CC BY
118
В ПОМОЩЬ
ПРАКТИЧЕСКОМУ
ВРАЧУ
УДК 616.24-002-06-036.11:615.816
Е.А. Байгозина*, Е.П. Подгурская*, В.И. Совалкин**
E-mail: [email protected]
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
ВЕНТИЛЯТОР-АССОЦИИРОВАННОЙ
ПНЕВМОНИИ
*Государственное учреждение здравоохранения Омской области «Омская областная клиническая больница»; **Омская государственная медицинская академия ВВЕДЕНИЕ
Вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП) является одной из актуальных проблем современной интенсивной терапии и пульмонологии. Это наиболее распространенное осложнение среди пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), получающих респираторную поддержку. ВАП развивается у 8-28% пациентов, находящихся на продленной искусственной вентиляции легких (ИВЛ), и является непосредственной причиной летального исхода у больных в критическом состоянии в 10 - 50% случаев [7, 8, 9]. Кроме этого, развитие ВАП продлевает срок пребывания больных в отделении интенсивной терапии, увеличивая затраты на лечение вдвое [10]. В связи с этим важной представляется оценка клинических симптомов ВАП для своевременной диагностики данного заболевания. Целью исследования было определение особенностей клинического течения ВАП на фоне основного заболевания, приведшего к необходимости проведения ИВЛ.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проведено открытое, когортное, проспективное, продленное, рандомизированное, контролируемое исследование. Нами были проанализированы клинические и лабораторные данные у 117 больных с ВАП, находящихся на лечении в ОРИТ Омской областной клинической
больницы за период 2001 - 2004 гг. 75 пациентов были обследованы проспективно, 42 больных - ретроспективно на основании анализа историй болезни.
В ходе исследования пациенты были разделены на две группы в зависимости от исхода ВАП: I группа (n=69) - пациенты с благоприятным исходом, II группа (n=48) - с неблагоприятным исходом. Среди обследованных было 66 (56,4%) женщин и 51 (43,6%) мужчина. Средний возраст пациентов I группы составил 40,4±2,23 лет, II группы - 50,5±2,74 лет. Контингент пациентов с ВАП представлен в табл.1.
Критериями включения пациентов в данное исследование были:
1. Отсутствие симптомов пневмонии до начала проведения ИВЛ.
2. Проведение искусственной вентиляции легких в течение не менее 48 часов.
3. Наличие клинических, рентгенологических и микробиологических признаков пневмонии.
4. Отсутствие противопоказаний к проведению фибробронхоскопии (ФБС) с целью получения бронхоальвеолярной лаважной жидкости.
Критерии исключения пациентов из данного исследования:
1. Превалирование других причин развития пневмонии над таким причинным фактором, как искусственная вентиляция легких (сепсис, травмы и др.).
2. Наличие нейтропении (число лейкоцитов < 1,0 х 109/л).
3. Невозможность проведения исследования в динамике.
Данные, полученные в результате клинических, лабораторных и инструментальных методов обследования, заносились в разработанную стандартизованную карту обследования. Затем все указанные параметры были переведены в электронный вариант в формате MS Exel, где и проводилась их дальнейшая математическая и статистическая обработка с использованием программы «Statistica for Windows 5.5».
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с применением различных статистических методов, выбор которых определялся количественными и качественными характеристиками групп больных. В соответствии с общепринятой практикой статистических оценок, уровень р=0,05 был признан приемлемой границей статистической значимости. Результаты на уровне р<0,05 рассматривались как статистически значимые, а результаты с уровнем р< 0,01 и р< 0,001 - как высоко значимые.
В связи с малым объемом выборки для определения методов статистической обработки была проведена оценка нормальности распределения изучаемых показателей с помощью построения нормальных вероятностных графиков. Выявленные отклонения от нормального (гауссовского) распределения обусловили необходимость применения, наряду с традиционными, непараметрических методов статистики. В результате нами были использованы следующие методы:
1. Описательная статистика с определением среднего значения выборки, стандартной ошибки среднего и стандартного отклонения.
