CC BY
18УДК: 616.5-004.1+615.838.7
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СКЛЕРОДЕРМИЕЙ С ПРИМЕНЕНИЕМ ГРЯЗИ ОЗЕРА
ЧОКРАК
Винцерская Г. А., Мараках Марван Якин Нажи, Нгема М. В., Николашин Г. В., Кузнецова М. Ю., Шеренговская Ю. В.
Кафедра дерматовенерологии и косметологии, Медицинская академия имени С.И.Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», 295051, Бульвар Ленина 5/7, Симферополь, Россия Для корреспонденции: Винцерская Галина Арнольдовна, доцент, кандидат наук, e-mail: [email protected] For correspondence: Vintserskaya Galina Arnoldovna, Associate professor, PhD, associate professor, e-mail: [email protected]
Information about authors:
Vintserskaya G. A., http://orcid.org/0000-0001-6758-1311 Marakah M. Ya. n., http://orcid.org/0000-0002-5579-4413 Ngema M. V. http://orcid.org/0000-0002-5018-2629 Nikolashin G. V. http://orcid.org/0000-0002-0590-8574 Kuznetsova M. Yu., http://orcid.org/0000-0001-9227-4751 Sherengovskaya Y. V. http://orcid.org/0000-0002-9939-2387
РЕЗЮМЕ
Исследовали клиническую эффективность чокракской грязи в комплексном лечении больных очаговой склеродермией. Сравнили результаты лечения больных очаговой склеродермией традиционными методами с группой больных. Для учета полученных результатов эффективности лечения использовали следующие оценочные критерии: "клиническая ремиссия" - полный регресс высыпаний; "значительное улучшение" - обратное развитие большинства очагов поражения; "улучшение" - частичный регресс сыпи; "незначительное улучшение" - прекращение прогрессирования дерматоза без регресса высыпных элементов; "без эффекта" - когда проводимая терапия улучшения не давала, очаги поражения оставались без изменений. Было обнаружено, что ни в одном случае у больных, получавших комплексную терапию, не отмечались неудачи в лечении, ухудшение и прогрессирование кожного синдрома. В то же время в группе сравнения таких больных было трое. Таким образом, применение чокракской грязи в комплексном лечении склеродермии ведет к более успешному регрессу клинических проявлений дерматоза.
Ключевые слова: склеродермия; лечение; пелоидотерапия.
CLINICAL RESULTS OF COMPLEX TREATMENT OF PATIENTS WITH SCLERODERMA WITH USE OF THERAPEUTIC MUD OF LAKE CHOKRAK
Vintserskaya G. A., Ngema M. V., Marwan Yakin Naji Maracah, Nikolashin G.V., Kuznetsova M. Yu., Sherengovskaya Y. V.
Medical Academy named after S. I. Geоgievsky CFU, Simferopol, Russia
RESUME
The clinical effectiveness of Chokrak mud in complex treatment of patients with focal scleroderma has been investigated in comparison to the results of treatment by traditional methods. To take into account the obtained results of treatment effectiveness we used the following evaluation criteria: "clinical remission" -complete regression of rashes; "significant improvement" - reverse development of most focuses of lesions; "improvement" - partial regress of rash; "slight improvement" - cessation of progression of dermatosis without regress of breaking out rash elements; "without effect" - when the therapy brings no improvement; the focuses of lesions do not change. It has been found that the patients receiving complex therapy never showed failures in treatment, worsening and progression of skin syndrome. At the same time, there were three such patients in the comparison group. Thus, the application of Chokrak mud in the complex treatment of scleroderma leads to a more successful regression of clinical manifestations of dermatosis.
Keywords: scleroderma; treatment; peloidotherapy.
Склеродермия относится к распространенным хроническим заболеваниям соединительной ткани из группы коллагенозов. Системная форма склеродермии протекает с поражением внутренних органов.
Очаговая (ограниченная) склеродермия представляет собой локализованную кожную форму заболевания без признаков системности процесса и
составляет около 0,3% в общей структуре дерматозов [1; 6; 8; 11]. Тенденция к увеличению заболеваемости, социальная значимость проблемы в связи с частым поражением лиц среднего трудоспособного возраста и возможной инвалидностью, тор-пидное рецидивирующее течение определяют актуальность дальнейшего изучения теоретических и практических аспектов этой патологии [2; 3; 4; 9].
