CC BY
2
9. Подгорная А. В., Махмутходжаев А. Ш. Бактериальное и антимикробное звенья неспецифического иммунитета влагалища при рецидивирующем бактериальном вагинозе у беременных женщин // Акушерство и гинекология. 2016. 12. С. 66-69. [Podgornaya A. V., Makhmutkhodzhaev A. Sh. Bacterial and antimicrobial links of nonspecific vaginal immunity in recurrent bacterial vaginosis in pregnant women. Obstetrics and Gynecology. 2016; 12: 66-69. (In Russ.)] DOI: 10.18565/ aig.2016.12.66-69.
10. Роговская С. И., Гомберг М. А. Время перемен. Динамические изменения микроэкосистемы влагалища и лечение вагинальных инфекций // Status Presens. Гинекология, Акушерство, Бесплодный брак. 2019. № 4. С. 111-117. [Rogovskaya S. I., Gomberg M. A. Time for change. Dynamic changes in the vaginal microecosystem and treatment of vaginal infections. Status presens. Gynekologiya, akusherstvo, besplodnyi brak. 2019; 4: 111-117.(In Russ.)]
11. Чилова Р. А., Проклова Г. Ф., Гончаренко И. В. Проблемы дифференциальной диагностики и лечения бактериального ваги-ноза // РМЖ. Мать и дитя. 2020. № 3 (10). С. 39-43. [Chilova R. A., Proklova G. F., Goncharenko I. V. Problems of differential diagnosis and treatment of bacterial vaginosis. RMZh. Mother and Child. 2020; 3 (10): 39-43. (In Russ.)]
12. Bradshaw C. S., Morton A. N., Hocking J. et al. High recurrence rates of bacterial vaginosis over the course of 12 months after oral metronidazole therapy and factors associated with recurrence. J. Infect. Dis. 2006; 193: 1478-1486.
13. Donders G. G., Ravel J., Vitali B. et al. Protein Content of Cervicovaginal Fluid Is Altered During Bacterial Vaginosis. J. Low Genit. Tract. Dis. 2018; 22 (2): 147-151. DOI: 10.1097/ LGT.0000000000000367
УДК 616-056.257-036:616.37-002 DOI 10.24412/2220-7880-2024-3-33-39
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА ПРИ СОЧЕТАНИИ С ОЖИРЕНИЕМ: РЕЗУЛЬТАТЫ ОДНОМОМЕНТНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Пестерева О. В.., СимоноваЖ.Г., ПолитоваН.Н.
ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет» Минздрава России, Киров, Россия (610027, г. Киров, ул. К. Маркса, 112), e-mail: olya180352@list.ru
Цель: изучить клинические особенности течения хронического панкреатита при сочетании с ожирением. В поперечном одномоментном исследовании были обследованы 335 пациентов с хроническим панкреатитом, из них 139 мужчин и 196 женщин. Средняя длительность основного заболевания составила 5,05±0,21 года. В процессе исследования были сформированы две группы пациентов с хроническим панкреатитом. Группу I (n=94) составили пациенты с хроническим панкреатитом при сочетании с ожирением, группу II (n=126) - без ожирения. Диагноз «хронический панкреатит» был верифицирован с помощью лабораторных и инструментальных методов в соответствии с клиническими рекомендациями. Частота встречаемости ожирения среди пациентов с хроническим панкреатитом составила 28%. Статистически значимых различий по частоте встречаемости ожирения среди пациентов с алкогольным, билиарным, идиопатическим хроническим панкреатитом нами не было установлено (р>0,05). В сформированных группах I и II (в зависимости от сочетания с ожирением) в группе I болевой синдром отметили 89%, а в группе II - 64% пациентов (z=4,21, p=0,0001). Частота встречаемости отрыжки воздухом составила в I группе - 95%, а в группе сравнения - 64% (z=5,39, р=0,0001). Согласно результатам инструментальных методов исследования, в группе I у 80,8% пациентов выявлена повышенная эхогенность поджелудочной железы, в то время как в группе II - лишь у 54% пациентов (z=4,166, р=0,0003). Среди пациентов группы I стеатоз поджелудочной железы был определен в 95,7% случаев, в то время как в группе II - лишь в 4% (z=13,627, р=0,0001). Частота встречаемости жирового гепатоза в группе I составила 94%, а в группе II - 14,3% случаев (z=11,747, р=0,0001). При этом течение хронического панкреатита при сочетании с ожирением сопровождается более значимой частотой встречаемости абдоминальной боли и диспепсических расстройств.
Ключевые слова: хронический панкреатит, клиническая картина, диагностика, ожирение.
CLINICAL FEATURES OF CHRONIC PANCREATITIS IN COMBINATION WITH OBESITY: RESULTS OF A SINGLE-STAGE STUDY
Pestereva O. V., Simonova Zh. G., PolitovaN.N.
