CC BY
35УДК 616.366-003.7;616.37-002
МИРОДЖОВ Г.К., АМИРКУЛОВА М., АВЕЗОВ С.А., ОДИНАЕВ Р.И.
РИСК РАЗВИТИЯ ХОЛЕЛИТИАЗА И ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА ПРИ ОЖИРЕНИИ
ГУ «Институт гастроэнтерологии» МЗиСЗН РТ
Изучены частота и риск развития желчнокаменной болезни и хронического панкреатита у 345 больных^ (138 мужчин и 207 женщин в возрасте 21-77лет) с ожирением. У 81% больных диагностирован стеатоз печени, у 15,1% - желчные камни и у 128 - хронический панкреатит. Относительный риск развития сте-атоза печени был 12,174 (95% ДИ 6,221-23,824), желчнокаменной болезни - 3,617 (95% ДИ 1,480-8,843) и хронического панкреатита - 3,180 (95% ДИ 1,907-5,302).
Сравнение клинико-биохимических показателей указывало на более выраженные признаки внешнесекре-торной недостаточности поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом с ожирением. Между клиническими признаками, увеличением размеров поджелудочной железы, расширением вирсунгова протока и биохимическими показателями выявлена положительная корреляционная связь.
^Ключевые слова: холелитиаз, панкреатит, ожирение. ^
MIRODZHOV G.K., AMIRKULOVA M., AVEZOV S.A., ODINAEV R.I.
RISK OF DEVELOPMENT OF CHOLELITIAS AND CHRONIC
PANCREATITIS AT OBESITY
State Establishment «Institute of Gastroenterology» of the Ministry of Health and Social Protection of the Population of the Republic of Tajikistan
Studied the frequency and risk of development of cholelithiasis and chronic pancreatitis in 345patients (138 men and 207 women aged 21-77years) with obesity. In 81% of patients, hepatic steatosis was diagnosed, in 15,1% - gallstones and in 128 - chronic pancreatitis. Relative risk of the development of hepatic steatosis was 12,174 (95% CI 6,221-23,824), cholelithiasis - 3,617 (95% CI 1,480-8,843) and chronic pancreatitis - 3,180 (95% CI 1.907-5.302).
Comparison ofclinical and biochemical parameters indicated more pronounced signs of exocrine pancreatic insufficiency in patients with chronic pancreatitis with obesity. Between clinical signs, increase of pancreas size, expansion of the Virung duct and biochemical indicators revealed a positive correlation relationship.
^Key words: cholelithiasis, pancreatitis, obesity. ^
Актуальность. Более одной трети взрослого населения мира имеют избыточную массу тела, которая ассоциирована с рядом хронических заболеваний, в том числе сахарным диабетом, ИБС, инсультом и злокачественными новообразованиями. Метаболические нарушения, возникающие вследствие ожирения, также являются этиологическим
Мироджов Г.К. - 734064, Республика Таджикистан, г. Душанбе, ул. Маяковского, 2, ГУ «Институт гастроэнтерологии» МЗ и СЗН РТ; e-mail: gastrotj@yandex.ru
фактором заболеваний гепатобилиарной системы и поджелудочной железы [1, 2]. Инфильтрация жира в паренхиматозных органах [3], а также накопление провоспалительных медиаторов при ожирении [4, 5] способствуют дисфункции органа, и многие авторы находят зависимость между заболеваниями желчного пузыря и поджелудочной железы и ожирением [1, 6]. Установлено, что ожирение является ранним прогностическим признаком тяжести течения острого панкреатита [3, 7], больные с избыточной массой тела предрасположены к тяжелому и ослож-
ненному течению острого панкреатита [8, 9]. При индексе массы тела более 30 относительный риск развития панкреатита и рака поджелудочной железы увеличивается в 1,2-3 раза, по сравнению с лицами, имеющими ИМТ меньше 25 [2, 7].
Механизмы связи ожирения и заболеваний гепатобилиарной системы и поджелудочной железы остаются до конца неясными и требуют дальнейшего изучения. Также до сих пор остаются не уточненными частота возникновения и риск развития холелитиаза и хронического панкреатита при ожирении.
Цель исследования. Изучение частоты и риска развития желчнокаменной болезни и хронического панкреатита, а также клинико-биохими-ческих особенностей хронического панкреатита у больных с ожирением.
