CC BY
417. Seiler, K. S. Quantifying training intensity distribution in elite endurance athletes: is there evidence for an «optimal» distribution / K. S. Seiler, G. O. Kjerland // Scand J Med Sci Sports 2006. - N 16 (1). - P. 49-56.
8. Why do arms extract less oxygen than legs during exercise / J. A. L. Calbet [et al.] // Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. - 2005. - N 289. - P. 1448-1458.
9. Колоскова, Н. Н. Определение пикового потребления кислорода: физиологические основы и области применения / Н. Н. Колоскова, К. В. Шаталов, Л. А. Бокерия / / Креативная кардиология. - 2014. - № 1. - С. 48-57.
10. Возможности кардиопульмонального нагрузочного тестирования в оценке физической работоспособности и функционального состояния дыхательной системы у здоровых лиц / Л. Б. Постникова [и др.] // Вестник современной клинической медицины. - № 1. - 2015. - С. 35-42.
11. Биктимирова, А. А. Применение кардиореспираторного тестирования в спортивной медицине / А. А. Биктимирова, Н. В. Рылова, А. С. Самойлов // Практическая медицина. - 2014. - № 3 (79). - С. 50-53.
12. Ландырь, А. П. Тесты с дозируемой физической нагрузкой в спортивной медицине / А. П. Ландырь, Е. Е. Ачкасов, И. Б. Медведев. - М. : Спорт, 2019. - 256 с.
30.10.2019
УДК 617.735-007.281-001-053.2-08
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ ОТСЛОЙКИ
СЕТЧАТКИ У ДЕТЕЙ
Г. А. Сущеня, врач-офтальмолог, аспирант кафедры глазных болезней,
Минская областная детская клиническая больница,
Белорусский государственный медицинский университет
Аннотация
Проанализированы особенности развития травматических отслоек сетчатки у детей в результате спортивной травмы, которые следует учитывать при планировании хирургического и медикаментозного лечения. Они проиллюстрированы клиническими случаями с данной патологией, отличающимися по механизму возникновения - после проникающего ранения глазного яблока и контузионного повреждения глаза. В отдаленный период наблюдения в результате комплексного многоэтапного хирургического лечения реабилитация пациентов детского возраста с травматической отслойкой сетчатки позволила получить удовлетворительный анатомический и функциональный результат.
TRAUMATIC RETINAL DETACHMENT CLINICAL FEATURES AMONG CHILDREN
Abstract
Taking into consideration the result of a sport injury while planning surgical and medical treatment, traumatic retinal detachment features among children are analyzed. Clinical pathology cases with distinct occurrence mechanisms such as penetrating eyeball injury and concussion eye damage are illustrated. In the long-term follow-up period, as a result of complex multi-stage surgical treatment, rehabilitation of pediatric patients with traumatic retinal detachment allowed to obtain a satisfactory anatomical and functional result.
Введение
Травмы глаз в детском возрасте, в том числе связанные с занятием спортом, зафиксированы в 9-10 % от всех детских травм [3, 7, 8].
Отслойки сетчатки (ОS) у детей в исходе открытой или закрытой травмы глаза относятся к числу особо сложных заболеваний. При лечении посттравматических отслоек часто возникает необходимость в нескольких повторных операциях, а функциональный результат, несмотря на анатомический успех вмешательств, часто остается неудовлетворительным [1-3, 8].
Цель исследования - провести анализ клинических особенностей травматической отслойки сетчатки у детей, которые возникли в отдаленном периоде травматического повреждения глаза в результате спортивной травмы.
Материалы и методы
Проведен ретроспективный анализ историй болезни и амбулаторных карт двух пациентов детского возраста с травматической отслойкой сетчатки, которые проходили лечение и реабилитацию в учреждениях здравоохранения «Минская областная детская клиническая больница» и «4-я городская детская клиническая больница города Минска». Период наблюдения 2,9-3,2 года.
Результаты и обсуждение
Приводим данные двух клинических случаев отслойки сетчатки у детей.