Kirov State Medical University, Kirov, Russia (610027, Kirov, K. Marx St., 112), e-mail: olya180352@list.ru
The purpose of the research is to study clinical features of chronic pancreatitis in obese patients. The cross-sectional study involved 335 patients with chronic pancreatitis, including 139 men and 196 women. The mean duration of the underlying disease was 5.05 ± 0.21 years. During the study, two groups of patients with chronic pancreatitis were formed. Group I (n = 94) consisted of patients with chronic pancreatitis combined with obesity, group II (n=126) included patients without obesity. The diagnosis of chronic pancreatitis was verified using laboratory and instrumental evaluation in accordance with the clinical guidelines. The incidence of obesity among the patients with chronic pancreatitis was 28%. We did not register any statistically significant difference in the incidence of obesity among patients with alcoholic, biliary, idiopathic chronic pancreatitis (p>0.05). Depending on the combination with obesity, 89% of the patients in group I and 64% of the patients in group II (z=4.21, p=0.0001) reported pain. The incidence of air belching was 95% in group I and 64% in the comparison group (z=5.39, p=0.0001). The instrumental examination showed that 80.8% of the patients in group I had increased pancreatic echogenicity, while in group II - only 54% (z=4.166, p=0.0003).
In group I, pancreatic steatosis was detected in 95.7% of the patients, while in group II - only in 4% (z=13.627, p=0.0001). The incidence of fatty hepatosis in group I is 94%, in group II - 14.3% (z=11.747, p=0.0001). Moreover, the course of chronic pancreatitis in obese people is often characterized by abdominal pain and dyspepsia. The instrumental investigation has revealed a visually detectable increase in the pancreas size and signs of steatosis in combination with signs of fatty hepatosis in obese chronic pancreatitis patients.
Keywords: chronic pancreatitis, clinical presentation, diagnosis, obesity.
Введение
Для современного общества, по мнению ученых, ожирение является одной из наиболее значимых проблем. Прогноз по распространенности ожирения в мире на период с 2020 по 2035 год опубликован во Всемирном атласе по борьбе с ожирением в 2023 году. Всемирная федерация по борьбе с ожирением выражает обеспокоенность тем фактом, что более половины населения земного шара будет иметь высокий индекс массы тела (ИМТ>25 кг/м2) к концу этого периода. Если сейчас соотношение людей с ожирением (ИМТ>30 кг/м2) составляет 1:7, то в прогнозируемом периоде данное соотношение составит 1:4. Есть опасение, что 1,5 млрд. взрослых людей во всем мире будут страдать от различных форм ожирения [1]. В сборнике Росстата «Здравоохранение в России-2023» имеются сведения, подчеркивающие, что за 2022 г. в стране выявлено на 10% больше новых случаев ожирения по сравнению с предыдущим годом. Из 419 тыс. новых случаев выявлено 108 тыс. случаев ожирения у детей до 14 лет [2].
Ожирение считается гетерогенным мультифак-торным хроническим заболеванием, при котором в организме избыточно накапливается жировая ткань. Это представляет угрозу здоровью человека, так как увеличивает риск развития нескольких хронических болезней [3]. На основании накопленных клинических и экспериментальных данных можно говорить о связи между функциональным состоянием желудочно-кишечного тракта и массой тела. Так, в развитии метаболических нарушений органы пищеварения принимают активное участие. И, наоборот, метаболический синдром (МС) оказывает свое негативное влияние на эти органы, в том числе на структурно-функциональное состояние поджелудочной железы [4].
На протяжении длительного времени не изучалась проблема поражения поджелудочной железы при избыточной массе тела и ожирении. Следует отметить, что в настоящее время имеются сведения, указывающие, что ранним прогностическим признаком прогноза тяжести течения острого и хронического панкреатита является ожирение [5-7]. Ряд авторов отмечают, что у лиц с МС развиваются гиперлипидемия, жировая инфильтрация печени и поджелудочной железы, происходит перенасыщение желчи холестерином, а это приводит к образованию мелких камней в билиарном тракте. Патология билиарного тракта (билиарный сладж, холецистолитиаз), характерная для лиц с МС, повышает риск развития как острого, так и хронического панкреатита. Но до сих пор не установлены точные механизмы ассоциативной взаимосвязи ожирения и панкреатитов [8-10].
После 10 лет статистических наблюдений сделан вывод, что прирост числа больных панкреатитом составил 75%. Ежегодно в США диагностируют на каждые 100 тысяч населения около 70 тысяч новых случаев ХП. В Европе процент выявления ХП составляет 25-35% трудоспособного населения (чаще у лиц 30-49 лет). В России этот показатель составляет 22%, а среди лиц старше 50 лет его распространенность доходит до 40% [11].
Панкреатит может протекать как в острой, так и в хронической форме с периодами обострений и ремиссий. Острый панкреатит возникает внезапно и может быть опасен для жизни. При хроническом панкреатите воспаление прогрессирует медленно. Этиологическим фактором развития панкреатита у пациентов с ожирением преимущественно определяют заболевания билиарного тракта. При этом часто у пациентов отмечают тяжелые нарушения жирового и углеводного обмена [12-16].
Актуальность изучения распространенности ожирения у пациентов с хроническим панкреатитом далеко не случайна и обусловлена взаимным отягощением патологических состояний, что создает трудности в лечебно-диагностическом процессе, повышает риск обострений, ухудшает прогноз и снижает качество жизни пациентов.
Цель работы - изучить клинические особенности течения хронического панкреатита при сочетании с ожирением.