Терапия больных очаговой склеродермией является трудной и не до конца решенной задачей. Взаимодействие многообразных патогенетических факторов в развитии заболевания осложняет выбор методов лечения и, очевидно, снижает порой их эффективность [7; 12].
В последние десятилетия углубленно разрабатывается иммунологическая концепция патогенеза склеродермии. В связи с этим перспективным направлением в терапии данного дерматоза является поиск методов лечения, корректирующих иммунные сдвиги в организме больных.
Однако применение только лекарственных средств не удовлетворяет клиницистов, поэтому в лечебный комплекс чаще включают такие безопасные природные факторы, как климато-баль-нео-грязелечение, физиотерапию, которые тоже оказывают иммунностимулирующий эффект на отдельные патогенетические звенья склеродерми-ческого процесса [3; 5; 10; 13].
Крымский полуостров располагает большими залежами лечебных грязей. Особую ценность имеет грязь озера Чокрак (Керчь), превосходящая по качеству даже знаменитый пелоид Сакского озера.
Она имеет черный, маслоподобный цвет, сильный сероводородный запах, влажность составляет 57,49 %, удельный вес - 1,37 г/см3. Тепловые свойства грязи: емкость 0,66 ккал г/град. Физико-химические свойства грязи: РЬ 6,78.
Состав грязи:
• жидкая фаза: грязевой раствор состоит из воды и растворимых солей.
• твердая фаза состоит из кристаллической части (калиево-магниевый скелет: гипс, карбонат кальция, карбонат магния, фосфат кальция; глинистый состав (в т.ч. силикатные частицы диаметром 0,001 - 0,25 мм) и гидрофильного коллоидного комплекса (силикатные частицы диаметром 0,001мм; вещества, растворимые в 10% растворе соляной кислоты, в т.ч.: кислород,, серебро, магний, железо; органические вещества (по Тюрину), в т.ч. органический углерод, поглощенные ионы и другие неопределяемые компоненты).
В состав грязевого раствора входят катионы: калий натрий, литий, стронций, магний, кальций; анионы: карбонат, хлорид, бромид, йодид, сульфат, гидрокарбонат.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В основу работы положены наблюдения над 87 больными очаговой склеродермией с разнообразной локализацией и распространенностью кожного процесса.
Клинические разновидности очаговой склеродермии у обследованных больных, распределение
их по полу и возрасту представлены в таблице 1 и на рисунках 1 и 2, откуда видно, что чаще всего у обследованных нами больных отмечалась бляшеч-ная разновидность очаговой склеродермии - 48 (55,2%) больных. Затем по чистоте следует группа больных со склероатрофическим лихеном (болезнь белых пятен) - 23 (26,1) больных. Линейная (по-лосовидная) склеродермия диагностирована у 13 (15,0%) больных. Редко встречалась поверхностная сиреневая форма Гужеро и атрофодермия Пасси-ни-Пьерини - всего у 3 (3,4%) больных.
едк
Рис.1. Клинические формы очаговой склеродермии.
1 - бляшечная, 2 - склероатрофический лихен, 3 - линейная, 4 - поверхностная сиреневая Гужеро и атрофодермия Пассини-Пьерини.
Среди обследованных больных превалировали женщины: 64 (73,6%) женщин и 23 (26,4%) мужчин.
Возрастной диапазон больных - от 14 до 72 лет. Большинство женщин были в возрасте до 40 лет. У мужчин преобладали более старшие возрастные группы (табл.1).
Распределение больных по давности заболевания нашло отображение в таблице 2.
Из данных таблицы 2 видно, что длительность заболевания у большинства пациентов была в пределах от 1 до 10 лет (у 64,0% женщин, у 65,4% мужчин).
Начало заболевания многие больные связывали с различными причинами (табл. 3).
Как следует из табл.3, наиболее частыми моментами, провоцирующими начало заболевания, являлись острые инфекционные заболевания (32,18% случаев), переохлаждение (18,39%), физические травмы (11,50% случаев).