Материал и методы исследования. Под наблюдением находились 345 больных (138 мужчин и 207
Частота развития стеатоза 1 и хронического панкр
женщин в возрасте 21-77 лет) с ожирением (индекс массы тела - ИМТ более 26 кг/м2). Контрольную группу составили 120 больных (36 мужчин и 84 женщин в возрасте 29-63 лет) с нормальным ИМТ (менее 25 кг/м2). Холелитиаз и хронический панкреатит диагностированы на основании клинических, биохимических и сонографических данных.
Статистический анализ произведен с использованием описательной статистики (среднее значение ± стандартное отклонение). Статистические расчеты проводились с помощью STATISTICA 7.
Результаты и их обсуждение. При сонографии у 280 (81%) больных визуализирован стеатоз печени и у 52 (15,1%) - желчные камни (табл. 1). У 128 больных с ожирениями на основании клинико-а-намнестических, лабораторных и инструментальных исследовании диагностирован хронический панкреатит.
Таблица 1
1ени, желчнокаменной болезни тита при ожирении
Контроль- Ожирение (п - 345)
Нозология ная группа (п - 120) ИМ I степень II степень III степень Всего
СП 8 62 138 62 18 280
ЖКБ 5 7 21 16 8 52
ХП 14 29 67 25 7 128
Всего 27 92 165 67 21
Примечание: ИМ - избыточная масса, СП - стеатоз печени, ЖКБ - желчнокаменная болезнь, ХП - хронический панкреатит
Частота развития хронического панкреатита у больных с избыточной массой тела составила 26,8%, у больных ожирением I степени - 43,2%, ожирением II степени - 39,1% и ожирением III степени - 38,9%. Холелитиаз визуализирован у 6,5% пациентов с избыточной массой, у 13,5% у больных с ожирением I степени, у 25% больных ожирением
II степени и у 44,4% больных ожирением II степени. Если частота развития холелиаза зависела от степени ожирения, т.е. с нарастанием степени ожирения увеличивался процент больных с желчными камнями, то кривая частоты развития хронического панкреатита пропорционально не изменялась в зависимости от степени ожирения (рис.1).
-ЖКБ -ХП
Рис. 1. Частота развития хронического панкреатита (ХП) и желчнокаменной болезни (ЖКБ)у больных с ожирением различной степени
У больных с ожирением наиболее высокий относительный риск развития имел стеатоз печени: 12,174 (95% ДИ 6,221-23,824). Относительные риски развития желчнокаменной болезни и хро-
нического панкреатита также были статистически достоверно высокие: 3,617 (95% ДИ 1,480-8,843) и 3,180 (95% ДИ 1,907-5,302) соответственно (табл. 2).
Таблица 2
Риск развития стеатоза печени, желчнокаменной болезни и хронического панкреатита у больных ожирением
Показатель СП ЖКБ ХП
Абсолютный риск в основной группе (EER) 0,812 0,151 0,371
Абсолютный риск в контрольной группе (CER) 0,067 0,042 0,117
Относительный риск (ЯЯ) 12,174 3,617 3,180
Стандартная ошибка относительного риска 0,343 0,456 0,261
Нижняя граница 95% ДИ (Я) 6,221 1,480 1,907
Верхняя граница 95% ДИ (О) 23,824 8,843 5,302
Снижение относительного риска (ЯЯЯ) 11,174 2,617 2,180
Разность рисков (ЯО) 0,745 0,109 0,254
Число больных, которых необходимо лечить (NN1") 1,342 9,169 3,932
Чувствительность ^е) 0,972 0,912 0,901
Специфичность ^р) 0,633 0,282 0,328
Примечание: СП - стеатоз печени, ЖКБ - желчнокаменная болезнь, ХП - хронический панкреатит
Желчные камни в абсолютном большинстве случаев у больных с ожирением, как и у здоровых камненосителей, не имели клинических проявлений. Только у 9 больных возникали эпизодические симптомы желчной колики. В 81% случаев визуализированы множественные мелкие конкременты, а в 19% - одиночные. В патогенезе формирования желчных конкрементов при ожирении, наряду с дисхолией, важными также являются желчно-пузырные факторы, так как у 35% и 47% больных соответственно нами выявлены гипотония и гипокинезия желчного пузыря. Желчные камни у больных с ожирением часто имеют холестериновую природу, являются рентгенонегативными, а при ультразвуковом сканировании дают изображение внутренней структуры и малоинтенсивную акустическую тень.
