Коллост» через периферическую часть свища
б
а
в
г
и дистальный края стенки прямой кишки и анального канала ушивали отдельными швами нитью викрил 2/0 над мембраной. (Схема и фотографии операции подробно представлены в ранее опубликованной статье А.М. Кузьминова и др. [23].)
У 17 (30,3%) пациентов с транссфинктерными свищами формирование ложа для укладки мембраны биопластического материала осуществляли со стороны межсфинктерного пространства (МСП). При этом вместо создания ложа со стороны просвета прямой кишки проводили отдельный разрез по межсфинктерной борозде, острым путем и при помощи электрокоагуляции межсфинктер-ное пространство расщепляли до свищевого хода. Свищ перевязывали по методике LIFT (ligation of intersphincteric fistula tract) и пересекали на протяжении — таким образом происходит отграничение просвета прямой кишки от раны (рис. 1, а, б). Коллагеновую мембрану вырезали по размеру раны и также со стороны межсфинктерного доступа фиксировали отдельными швами к латеральной поверхности внутреннего сфинктера, дополнительно закрывая зону культи свищевого хода.
Биопластический материал в виде жгутика после обработки свищевого хода ложечкой Фолькмана проводили через периферическую часть свища со стороны наружного свищевого отверстия, конец его выводили через рану в межсфинктерном пространстве. Кожные края раны в области межсфинктерной борозды ушивали отдельными швами (рис. 1, в, г).
Результаты
По данным предоперационного клинико-инст-рументального обследования, в 24 (42,9%) случаях затеки по ходу свища не определялись, у 32 (57,1%) пациентов были выявлены затеки различной локализации (табл. 2). Наиболее часто встречались затеки, расположенные в подкожной клетчатке, межсфинктерном пространстве и ишиоанальной клетчатке. У 6 (10,7%) больных по ходу свища определялось несколько затеков. При этом наиболее часто, в сочетании друг с другом или с другими локализациями, наблюдались подкожный, ишио-анальный и межсфинктерный затеки.
Annaly Khirurgii (Russian Journal of Surgery). 2018; 23 (2)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/1560-9502-2018-23-2-99-107
Original article
Таблица 2
Частота выявления и локализация затеков по данным инструментальных исследований в зависимости от расположения свищевого хода по отношению к сфинктеру
Наличие и вид затека Расположение свищевого хода по отношению к сфинктеру Итого, n (%)
Транссфинктерный, n (%) Экстрасфинктерный, n (%)
Затеки не определялись 22 (42,3) 2 (50) 24 (42,9)
Выявлены затеки 30 (57,7) 2 (50) 32 (57,1)
1 затек по данным хотя бы 1 исследования 24 (46,2) 2 (50) 26 (46,4)
подкожный 9* - 9*
ишиоанальный 7* 1 8*
межсфинктерный 8* 1 9*
ретроректальный 2* - 2*
пельвиоректальный - - -
подслизистый 1* - 1*
2 и более затеков в различных сочетаниях 6 (11,5) - 6 (10,7)
Всего ... 52 (100) 4 (100) 56(100)
* При суммировании с другими вариантами затеков их количество превышает общее число пациентов, так как объединены данные, полученные при разных инструментальных исследованиях.
Окончательным методом диагностики, который подтверждал или опровергал наличие затеков, условно считали интраоперационную ревизию, поскольку других методов контроля, стопроцентно гарантирующих диагностическую точность инструментального обследования, в настоящее время нет.
Оценку клинических результатов лечения осуществляли на 7-е и 90-е сутки после операции, промежуточные контрольные осмотры выполняли каждые 10—14 сут до момента полного заживления ран или констатации сохранения сообщения между раной и просветом кишки. Среднее количество послеоперационных койко-дней составило 7,3 ±2,6 сут.
В раннем послеоперационном периоде полное заживление ран отмечено у 39 (69,6%) пациентов. В 17 (30,4%) случаях рана полностью не зажила, диагностирован рецидив свища. Осложнения в раннем послеоперационном периоде развились у 2 (3,6%) больных. В первом случае на 3-е сутки после операции зафиксировано кровотечение из раны пери-анальной области, потребовавшее прошивания кровоточащего сосуда. Во втором случае произошло нагноение раны с ранним расхождением швов
в анальном канале — в зоне установки пластины биопластического материала.