2. Критерии Манна-Уитни и Вилкоксона, применявшиеся для сравнения средних величин (точнее, медиан) двух выборок.
Оценка взаимосвязи двух величин проводилась путем расчета коэффициента ранговой корреляции Спирмана (количественные и порядковые качественные признаки).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В табл. 1 представлены данные о контингенте пациентов, требующих по каким-либо причинам искусственного замещения функций легких. Данные табл.1 указывают, что чаще всего развитие ВАП регистрируется у пациентов хирургического профиля. Влияние оперативного вмешательства, его характер и сроки проведения на частоту возникновения ВАП признаются большинством исследователей. Согласно литературным данным, неотложная интубация наряду с экстренным хирургическим вмешательством являются независимыми факторами риска ВАП [3,7]. В нашем исследовании 65,1% больных были подвергнуты неотложной интубации в связи со срочными или экстренными показаниями к хирургическому лечению; 30,2% пациентов оперированы в плановом порядке, и только 4,7% больных хирургического профиля не подвергались оперативному вмешательству.
Таблица 1
Популяционный состав пациентов с вентилятор-ассоциированной пневмонией
Несомненным является вклад основной патологии в формирование ВАП. Среди многочисленных
причин, приведших к необходимости хирургического лечения и проведения пролонгированной ИВЛ, ведущее место занимают воспалительные и деструктивные заболевания органов брюшной полости - их частота составила 49,1%. Структура нозологических форм пациентов с ВАП гастрохирургического профиля представлена в табл. 2.
Таблица 2
Структура патологических состояний в абдоминальной хирургии у пациентов с ВАП
Нозологическая форма Количество больных
абс. %
Деструктивная форма панкреатита 15 28,8
Язвенная болезнь 14 26,9
Желчнокаменная болезнь 8 15,4
Кишечная непроходимость 6 11,5
Травмы живота 3 5,8
Рак желудка 3 5,8
Флегмонозный аппендицит 2 3,9
Мезентериальный тромбоз 1 1,9
Всего 52 100
Важной особенностью ВАП является формирование ее на фоне основного заболевания или травмы, приведших к необходимости проведения ИВЛ. В этих условиях постановка диагноза ВАП оказывается более затруднительной, чем верификация внебольничной и нозокомиальной пневмонии у пациентов, находящихся на спонтанном дыхании. В связи с этим подходы к диагностике ВАП должны включать тщательный анализ симптомов, проведение дифференциального диагноза и выявление осложнений. Не меньшую важность представляет своевременность диагностики, т.к. присоединение ВАП на любом периоде течения основного заболевания изменяет гомеостатический фон критического состояния больных ОРИТ и может определять дальнейший прогноз.
Нами проведен анализ сроков возникновения ВАП. У пациентов с благоприятным исходом пневмония развивалась в среднем на 4,06±0,25 сутки, в группе умерших пациентов пневмония формировалась в несколько более короткие сроки - 3,27±0,22 сутки (р<0,05). При этом отмечено, что более раннему развитию пневмонии способствовали характер и тяжесть основной патологии и частота оперативных вмешательств. В минимально короткие сроки пневмония развивалась у больных с перитонитом и с нарушением сферы сознания (кома).