Одновременно стеатоз печени и хронический панкреатит диагностирован у 121 больного, хо-лелитиаз и хронический панкреатит - у 35 больных. Данные факты свидетельствуют о том, что в патогенезе развития хронического панкреатита у больных с ожирением, наряду с билиарным фактором, участвуют и другие важные факторы. Многомерный корреляционный анализ показал зависимости возникновения данных заболеваний друг от друга.
Клинико-биохимические и сонографические показатели больных ХП на фоне ожирения (первая группа) были сопоставлены с показателями больных ХП с нормальным ИМТ (вторая группа). Обе группы не показали существенных отличий
по возрасту. Соотношение мужчин к женщинам в первой группе составило 1:3,9, во второй группе -1:2,5. У 74% больных ХП с ожирением и всего у 12% больных без ожирения отмечалась сопутствующая патология. Предположительный срок развития хронического панкреатита к моменту диагностирования установлен у 62% больных с ожирением, который в среднем составил 4,5±1,3, и у 53% больных без ожирения - 5,2±2,1 лет. Различия по ИМТ между группами были статистически достоверное (Р<0,05). По мере развития панкреатита у большинства больных ИМТ уменьшался. Через 2 года от момента наблюдения 52 больных потеряли массу тела более чем на 12%. У 14 больных ИМТ нормализовался, а у 17 больных развились клинико-биохимические показатели недостаточности питания.
Сравнение клинической симптоматики указывало на более выраженные признаки внешне-секреторной недостаточности поджелудочной железы у больных ХП с ожирением. Болевой синдром и стеаторея практически в 2 раза чаще встречались у больных с ожирением. Среди первых также доминировали слабость, нарушение стула, иногда похудание и артралгия.
Содержание амилазы в сыворотке крови при хроническом панкреатите на фоне ожирения было повышено у 52% больных против 38 \% у больных с нормальным ИМТ. Средняя концентрация фермента у больных ХП с ожирением была повышена, по сравнению с показателями здоровых, на 75,6%, а у больных ХП без ожирения - на 35,9% (рис.
2). Активность трипсина в сыворотке крови была повышена только у 6 и снижена у 54 больных ХП с ожирением. В среднем, содержание фермента,
■ Больные с ожирением
по сравнению с нормальными показателями, было снижено на 66%. У больных ХП без ожирения данный показатель уменьшился всего на 21%.
Больвые оез ожирения
Рис. 2. Процентное изменение активности ферментов поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом на фоне ожирения
При сонографии увеличение размеров, изменение контуров и эхогенности поджелудочной железы при ультразвуковом исследовании наблюдались значительно чаще у больных с ожирением. Кистозный панкреатит диагностирован у 9 больных с ожирением и у 1 больного с нормальным ИМТ. О более тяжелом течении панкреатита при метаболическом
синдроме также свидетельствовало наличие асцита, наблюдающегося у 7 пациентов с ожирением.
Между клиническими признаками, увеличением размеров поджелудочной железы, расширением Вирсунгова протока и биохимическими показателями выявлена положительная корреляционная связь (табл. 3).
Таблица 3
Корреляционная зависимость клиники, биохимических и сонографических показателей
при хроническом панкреатите
ИМТ Б С А Т ИТ
ИМТ 1
Б 0,282299 1
С 0,036028 0,377964 1
А 0,226009 0,785 0,649744 1
Т -0,01229 0,026959 0,369368 -0,08013 1
ИТ 0,016642 0,179178 -0,06772 0,391356 -0,714 1
УЗИ -0,07347 0,213201 0,564076 0,341119 0,100584 0,057301
Примечание: ИМТ - индекс массы тела, Б - болевой синдром, С - стеаторея, А - амилаза, Т - трипсин, ИТ - ингибитор трипсина, УЗИ - ультразвуковые признаки хронического панкреатита
Заключение. Таким образом, холелитиаз и хронический панкреатит у больных ожирением диагностируются чаще и протекают более тяжело, чем у пациентов без ожирения. Выяснено, что исходное ожирение отягощает течение панкреатита и прогноз. Преимущественный этиологический фактор развития панкреатита у больных ожирением является билиарный [8]. Однако, наличие положительной корелляционной связи между клиническими, со-нографическими и биохимическими показателями
указывает также на участие нарушений липидного и углеводного обменов в патогенезе ХП у больных ожирением. Жировая инфильтрация ацинарных клеток, микроэмболия сосудов поджелудочной железы жировыми частицами, тромбозы микрососудов с медленным прогрессированием дистрофических изменений в органе способствуют развитию ХП [7, 10]. Установлено, что стеатоз печени играет определенную роль в развитии панкреатита [10, 11]. Согласно экспериментальным и клиническим
данным, накопление провоспалительных цитоки-нов имеет пусковое значение в развитии острого панкреатита при ожирении.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов
ЛИТЕРАТУРА
1. Abu Hilal M., Armstrong T. The impact of obesity on the course and outcome of acute pancreatitis // Obes Surg. - 2008.