В сроки 90 сут после вмешательства контрольный осмотр и обследование прошли 49 (87,5%) пациентов. Семь (12,5%) больных на запланированный контрольный осмотр не явились и были исключены из дальнейшего исследования (табл. 3). Всего при оценке результатов в отдаленном периоде (более 3 мес) заживление свища зафиксировано у 32 (65,3%) пациентов, в 17 (34,7%) случаях свищевой ход сохранялся, в последующем больным потребовалось повторное хирургическое лечение.
Как видно из таблицы 3, при установке пластины биопластического материала со стороны просвета прямой кишки частота заживления (75%) гораздо выше по сравнению с этим показателем у больных, которым биопластический материал устанавливался со стороны МСП (47,1%). Однако при данном объеме выборки статистически значимых различий между двумя вариантами позиционирования пластины по достигнутому результату не выявлено (р =0,064). Вероятно, это связано с тем, что при установке биопластического материала со стороны МСП, аналогично методике пере-
Таблица 3
Результаты хирургического лечения в зависимости от варианта установки пластины биопластического материала
Вариант установки пластины биопластического материала Исход хирургического лечения Итого, n (%)
Заживление свища, n (%) Свищевой ход не зажил, n (%)
Со стороны просвета кишки 24 (75,0)* 8(25,0)* 32(100)
Со стороны межсфинктерного пространства 8 (47,1)* 9(52,9)* 17 (100)
Всего . 32 (65,3) 17 (34,7) 49 (100)
* Статистически значимых различий между сравниваемыми показателями не выявлено (p = 0,064, тест Фишера).
вязки свищевого хода в межсфинктерном пространстве (LIFT), внутреннее свищевое отверстие не обрабатывается. Через него, несмотря на его ушивание со стороны МСП и закрытие пластиной биопластического материала, инфекция проникает в рану, способствуя сохранению постоянного ее сообщения с просветом прямой кишки и инфицированию ложа свищевого хода. Реже внутреннее свищевое отверстие сообщается только с раной в МСП или образуется в зоне формирования ложа для укладки пластины биопластического материала, а часть свищевого хода, идущая через наружный сфинктер или экстрасфинктерно, успевает зажить. При такой ситуации формируется более поверхностный интерсфинктерный свищевой ход, как произошло у 3 (5,4%) пациентов через 4—6 нед после операции. В 1 случае у больного после установки пластины биопластического материала со стороны межсфинктерного пространства свищевой ход образовался между раной в области меж-сфинктерной борозды и внутренним свищевым отверстием. В 2 случаях произошло формирование неполного внутреннего свища с расположением внутреннего свищевого отверстия в области созданного ложа для установки пластины биопластического материала.
С нашей точки зрения, образование интер-сфинктерного свищевого хода является вариантом положительного результата, так как периферическая часть свища, проходящая через наружный сфинктер, зажила и сфинктер остался интактным. Всем 3 данным пациентам в последующем было выполнено иссечение оставшегося интерсфинк-
Оригинальная статья
терного свища в просвет кишки в амбулаторных условиях.
Ни в одном случае полного заживления свищевого хода рецидива за дальнейший период наблюдения не возникло.
При статистическом анализе зависимости частоты заживления свища от порции наружного сфинктера, через которую проходил свищевой ход (поверхностная или глубокая), значимых различий по данному показателю выявлено не было (р>0,754, тест Фишера) (табл. 4).
Аналогично при оценке влияния на результат лечения наличия или отсутствия затеков по ходу свища, локализации внутреннего свищевого отверстия по окружности кишки, возраста больного установлено, что статистически значимого влияния на исход данные факторы не оказывают ^ >0,05). Единственным параметром, достоверно влияющим на частоту заживления свища, оказался пол пациентов: частота заживления свища у женщин — 31,2%, у мужчин — 81,8% (табл. 5).