По мнению Домниковой Н.П., возможно выделение так называемого «скрытого варианта» течения нозокомиальной пневмонии (НП) [4]. Этот вариант течения особенно приемлем для ВАП. Это связано с
Причина проведения ИВЛ Количество больных
абс. %
Оперативное вмешательство:
- на органах брюшной полости 52 44,5
- по поводу гинекологической / акушерской патологии 19 16,3
- у пациентов нейрохирургического профиля 15 12,8
- по поводу гнойно-воспалительных заболеваний любой локализации 12 10,2
- по поводу патологии толстой кишки 4 3,4
- на органах мочеполовой сферы 3 2,6
- по поводу патологии периферических сосудов 1 0,9
Тяжелая терапевтическая патология 4 3,4
Тяжелая неврологическая патология 7 5,9
Всего 117 100
Е.А. Байгозина, Е.П. Подгурская, В.И. Совалкин ОСОБЕННОСТИ ВЕНТИЛЯТОР-АССОЦИИРОВАННОЙ ПНЕВМОНИИ
тем, что общая воспалительная реакция (повышение температуры тела, лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг в лейкоцитарной формуле, увеличение СОЭ и показатели острофазовых проб) регистрировалась еще до развития пневмонии и была обусловлена основным заболеванием (травмой, повреждением ткани при обширном оперативном вмешательстве, деструктивными процессами в органах, инфекцией внелегочной локализации, опухолями). В этих условиях диагностическую ценность приобретает своевременное рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
Анализ рентгенологических изменений при ВАП показал, что в 61,5% случаев пациенты с ВАП имели двусторонние очагово-сливные инфильтраты в легких. Интерпретация данных изменений сопряжена с рядом трудностей. Во-первых, проведение механической ИВЛ само по себе способно провоцировать и усугублять легочное воспаление. Во-вторых, дополнительные сложности создаются в связи с возможностью развития ателектазов, тромбоэмболических осложнений, отека легких и острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). Регистрация данных осложнений «не подменяла» диагноза ВАП. Нередко имело место сочетание ВАП с каким-либо из перечисленных осложнений. Так, наличие ателектазов у больных с ВАП выявлено в 7,7%. В дифференциальной диагностике в этом случае помогало наличие ин-фильтративных изменений в сочетании с признаками коллапса легкого и лечебно-диагностическая ФБС. Сочетание ВАП и ОРДС-синдрома встречалось у 10,3% пациентов. Согласно современным данным, развитие пневмонии у пациентов с ОРДС-синдромом наблюдается с частотой от 34 до 70% [7]. Основными причинами ОРДС-синдрома служили массивные гемотрансфузии, сепсис, документированная аспирация желудочного содержимого и контузия легких у пациентов с политравмами. Возможно, одной из причин ОРДС-синдрома была сама ВАП. ОРДС-синдром в подавляющем большинстве случаев предшествовал развитию пневмонии. Проблема дифференциального диагноза в этом случае решалась с помощью специфической рентгенологической картины (изменения по типу «снежной бури» при ОРДС-синдроме), показателей газового состава крови и данных анамнеза.
Одним из наиболее частых осложнений, отражающих непосредственное воспаление легочной ткани, был плевральный выпот. Его частота достигала 57,3%. Как правило, плевральный выпот по данным ультразвукового метода исследования определялся в количестве, не требующем пункции плевральной полости. Характерно, что ни в одном случае не было диагностировано нагноение плевральной жидкости.
Развитие пневмоторакса следует отнести к нечастым осложнениям. По данным рентгенографии или компьютерной томографии органов грудной клетки, его частота составила 2,6%. Присоединение пневмоторакса было связано либо с наличием буллезной эмфиземы легких, либо с травмой органов грудной клетки.
Группу риска по формированию нагноительного процесса в легких составляли пациенты с сепсисом. Частота данного осложнения составила 8,5%.
Следует отметить, что односторонние инфильтраты в легких встречались только в 38,5% случаев, что отличает ВАП от внебольничной и нозокомиальной пневмонии. Односторонний характер поражения легких был существенно чаще у больных, пребывающих на ИВЛ менее 4 суток.