Материал и методы
В процессе одномоментного поперечного исследования, проведенного в условиях амбулаторного приема на базе ЛПУ Кировской области за период 2020-2023 гг., были обследованы 335 пациентов с хроническим панкреатитом (п=335). Постановка диагноза ХП основывалась на комплексной оценке результатов проведенных лабораторных тестов (определение уровней гликемии, эластазы-1 кала) с учетом критериев М-АМЧНЕ1М и инструментальных методов исследования поджелудочной железы (ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ)). С целью классификации параметров пациентов по массе тела использовали индекс Кетле, который является величиной производной от массы и высоты пациента и вычисляется по формуле:
ИМТ = масса тела (кг)/(рост (м))2.
Полученное значение позволяет определить параметры массы тела: дефицитная (ИМТ<18,5 кг/м2), нормальная (ИМТ=18,5-24,9 кг/м2), избыточная (ИМТ=25,0-29,9 кг/м2), наличие ожирения (ИМТ>30 кг/м2) [17]. Для диагностики абдоминального (висцерального) ожирения измеряли окружность талии (ОТ): ОТ>94 см у мужчин и >80 см у женщин. Критериями включения в исследование явились: возраст от 18 лет до 74 лет, подтвержденный диагноз «хронический панкреатит», согласие пациента на участие в исследовании. Критерии исключения: сахарный диабет, сердечно-сосудистая патология, хроническая почечная недостаточность, гипотиреоз, тиреотоксикоз, злоупотребление алкоголем.
В процессе исследования для полноты и глубины анализа с учетом критериев включения и исключения нами были сформированы две группы пациентов с хроническим панкреатитом. Группу I (п=94) составили пациенты с хроническим панкреатитом при сочетании с ожирением, группу II (п=126) - без ожирения. В I группе средний возраст пациентов составил 47,6±1,7 года,
Примечание: р — уровень статистической значимости различий между группами; I—II — уровень значимости различий между I и II, II—III—уровень значимости различий между II и III, I—III—уровень значимости различий между I и III группами. *р — уровень статистической значимости р<0,05
а в группе II - 49,1±0,9 года (р>0,05). Длительность ХП в группе наблюдения составила 5,79±4,05 года, в группе сравнения - 4,54±3,5 года (р>0,05). Группы оказались сопоставимы по полу и возрасту.
Статистический анализ выполнен при помощи Statistica for Windows 10.0 (StatSoft Inc. USA). Близкие к нормальному распределению в совокупности количественные данные представляли с помощью средней арифметической, стандартного отклонения (M±a). Распределение в совокупности представлено 95%-ным доверительным интервалом (CI 95°%). Полученный фактический материал мы обрабатывали путем сравнения средних величин (М) по t-критерию Стьюдента и сравнения долей с помощью Z-критерия. При хорошо известной погрешности измерений использовали Z-критерий Фишера, что позволило при малых значениях сравниваемых качественных показателей достичь высокоточных результатов.
Результаты и их обсуждение
В поперечном одномоментном исследовании были обследованы 335 пациентов с хроническим панкреатитом, из них - 139 (41,49%) мужчин и 196 (58,51%) женщин. Средний возраст мужчин составил 46,96±1,66 года, а женщин 49,77±1,35 года. Средняя длительность основного заболевания составила 5,05±0,21 года (табл. 1).
В зависимости от установленного этиологического фактора пациенты с хроническим панкреатитом нами были распределены на три группы. Первую группу (1) составили 123 (36,7%) пациента с алкогольным панкреатитом, вторую (2) - 99 (29,6%) с билиарнозависимым панкреатитом, третью (3) - 113 (33,7%) с идиопатическим панкреатитом.
Таблица 1
Клиническая характеристика пациентов с хроническим панкреатитом (n=335)
Параметры Группа (n=335)
Мужчины, абс., % 139 (41,49%)
Женщины, абс., % 196 (58,51%)
Возраст, годы (М±б) 48,6±0,53
Длительность ХП, годы, (М±б) 5,05±0,21
ИМТ, кг/м2 (М±б) 25,1±7,31
Дефицитная МТ, абс., % 19 (5,67%)
Нормальная МТ, абс., % 126 (37,61%)
Избыточная МТ, абс., % 96 (28,66%)
Ожирение, абс., % 94 (28,06%)
Распределение пациентов с хроническим панкреатитом по полу и этиологии хронического панкреатита представляет рисунок 1.
Анализ индекса массы тела (ИМТ) у пациентов с хроническим панкреатитом продемонстрировал следующее. Дефицитную массу тела (МТ) имели 19 (5,67%) пациентов, нормальную МТ - 126 (37,61%) пациентов. Избыточная МТ была установлена у 96 (28,66%) пациентов, ожирение - у 94 (28,06%) пациентов с хроническим панкреатитом. В целом частота встречаемости избыточной массы тела и ожирения у пациентов с хроническим панкреатитом составила 56,72%. Оказалось, что избыточную МТ и ожирение имели 60,2% женщин и 51,8% мужчин, принявших участие в исследовании (рис. 2).
В таблице 2 представлена характеристика индекса массы тела у пациентов с хроническим панкреатитом различной этиологии.