У всех больных в течение 10 сут после операции была проведена оценка болевого синдрома. В 53 (94,6%) наблюдениях в течение первых 3 сут после вмешательства интенсивность боли не превышала 5 баллов и в среднем составляла 3,12 балла (рис. 2). В 2 случаях болевые ощущения на 2-е сутки после операции достигали 6 баллов, и лишь у 1 пациента болевой синдром колебался на уровне 7—8 баллов. С 4-х послеоперационных суток отмечено постепенное уменьшение болевого синдрома, который к 7-м суткам колебался на уровне 0—3 балла и в среднем составил 1,28 балла (медиана 1).
Таблица 4
Зависимость результатов лечения от высоты прохождения свищевого хода через наружный сфинктер
Результат операции Порция сфинктера, через которую проходит свищевой ход, n (%)
Поверхностная (n = 26) Глубокая (n = 19)
Заживление свища 18(69,2)* 12(63,2)*
Свищевой ход не зажил 8 (30,8)* 7(36,8)*
* Различия между показателями статистически не значимы (р >0,754, тест Фишера).
Таблица 5
Зависимость результатов лечения от пола пациентов
Пол пациентов Результат операции Итого, n (%)
Заживление свища, n (%) Свищевой ход не зажил, n (%)
Мужской 27 (81,8)* 6(18,2)* 33(100)
Женский 5 (31,2)* 11 (68,8)* 16 (100)
Всего ... 32 (65,3) 17 (34,7) 49 (100)
* Различия между соответствующими показателями у мужчин и женщин статистически значимы (р <0,01, тест Фишера).
Original article
8
6
4
2
3 4 5 6 7 Время после операции, сут
10
Рис. 2. Интенсивность болевого синдрома по 10-балльной визуальной аналоговой шкале в раннем послеоперационном периоде у пациентов, перенесших иссечение свища с пломбировкой ложа свищевого хода и пластикой внутреннего свищевого отверстия биопластическим материалом
0
9
Через 10 сут после вмешательства незначительные болевые ощущения на уровне 1—2 баллов сохранялись в 8 (14,3%) из 56 наблюдений. Лишь в 2 случаях интенсивность боли оценивалась пациентами на уровне 3 баллов. К 10-м суткам после операции применения обезболивающих препаратов для купирования болевых ощущений не требовалось ни в одном случае.
Заключение
В результате проведенной работы было установлено, что хирургическое лечение транссфинктер-ных и экстрасфинктерных свищей прямой кишки с использованием биопластического материла на основе нереконструированного коллагена позволяет достичь заживления свища в 65,3% случаев. Данный результат значительно уступает аналогичному показателю в ранее проведенном исследовании [1, 23], где заживление свища было зафиксировано у 92,3% пациентов. Вероятно, сказался фактор выполнения операции более широким кругом хирургов, а также использование модифицированной техники установки пластины биопластического материала у части больных. Однако даже при стандартной установке пластины частота заживления свища была значительно ниже, чем в предыдущем исследовании и составила 75%.
При анализе факторов, вероятно, оказывающих влияние на исход лечения, было выявлено, что при данном объеме выборки только пол пациентов имеет статистическую значимость (частота заживления свищевого хода у женщин в 2,5 раза ниже). Остальные показатели (порция наружного сфинктера, через которую проходит свищевой ход, наличие/отсутствие затеков, локализация внутреннего свищевого отверстия по окружности анального канала, возраст больного) существенного влияния на исход лечения не оказывают.
Болевой синдром после операции является максимальным в первые 2—3 сут, как правило, не превышая уровня 3—5 баллов, а с 7-х суток он снижается до среднего показателя 1,28 балла и в дальнейшем имеет тенденцию к полному купированию.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература [References]
1. Фролов С.А., Кузьминов А.М., Минбаев Ш.Т., Королик В.Ю., Бородкин А.С., Богормистров И.С. Новый метод лечения экстра- и транссфинктерных свищей прямой кишки с применением биопластического материала. Колопроктология. 2015; S1: 52. [Frolov SA., Kuz'minov A.M., Minbaev Sh.T., Korolik V.Yu., Borodkin A.S., Bogormistrov I.S. New method of treatment of extra- and transsphincter rectum fistulas using bioplastic material. Koloproktologiya (Coloproctology). 2015; S1: 52 (in Russ.).]