В тесной связи с рентгенологическими признаками пневмонии мы оценивали показатели синдрома системного воспалительного ответа (ССВО): лихорадку, лейкоцитоз и тахикардию. Данные критерии не обладают достаточной специфичностью у больных в послеоперационном периоде или с травмой, особенно в первые 72 часа. Тем не менее, показатель лейкоцитоза на момент установления диагноза ВАП соответствовал критерию пневмонии и составил 12,5±0,6х109/л. Температурная реакция зарегистрирована у 94,0% больных. Не являясь также высокоспецифичным симптомом, новая «волна» лихорадки всегда побуждала к поиску пневмонии. В среднем цифры лихорадки составили 37,7±0,3°С. Колебания температурной реакции были от 37 до 40°С. Склонность к тахикардии обнаружена у 73,4% пациентов. Средние показатели частоты сердечных сокращений составили 101,7±12,6 ударов в мин.
Заслуживает внимания оценка значимости такого симптома, как бронхиальная секреция. Она является одним из критериев шкалы диагностики и оценки тяжести пневмонии (ДОП) [1, 2, 5]. Согласно нашим исследованиям, бронхиальная секреция в небольшом количестве (+/-) выявлялась только у 9,4% больных. Основную группу пациентов составили больные с умеренной (+) и обильной (++) экспекторацией мокроты - 47,0 и 43,6% соответственно. Наличие трахеобронхиальной секреции не всегда отражает истинный воспалительный процесс в легких и может быть проявлением нозокомиального трахеобронхита. Удаление избыточного количества мокроты, скопившейся вокруг манжеты интубационной трубки, может ошибочно служить признаком пневмонии и необоснованно вести к пересмотру антибактериальной терапии. По нашему мнению, диагностическую помощь в этом случае оказывает проведение ФБС, что позволяет оценивать бронхиальную секрецию в нижних отделах респираторного тракта, на уровне субсегментарных бронхов.
По мнению Руднова В.А., значение респираторного индекса (РаО2^Ю2) имеет вспомогательную диагностическую ценность в совокупности с другими признаками и только в динамике [6]. По некоторым данным, величина РаО2^Ю2 была выше 300 у 31,6% у пациентов с ВАП [2]. Значение респираторного индекса в нашем исследовании имело прогностическую ценность: в группе пациентов с благоприятным исходом величина коэффициента оксигенации составила 273,9±6,1 по сравнению с группой больных
с неблагоприятным исходом - 215,8±5,2 (р<0,0001). Средняя величина респираторного индекса оказалась наименьшей у лиц с сочетанием ВАП и ОРДС-син-дромом - 171,5±5,2. По нашему мнению, этот факт может служить дополнительным критерием в дифференциальной диагностике между ВАП и ОРДС-синдромом.
Поскольку одним из показаний перевода больных на ИВЛ является развитие респираторного ацидоза, нами проведен анализ средних величин основных показателей кислотно-щелочного состояния крови. Средние величины составили: ВЕ(В)= -1,3±0,1; рСО2
- 38,5±3,0; рН-7,4±0,01; рО2 - 104,8 ± 5,3. Как видно, данные показатели приближаются к физиологической норме, что указывает на адекватный режим вентиляции легких. Незначительное повышение парциального напряжения кислорода в артериальной крови свидетельствует о возможном проведении ИВЛ в режиме гипервентиляции по показаниям. У пациентов с тяжестью состояния по шкале APACHE >20 баллов чаще регистрировались крайние значения рН (минимальное значение - 7,19; максимальное значение - 7,94). При этом состояние ацидоза было наиболее частым типом нарушения кислотно-щелочного состояния. При верификации метаболического ацидоза дефицит оснований составлял до -19,3. В случае респираторного ацидоза максимальное значение избытка оснований составило +11,4. Следует заметить, что вклад ВАП в формирование респираторного ацидоза оценить сложно в связи с многофакторностью нарушений кислотно-щелочного равновесия.