Таблица 2
Характеристика массы тела у пациентов с хроническим панкреатитом (п=335)
Показатель ИМТ Группа I (алкогольный) (n=123) Группа II (билиарно-зависимый) (n=99) Группа III (идиопати-ческий) (n=113) Р z
ИМТ, кг/м2 (М±т) 26,68±5,58 27,53±6,46 27,45±5,52 I-II: 0,690 II-III: 0,775 I-III: 0,422 I-II: 0,713 II-III: 0,673 I-III: 0,879
ИМТ при дефиците МТ, кг/м2 (М±т) 17,79±0,59 18,3±0,14 18,03±0,32 I-II: 0,332 II-III: 0,999 I-III: 0,914 I-II: 0,946 II-III: 0,365 I-III: 0,558
ИМТ при нормальной МТ, кг/м2 (М±т) 22,14±1,59 22,5±1,73 22,91±1,33 I-II: 0,510 II-III: 0,625 I-III: 0,022* I-II: 0,821 II-III: 0,750 I-III: 1,499
ИМТ при избыточной МТ, кг/м2 (М±т) 28,07±1,53 28,19±0,91 27,26±1,26 I-II: 0,172 II-III: 0,016* I-III: 0,015* I-II: 1,107 II-III: 1,552 I-III: 1,558
ИМТ при ожирении, кг/м2 (М±т) 33,46±2,93 33,46±2,93 34,15±2,78 I-II: 0,258 II-III: 0,504 I-III: 0,300 I-II: 1,010 II-III: 0,824 I-III: 0,973
Дефицит МТ с большей частотой наблюдался у пациентов с алкогольным ХП (9,76%) по сравнению с таковым у пациентов с билиарным ХП (3%) и идиопатическим ХП (3,5%) (р<0,05). Наименьшая частота избыточной массы тела оказалась у пациентов с идио-
патическим ХП (31,86%) по сравнению с алкогольным ХП (30,89%) и билиарным ХП (22%) (р<0,05). Частота встречаемости ожирения не имела достоверно значимых различий у пациентов с алкогольным (27,64%), билиарным (29,29%) и идиопатическим (27,43%) хроническим
ПО ПОЛу по этиологии
Рис. 1. Распределение пациентов с хроническим панкреатитом по полу и в зависимости от этиологического фактора
панкреатитом (р>0,05). На рисунке 3 представлена частота встречаемости видов панкреатита у пациентов в группах с ожирением и без ожирения.
Клиническая картина у пациентов с хроническим панкреатитом характеризовалась наличием как выраженного болевого синдрома, так и диспепсических расстройств (рис. 4).
Абдоминальная боль была выявлена у 293 (87,5%) пациентов. Локализация боли в левом подреберье оказалась характерна для 265 (79,2%) пациентов. Боль в эпигастральной области отмечали 229 (68,3%), боль в правом подреберье - 207 (61,6%), отрыжку воздухом - 278 (82%) пациентов. Неоформленный стул и вздутие живота были отмечены, соответственно, у 130 (38,8%) и 127 (37,9%), горечь во рту - у 105 (31,3%), тошнота - у 77 (22%), рвота - у 55 (16,4%) пациентов. Урчание в животе наблюдалось у 23 (6,9%) пациентов.
Для более детального анализа клинического течения хронического панкреатита нами были сформированы две группы пациентов. Группу I (п=94) составили пациенты с хроническим панкреатитом при сочетании с ожирением, группу II (п=126) - пациенты с нормальной массой тела. Группы пациентов оказались сопоставимы по возрасту, полу и длительности основного заболевания (табл. 3).
Таблица 3
Клиническая характеристика пациентов с хроническим панкреатитом (при сочетании с ожирением и без ожирения)
Показатели Группа I (п=94) Группа II (п=126) Р
абс. % абс. %
Мужчины 44 46,2 64 50,79 0,56
Женщины 50 53,2 62 49,21 0,509
Возраст, г (М±б) 47,6±1,7 49,1±0,9 0,08
Длительность ХП, г (М±б) 5,79±4,05 4,54±3,5 1,310
Примечание: р - уровень статистической значимости различий между I и II группами; 2 - 2-критерий.
С целью выявления и подтверждения наличия изменений структуры поджелудочной железы всем пациентам выполняли инструментальные методы исследования (УЗИ и КТ). В реальной клинической практике метод УЗИ является наиболее доступным и безопасным. Информационное пространство содержит сведения, согласно которым, по результатам УЗИ, у пациентов с ожирением отмечается стеатоз ПЖ, наблюдаются картина неравномерного повышения эхогенности, незначительного нарушения визуализации внутренней структуры органа, нечеткость или смазанность контуров, неоднородность паренхимы ПЖ, ретенционные кисты и псевдокисты, а также увеличенные размеры ПЖ, дилатация главного панкреатического протока более 2 мм [18, 19]. С помощью УЗИ представляется возможным выявление патологических изменений поджелудочной железы, в том числе увеличение жировых отложений в перипанкреа-тической зоне и забрюшинном пространстве. При этом у таких пациентов течение ХП может сочетаться с поражением печени по типу стеатоза [20]. Характеристика визуализации печени и поджелудочной железы при помощи УЗИ и КТ представлена в таблице 4.
