CC BY
49
№ 5 - 2014 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки
УДК 616.34-007.253-089.8
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛИГИРОВАНИЯ СВИЩЕЙ ПРЯМОЙ КИШКИ В МЕЖСФИНКТЕРНОМ СЛОЕ
М. Н. Чеканов, А. М. Чеканов
ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава
России (г. Новосибирск)
За период с 2010 по 2014 год в клинике общей хирургии Новосибирского государственного медицинского университета лигирование свищей прямой кишки в межсфинктерном слое (LIFT) выполнено у 26-ти пациентов (мужчин — 17, женщин — 9). Медиана возраста составила 50 лет. Анатомическая характеристика свищей: передний транссфинктерный свищ — у 14-ти, передний экстрасфинктерный свищ — у 6-ти, задний транссфинктерный свищ — у 2-х, задний экстрасфинктерный свищ — у 4-х пациентов. Медиана срока наблюдения составила 35 месяцев. Рецидив свища отмечен в пяти случаях (19 %). Случаев развития калового недержания не было.
Ключевые слова: LIFT, лигирование свищей прямой кишки в межсфинктерном слое, свищи прямой кишки, каловое недержание, сфинктеросохраняющие вмешательства, Wexner score.
Чеканов Михаил Николаевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 276-74-64, e-mail: chekanovmn@gmail.com
Чеканов Александр Михайлович — ассистент кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 276-74-64, e-mail: amchekanov@gmail.com
Введение. В настоящее время отличительной особенностью развития хирургии свищей прямой кишки является направленность на сохранение удерживающей функции аноректума. Предложенный в 2007 году метод лигирования свищевого хода в межсфинктерном слое [5] представляется эффективной, органосохраняющей альтернативой существующим методам.
Техника выполнения LIFT. После прокрашивания свищевого хода витальным красителем в просвет свища на всем протяжении вводился зонд. По межсфинктерной борозде над свищом выполнялся полулунный разрез длиной до 1,5 см, после чего внутренний сфинктер отслаивался тупым путем от наружного. При этом выделялся свищевой ход на протяжении 1-1,5 см, зонд извлекался, свищевой ход лигировался дважды
и пересекался между лигатурами. Важным является то, что выделение свищевого хода в области внутреннего отверстия должно быть деликатным, для предотвращения вскрытия просвета свища. Также следует избегать прошивания свищевого хода. После пересечения свищевого хода рана ушивалась. Дистальный сегмент свищевого хода подвергался кюретажу. Раневой канал дренировался на срок до 4-х суток. В большинстве случаев рана закрывалась самостоятельно.
Пациенты. За период с января 2010 по январь 2014 года нами было прооперировано 26 пациентов. Мужчин — 17, женщин — 9. Медиана возраста 50 лет (минимум — 26 лет;
0.25-квантиль — 38 лет; 0,75-квантиль — 54 года; максимум — 74 года). Анатомия свищей была следующей: передний транссфинктерный — у 14-ти пациентов, передний экстрасфинктерный — у 6-ти, задний транссфинктерный — у 2-х, задний экстрасфинктерный — у 4-х пациентов.
Результаты. Первые результаты нашей работы были опубликованы в 2012 году [1]. Послеоперационный период не имел существенных особенностей, болевой синдром был выражен слабо, что обусловлено отсутствием повреждений анодермы.
У трех пациентов отмечалось нагноение раны в межсфинктерной борозде, потребовавшее ревизии. Заживление ран происходило в обычные сроки, в отдельных случаях продолжалось до 6-ти недель, что, по нашему мнению, связано с длительной биодеградацией лигатур в ране.
Медиана срока наблюдения составила 35 месяцев (минимум — 2 месяца; 0,25-квантиль — 26,5 месяцев; 0,75-квантиль — 38,75 месяцев; максимум — 52 месяца). Рецидив свища отмечен в пяти случаях (19 %): у одной женщины и четырех мужчин. При этом в четырех случаях рецидива развился интерсфинктерный свищ, по поводу которого проводилось повторное оперативное лечение в объеме фистулотомии. Один пациент от повторной операции воздержался. У всех пациентов, перенесших LIFT, каких-либо признаков ухудшения калового держания не отмечалось.
Обсуждение. Важной особенностью метода является возможность его применения при различных анатомических вариантах свищей [2].
Техника выполнения LIFT при всей ее несложности имеет некоторые нюансы. Целесообразно выполнять лигирование свищевого хода в межсфинктерной ране без прошивания [6]. Повреждение слизистой, в том числе при сквозном ее прошивании резко повышает риск развития рецидива свища [7]. Сочетание LIFT и пластики внутреннего отверстия перемещенным лоскутом не улучшает конечный результат [8]. Эксцизии наружного сегмента свищевого хода следует избегать, ограничиваясь кюретажем грануляций [6]. Также важно знать, что заживление ран и без рецидива может продолжаться до трех месяцев [7].
Выводы. Данные современной литературы свидетельствуют об эффективности вмешательств LIFT, равной приблизительно 75 %. В различных исследованиях показатель рецидива варьировался от 5 до 43 %. При рецидивах в большинстве случаев формируются интерсфинктерные свищи [4] небольшой протяженности. Помимо этого проведение LIFT в случае рецидива оставляет возможность выполнения других методов хирургического лечения свищей или же повторного выполнения подобного вмешательства [3].
