CC BY
24616.5-002.828:616.596-002.828:578.232
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МИКОЗОВ СТОП, КИСТЕЙ И ОНИХОМИКОЗОВ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ
Иванова Ю.А. (ассистент кафедры)*, Райденко О.В. (врач-дерматовенеролог)
Кафедра дерматовенерологии Алтайского государственного медицинского университета; Алтайский краевой центр по борьбе и профилактике со СПИДом и другими инфекционными заболеваниями, г. Барнаул, Россия
© Иванова Ю.А., Райденко О.В., 2011
В статье проанализирована распространенность поверхностных микозов у ВИЧ-инфицированных больных в различных географических зонах, показана частота кожных заболеваний и дана сравнительная характеристика клинической картины микозов стоп, кистей и онихомикозов в различные стадии ВИЧ-инфекции.
Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, микоз кистей, микоз стоп, онихомикоз
CLINICAL PECULIARITIES OF FEET, HANDS MYCOSES AND ONYCHOMYCOSES AMONG HIV-INFECTED PATIENTS
Ivanova Ju.A. (assistant lecturer of the chair), Raydenko O.V. (dermatovenereologist)
Chair of Dermatology and Venereology, Altay State Medical University; Altay Regional Center for prevention and against AIDS, Barnaul, Russia
© Ivanova Ju.A., Raydenko O.V., 2011
Prevalence of surface mycoses among HIV-infected patients in different geographic areas (including the Altai region), the frequency of skin diseases is also represented with a comparative analysis of the clinical picture of feet mycosis, hand mycosis and onychomycosis at different stages of HIV- infection has been analyzed in the article.
Key words: HIV-infection, foot mycosis, hand mycosis,
onychomycosis
* Контактное лицо: Иванова Юлия Александровна Тел.: (3852)62-40-11
ВВЕДЕНИЕ
По статистике в России ежегодно выявляют, в среднем, 200 тысяч больных микозами стоп, при этом регистрируют около 100 тысяч пациентов с онихомикоз ом. За рубежом частота онихомикозов в популяции составляет от 3 до 10%, возрастая у лиц с сахарным диабетом до 26%, у пациентов с иммуносупрессией - до 11-67% и у населения старше 60 лет
- до 30% [1].
ВИЧ-инфекция - болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека, - антропонозное инфекционное хроническое заболевание, характеризующееся специфическим поражением иммунной системы, приводящим к медленному ее разрушению до формирования синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД), сопровождающегося развитием оппортунистических инфекций и вторичных злокачественных новообразований. Выделяют следующие стадии ВИЧ-инфекции: 1. Стадия инкубации. 2. Стадия первичных проявлений: А. Бессимптомная. Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний. В. Острая инфекция с вторичными заболеваниями. 3. Латентная стадия. 4. Стадия вторичных заболеваний (А, Б, В), которая характеризуется потерей массы тела, грибковыми, вирусными, бактериальными поражениями кожи и слизистых оболочек, поражениями внутренних органов, туберкулезом легких, диссеминированной саркомой Капоши. 5. Терминальная стадия [2].
При анализе имеющихся на сегодняшний день зарубежных сведений по вопросу распространенности грибковых инфекций кожи и ее придатков у ВИЧ-инфицированных больных в латентной стадии ВИЧ и в стадии СПИДа выявили следующие данные: в отделении дерматологии и венерологии больницы Университета Гетте, Германия за период 1983-2004 гг. из 2149 ВИЧ-инфицированных у 502 (23%) был обнаружен дерматомикоз различной локализации; распространенность грибковых заболеваний у ВИЧ-инфицированных, обращавшихся в поликлиники в Кингстоне на Ямайке в 2000-2006 гг., составила 29% от общего числа кожных заболеваний; по данным индийских исследователей, доля грибковой инфекции кожи у этой категории пациентов составляет 8-16,7%; в Сенегале и на Тайване - 16%; в Канаде - 20%; в Бразилии - 24%; в Малайзии - 9,9% [3-9].