В группе I у 76 (80,8%) пациентов выявлена повышенная эхогенность поджелудочной железы, в то время как в группе II - лишь у 68 (54%) пациентов (80,8% vs 54% случаев, z=4,166, р=0,0003). Неровность и нечеткость контуров поджелудочной железы в группе I наблюдалась у 66 (54%) пациентов, а в группе II -у 57 (60,6%) ^=1,18, р=0,223). Органическая патология билиарного тракта была установлена у 53 (56,4%) пациентов группы I, что оказалось более значимо в сравнении с группой II (56,4% vs 35,7% случаев, z=3,112, р=0,0019). Среди пациентов группы I стеатоз поджелудочной железы был определен у 90 (95,7%) пациентов, в то время как в группе II - у 5 (4%) пациентов (95,7% vs 4% случаев ^=13,627, р=0,0001). Частота встречаемости жирового гепатоза в группе I составила 94%, а в группе II -14,3% случаев (94% vs 14.3% случаев, 2=11,747, р=0,0001). Полученные результаты согласуются с опубликованными данными научных исследований, где были установлены поражения поджелудочной железы по типу стеатоза при ожирении. Согласно данным ультразвукового исследования, у пациентов с повышенным ИМТ отмечались увеличение размеров поджелудочной железы, признаки ее липоматоза [20].
Диагностическими критериями поражения ПЖ при метаболическом синдроме, по данным лучевых методов исследования, являются: увеличение размеров ПЖ, дилатация главного панкреатического протока более 2 мм, повышение эхогенности стенки панкреатического протока, неровные контуры ПЖ, неоднородность паренхимы ПЖ, ретенционные кисты и псевдокисты, фокальный острый панкреатит, внутрипротоковые
Рис. 2. Распределение пациентов с хроническим панкреатитом в зависимости от индекса массы тела (ИМТ)
■ алкогольный ■ оилиарныи идиопатическии
30,85%
36,93%
29,05%
с ожирением, п-94
без ожирения,п=241
Рис. 3. Частота встречаемости видов панкреатита у пациентов в группах с ожирением и без ожирения
Неоформленный стул вздутие живота Урчание в животе Горечь во рту Отрыжка воздухом
Рвота Тошнота
Локализация боли в левом подреберье Локализация боли в правом подреберье Локализация боли в эпигзстрии Абдоминальная боль
38,8% ■ 37,9?'.
6.9ÎÎ
■ 31,3%
: 16.4Ü 22,0%
83,0%
79,2К
61,6«
68,3%
□ 87,5%
Рис. 4. Структура клинической картины у пациентов с хроническим панкреатитом (п=335)
Таблица 4
Характеристика визуализации органов брюшной полости у пациентов с хроническим панкреатитом при
помощи УЗИ и КТ
Выявленные изменения при УЗИ Группа I (n=94) Группа II (n=126) Р z
Повышенная эхогенность паренхимы поджелудочной железы, абс. ( %) 76 (80,8) 68 (54) 0,0003 4,166
Неровность контуров поджелудочной железы, абс. (%) 57 (60,6) 66 (52,4) 0,223 1,18
Увеличение части или всего органа, абс. (%) 94 (100) 110 (87,3) 0,0002 3, 673
Изменения ГПП, абс. (%) 46 (48,94) 57 (45,24) 0,5864 0,015
Наличие кист, псевдокист, абс. (%) 3 (3,19) 5 (3,97) 0,7598 0,03
Стеатоз печени, абс. (%) 88 (94) 18 (14,3) 0,0001 11,747
Липоматоз (стеатоз) поджелудочной железы, абс. (%) 90 (95,7) 5 (4) 0,0001 13,627
Органическая патология билиарного тракта (признаки холецистита, билиарный сладж, камни ЖП), абс. (%) 53 (56,4) 45 (35,7) 0,0019 3,112
Примечание: р - уровень статистической значимости различий между группами; 2 - 2-критерий
дефекты наполнения, камни и кальцификаты ПЖ, обструкции и стриктуры панкреатического протока. Органы ЖКТ у пациентов с ожирением равноправно участвуют в патогенезе развития ожирения за счет регулирования потока нутриентов, гормональной активности, продукции желчных кислот, а также метаболической активности кишечной микробиоты. Для пациентов с ожирением характерно увеличение жировых отложений в перипанкреатической зоне и забрюшинном пространстве, что может увеличивать риск некроза перипанкреатической клетчатки, частоту нагноительных осложнений заболевания и летальных исходов. У таких больных течение ХП может сочетаться с поражением печени в виде НАЖБП [21].