Диагноз очаговой склеродермии выставляли на основании жалоб, анамнеза и клинических симптомов. Большинство больных предъявляли жалобы на чувство напряжения, стянутости, покалывания или зуда в очагах поражения. Некоторых
Таблица 1
Распределение больных очаговой склеродермией по клинической форме заболевания, по полу и
возрасту
Клиническая форма Пол Возраст (годы) Итого
до 20 лет п (%) 21-30 лет п (%) 31-40 лет п (%) 41-50 лет п (%) 51-60 лет п (%) П % Всего п %
Бляшечная жен. 9 12 8 3 2 34 39,08 48 55,16
муж. 1 2 5 4 2 14 16,09
Склероатро-фический лихен жен. 1 2 4 6 4 17 19,50 23 26,40
муж. - - 1 2 3 6 6,89
Линейная жен. 2 3 3 1 1 10 11,49 13 15,00
муж. - 1 - 2 - 3 3,44
Поверхностная сиреневая Гужеро жен. - - 1 1 - 2 2,30 2 2,30
муж. - - - - - - -
Атрофодер-мия Пассини-Пьерини жен. - - - - 1 1 1,14 1 1,14
муж. - - - - - - -
Всего жен. 12 (18,75) 17 (26,56) 16 (25,0) 11 (17,19) 8 (12,50) 64 73,56 87 100
муж. 1 (4,39) 3 (13,04) 6 (26,08) 8 (34,79) 5 (21,74) 23 26,44
Таблица 2
Давность заболевания у больных очаговой склеродермии
Продолжительность болезни Пол Итого
жен.^=64) муж. (п=23) (п=87)
абс. % абс. % абс. %
1-5 лет 25 39,06 9 39,13 34
6-10 лет 16 25,0 6 26,08 22
11-15 лет 12 18,76 4 17,39 16
16-20 лет 7 10,93 2 8,70 9
Более 20 лет 4 6,25 2 8,70 6
Всего 64 23 87 100
периодически беспокоила болезненность в суставах. Заболевание протекало хронически, у многих пациентов годами, у отдельных - десятками лет (табл. 2).
В анамнезе обследованных больных чаще всего отмечались гипертоническая болезнь (11 пациентов), острые респираторные заболевания (24), полиартрит (7).
Из сопутствующих заболеваний у 27 больных выявлены очаги хронической инфекции (хронический пиелонефрит, хронический тонзиллит, хрони-
ческий аднексит, микоз стоп), у 5 - остеохондроз шейного и поясничного отделов позвоночника, у 3 - ишемическая болезнь сердца, у 3 - сахарный диабет в легкой форме, у 8 - хронический гастрит, у 4 - колит. Жалобы на одышку, периферические боли в области сердца предъявляли 22 пациента. Основными признаками кожных поражений являлось наличие отечных эритематозных пятен, участков уплотнения и атрофии кожи, а также характерного ободка по периферии очагов. Большин-
Таблица 3
Факторы, предшествующие заболеванию
Провоцирующие факторы Число больных (п-87)
абс. %
Переохлаждение 16 18,39
Физические травмы 10 11,50
Острые инфекционные заболевания 28 32,18
Нервно-психический стресс 5 5,75
Начало менструации, климакс 3 3,44
Действие лекарственных веществ (вакцин, сывороток) 6 6,90
Хирургические операции 4 4,60
Причина не выяснена 15 17,24
Всего 87 100
ство больных обращалось к дерматологу уже при наличии очагов уплотнения и атрофии.
Как видно из таблицы 1, у обследованных нами пациентов преобладала бляшечная форма очаговой склеродермии (48 больных, что составило 55,16%). Бляшки были разных размеров (от 1,0 х 1,0см до размеров детской ладони и больше) овальной или округлой формы, единичные у 38 больных и множественные у 10. Окраска очагов - от почти нормальной или розоватой с синюшным оттенком в стадии отека до восковидной бурой или темно-коричневой в стадиях индурации и атрофии. В стадии отека и уплотнения бляшки по периферии были окрашены лиловой каймой.
Степень уплотнения в очагах варьировала в широких пределах, от легкой, едва заметной, до хрящевой консистенции, "деревянистой", когда кожу невозможно взять в складку.
В стадии атрофии кожа истончалась, становилась морщинистой, теряла эластичность, сквозь нее просвечивали сосуды, в очагах поражения выпадали волосы, исчезали сальные и потовые железы, кожа становилась сухой, шелушилась.
Склероатрофический лихен (болезнь белых пятен, каплевидная склеродермия), диагностированной у 23 (26,4%) больных, характеризовался наличием мелких блестящих пятен величиной с чечевицу, белого или беловато-серого перламутрового цвета, слегка запавших, со сглаженным кожным рисунком. Наряду с пятнистыми высыпаниями иногда встречались мелкие, диаметром до 1,5см папулы с фолликулярной кератотической пробкой.
У 4 больных высыпания склероатрофического лихена сочетались с бляшечной формой склеродермии.