По данным индийского департамента дерматологии, венерологии и лепрологии за 2007 год, одним из ранних проявлений ВИЧ-инфекции является онихомикоз. Индийскими исследователями было осмотрено 250 ВИЧ-инфицированных лиц, из которых у 60 больных клинически заподозрили грибковую инфекцию: у 38 пациентов - онихомикоз стоп, у 12
- онихомикоз кистей, у 10 - сочетание онихомикоза кистей и стоп. У 19 больных диагностировали микоз стоп, у 5 - микоз кистей, у 10 - микоз туловища и у 7 - микоз нижних конечностей. Клинические формы онихомикозов у ВИЧ-инфицированных лиц были
распределены следующим образом: дистальный и латеральный поверхностный онихомикоз - 21 (35%) респондентов, тотальный дистрофический онихомикоз - 33 (55%), проксимальный подногтевой онихомикоз - 5 (8,33%), белый поверхностный онихомикоз
- 1 (1,66%) [5].
В Алтайском краевом центре по борьбе со СПИДом проводили клинико-лабораторное исследование ВИЧ-инфицированных пациентов на предмет наличия у них поверхностных микозов, которые мы представляем в данной работе.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Всего обследовано 210 пациентов с различными стадиями ВИЧ-инфекции: 63 женщины (30%) и 147 мужчин (70%); средний возраст больных - 42 года.
ВИЧ-инфекцию диагностировали на основании эпидемиологических данных и подтверждали обнаружением антител методами ИФА и иммунного блоттинга к белкам вируса иммунодефицита человека I типа. Всем больным проводили иммунологическое исследование и определяли вирусную нагрузку.
Для выявления поверхностного микоза проводили клинический осмотр больных, при наличии клинических проявлений дерматомикоза - микроскопическое исследование.
Для микроскопии скальпелем брали соскобы с пораженных участков ногтей и кожи. У больных онихомикоз ом патологический материал для исследования забирали с поверхностных и средних слоев ногтевых пластин, помещали в пробирку с раствором едкого кали (20% раствор КОН) на 3 часа, после чего переносили на предметное стекло, наложив покровное стекло, и проводили микроскопию на световом микроскопе.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Из 210 ВИЧ-инфицированных пациентов, обследованных на наличие заболеваний кожи и ее придатков, патологию выявили у 187 (89,05%). Частота встречаемости патологии кожи и ее придатков представлена в таблице 1.
Наиболее часто встречаемой патологией кожи были различные инфекции грибковой, вирусной и бактериальной этиологии, при этом частота дерматомикозов в 4 раза выше, чем герпетической инфекции и пиодермий. Среди неинфекционных заболеваний ведущее место занимали различные дерматиты, ксероз и экзема. Саркому Капоши диагностировали у 1 пациента, что составило менее 0,5% от всех обследуемых лиц.
Микозы туловища, конечностей и волосистой части головы были представлены отрубевидным лишаем и себорейным дерматитом, где основным этиологическим фактором выступали грибы рода МйЯйяея'й. Дерматомикозов гладкой кожи и волосистой части головы у обследуемых пациентов не выявили. Клинические варианты поверхностных микозов были распределены следующим образом: они-
Таблица 1
Частота кожных заболеваний у ВИЧ-инфицированных лиц
Название заболевания Число больных Доля от всех ВИЧ-инфицированных
Дерматомикозы 62 29,5%
Herpes zoster 15 7,14%
Пиодермия 15 7,14%
Аллергический дерматит 13 6,23%
Ксероз 12 5,71%
Экзема 11 5,24%
Контактный дерматит 11 5,24%
Угревая болезнь 8 3,9%
Алопеция 7 3,3%
Псориаз 6 2,86%
Остроконечные кондиломы 6 2,86%
Себорейный дерматит 5 2,38%
Вирус простого герпеса, фациальной локализации 5 2,38%
Отрубевидный лишай 3 1,42%
Крапивница 2 0,95%
Чесотка 2 0,95%
Опухолевидное образование 1 0,48%
Акне розацеа 1 0,48%
Периоральный дерматит 1 0,48%
Саркома Капоши 1 0,48%
Без патологии 23 10,95%
Итого 210 100%
хомикоз кистей и стоп в сочетании с микозом стоп и кистей - 3 (4,84%) пациента, онихомикоз кистей и стоп - 10 (16,13%), онихомикоз стоп и микоз стоп -30 (48,39%), онихомикоз стоп - 19 (30,65%), отрубевидный лишай - 3 (1,42%), себорейный дерматит - 5 (2,38%) больных.