Наличие взаимосвязи между ожирением и поражением поджелудочной железы не вызывает сомнений. У пациентов с хроническим панкреатитом развивается инкреторная недостаточность поджелудочной железы, которая, в свою очередь, при ожирении отягощается нарушением углеводного и липидного обменов [22]. Известно, что хронический панкреатит у пациентов с ожирением протекает более тяжело, чем у пациентов без ожирения. Выяснено, что исходное ожирение отягощает течение панкреатита и прогноз. Наличие положительной корреляционной связи между клиническими, сонографическими и биохимическими показателями указывает также на участие нарушений липидного и углеводного обменов в патогенезе ХП у больных ожирением. Жировая инфильтрация аци-нарных клеток, микроэмболия сосудов поджелудочной
железы жировыми частицами, тромбозы микрососудов с медленным прогрессированием дистрофических изменений в органе способствуют развитию ХП [23]. Хронический рецидивирующий панкреатит сопровождается остаточными структурно-функциональными нарушениями. Все формы хронического панкреатита вызывают необратимые изменения ткани ПЖ [24]. Вне зависимости от этиологии морфологические изменения ПЖ при хроническом панкреатите в значительной степени однотипны. Хронический панкреатит характеризуется воспалением ПЖ с постепенно нарастающей гибелью, атрофией паренхимы и склерозом (фиброзом) стромы. В патологический процесс вовлекаются все структуры ПЖ - ацинусы, островковый аппарат, система протоков, сосуды, нервный аппарат, интерстициальная ткань. Происходят атрофия железистых элементов и замещение их соединительной тканью. Изменения в системе протоков приводят к образованию кист и конгломератов. Возникают различной степени нарушения экзо-кринной и эндокринной функции ПЖ. Хронический панкреатит может протекать с обострениями и без них, но каждое обострение усугубляет его течение [25].
При анализе клинической картины в группе I болевой синдром отметили 84 (89%) пациентов, а в группе II-80 (64%) пациентов (/=4,21, р=0,0001). Частота встречаемости диспепсических расстройств оказалась более значимой у пациентов с хроническим панкреатитом при сочетании с ожирением. Частота встречаемости отрыжки воздухом составила в I группе - 95%, а в группе сравнения-64% (/=5,39, р=0,0001). В I группе неоформ-
ленный стул отметили 65% пациентов, а в группе сравнения - 44% (г=3,086, р= 0,002) (таблица 5). Таким образом, клиническое течение коморбидности хронического панкреатита и ожирения сопровождается более значимой частотой встречаемости абдоминальной боли и диспеп-
Характеристика клинической картины у
В целях улучшения качества и прогноза жизни пациентов с ХП имеется необходимость в продолжении изучения проблемы сочетанного течения хронического панкреатита и ожирения, корректировки методов лечения пациентов с рассматриваемой синтропией, разработки оптимальной схемы обследования [27].
Выводы
1. Частота встречаемости ожирения среди пациентов с хроническим панкреатитом составляет 28%.
2. Течение хронического панкреатита при сочетании с ожирением сопровождается более значимой частотой встречаемости абдоминальной боли и диспепсических расстройств в сравнении с пациентами с хроническим панкреатитом без сочетания с ожирением.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Литература/References
1. World Obesity Atlas. Available at: www.worldobesity. org/news/economic-impact-of-overweight-and-obesity-to-surpass-4-trillion-by-2035.
2. Александрова Г.А., Ахметзянова Р. Р., Голубев Н. А. и др. Здравоохранение в России // Статистический сборник, 2023. Росстат, М., 2023. № 3 (46). С. 179. [Aleksandrova G. A., Akhmetzyanova R. R., Golubev N. A. et al. Healthcare in Russia. Statisticheskii sbornik 2023. Rosstat, Moscow: 2023; 3 (46): 179. (In Russ.)]
3. Голивец Т. П., Дубоносова Д. Г., Ликризон С. В. Ожирение и ассоциированные с ним заболевания - проблемные вопросы патогенеза и современные стратегии диагностики и лечения // Актуальные проблемы медицины. 2023. Т. 46. № 2. С. 123-143. [Golivets T. P., Dubonosova D. G., Likrizon S. V. Obesity and associated diseases - problematic issues of pathogenesis and modern strategies of diagnosis and treatment. Aktual'nye problemy meditsiny. 2023; 46 (2): 123-143. (In Russ.)] DOI: 10.52575/26870940-2023-46-2-123143.
4. Комиссаренко И. А., Левченко С. В. Нарушение функции кишечника у пациентов с метаболическим синдромом // Лечащий врач. 2022. № 7-8 (25). C. 62-70. [Komissarenko I. A., Levchenko S. V. Gut dysfunction in patients with metabolic syndrome. Lechashchi vrach. 2022; 7-8 (25): 62-70. (In Russ.)] DOI: 10.51793/ OS.2022.25.8.010.
5. Христич Т. Н., Кендзерская Т. Б. Поджелудочная железа при метаболическом синдроме // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2010. № 8. С. 83-91. [Khristich T. N., Kendzerskaya T. B. Pancreas in metabolic syndrome.
сических расстройств в сравнении с изолированным течением хронического панкреатита, что согласуется с опубликованными данными нашего предыдущего исследования [26].
Таблица 5
пациентов с хроническим панкреатитом
Eksperimental'naya i klinicheskaya gastroenterologiya. 2010; 8: 83-91. (In Russ.)]