Клинический случай 1
Пациент Б., 2001 г. р., 18.09.2016 поступил в детское глазное отделение учреждения здравоохранения «4-я городская детская клиническая больница города Минска» (УЗ «4-я ГДКБ») с диагнозом: «Последствие проникающего сквозного склерального ранения с наличием инородного тела в орбите; локальная тракционная отслойка сетчатки, витреоретинальный пролиферативный синдром справа».
На момент поступления предъявлял жалобы на низкое зрение на правый глаз, сохраняющееся после травмы глаза 2 года назад.
Из анамнеза: 2 года назад получил ранение во время игры в страйкбол при разрыве газового баллончика. Была проведена первичная хирургическая обработка склеральной раны, инородное тело из глазницы не удалялось.
При обращении общее состояние удовлетворительное, соматической патологии не выявлено. Офтальмологический статус: острота зрения на правый глаз (ОD) 0,1 по таблице Сивцева, не поддается коррекции. Рефракция не определяется. В нижне-наружном сегменте на склере определяется послеоперационный рубец. Роговица прозрачная, не изменена. Передняя камера средней глубины, равномерная, влага прозрачная. Зрачок круглый, в центре, на свет реагирует. Хрусталик прозрачный. В стекловидном теле определяются остатки организованного гемофтальма. Глазное дно правого глаза: в нижне-внутреннем сегменте визуализируется локальная отслойка сетчатки с пролиферативными тяжами, во внутреннем сегменте пигментированные лазерные коагуляты. Левый глаз без патологических изменений. Данные инструментальных и лабораторных исследований в пределах возрастной нормы.
Компьютерная томография (КТ) орбит: визуализируется инородное тело рентгенпозитивное, ретроокулярное, у внутренней стенки правой орбиты (рисунок 1).
Рисунок 1 - Компьютерная томография орбит. Пациент Б., 2001 г. р.
Инородное тело у внутренней стенки правой орбиты, за глазным яблоком Переднее-задняя ось глаза (ПЗО): ОD/ОS=21,79/22,67 мм
При ультразвуковом исследовании (УЗИ) ОD - в стекловидном теле большое количество подвижных зернистых включений; в нижнетемпоральном сегменте отслойка сетчатки высотой 1,38 мм, в нижне-назальном сегменте 0,88 мм, в нижнем сегменте 1,13 мм, на остальном протяжении оболочки прилежат.
Осмотр с фундус линзой ОD затруднен из-за гемофтальма. ДЗН бледно-розовый, контуры четкие; калибр и ход сосудов без особенностей. Фовеолярный рефлекс точечный, макулярный рефлекс отсутствует. Макула прилежит. Локальная секторальная отслойка сетчатки, доходящая до нижних темпоральных сосудов с 3.30 до 6.30, состояние после ЛК в верхне-назальном секторе с выраженными фиброзными изменениями и складками. В меридиане 4.00 на средней периферии серый проминирующий очаг, с выраженной краевой гиперпигментацией. На остальном протяжении сетчатка прилежит.
Поле зрения ОD: сужение поля зрения до 35 градусов в верхнеенаружном сегменте, в наружном до 60 градусов, в остальных - до 50 градусов.
20.09.2016 было проведено хирургическое лечение ОD: циркляж, пломбирование, криопексия.
После хирургического лечения правый глаз - без признаков воспаления. Оптические среды прозрачные, в стекловидном теле сохраняются остатки организованного гемофтальма. Глазное дно: вал вдавления выражен, сетчатка прилежит. Vis OD=0,2-0,3 (6/24).
УЗИ ОD: оболочки утолщены во всех сегментах, в нижнем сегменте остаточный уровень СРЖ 0,46 мм, вал вдавления выражен, преретинальные тяжи, фиксированные к оболочкам.
20.04.2017 ребенок повторно госпитализирован в УЗ «4-я ДГКБ» для хирургического лечения травматической катаракты.
Проведено хирургическое лечение ОD: экстракапсулярная экстракция травматической катаракты.
3.10.2017 госпитализация для вторичной имплантации интраокулярной линзы (ИОЛ).
На момент госпитализации Vis OD=0,02 с корр.+ 12,0 D=0,09. Задняя капсула хрусталика сохранена, уплотнена, шары Адамюка - Эльшнига. Глазное дно в деталях не офтальмоскопируется.