- Vol. 18 (3). - P. 326-328.
2. Hwang H.K., Park J.S., Park C. The Impact of Body Mass Index on Pancreatic Fistula After Pancreaticoduodenectomy in Asian Patients on the Basis of Asia-Pacific Perspective of Body Mass Index // J. Pancreas. - 2011. - Vol. 12, No. 6.
- P. 586-592.
3. Sempere L., Martinez J., de Madaria E.et all. Obesity and fat distribution imply a greater systemic inflammatory response and a worse prognosis in acute pancreatitis // Pancreatol. - 2008.
- Vol. 8, No. 3. - P.257-264.
4. Segersvard R., Tsai J.A., Herrington M.K., Wang F. Obesity alters cytokine gene expression and promotes liver
injury in rats with acute pancreatitis // Obesity. - 2008. - Vol. 16. - P. 23-28.
5. Wade T.E., MathurA., Lu D. et al. Adiponectin receptor-1 expression is decreased in the pancreas of obese mice // J. Surg. Res. - 2009. - Vol. 154. - P.78-84.
6. Evans A.C., Papachristou G.I., Whitcomb D.C. Obesity and the risk of severe acute pancreatitis. // Minerva Gastroenterol. Dietol. - 2010. - Vol. 56, No. 2. - P. 169-179.
7. Munigoti S.P., Rees A. Hypertriglyceridaemia, LPL Deficiency and Pancreatitis // Br. J. Diabet. Vascular Dis. - 2011. - Vol. 11, No. 3. - P.107-112.
8. Маев И.В., Москалева А.Б., Сальникова Е.А., Кучерявый Ю.А. Ожирение и болезни поджелудочной железы // Consilium med. - 2008. - № 1. - C. 27-32.
9. Frossard J-L., Lescuyer P., Pastor C.M. Experimental evidence of obesity as a risk factor for severe acute pancreatitis // World J. Gastroenterol. - 2009. - Vol. 15, No. 42. - P. 5260-5265.
10. Pezzilli R. Chronic pancreatitis: Maldigestion, intestinal ecology and intestinal inflammation // World J. Gastroenterol. -2009. - Vol. 15, No. 14. - P.1673-1676.
11. Курбонов К.М., Гаюров У.Х. Хронический холангиогенный панкреатит // Здравоохранение Таджикистана. - 2014. - № 3(322). - С. 21-26.
^МИРО^ОВ гд., АМИРКУЛОВА М., АВЕЗОВ С.А., ОДИНАЕВ Р.И. ХАВФИ ПАЙДОИШИ ХОЛЕЛИТИАЗ ВА ПАНКРЕАТИТИ МУЗМИН ^АНГОМИ ФАРБЕ^Й МД Пажу^ишго^и гастроэнтерологияи ВТ ва ^ИА Ч,Т
К'алимачои калидй: холелитиаз, панкреатит, фарбедй.
Басомад ва хавфи пайдоиши бемории санги талха ва панкреатити музмин дар 345 бемор (138 мард ва 207зан дар синни 21-77 сола) бо фарбе^й омухта шуд. Дар 81% бемор стеатози цигар ташхис карда шуд, дар 15,1% - бемории санги талха ва дар 128 - панкреатити музмин. Хавфи нисбии пайдошаеии стеатоз цигар дар 12,174 (95% ДИ 6,22123,824), бемории санги талха - 3,617 (95%ДИ 1,480-8,843) ва панкреатити музмин - 3,180 (95%ДИ 1,907-5,302) цой дошт.
Муцоисаи нишондо^ои клинико-биокимиёвй ба нишона^ои нисбатан бараълои норасогии тарашшу^и берунаи гаду-ди зери меъда дар беморони панкреатити музмин бо фарбе^й нисбат дорад. Миёни нишона^ои клиникй, калоншавии андоза^ои гадуди зери меъда, васеъшавии мацрои асосии гадуди зери меъда ва нишондод^ои биокимиёвй робитаи кор-релятсионй муайян карда шуд.