6. Ахмедов В. А., Гаус О. В. Поражение органов гепатоби-лиарной системы и поджелудочной железы при ожирении // Терапевтический архив. 2017. Т. 89. № 1. С. 128-133. [Akhmedov V. A., Gaus O. V. Involvement of the hepatobiliary system and pancreas in obesity. Terapevticheskii arkhiv. 2017; 89 (1): 128-133. (In Russ.)] doi.org/10.17116/terarkh2017891128-133
7. Старчихина Д. В., Шапкин Ю. Г., Стекольников Н. Ю., Селиверстов П. А. Телосложение как фактор риска развития тяжелого панкреатита // Вестник медицинского института «РЕАВИЗ». Реабилитация, Врач и Здоровье. 2021. № 5 (53). С. 73-82. [Starchikhina D. V., Shapkin Yu. G., Stekolnikov N. Yu., Selivyorstov P. A. Body build as a risk factor for the development of severe pancreatitis. Vestnik meditsinskogo instituta «REAVIZ». Reabilitatsiya, Vrach i Zdorov'e. 2021; 5 (53): 73-82. (In Russ.)] doi.org/10.20340/vmirvz.2021.5.CLIN.2
8. Косюра С. Д., Павловская Е. В., Стародубова А. В. и др. Поражение поджелудочной железы при ожирении // Лечебное дело. 2016. № 3. С. 100-104. [Kosyura S. D., Pavlovskaya E. V., Starodubova A. V. and а! Pancreatic lesion in obesity. Lechebnoe delo. 2016; 3: 100-104. (In Russ.)]
9. Винокурова Л. В., Агафонов М. А., Варванина Г. Г. и др. Билиарная недостаточность при различных этиологических формах хронического панкреатита // Доктор.Ру. Гастроэнтерология. 2015. № 2 (103). Part I. C. 14-18. [Vinokurova L. V., Agafonov M. A., Varvanina G. G. et al. Biliary insufficiency in various etiological forms of chronic pancreatitis. Doktor.Ru. Gastroehnterologiya. 2015; 2 (103); I: 14-18. (In Russ.)]
10. Дубцова Е. А., Никольская К. А., Винокурова Л. В., Бордин Д. С. Билиарнозависимый панкреатит (описание клинического случая). Эффективная фармакотерапия // Гастроэнтерология. 2019. № 1 (2). С. 22-26. [Dubtsova E. A., Nikolskaya K. A., Vinokurova L. V., Bordin D. S. Biliary-dependent pancreatitis (description of a clinical case). Ehffektivnaya farmakoterapiya. Gastroehnterologiya. 2019; 1 (2): 22-26. (In Russ.)]
11. Li Cl., Jiang, M. Pan, Cq. et al. The global, regional, and national burden of acute pancreatitis in 204 countries and territories, 1990-2019. BMC Gastroenterol. 2021; 21:332. doi.org/10.1186/s12876-021-01906-2.
12. Костюкевич О. И. Хронический панкреатит: от патогенеза к терапии // Русский медицинский журнал. 2009. Т. 17. № 19. С. 1283-1288. [Kostyukevich O. I. Chronic pancreatitis: from pathogenesis to therapy. Russkii meditsinskii zhurnal. 2009; 17 (19): 1283-1288. (In Russ.)]
13. Аметов А. С., Агафонов П. В., Антонова К. В. и др. Ожирение. Современный взгляд на патогенез и терапию. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022. 192 с. [Ametov A. S., Agafonov P. V., Antonova K. V. et al. Ozhirenie. Sovremennyi vzglyad na patogenez i terapiyu. Moscow: GEOTAR-Media; 2022. 192 p. (In Russ.)]
14. Маев И.В., Москалева А. Б., Сальникова Е. А., Кучерявый Ю. А. Ожирение и болезни поджелудочной железы // Консилиум медикум. 2008. № 1. С. 27-32. [Maev I. V., Moskalyova A. B., Sal'nikova E. A., Kucheryavy Yu. A. Obesity and diseases of the pancreas. Konsilium medikum. 2008; 1: 27-32. (In Russ.)]
Показатели Группа I (n=94) Группа II (n=126) z Р
абс. % абс. %
Абдоминальная боль 84 89 80 64 4,21 0,0001
Тошнота 31 33 31 25 1,304 0,19
Рвота 18 19 14 11 1,66 0,09
Отрыжка воздухом 89 95 80 64 5,39 0,0001
Горечь во рту 38 40 35 28 1,86 0,0615
Неоформленный стул 61 65 55 44 3,086 0,002
Примечание: р - уровень статистической значимости различий между I и II группами; z - z-критерий.
15. Emerenziani S., Guarino M. P. L., Asensio T. L. M. et al. Role of Overweight and Obesity in Gastrointestinal Disease. Nutrients. 2019; 12 (1): 111. DOI: 10.3390/nu12010111.
16. Андреев Д. Н., Кучерявый Ю. А. Ожирение как фактор риска заболеваний пищеварительной системы // Терапевтический архив. 2021. Т. 93. № 8. С. 954-962. [Andreev D. N., Kucheryavy Yu. A. Obesity as a risk factor for diseases of the digestive system. Terapevticheskii arkhiv. 2021; 93 (8): 954-962. (In Russ.)] DOI: 10.26442/00403660.2021.08.200983.