У всех пациентов в нашем исследовании в той или иной степени регистрировался интоксикационный синдром, степень которого мы оценили по величине лейкоинтоксикационного индекса (ЛИИ). На момент установления диагноза ВАП ЛИИ в I группе больных составил 6,64±0,76, во II - 8,25±0,80 (p=0,05). Более значимой оказалась оценка этого показателя в динамике в зависимости от исхода ВАП. Так, к 5-м суткам у больных с благоприятным исходом показатель статистически значимо снижался до 4,11±0,27 по сравнению с пациентами с неблагоприятным исходом, где ЛИИ достигал значения 9,55±0,58 (р<0,0001). Нарастание ЛИИ в динамике не коррелировало со степенью тяжести пневмонии, однако свидетельствовало о неблагоприятном исходе.
ВЫВОДЫ
1. Формирование ВАП на фоне основной, как правило, хирургической, патологии «маскирует» базовые клинико-рентгенологические симптомы пневмонии, способствуя скрытому ее течению.
2. Клиническими особенностями данной пневмонии являются: неспецифичность симптомов системного воспалительного ответа, двусторонние очагово-сливные инфильтраты в легких и частое присоединение осложнений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белоцерковский Б.З. Нозокомиальная пневмония, связанная с ИВЛ у хирургических больных: Автореф. дис. канд. мед. наук / Б.З. Белоцерковский. - М., 1999. - 22 с.
2. Гельфанд Б.Р. Нозокомиальная пневмония, связанная с искусственной вентиляцией легких (НПивл) у хирургических больных / Б.Р. Гельфанд, В.А. Гологорский, Б.З. Белоцерковский. - М., - 2000. - 43 с.
3. Гельфанд Б.Р. Нозокомиальная пневмония в хирургии: Метод. Рекомендации / Б.Р. Гельфанд, Б.З. Белоцерковский, Д.Н. Проценко; РАСХИ (июнь, 2003). - М., 2004.
- 24 с.
4. Домникова Н.П. Внутрибольничные пневмонии / Н.П. Домникова, Л.Д. Сидорова, Г.И. Непомнящих. - М.: Издательство РАМН. - 2003. - 287 с.
5. Проценко Д.Н. Нозокомиальная пневмония у больных в острый период тяжелой травмы: Автореф. дис. канд. мед. наук / Д.Н. Проценко. - М., 2003. - 22 с.
6. Руднов В.А. Вентиляторассоциированная пневмония: дискуссионные вопросы терминологии, диагностики и эмпирической антибиотикотерапии / В.А. Руднов // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2001. - Т. 3. - № 3. - С. 198-208.
7. Chastre J. Ventilator-associated pneumonia / J. Chastre, J.Y. Fagon // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2002. - Vol. 165. - Р. 867-903.
8. Ewig S. The pulmonary physician in critical care^ 4: Nosocomial pneumonia / S.Ewig, T. Bauer, A. Torres // Thorax. - 2002. - Vol. 57. - Р. 366-371.
9. Rello J. International conference for the development of consensus on the diagnosis and treatment of ventilator
- associated pneumonia / J. Rello, J.P. Paiva, J. Baraibar,
F. Barcenilla, et al. // Chest. - 2001. - Vol. 120. - Р. 955970.
10. Rello J. Epidemiology and outcomes of ventilator - associated pneumonia in a large US database / J. Rello, D. Ollendorf,
G. Osten, etal. // Chest. -2002. -Vol. 2. - Р. 2115-2121.
CLINICAL FEATURES
OF VENTILATOR-ASSOCIATED PNEUMONIA
Ye.A. Baigozina, Ye.P.Podgourskaya, V.I. Sovalkin
SUMMARY
The features of clinical current of ventilator-associated pneumonia are presented in the article. The examination was performed in 117 patients. The disease develops more often in patients of surgical profile which that promotes urgent intubation and urgent surgical intervention. Main nosologic forms among surgical diseases are recognized to be acute pancreatitis and complicated course of peptic ulcer. Other clinical features of the disease are the development of pulmonary complications - pleural effusions, pneumothorax and lung abscess.