Клиническая картина поверхностных микозов у ВИЧ-инфицированных пациентов выглядела следующим образом:
1. Тотальный онихомикоз стоп: в патологический процесс вовлечены 3 и более ногтевые пластинки, которые утолщены, гипертрофированы, деформированы, крошатся, тусклые, с неровной бороздчатой поверхностью, поражение распространяется на весь ноготь, выражен подногтевой гиперкератоз - 3 мм и более. Проксимальный ногтевой валик гипереми-рованный, отечный, блестящий. Ногтевая пластинка имеет желто-серый цвет.
2. Тотальный онихомикоз кистей: в патологический процесс вовлечены от 3 ногтей на одной кисти, поверхность ногтей тусклая, желтая. Ногтевое ложе покрыто рыхлыми гиперкератотическими наслоениями, имеет место лизис ногтевой пластинки, проксимальный ногтевой валик отечный, гиперемирован-ный, блестящий.
3. Латеральный онихомикоз кистей и стоп: ногтевые пластинки в области боковых валиков с обеих сторон, тусклые, с бело-желтым оттенком, крошатся, свободный край их приобретает шероховатый вид и фрагментарно распадается, в результате чего остается ногтевое ложе.
4. Дистальный онихомикоз стоп: микотичекий процесс затрагивает свободный край ногтевой пластины на 1/3-1/2 поверхности, характерен нормотрофический тип поражения или гипертрофический с гиперкератозом 1-2 мм, поверхность пластины неровная, формируются продольные борозды, что
придает ногтю бороздчатый вид, цвет желто-серый, блеск сохранен.
5. Проксимальный онихомикоз стоп: патологический процесс локализуется на проксимальной части ногтя в виде белого пятна округлой формы. Ногтевая пластина не разрушена.
6. Микоз стоп представлен несколькими клиническими вариантами:
^ Сквамозная форма - на коже стоп на подошвах имеется выраженный гиперкератоз, мелкое отрубевидное шелушение, в пяточной области и в области больших пальцев обеих стоп - множественные трещины.
^ Интертригиннозная форма характеризуется набуханием и мацерацией рогового слоя кожи в глубине межпальцевых складок стоп. За счет отслоения рогового слоя кожи образуются поверхностные эрозии и довольно глубокие трещины.
^ Дисгидротическая форма: на задней поверхности стопы располагаются эритематозно-везику-лезные очаги, выражена инфильтрация, характерна толстая роговая покрышка.
7. Микоз кистей - на фоне умеренной эритемы имеется мелкое отрубевидное шелушение, есте-
ственные борозды как будто присыпаны мукой.
Описанные клинические варианты микозов стоп, кистей и онихомикозов имели свои особенности и отличались тяжестью течения в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции, которые представлены в таблице 2.
У ВИЧ-инфицированных пациентов в 3 латентной стадии при онихомикозе стоп преобладал гипертрофический тип поражения, который выявили у 65,5% больных, реже наблюдали нормотрофический тип, онихолизис не зарегистрировали. Ногтевые пластины были поражены тотально более чем в половине случаев, у трети больных отмечали дистально-латеральную локализацию поражения и лишь у одного пациента - проксимальную. Цвет ногтевых пластин варьировал от желтого до серо-желтого, околоногте-вые валики были вовлечены в патологический процесс у 30% больных. Степень гиперкератоза - 1-2 мм. Преобладало поражение первых пальцев стоп (65,5%). Сочетание онихомикоза кистей и стоп выявили у 2 пациентов из 29. С одинаковой частотой наблюдали нормотрофический и гипертрофический типы онихомикоза кистей, онихолизис не зарегистрировали. Степень гиперкератоза составляла до
Таблица 2.
Клиника поверхностных микозов в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции
Онихомикоз стоп Онихомикоз кистей Микоз стоп Микоз кистей
3 латентная стадия (29 человек)
Тип поражения: Тип поражения:
нормотрофический -34,5% (10 чел.) нормотрофический—3,5% (1 чел.)