У 3 больных диагностирована разновидность белого лихена 7ишЬшЬ, при которой наряду с пятнистыми высыпаниями возникали пузыри, эрозии, корки.
Линейная (полосовидная) форма склеродермии, установленная у 13 (15, %)больных, проявлялась узкими полосами различной плотности. У больных отмечалась наиболее частая разновидность этой формы очаговой склеродермии по типу "удара саблей" (фронтальная склеродермия) - по-лосовидный очаг располагался от темени через лоб к линии бровей.
У остальных больных полосы уплотнения кожи имелись в области плеча до кисти, на поверхности бедра и голени, в области ягодиц.
В отдельных случаях отмечалось сочетание линейной склеродермии или склероатрофическо-го лихена с бляшечной формой. Таких больных мы не выделяли в отдельные подгруппы, а относили к той форме, проявления которой превалировали у данного больного.
С поверхностной сиреневой неуплотненной формой Гужеро нами обследовано двое больных. Дерматоз был представлен в виде бляшек розово-лилового цвета. На их поверхности сохранялись пушковые волосы, потовые и сальные железы.
У больной с атрофодемией Пассини-Пьерини очаги поражения были представлены двумя западающими бляшками с гладкой поверхностью, без уплотнения, с просвечивающимися кровеносными сосудами.
Расположение очагов поражения кожи у обследованных больных отмечалось значительным разнообразием (табл.4).
Таблица 4
Локализация очагов поражения Число больных (n=87)
абс. %
Голова, лицо, шея 6 6,9
Верхние конечности 4 4,6
Нижние конечности 7 *.)
Туловище 22 25,3
Туловище и конечности 17 19,6
Лицо и верхние конечности 6 6,9
Лицо и нижние конечности 5 5,8
Голова, туловище, конечности 13 14,9
Верхние и нижние конечности 7 8,0
Всего 87 100
Как видно из табл.4 чаще всего дерматоз локализовался на туловище - 25,3% случаев или одновременно на туловище и конечностях - 19,6% случаев.
По степени активности склеродермического процесса больных распределяли на 3 группы.
I группа больных в эритематозной стадии. По периферии был хорошо выражен розовато-фиолетовый венчик роста очага, слегка отечный.
II группа - больные в стадии уплотнения и склероза. Эритематозный венчик роста бледнел, хорошо была выражена индурация очагов поражения.
III группа больные в стадии атрофии. Венчик роста исчезал, очаги размягчались, появлялись атрофия и пигментация.
Признаки активности патологического процесса у наблюдаемых нами больных были хорошо выражены при бляшечной и линейной форме, слабее - у больных со склероатрофическим лихеном. При поверхностной форме Гужеро и атрофодер-мии Пассини-Пьерини активность процесса не отмечалась.
Результаты общеклинических лабораторных исследований крови у большинства больных очаговой склеродермией находились в пределах физиологических колебаний.
У 8 больных с распространенной бляшечной формой отмечался лейкоцитоз (до 11400), у 10 больных выявлено ускорение СОЭ (18-32мм/г), ги-пергаммаглобулинемия (до 20-28%) обнаружена у 11 больных. Повышенное содержание сахара (более 5,5ммоль/л) определялось у 3 больных, холестерина (260-320%) - у 5 больных очаговой склеродермией.
Все пациенты при поступлении в стационар проконсультированы смежными специалистами (терапевт, отариноларинголог, окулист, гинеколог).
РЕЗУЛЬТАТЫ
Из 87 больных очаговой склеродермией 47 больных основной группы получали комплексное лечение чокракской грязью в сочетании с традиционной медикаментозной терапией, 40 больных группы сравнения лечились только традиционными медикаментозными препаратами по общепринятым методикам.
В прошлом большинство пациентов основной группы получали предшествующую терапию разнообразными средствами, включая антибиотики, общее и наружное применение кортикостероидов, витамины, вазоактивные препараты, лидазу, биостимуляторы и др. с частичным улучшением, но в последующем - кожный процесс у них вновь прогрессировал. Ранее не лечились 23 больных с небольшим сроком заболевания (от 1,5 месяцев до 1 года).
Клинические результаты проводимой терапии учитывали после окончания курса лечения. Для выявления стойкости лечебного эффекта у 43 пациентов основной группы и у 38 группы сравнения, прослежены отдаленные результаты лечения - через 1,5-2 года после выписки из стационара.