Осмотр с фундус-линзой при повторной госпитализации: осмотр затруднен из-за вторичной катаракты. В зонах доступных осмотру сетчатка прилежит, цела, вал вдавления выражен, ретрокапсульный фиброз в нижнее-наружном секторе. В меридиане 4.00-5.00 остаточная субретинальная жидкость. ПЗО ОD/ОS=22,49/22,65 мм.
УЗИ: Вал вдавления выражен, в назальном сегменте наличие остаточного уровня СРЖ до 0,5-0,6 мм (рисунок 2).
--МЯ1 II— '
т* • * у .
> Ж
* а»
Рисунок 2 - УЗИ пациента Б., 2001 г. р.
После оперативного лечения отслойки сетчатки. До имплантации ИОЛ
4.10.2017 проведено хирургическое лечение ОD: транссклеральная криопексия. Вторичная имплантация ИОЛ LX90BD 20.0D (А1соп). Центральная капсулэктомия, передняя витрэктомия.
В результате проведенного лечения острота зрения правого глаза 0,1. При эхоскопии: вал вдавления выражен, оболочки прилежат. В доступных осмотру отделах сетчатка прилежит. Явлений воспаления нет. ВГД - компенсировано (14 мм (рисунок 3).
Рисунок 3 - Глазное дно пациента Б., 2001 г. р.
Выражен вал вдавления, сетчатка в макулярной области прилежит
Клинический случай 2
Пациент М., 2002 г. р., госпитализирован в детское офтальмологическое отделение учреждения здравоохранения «Минская областная детская клиническая больница» (УЗ «МОДКБ») 11.05.2016 с жалобами на низкое зрение левого глаза.
Анамнез: около 2 месяцев назад получил контузию левого глаза (на тренировке, мячом), после чего зрение резко ухудшилось. Лечение до обращения не проводилось. Общее состояние удовлетворительное, соматической патологии
не выявлено. Vis ОD/ОS=0,3/0,3 с коррекцией sph -1,5D/sph -2,0D=1,0/0,4. Левый глаз (ОS) без внешних признаков раздражения, роговица прозрачная, зрачок правильной формы, на свет реагирует. В проходящем свете выраженная деструкция стекловидного тела. Дислокация хрусталика, иридодонез. Частичное помутнение задней капсулы хрусталика.
УЗИ ОS: глазное яблоко правильной формы, хрусталик визуализируется, дислоцирован. В стекловидном теле подвижная деструкция, с плотными, эхопозитивными тяжами. Отслойка ЗГМ. Преретинально мелкозернистая густая взвесь.
Гониоскопия: угол передней камеры открыт, неравномерен, влага передней камеры прозрачная, иридодиализа нет. Иридодонез.
Диагноз при поступлении: организованный гемофтальм, дислокация хрусталика, травматическая катаракта в исходе контузии ОS.
Проведен курс сосудистой и рассасывающей терапии.
При выписке острота зрения значительно улучшилась: Vis ОS=0,4 sph -1,5D=0,7; офтальмотонус не нарушен; передний отрезок без патологии, помутнение фрагментарное задней капсулы хрусталика, выраженная деструкция стекловидного тела.
Повторная госпитализация 14.12.2016 из-за резкого ухудшения зрения. Объективно: инъекция склеры левого глаза, слезотечение и выраженная болезненность. При поступлении соматически здоров.
Офтальмологический статус: Vis ОD=0,4 с коррекцией sph -1,5D=1,0; OS=счет пальцев у лица. OS: конъюнктива умеренно гиперемирована, инъекция склеры, цилиарная болезненность, Т(п) ++; роговица отечна, по задней поверхности разнокалиберные преципитаты в нижнем сегменте, передняя камера средней глубины, по передней поверхности хрусталика в области зрачка пигментные отложения в виде кольца. Зрачок округлой формы, на свет реагирует. Вещество хрусталика прозрачное, помутнение задней капсулы хрусталика. В стекловидном теле выраженная подвижная деструкция. Детали глазного дна не офтальмоскопируются.