Список литературы
1. Чеканов М. Н. Лигирование свищей прямой кишки в межсфинктерном слое: первые результаты / М. Н. Чеканов, А. М. Чеканов, И. Г. Вернер // Рос. журн.
гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2012. — Т. 22. — С. 81-83.
2. Aboulian A. Early result of ligation of the intersphincteric fistula tract for fistula-in-ano / А. Aboulian, А. Н. Kaji, R. R. Kumar // Dis. Colon. Rectum. — 2011. — Vol. 54. — P. 289-292.
3. Goldberg S. M. What's new in the management of fistula-in-ano? / S. M. Goldberg // Tech. Coloproctol. — 2011. — Vol. 15. — P. 119-120.
4. Managing fistula-in-ano with ligation of the intersphincteric fistula tract (LIFT) procedure : The Western Hospital experience / K. Ooi, I. Skinner, M. Croxford [et al.] // Colorectal. Dis.
— 2011. — Vol. 11. — P. 599-603.
5. Rojanasakul A. LIFT procedure : a simplified technique for fistula-in-ano / A. Rojanasakul // Tech. Coloproctol. — 2009. — Vol. 13. — P. 237-240.
6. Total anal sphincter saving technique for fistula-in-ano ; the ligation of intersphincteric fistula tract / A. Rojanasakul, J. Pattanaarun, C. Sahakitrungruang, K. Tantiphlachiva // J. Med. Assoc. Thai. — 2007. — Vol. 90. — P. 581-586.
7. The anatomy of failures following the ligation of intersphincteric tract technique for anal fistula : a review of 93 patients over 4 years / K. K. Tan, I. J. Tan, F. S. Lim [et al.] // Dis. Colon. Rectum. — 2011. — Vol. 54. — P. 1368-1372.
8. Van Onkelen R. S. Is it possible to improve the outcome of transanal advancement flap repair for high transsphincteric fistulas by additional ligation of the intersphincteric fistula tract? / R. S. van Onkelen, M. P. Gosselink, W. R. Schouten // Dis. Colon. Rectum. — 2012.
— Vol. 55. — P. 163-166.
REMOTE RESULTS OF LIGATION
OF RECTUM FISTULAS IN INTERSPHINCTERIC LAYER
M. N. Chekanov. A. M. Chekanov
SBEIHPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health» (Novosibirsk c.)
From 2010 to 2014 in clinic of the general surgery of Novosibirsk state medical university the ligation of fistulas of a rectum in a intersphincteric layer (LIFT) is performed at 26 patients (men — 17, women — 9). The median of age made 50 years. Anatomic characteristic of fistulas: forward transsphincteric fistula — at 14, forward extrasphincteric fistula — at 6, back transsphincteric fistula — at the 2, back extrasphincteric fistula — at 4 patients. The median of observation term made 35 months. Recurrence of fistula is registered in five cases (19%). There were no cases of development of fecal incontience.
Keywords: LIFT, ligation of fistulas of rectum in intersphincteric layer, rectum fistulas, fecal incontience, sphincter preserving interventions, Wexner score.
About authors:
Chekanov Mikhail Nikolaevich — doctor of medical sciences, professor of general surgery chair at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», office phone: 8 (383) 276-74-64, e-mail: chekanovmn@gmail.com
Chekanov Alexander Mikhaylovich — assistant of general surgery chair at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», office phone: 8 (383) 276-74-64, e-mail: amchekanov@gmail.com
List of the Literature:
1. Chekanov M. N. Ligation of rectum fistulas in intersphincteric layer: the first results / M. N. Chekanov, A. M. Chekanov, I. G. Verner // Rus. journal of gastroenterologies, hepathologies, coloproctology. — 2012. — V. 22. — P. 81-83.
2. Aboulian A. Early result of ligation of the intersphincteric fistula tract for fistula-in-ano / A. Aboulian, A. H. Kaji, R. R. Kumar // Dis. Colon. Rectum. — 2011. — Vol. 54. — P. 289-292.
3. Goldberg S. M. What's new in the management of fistula-in-ano? / S. M. Goldberg // Tech. Coloproctol. — 2011. — Vol. 15. — P. 119-120.
4. Managing fistula-in-ano with ligation of the intersphincteric fistula tract (LIFT) procedure : The Western Hospital experience / K. Ooi, I. Skinner, M. Croxford [et al.] // Colorectal. Dis. — 2011. — Vol. 11. — P. 599-603.
5. Rojanasakul A. LIFT procedure : a simplified technique for fistula-in-ano / A. Rojanasakul // Tech. Coloproctol. — 2009. — Vol. 13. — P. 237-240.
6. Total anal sphincter saving technique for fistula-in-ano ; the ligation of intersphincteric fistula tract / A. Rojanasakul, J. Pattanaarun, C. Sahakitrungruang, K. Tantiphlachiva // J. Med. Assoc. Thai. — 2007. — Vol. 90. — P. 581-586.
7. The anatomy of failures following the ligation of intersphincteric tract technique for anal
fistula : a review of 93 patients over 4 years / K. K. Tan, I. J. Tan, F. S. Lim [et al.] // Dis. Colon. Rectum. - 2011. - Vol. 54. - P. 1368-1372. 8. Van Onkelen R. S. Is it possible to improve the outcome of transanal advancement flap repair for high transsphincteric fistulas by additional ligation of the intersphincteric fistula tract? / R. S. van Onkelen, M. P. Gosselink, W. R. Schouten // Dis. Colon. Rectum. — 2012. - Vol. 55. — P. 163-166.
