CC BY
13дованный Комитетом экспертов ВОЗ, показатель превалентности (Р).
Результаты
Анализ результатов ДЭН среди РС за 2007-2011 гг. показал, что средний показатель превалентности (Р) ВИЧ среди РС составляет 1,6%, сифилиса - 18,8%. Отмечено, что проводимый в Казахстане рутинный скрининг согласно Правилам медицинского освидетельствования на ВИЧ, по-видимому, не отражает реальную ситуацию ВИЧ в группе РС (распространенность по данным ДЭН - 1,6%, а по скринингу - 0,1%). Необходимо продолжать исследования по этой проблеме.
Заключение
Результаты исследования свидетельствуют, что в Казахстане в республиканской службе СПИД накоплен достаточный положительный опыт по использованию при «дозорном» эпидемиологическом надзоре за ВИЧ-инфекцией тестирования на сифилис с помощью иммуно-ферментного анализа. Положительные находки антител на ВИЧ и сифилис среди РС указывают на наиболее вероятную возможность использования инфекции, передаваемой половым путем, в данном случае сифилис, в качестве эпидемиологических аналогов ВИЧ-инфекции для совершенствования системы эпидемиологического надзора и контроля за ней. Под эпидемиологическими аналогами нами понимаются заболевания, механизм передачи которых аналогичен
ВИЧ-инфекции. Заметим, что эпидемиологические аналоги ВИЧ-инфекции или их еще называют «модельными» инфекциями позволяют вести предэпидемическую диагностику, осуществлять эпидемиологический надзор за ВИЧ-инфекцией и прогнозировать ее распространение.
Литература
1. Громыко А.И. Эпидемия заболеваний, передаваемых половым путем в странах Восточной Европы // ЗППП. -1996.
- №6. - С. 22-25.
2. Скрипкин Ю.К., Шарапова Г.Я., Селисский Г.Д. Инфекции, передаваемые половым путем. - М, 2011. - С.368.
3. Адаскевич В.П. Инфекции, передаваемые половым путем.
- М., 2004. - 416 с.
4. Аскарова Г.К., Баев А.И. Общая характеристика заболеваемости ИППП в РК //Матер. IVМеждун. конф. «Актуальные вопросы эпидемиологии, клиники, диагностики, профилактики, терапии социально-значимых дерматозов и инфекций, передаваемых половым путем». - Алматы, 2007. - С.116-117.
5. Ешимов А.Е., Сапарбеков М.К. Эпидемиологические аспекты изучения распространенности ИППП, приоритетные направления профилактики на региональном уровне // Украинский журнал дерматологии, венерологии и косметологии. - Киев, 2008. - №2. - С.91-92.
6. Ганина Л.Ю., Калинич Н.Ф., Елизарьева Л.В. и др. Обзор эпидемиологической ситуации по ВИЧ-инфекции и результаты ДЭН в РК за 2010-2011 гг. - Алматы, 2012.
- 288 с.
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА С В ЗАВИСИМОСТИ ОТ АКТИВНОСТИ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА И
ГЕНОТИПА ВИРУСА
Г.С. Суранбаева, А.Б. Мурзакулова, Ж.А. Анарбаева, А.Ш. Туркменов, Э.А. Жакишева
Научно-производственное объединение «Профилактическая медицина», Ошская межобластная объединенная клиническая больница, Территориальная больница г. Кизил-Кия, Национальный
госпиталь МЗ КР.
Патологиялык активдуулугунен жана вирустун генотибинен кез каранды болгон енекет вирус-
туу гепатит С клиникалык езгечелYГY
Г.С. Суранбаева, А.Б. Мурзакулова, Ж.А. Анарбаева, А.Ш. Туркменов, Э.А. Жакишева
Clinical features of chronic hepatitis C virus infection in relation to hepatitis
activity and virus genotype
G.S. Suranbaeva, A.B. Murzakulova, Zh.A. Anarbaeva, A.Sh. Turkmenov, E.A. Jakisheva Scientific and Production Centre for Preventive Medicine of the Ministry of Health of the Kyrgyz Republic, Osh Inter-regional Amalgamated Clinical Hospital, c.Kyzyl-Kiya Territorial Hospital, National Hospital of the Ministry of Health of the Kyrgyz Republic
Актуальность
Проблема вирусных гепатитов приобрела глобальные масштабы в связи с повсеместным распространением этих инфекций, высоким уровнем заболеваемости, важной ролью в формировании
хронической патологии печени, включая цирроз и гепатокарциному (1, 2, 3 ). Хронический вирусный гепатит С (ХВГС) является прогрессирующим заболеванием с переходом в цирроз и карциномы печени, его распространенность составляет от 3
рис. 1. распределение больных по степени активности ХвГс (n=138)
(колебания от 0,3 до 14,5%) до 5% в популяции (4). На основании результатов комплексного кли-нико-лабораторного обследования больных ХВГС установить возможные варианты течения HCV-ин-фекции и обосновать своевременность назначения комбинированной схемы лечения.