ПЗО 0D/0S=24,87/24,84 мм, суточная тонометрия: OD 22-23 мм ^ / OS 27-32 мм
Рентгенограмма придаточных пазух носа: пневматизация синусов сохранена. Осмотр ЛОР врача: патологии не выявлено.
Проведены общеклинические анализы: без воспалительных явлений, ревмо-фактор, антистрептолизин О - отрицетельные.
При исследовании крови: ВПГ 1-го, 2-го типа, ЦМВ IgM не обнаружены. Анализ на токсоплазмоз: IgM отрицательный, IgC слабо положительный, 24 мЕ/мл.
ЭКГ: горизонтальное положение ЭОС, синусовый ритм.
УЗИ сердца: данных за гемодинамический значимый ВПС и поражение клапанного аппарата не получено, размеры камер и стенок сердца в норме. Клапанный аппарат без структурных изменений. Фальш-хорда в полости левого желудочка. Сократительная функция миокарда левого желудочка удовлетворительная.
Была проведена консультация кардиоревматолога: данных за системные заболевания соединительной ткани не выявлено.
УЗИ OD: в стекловидном теле грубая эхопозитивная подвижная деструкция. Больше данных за прилегание оболочек (рисунок 4).
Рисунок 4 - УЗИ левого глаза пациента М., 2002 г. р.
Явления фиброзно-пластического панувеита
Диагноз: панувеит левого глаза, заднекапсулярная травматическая катаракта, вторичная глаукома. Миопия слабой степени обоих глаз.
Высокое ВГД удалось компенсировать инстиляциями фиксированной комбинации тимолола и бринзоламида. Был проведен курс противовоспалительного местного и системного лечения, включая физиотерапевтическое лечение (эндоназальный электрофарез, надвенозную черезкожную лазеротерапию). Явления воспаления были купированы, удалось добиться ремиссии увеита. Острота зрения при выписке OS=0.01, ВГД OS 2324 мм глаз спокоен.
2.03.2017 ребенок госпитализирован с рецидивом фиброзно-пластического увеита, компенсированной вторичной глаукомой, заднекапсулярной травматической катарактой левого глаза.
Проведена консультация фтизиоофтальмолога, рекомендовано обследование и лечение в учреждение здравоохранения «1-й городской противотуберкулезный диспансер города Минска» (УЗ «1-й ГПТД»). При обследовании был подтвержден не специфический характер воспаления. После проведенного лечения в УЗ «1-й ГПТД» удалось добиться ремиссии панувеита.
18.08.2017 вновь был госпитализирован в глазное отделение УЗ «МОДКБ» с жалобами на отсутствие зрения на OS, боли в левом глазу и в левой половине головы.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, соматической патологии не выявлено. Офтальмологический статус: Vis ОD=0,4 с корр. sph -1,5D=1,0; OS=правильная светопроекция. OS: конъюнктива гиперемирована, инъекция склеры, цилиарная болезненность, Т(п)++; роговица отечна, передняя камера неравномерная, в передней камере гипопион, влага передней камеры мутная. На задней поверхности роговицы преципитаты. Зрачок деформирован, задняя круговая синехия. Бомбаж радужки. На передней поверхности хрусталика фиброзные наложения. Глазное дно не офтальмоскопируется. OD: без патологии. Суточная тонометрия: OD 22-24 мм OS 32-36 мм ПЗО (А-метод) OD/OS=25,4/25,6 мм. Был выставлен диагноз: хронический увеит, сращение зрачка, осложненная катаракта, отслойка сетчатки, вторичная некомпенсированная глаукома.
УЗИ OS: в проекции стекловидного тела визуализируется тяж воронкообразной формы, предположительно идущий к проекции ДЗН. Нельзя исключить тракционную отслойку сетчатки в нижнем сегменте (рисунок 5).
Рисунок 5 - УЗИ левого глаза пациента М., 2002 г. р. при повторном обращении, с фиброзными изменениями в стекловидном теле
Проведены повторные исследования крови на токсоплазмоз, цитомегаловирус, вирус простого герпеса 1-го, 2-го типа. Консультация кардиоревматолога: на момент осмотра данных за системное заболевание соединительной ткани нет.