17. Пястолова Н. Б. Индекс Кетле как инструмент оценки физического состояния организма // Физическая культура. Спорт. Туризм. Двигательная рекреация. 2020. Т. 5. № 4. С. 43-48. [Pyastolova N. B. Ketle index as a tool for assessing the physical condition of the body. Fizicheskaya kul'tura. Sport. Turizm. Dvigatel'naya rekreatsiya. 2020; 5 (4): 43-48. (In Russ.)]
18. Плотникова Е. Ю. Лабораторная диагностика заболеваний поджелудочной железы // Клинический разбор в общей медицине. 2022. № 6. С. 24-29. [Plotnikova E. Yu. Laboratory diagnostics of pancreatic diseases. Klinicheskii razbor v obshchei meditsine. 2022; 6: 24-29. (In Russ.)]
19. Дусмухамедова З. Т., Фазилов А. А., Абзалова М. Я. Характерные особенности ультразвуковой картины хронического панкреатита // Молодой ученый. 2017. № 10 (144). С. 133-136. [Dusmukhamedova Z. T., Fazilov A. A., Abzalova M. Y. Characteristic features of the ultrasound picture of chronic pancreatitis. Molodoi uchenyi. 2017; 10 (144): 133-136. (In Russ.)]
20. Кучерявый Ю. А., Москалева А. Б., Маев И. В. и др. Взаимосвязь хронического панкреатита с жировой болезнью печени и нарушениями углеводного обмена у пациентов с ожирением // Эффективная фармакотерапия. Гастроэнтерология. 2011. № 2. С. 44-49. [Kucheryavy Yu. A., Moskaleva A. B., Maev I. V. et al. Relationship of chronic pancreatitis with fatty liver disease and carbohydrate metabolism disorders in obese patients. Effektivnaya farmakoterapiya. Gastroenterologiya. 2011; 2: 44-49. (In Russ.)]
21. Григорьева И. Н., Ефимова О. В., Суворова Т. С. Неалкогольная жировая болезнь поджелудочной железы и метаболический синдром: инициирующий фактор или еще один компонент? // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2015. № 9. С. 86-91. [Grigor'yeva I. N., Efimova O. V., Suvorova T. S. Nonalcoholic fatty disease of the pancreas and metabolic syndrome: an initiating
factor or another component? Eksperimental'naya i klinicheskaya gastroenterologiya. 2015; 9: 86-91. (In Russ.)]
22. Зыкина Е. Ю., Симонова Ж. Г., Мухамедов В. В. и др. Особенности комплекса интима-медиа общей сонной артерии у больных сахарным диабетом II типа в сочетании с ожирением // Вятский медицинский вестник. 2020. № 2 (66). С. 19-23. [Zykina E. Yu., Simonova Zh. G., Mukhamedov V. V. et al. Features of the intima media complex of the common carotid artery in patients with type II diabetes in combination with obesity. Vyatskii meditsinskii vestnik. 2020; 2 (66): 19-23. (In Russ.)]
23. Хатьков И. Е, Тюляева Е.Ю, Лесько К. А. и др. Ранняя диагностика хронического панкреатита // Альманах клинической медицины. 2022. T. 50. № 6. С. 349-356. [Khatkov I. E., Tyulyaeva E. Yu., Les'ko K. A. et al. Early diagnosis of chronic pancreatitis. Al'manah klinicheskoi meditsiny. 2022; 50 (6): 349-356. (In Russ.)] doi: 10.18786/2072-0505-2022-50-049.
24. Григорьева И. Н., Ефимова О. В., Суворова Т. С. Частота ожирения у больных острым панкреатитом, хроническим панкреатитом и раком поджелудочной железы // Ожирение и метаболизм. 2020. Т. 17. № 2. С. 171-178. [Grigor'eva I.N., Efimova O. V., Suvorova T. S. The frequency of obesity in patients with acute pancreatitis, chronic pancreatitis and pancreatic cancer. Ozhirenie i metabolism. 2020; 17 (2): 171-178. (In Russ.)] doi.org/10.14341/ omet12329
25. Petrov M. S., Yadav D. Global epidemiology and holistic prevention of pancreatitis. Nat. Rev. Gastroenterol. Gepatol. 2019; 16 (3): 175-184. doi: 10.1038/s41575-018-0087-5.
26. Пестерева О. В., Симонова Ж. Г. Особенности клинического статуса у больных с хроническим панкреатитом при сочетании с ожирением. // Вятский медицинский вестник. 2024. № 81 (1). С. 27-32. [Pestereva O. V., Simonova Zh. G. Characteristics of clinical status in patients with chronic pancreatitis associated with obesity. Vyatskii meditsinskii vestnik. 2024; 81 (1): 27-32. (In Russ.)] doi: 10. 24412/2220-7880-2024-1-29-32.
27. Пестерева О. В., Симонова Ж. Г. Хронический панкреатит и ожирение: есть ли точки соприкосновения? // Вятский медицинский вестник. 2022. № 4 (76). С. 99-103. [Pestereva O. V., Simonova Zh. G. Chronic pancreatitis and obesity: are there points of contact? Vyatskii meditsinskii vestnik. 2022; 4 (76): 99-103. (In Russ.)]