Для учета полученных результатов эффективности лечения использовали следующие оценочные критерии: "клиническая ремиссия" - полный регресс высыпаний; "значительное улучшение" -обратное развитие большинства очагов поражения; "улучшение" - частичный регресс сыпи; "незначительное улучшение" - прекращение прогрес-сирования дерматоза без регресса высыпных элементов; "без эффекта" - когда проводимая терапия улучшения не давала, очаги поражения оставались без изменений.
Рассмотрим подробнее клинические характеристики по данным оценочным категориям.
Как клиническую ремиссию рассматривали те случаи, если прекращались субъективные ощущения (чувство стягивания, зябкости, онемения, зуда) в очагах поражения, полностью исчезали эритема и лиловый венчик по их периферии, разрешалась индурация, восстанавливалась нормальная окраска кожи, или на месте бывших очагов появлялись гипер- или депигментация с явлениями атрофии, но без признаков воспаления.
Под значительным улучшением подразумевалось почти полное отсутствие субъективных признаков болезни, четко выраженная тенденция к обратному развитию патологического процесса: заметное побледнение высыпаний и периферического воспалительного лилового венчика, значительное уменьшение уплотнения, полное прекращение прогрессирования имеющихся и отсутствие появления новых очагов. При этом в центральных отделах пораженных участков наметился переход кожи в атрофию.
Оценка "улучшение" означала умеренные сдвиги в регрессе кожного процесса: отсутствие субъективных симптомов, уменьшение гиперемии и плотности очагов.
Незначительное улучшение отмечалось при стабилизации кожного процесса, терапевтический эффект был слабо выражен, почти не наблюдалось эволюции старых очагов.
Категория "без эффекта" расценивалась как отсутствие положительной динамики в клинической картине дерматоза после проведенного курса лечения.
ОБСУЖДЕНИЕ
Сравнивая результаты в группах наблюдений, мы отметили следующее. Благоприятная динамика со стороны патологического процесса начинала проявляться уже к середине второй недели от начала лечения. Улучшилось общее состояние больных, уменьшились парестезии, зуд, онемение в очагах поражения, постепенно уменьшались воспалительные явления в отечно-эриматозной фазе. В стадии индурации кожа становилась мягче, эластичнее, легче бралась в складку, начали намечаться участки атрофии. К концу курса лечения у всех больных основной группы констатирована различная степень клинического улучшения. Результаты проведенной терапии представлены в таблице.
Таблица 5
Результаты лечения больных очаговой склеродермией в зависимости от метода лечения
Методики лечения Клиническая эффективность
Клиническая ремиссия Значительное улучшение Улучшение Незна-чи-тель-ное улучшение Без эффекта Ухудшение Всего больных
Комплексный метод(основная группа) 8 17,0% 18 38,3% 17 36,2% 4 8,5% - - 47
Традиционная терапия (группа сравнения) 2 5,0% 7 17,5% 8 20,0% 20 50,0% 2 5,0% 1 2,5% 40
Как видно из таблицы, качественно высокие результаты лечения по критериям "клиническая ремиссия" и "значительное улучшение" отмечались чаще в основной группе как по количеству больных, так и в процентном соотношении (8 и 18 пациентов в основной группе, 2 и 7 - в группе сравнения, что составило, соответственно, 17,0% - 38,3% в первой группе, 5,0% и 17,5% - во второй, р<0,01).
Ни в одном случае у больных, получавших комплексную терапию, не отмечались неудачи в лечении, ухудшение и прогрессирование кожного синдрома. В то же время в группе сравнения таких больных было трое.
ВЫВОДЫ
1. Грязелечение в комплексной терапии склеродермии является более эффективной по критериям "клиническая ремиссия" и "значительное улучшение" по сравнению только с традиционной терапией.
2. При применении пелоидотерапии совместно с традиционным лечением очаговой склеродермии не приводит к ухудшению и прогрессированию заболевания.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors have no conflict of interests to declare.
ЛИТЕРАТУРА
1. Волнухин В. А., Самсонов В. А. Вестник дерматологии и венерологии. УФА-1 терапия локализованной склеродермии и других заболеваний, сопровождающимся склерозом кожи. 2013;(5):50-68.
2. Гусева Н. Г. Склеродермия-модель локального и генерализированного фиброза. Избранные лекции по клинической ревматологии: учебное пособие для слушателей институтов и факультетов последипломного образования. Под ред. В.А. Насоновой, Н. В. Бунчука. М., Медицина; 2001:100-111.