Лечение включало системную и местную противовоспалительную терапию, антибиотикотерапию, инстилляции фиксированной комбинации бринзоламида и бримонидина тартрата, тимолола два раза в день в левый глаз.
21.08.2017 была проведена лазерная иридэктомия на левом глазу.
В результате проведенного лечения удалось добиться субкомпенсации ВГД OS до 24 мм
Родители и ребенок настояли на амбулаторном лечении, в связи с началом учебы в колледже. При выписке: ВГД OS 24 мм Vis OS = счет пальцев у лица эксцентрично, назначена системная противовоспалительная терапия медролом (2.5 мг ежедневно), режим антиглаукомных препаратов в инсталляциях (симбринза - 2 раза в день, тимолол 0,5 % - 2 раза в день).
Через 2 недели ребенок был госпитализирован с явлениями высокого некомпенсированного внутриглазного давления, рецидивом панувеита. Принято решение о проведении антиглаукомной операции, удалении измененного хрусталика с имплантацией ИОЛ. Вторым этапом - лечение отслойки сетчатки.
20.09.2017 выполнено оперативное лечение: синустрабекулоэктомия, факоэмульсификация хрусталика и имплантация ИОЛ (SN60WF 19.5D, AcrySof А1соп), капсулэктомия, переднея витрэктомия. В результате удалось компенсировать офтальмотонус и визуализировать детали глазного дна. Обнаружен разрыв сетчатки с локальной отслойкой сетчатки в нижненаружном сегменте. Была проведена барьерная лазеркоагуляция отслойки. Острота зрения левого глаза после проведенного лечения 0,5-0,6. ВГД 16 мм Рецедивов увеита в течение последующих 2 лет не было.
Таким образом, своевременное микрохирургическое вмешательство позволяет значительно повысить эффективность лечения травматической ОС у детей и добиться приемлемого анатомического и функционального результата. При наличии периферических разрывов сетчатки с локальной ОС или высокой прогностической вероятностью развития ОС профилактическая отграничительная лазерная коагуляция позволяет предотвратить прогрессирование отслойки и сохранить высокие зрительные функции [1, 6, 8].
Контузия глаза является наиболее распространенным видом глазного травматизма. Число контузий сопоставимо, а порой и превышает число
ранений органа зрения (контузии 65-80 %, непроникающие ранения глаза составляют 10-20 %, проникающие 5 % травм глаза) [3, 5, 7].
Проникающие ранения, особенно в заднем отделе глазного яблока, являются наиболее тяжелыми повреждениями глаза, с худшим прогнозом сохранения зрительных функций. И по данным некоторых авторов (до 40-60 % всех случаев) могут заканчиваться полной утратой зрительных функций, в части случаев требуют энуклеации [3, 8].
Как причина ОС у детей травматическое повреждение занимает одно из лидирующих положений. В возрастной группе старше 6 лет наличие травмы в анамнезе как монопричина ОС определяется в более половины случаев, превышая врожденную патологию органа зрения, синдромальную патологию и нарушения рефракции. Но чаще в детской практике для реализации возникновения ОС необходимо наличие нескольких тригерных компонентов, в том числе травмы глаза [2, 6].
Независимо от исхода операции при травматической ОС с вовлечением макулярной зоны, во всех случаях происходит снижение центральной остроты зрения, нарушение поля зрения, длительное выключение ребенка из активной социальной среды. Хотя механизм возникновения отслоек при травме обладает значительным полиморфизмом, все же ему присущи общие черты развития пролиферативной витриоретинопатии (ПВР), что и определяет тяжесть течения отслоечной болезни, является главной причиной послеоперационных рецидивов и неудач хирургического лечения ОС [4].
Тщательная герметизация при проникающем ранении является важным компонентом профилактики развития ПВР и ОС. Сохранение фильтрации жидкости и нарушение гемато-офтальмологического барьера приводит к развитию и прогрессированию фиброваскулярной пролиферации в витреальной полости с формированием тракционной отслойки сетчатки или формированием эпиретинальной пролиферативной мембраны [3, 4].