гипертрофический -65,5% (19 чел.) гипертрофический -3,5% (1 чел.)
онихолитич. - 0% онихолитич.-0%
Локализация поражения: Локализация поражения:
Дистально-латеральн. - 31% (9 чел.) Дистально-латеральн. -3,5% (1 чел.)
Проксим. — 3,5% (1 чел.) Проксимальн. — 0%
Тотальный - 65,5% (19 чел) Цвет ногтевых пластин: желтый, желто-серый Тотальный - 3,5% (1 чел) Цвет ногтевых пластин: бело-желтый. Сквамозная форма, по-
Степень гиперкератоза: Степень гиперкератоза: верхностные тпої ммикі
до 1 мм-0%, до1 мм-3,5%, I рсщимы
1 -2 мм - 65,5%, 1 -2 мм - 0%,
более 2 мм-0% более 2 мм-0%
Околоногтевые валики: вовлечены у 30% Околоногтевые валики: не поражены
Глубина поражения: Глубина поражения:
1/3 - 34,5%, 1/2 - 0%, 2/3 - 0%, тотально - 65,5% 1/3 - 3,5%, 1/2 - 0%,2/3 - 0%, тотально - 3,5%
Поражено ногтевых пластин: Поражено ногтевых пластин:
1 - 65,5%, несколько - 20,7%, все -13,8% 1 - 3,5%, несколько - 3,5%
Стадии 4А, 4Б, 4В (33 человека)
Тип поражения: Тип поражения:
нормотрофический -15,2% (5 чел) нормотрофический - 0%
гипертрофический - 84,8% (28 чел) гипертрофический-9% (3 чел)
онихолитический — 0% онихолитический - 24% (8 чел)
Локализация поражения: Локализация поражения:
Дистальный-15,2%, Дистально-латеральный - 0%
Латеральный-0%, Проксимальный -
Проксималальный - 0%, Тотальный - 84,8% Цвет ногтевых пластин: желтый, желто-серый Степень гиперкератоза: до 1 мм-0%, Тотальный-33% Цвет ногтевых пластин: бело-желтый. Степень гиперкератоза: до 1 мм -98%, Сквамозная, интертриги-нозная,дисги- Сквамозно- эритематозная
1 -2 мм - 30%, 1 -2 мм - 0%, дротическая формы форма
более 2 мм - 70% более 2 мм-0%
Поражение околоногтевых валиков - 90% Поражение околоногтевых валиков - 9%
Глубина поражения: Глубина поражения:
1/3 - 0%,1/2 -15,2%,2/3 - 0%, Тотально - 84,8% 1/3 - 0%,1/2 - 0%, 2/3 - 0%, тотально - 33%
Поражено ногтевых пластин: Поражено ногтевых пластин:
1 -27,3%, 1-0%
несколько-18,2% несколько - 24%
все - 4,5% все - 9%
1 мм. Околоногтевые валики в микотический процесс не вовлекались, у половины больных ногтевая пластина была поражена тотально. Микоз стоп представлен только сквамозной формой с глубокими поверхностными трещинами.
У ВИЧ-инфицированных пациентов в 4 стадии подавляющим был гипертрофический тип с тотальной формой поражения (84,8%), нормотрофический тип и дистальная локализация грибковой инфекции - у 15,2%, онихолизис не зарегистрировали. Цвет ногтевых пластин - желтый или серо-желтый, околоногтевые валики вовлечены в патологический процесс в 90% случаев. Преобладало поражение всех ногтевых пластин. Сочетание онихомикоза стоп и кистей обнаружили у 11 из 33 человек. Преобладал онихолити-ческий тип поражения ногтевых пластин кистей, гипертрофический тип - у 9% пациентов, нормотрофический тип не зарегистрировали. В патологический процесс вовлекались ногтевые валики у 9% больных.
У всех пациентов ногти поражены тотально. Микоз стоп представлен несколькими клиническими вариантами - сквамозной, интертригинозной и дис-гидротической. Только в эту стадию ВИЧ-инфекции зарегистрировали микоз кистей, представленный сквамозной формой.