2. Эктов В.Н., Попов Р.В., Воллис Е.А. Возможности улучшения результатов хирургического лечения прямокишечных свищей с использованием фибринового клея. Колопроктология. 2013; 2: 44-9. [Ektov V.N., Popov R.V., Vollis E.A. Fibrin glue as an option for improvement of surgical treatment of fistu-la-in-ano. Koloproktologiya (Coloproctology). 2013; 2: 44-9 (in Russ.).]
3. Blumetti J., Abcarian A., Quinteros F., Chaudhry V., Prasad L., Abcarian H. Evolution of treatment of fistula in ano. World J. Surg. 2012; 36 (5): 1162-7. DOI: 10.1007/s00268-012-1480-9
4. Christoforidis D., Etzioni A., Goldberg S.M., Madoff R.D., Mellgren A. Treatment of complex anal fistulas with the collagen fistula plug. Dis. Colon Rectum. 2008; 51 (10): 1482-7. DOI: 10.1007/ s10350-008-9374-5
5. Cirocchi R., Ferinella E., La Mura F., Cattorini L., Rossetti B., Milani D. Fibrin glue in the treatment of anal fistula: a systematic review. Ann. Surg. Innov. Res. 2009; 3: 12. DOI: 10.1186/1750-11643-12
6. Garg P., Song J., Bhatia A., Kalia H., Menon G.R. Efficacy of anal fistula plug in fistula-in-ano: a systematic review. Colorectal Dis. 2010; 12 (10): 965-70. DOI: 10.1111/j.1463-1318.2009.01933.x
7. O'Riordan J.M., Datta I., Johnston C., Baxter N.N. A systematic review of the anal fistula plug for patients with Crohn's and non-Crohn's related fistula-in-ano. Dis. Colon Rectum. 2012; 55 (3): 351-8. DOI: 10.1097/DCR.0b013e318239d1e4
8. Воробьев Г.И. (ред.) Основы колопроктологии. М.: Медицинское информационное агентство; 2006. [Vorob'ev G.I. (Ed.) Fundamentals of coloproctology. Moscow: Meditsinskoe Informat-sionnoe Agentstvo; 2006 (in Russ.).]
9. Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. (ред.) Справочник по колопроктологии. М.: ЛитТерра; 2014. [Shelygin YuA., Blagodarnyy LA. (Eds.) Reference book on coloproctology. Moscow: LitTerra; 2014 (in Russ.).]
10. Giordano P., Sileri P., Buntzen S., Stuto A., Nunoo-Mensah J., Lenisa L. et al. Final results of the MASERATI 100 clinical trial: out-
comes of Permacol™ collagen paste for the treatment of anal fistulas. ColorectalDis. 2015; 17 (S.uppl. 2): 22-37. DOI: 10.1111/ codi.13052
11. Maralcan G., Ba§konu§ I., Gokalp A., Borazan E., Balk A. Long-term results in the treatment of fistula-in-ano with fibrin glue: a prospective study. J.Korean Surg. Soc. 2011; 81 (3): 169-75. DOI: 10.4174/jkss.2011.81.3.169
12. Sileri P., Franceschilli L., Del Vecchio Blanco G., Stolfi V.M., Angelucci G.P., Gaspari A.L. Porcine dermal collagen matrix injection may enhance flap repair surgery for complex anal fistula. Int. J. Colorectal Dis. 2011; 26 (3): 345-9. DOI 10.1007/s00384-010-1066-7
13. Костарев И.В., Шелыгин Ю.А., Титов А.Ю. Лечение свищей прямой кишки перемещенным лоскутом: устаревший подход или современный метод? (систематический обзор литературы). Колопроктология. 2016; 1 (55): 6-15. [Kostarev I.V., Shely-gin Y.A., Titov A.Y. Treatment of fistula in ano by advancement flap. Is it outdated or still modern approach? Koloproktologiya (Coloproctology). 2016; 1 (55): 6-15 (in Russ.).]