Тщательный осмотр глазного дна, в том числе с трехзеркальной линзой Гольдмана, позволяет визуализировать наличие периферических разрывов сетчатки. Такие разрывы при определенных ситуациях становятся причиной ОС. Кроме того, кровоизлияния в стекловидное тело, которые имеются при средней и тяжелой степенях контузии глазного яблока являются субстратом развития ПВР и фиброзных тракций, и могут препятствовать спонтанному закрытию имеющихся травматических разрывов сетчатки и провоцировать образование новых. Дислокация хрусталика может приводить к нарушениям офтальмотонуса и вторичной глаукоме, увеиту, посттравматической катаракте. Контузии глаза с наличием дислокации хрусталика и геморрагическими осложнениями относятся к категории тяжелых степеней повреждения глаза и требуют длительного наблюдения и реабилитации ребенка [6-8].
Способ хирургического лечения травматической отслойки сетчатки определяется степенью ПВР: при степени А, В, а в некоторых случаях и С возможно проведение только экстрасклерального оперативного лечения без витреальной хирургии, но чаще более успешным будет применение комбинированного интравитреального и экстрасклерального вмешательств [2, 4, 7, 8].
Высокая степень увеальных осложнений ухудшает прогноз лечения ОС у детей, приводит к нарушениям гемодинамики и развитию катаракты в травмированном глазу. Что, в свою очередь, требует проведения повторных хирургических вмешательств [5, 7, 8].
Заключение
Представленные клинические случаи демонстрируют, что после травматического повреждения глаза средней и тяжелой степени требуется проведение нескольких многоэтоэтапных хирургических вмешательств и длительная реабилитация детей. В обоих случаях удалось добиться стабилизации процесса воспаления оболочек, офтальмотонуса, удовлетворительного анатомического результата и сохранения остроты зрения. Прогноз сохранения высоких зрительных функций более благоприятный при ранней диагностике и своевременно начатом хирургическом лечении до развития обширных ОС с вовлечением макулярной области.
В настоящее время не существует универсальных рекомендаций по лечению травматических повреждений глаза у детей. Выбор метода и объема хирургического вмешательства основывается на анализе клинических данных, результатах инструментальных обследований и требует индивидуального подхода.
При повреждении органа зрения любой тяжести необходимо детальное обследование периферических отделов сетчатки для исключения разрывов и профилактики развития отслойки сетчатки, контроль офтальмотонуса и проведение превентивного противовоспалительного лечения.
Список использованнъх источников
1. Аветисов, Э. С. Руководство по детской офтальмологии / Э. С. Аветисов, Е. И. Ковалевский, А. В. Хватова. - М. : Медицина,1987. - 496 с.
2. Преимущества и недостатки склеропластических и витреоретинальных вмещательств в хирургии отслоек сетчатки / М. Т. Азнабаев [и др.] / / Рефракционная хирургия и офтальмология. - 2003. - № 4. - С. 38-42.
3. Боброва, Н. Ф. Травмы глаза у детей / Н. Ф. Боброва. - М. : Медицина, 2003. -
192 с.
4. Маркевич, В. Ю. Хирургическое лечение посконтузионных отслоек сетчатки / В. Ю. Маркевич, Т. А. Имшенецкая, О. А. Ярмак / / Российская детская офтальмология. - 2016. - № 1. - С. 34-38.
5. Сухина, Л. А. Контузионные повреждения глаз у детей/ Л. А. Сухина, К. Э. Голубов / / Офтальмол. журнал. - 2002. - № 4. - С. 28-30.
6. Intravitreal anti-vascular endothelial growth factor agents as an adjunct in the management of Coats disease in children/ S. Kaul [et al.] // Indian J. Ophthalmology. -2010. - Vol. 58, N 1. - P. 76-78.
7. Qiu, H. Frequency of pediatric traumatic cataract and simultaneous retianal detachment/ H. Qiu [et al.] / / Juranal of the American Pediatric Ophthalmology and Strabismus. - 2018. - Vol. 22, N 6. - P. 429-432.
8. A five-year retrospective stude of the epidemiological characteristics and visual outcomes of pediatric ocular trauma / E. Puodziuviene [et al] / / BMC Ophthalmol. -2018. - Vol. 18, N 1. - P. 676-677.
09.10.2019