ВЫВОДЫ
1. Частота поверхностных микозов в популяции составляет от 3 до 10% и возрастает в 5-6 раз у пациентов на фоне иммуносупрессии, в частности, частота поверхностных микозов у ВИЧ-инфицированных лиц в исследуемой группе составила 32,83% от общего количества кожных заболеваний.
2. Наиболее часто встречаемой патологией кожи у ВИЧ-инфицированных больных являются различные инфекции: грибковые, вирусные, бактериальные. При этом частота дерматомикозов в 4 раза выше, чем герпетической инфекции и пиодермий.
3. Среди неинфекционных заболеваний кожи
ЛИТЕРАТУРА
1. Потекаев Н.Н. Онихомикоз. - М., 2009. - 92 с.
2. ВИЧ-инфекция и СПИД. Клинические рекомендации /Под ред. Покровского В.В. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. -192 с.
3. Ramos-E-Silva М., Lima С.М., Schechtman R.C., et al. Superficial mycoses in immunodepressed patients (AIDS) // Clin. Dermatol. - 2010. - Vol. 28, №2. - P. 217-225.
4. Sud N., Shanker V., Sharma A., et al. Mucocutaneous manifestations in 150 HIV-infected Indian patients and their relationship with CD4 lymphocyte counts // Int. J. STD AIDS. - 2009. - Vol. 20, №11. - P. 771-774.
5. Surjushe A., Kamath R., Oberai C., et al. A clinical and mycological study of onychomycosis in HIV infection // Indian J. Dermatol. Venereol. Leprol. - 2007. - Vol. 73, №6. - P. 397-401.
6. Tzung T.Y., Yang C.Y., Chao S.C., Lee J.Y. Cutaneous manifestations of human immunodeficiency virus infection in Taiwan // Kaohsiung J. Med. Sci. - 2004. - Vol. 20, №5. - P. 216-224.
7. Gupta A.K., Taborda P., Taborda V., et al. Epidemiology and prevalence of onychomycosis in HIV-positive individuals // Int. J. Dermatol. - 2000. - Vol. 39, №10. - P. 746-753.
8. Kumarasamy N, Solomon S., Madhivanan P., et al. Dermatologic manifestations among human immunodeficiency virus patients in south India // Int. J. Dermatol. - 2000. - Vol. 39, №3. - P. 192-195.
9. Аечение ВИЧ-тк^еющл 2005 /Под ред. Хоффмана К., Рокстро Ю.К., Кампса Б.С. - М., 2005. - 605 с.
Поступила в редакцию журнала 26.09.2011
Рецензент: Л.П. Котрехова
ведущее место занимают различные дерматиты, ксероз и экзема.
4. Среди поверхностных микозов онихомикоз стоп в сочетании с микозом стоп диагностировали почти у половины больных, изолированный онихомикоз стоп - у трети пациентов, остальные грибковые поражения кожи и ее придатков выявляли гораздо реже.
5. Клиническая картина поверхностных микозов у ВИЧ-инфицированных пациентов имеет свои особенности и зависит от стадии ВИЧ-инфекции.
6. Онихомикоз стоп в 3 стадию ВИЧ-инфекции протекает с преимущественным гипертрофическим тотальным поражением ногтевых пластин, умеренной степенью гиперкератоза. При этом тотальное поражение обнаружили у 2/3 пациентов. Вовлечение в патологический процесс околоногтевых валиков было у 1/3 больных.
7. Онихомикоз стоп в 4 стадию ВИЧ-инфекции протекает с гипертрофическим тотальным поражением ногтевых пластин у подавляющего большинства пациентов. Степень гиперкератоза значительно выражена. Вовлечение в патологический процесс околоногтевых валиков происходит практически всегда.
8. Онихомикоз кистей в 3 стадию ВИЧ-инфекции протекает с гипер- и нормотрофическим типом поражения, одинаково часто встречаются дистально-латеральная и тотальная формы. Ногтевые валики не поражены.
9. Онихомикоз кистей в 4 латентную стадию протекает с преобладанием онихолитического, тотального типа поражения, нормотрофический тип не наблюдали. Довольно часто возникало поражение околоногтевых валиков. В патологический процесс вовлечены, как правило, две и более ногтевые пластины.
10. При микозе стоп и кистей преобладала эри-тематозно-сквамозная форма заболевания.