14. Uribe N., Millan M., Minguez M., Ballester C., Asencio F., Sanchiz V. et al. Clinical and manometric results of endorectal advancement flaps for complex anal fistula. Int. J. Colorectal Dis. 2007; 22 (3): 259-64. DOI: 10.1007/s00384-006-0172-z
15. Sungurtekin U., Sungurtekin H., Kabay B., Tekin K., Aytekin F., Erdem E., Ozden A. Anocutaneous V-Y advancement flap for the treatment of complex perianal fistula. Dis. Colon Rectum. 2004; 47 (12): 2178-83. DOI: 10.1007/s10350-004-0744-3
16. Van Der Hagen S.J., Baeten C.G., Soeters P.B., van Gemert W.G. Long-term outcome following mucosal advancement flap for high perianal fistulas and fistulotomy for low perianal fistulas: recurrent perianal fistulas: failure of treatment or recurrent patient disease? Int. J. Colorectal Dis. 2006; 21 (8): 784-90. DOI: 10.1007/s00384-005-0072-7
17. García-Olmo D., García-Arranz M., Herreros D., Pascual I., Peiro C., Rodriguez-Montes J.A. Phase I clinical trial of the treat-
Оригинальная статья
ment of Crohn's fistula by adipose mesenchymal stem cell transplantation. Dis. Colon Rectum. 2005; 48 (7): 1416-23. DOI: 10.1007/s10350-005-0052-6
18. Lindsey I., Smilgin-Humphreys M.M., Cunningham C., Morten-sen N.J., George B.D. A randomized, controlled trial of fibrin glue vs. conventional treatment for anal fistula. Dis. Colon Rectum. 2002; 45 (12): 1608-15. DOI: 10.1097/01.DCR.0000034622.59957.55
19. Loungnarath R., Dietz D.W., Mutch M.G., Birnbaum E.H., Kodner I.J., Fleshman J.W. Fibrin glue treatment of complex anal fistulas has low success rate. Dis. Colon Rectum. 2004; 47 (4): 432-6. DOI: 10.1007/s10350-003-0076-8
20. Champagne B.J., O'Connor L.M., Ferguson M., Orangio G.R., Schertzer M.E., Armstrong D.N. Efficacy of anal fistula plug in closure of cryptoglandular fistulas: long-term follow-up. Dis. Colon Rectum. 2006; 49 (12): 1817-21. DOI: 10.1007/s10350-006-0755-3
21. Van Der Hagen S.J., Baeten C.G., Soeters P.B., van Gemert W.G. Autologous platelet-derived growth factors (platelet-rich plasma) as an adjunct to mucosal advancement flap in high cryptoglandular perianal fistulae: a pilot study. Colorectal Dis. 2011; 13 (2): 215-8. DOI: 10.1111/j.1463-1318.2009.01991.x
22. Ommer A., Herold A., Joos A., Schmidt C., Weyand G., Bussen D. Gore BioA Fistula Plug in the treatment of high anal fistulas - initial results from a German multicenter-study. Ger. Med. Sci. 2012; 10: Doc13. DOI: 10.3205/000164
23. Кузьминов А.М., Минбаев Ш.Т., Королик В.Ю., Орлова Л.П., Фоменко О.Ю., Полякова Н.А. и др. Лечение экстрасфинк-терных свищей прямой кишки с применением биопластического материала. Российский журнал гастроэнтерологии, гепа-тологии, колопроктологии. 2012; 22 (5): 76-82. [Kuzminov A.M., Minbayev Sh.T., Korolik V.Yu., Orlova L.P., Fomenko O.Yu., Polyakova N.A. et al. Treatment of extrasphincter rectal fistulas with bioplastic substance application. Rossiyskiy Zhurnal Gastroenterologii, Gepatologii, Koloproktologii (The Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology). 2012; 22 (5): 76-82 (in Russ.).]
Поступила 19.12.2017 Принята к печати 28.12.2017