3. Дворников А. С., Круглова Л. С. Вестник дерматологии и венерологии. К вопросу об этиологии и лечении ограниченной склеродермии. 2010;(6):101-105.
4. Du Bois R. M. Mechanisms of scleroderma-induced lung disease Proc. Am. Thorac. Soc. 2007; 4(5):434-438. ( In Russ)
5. Потекаев Н. С., Потекаев Н. Н. Болезнь Лайма и обусловленные ею поражения кожи. Вестник дерматологии и венерологии. 2006;(6):3-9.
6. Скрипкин Ю. К. Кожные и венерические болезни. М., Медицина, 2005:382-389.
7. Суворов А. П., Завьялов А. Н., Грашкина И.Г. Ограниченная склеродермия. Методич. рекомен-дац. Саратов, 1990: 25.
8. Тлиш М. М., Сорокина Н. В. Вестник дерматологии и венерологии. Заболеваемость ограниченной склеродермией в Краснодарском крае. 2015;(3):31-35.
9. Furst A. Scleroderma: a fascinating, troubling disease. Advanced Practice Nursing journal. 2004:4(2).
10. Champion H.C. The heart in scleroderma. Rheum. Dis. Clin. North Am.2008;34(1):81-190.
11. Kreuter A., Wischnewski J., Terras S. Coexistence of lichen sclerosus and morphea: a
retrospective analysis of 472 patients with localized scleroderma from a German tertiary referral center. J Am Acad Dermatol. 2012;67(6):1157-1162.
12. Terlou A., Santegoets L.A., van der Meijden W.I. An autoimmune phenotype in vulvar lichen sclerosus and lichen planus: a Th1 response and high levels of microRNA-155. J Invest Dermatol. 2012;132(3 Pt 1):658-666.
13. Gambichler T., Belz D., Terras S., Kreuter A. Humoral and cell-mediated autoimmunity in lichen sclerosus. Br J Dermatol 2013;169(1):183-184.
REFERENCES
1. Volnukhin V.A., Samsonov V.A., Journal of Dermatology and Venereology. UVA-1 therapy of localized scleroderma and other diseases associated with skin sclerosis. 2013;(5):50-68.
2. Guseva N.G. Scleroderma model of generalized and local fibrosis. Selected lectures in clinical rheumatology: a manual for students institutes and faculties Postgraduate Education. Ed. V.A. Nasonova, N.V. Bunchuk. M., Medicine, 2001:100-111.
3. Dvornikov A.S., Kruglov L.S., Journal of Dermatology and Venereology. To a question about the etiology and treatment of localized scleroderma. 2010;(6):101-105.
4. Du Bois R. M. Mechanisms of scleroderma-induced lung disease Proc. Am. Thorac. Soc. 2007;4(5):434-438. (In Russ).
5. Potekaev NS, Potekaev NN Lyme disease and it caused damage to the skin. Journal of Dermatology and Venereology. 2006;(6):3-9.
6. Skripkin J.K. Skin and venereal disease. M., Medicine, 2005: 382-389.
7. Suvorov A.P., Zavyalov A.N., Grashkina I.G., Limited scleroderma. Methodical. Recommendation. Saratov, 1990:25.
8. Tlish M.M., Sorokina N.V., Journal of Dermatology and Venereology. The incidence of scleroderma in the Krasnodar region. 2015;(3):31-35.
9. Furst A. Scleroderma: a fascinating, troubling disease. Advanced Practice Nursing journal. 2004:4(2). (In Russ).
10. Champion H.C. The heart in scleroderma. Rheum. Dis. Clin. North Am. 2008;34(1):181-190. (In Russ).
11. Kreuter A., Wischnewski J., Terras S. Coexistence of lichen sclerosus and morphea: a
retrospective analysis of 472 patients with localized scleroderma from a German tertiary referral center. J Am Acad Dermatol. 2012;67(6):1157-1162. (In Russ)
12. Terlou A., Santegoets L.A., van der Meijden W.I. An autoimmune phenotype in vulvar lichen sclerosus and lichen planus: a Th1 response and high levels of microRNA-155. J Invest Dermatol. 2012;132(3 Pt 1):658-666. (In Russ).
13. Gambichler T., Belz D., Terras S., Kreuter A. Humoral and cell-mediated autoimmunity in lichen sclerosus. Br J Dermatol 2013;169(1):183-184. (In Russ)