Материал и методы исследования
Под наблюдением находилось 138 больных ХВГС. Диагноз ХВГС верифицировался на основании клинических, лабораторных и инструментальных данных. У всех пациентов в сыворотке крови выявлялся анти-HCV total. В исследуемые группы пациентов не были включены лица, у которых опре-
делялись антитела к вирусам гепатитов А, В, D.
Метод клинико-лабораторного анализа включал: осмотр пациентов по органам и системам с определением размеров печени по Курлову.
Биохимические исследование крови включало в себя определение уровня содержания билирубина и его фракций, активность АЛТ, АСТ, общего белка, белковых фракций протромбинового индекса.
Вирусологические исследование включало определение активности РНК Н^ и генотипов вируса в крови методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Проведено ультразвуковое исследование ор-
Таблица 1.
Клиническая характеристика ХвГс (n=138)
Клинические симптомы Абс. число %
Слабость 138 100,0
Головные боли 101 73,2
Снижение аппетита 106 76,8
Анорексия 10 7,2
Тошнота 81 58,7
Рвота 27 19,5
Боли в животе 53 38,4
Нарушение сна 40 29.0
Боли в суставах 54 39,1
Боли в правом подреберье 107 77,5
Зуд кожи 43 31,1
Кровотечение (носовое, кровоточивость дёсен) 72 52,2
Желтуха 11 7,9
Депрессия 100 72,0
Нервозность 36 26,0
Беспокойство 40 29,0
Снижение массы тела 39 28,2
Внепеченочные знаки (телеангиэктазия, пальмарная эритема) 98 71,0
Гепатомегалия 107 77,5
Спленомегалия 32 23,1
Таблица 2.
Биохимические показатели больных с хроническим вирусным гепатитом с (п =138 )
показатель M±m норма
АСТ (мккат) 0,34±0,02 0,14
АЛТ (мккат) 0,49±0,02 0, 06
Общий билирубин (ммоль/л) 35,3±5,1 8,5-20,5
Общий белок г/л 72,3±0,7 65-85
Сулемовая проба (мл.) 2,01±0,1 2,2-2,8
Креатинин (ммоль/л) 85,5±2,78 44-115
Мочевина (ммоль/л) 4,95±0,27 2,5-8,3
Протромбиновый индекс (%) 73,2±2,06 80-105
Тимоловая проба (ед.) 9,4±1,1 0-6
Альбумин (г/л) 32,0±0,7 60 (50-70)
а1-глобулин (%) 4,5±1,5 5 (3-6)
а2-глобулин (%) 7,52±1,7 12 (9-15)
р-глобулин (%) 12,5±2,3 13 (7-13)
Y-глобулин (%) 24,53±4,0 10 (8-19)
Альбумино-глобулиновый коэффициент 1,3±0,1 3,0
Остаточный азот (%) 23,0±3,17 8-29
Холестерин (ммоль/л) 5,2±0,2 3,35-6,45
Щелочная фосфатаза (Е/л) 143,0±13,8 до 280 МЕ
ганов брюшной полости, фибро-эластография и комьютерная томография.
Статистическая обработка полученных данных осуществлялось с помощью пакета прикладных программ Epinfo и Microsoft Exel 2000. Достоверность различий определялось по критерию t Стьюдента.
результаты исследования и обсуждение
В большинстве случаев у больных (92,8%) наблюдалась латентная форма ВГС-инфекции, только у 10 пациентов (7,2%) в анамнезе установлен ранее перенесенный острый вирусный гепатит. ВГС характеризовался преимущественно хроническим персистирующим субклиническим течением.
Оценка активности хронического гепатита проводилась согласно международной классификации, принятой в Лос-Анджелесе на Международном конгрессе гастроэнтерологов (1994). Степень активности ХГ устанавливают по уровню повышения АЛТ в крови: а) активность минимальная - увеличение АЛТ в крови <3 норм; б) активность умеренная - увеличение АЛТ в крови составляет 3-10 норм; в) высокая - увеличение АЛТ в крови > 10 норм. В соответствии с данной классификацией минимальная степень активности диагностирована у 29 больных (21,1%), умеренная - у 86 (62,3%) и выраженная - у 23 (16,6%) больных (рис. 1.).
Клиническая характеристика ХВГС приведена в таблице 1. У всех наблюдаемых больных ХВГС отмечалась слабость (100,0%), в большинстве случаев беспокоили плохой аппетит (76,8%), тошнота (58,7%), рвота (19,5%), ноющие боли в правом подреберье (77,5%). Артралгия и зуд кожи наблюдались в 39,1% и 31,1% случаев, соответственно. Геморрагический синдром в виде носовых кровотечений и кровоточивости дёсен наблюдался
у 72 (52,2%) пациентов. Такие характерные для ХВГС симптомы, как телеангиэктазии и «печеночные» ладони были выявлены в 71,0% случаев. Гепатомегалия - частый симптом хронического гепатита, присутствовала в 77,5% случаев. Печень выступала на 1,5-3,0 см из-под края реберной дуги, умеренной плотности. Увеличение размеров селезенки отмечено у 32 больных (23,1%). Обнаружение субиктеричности кожи и склер лишь у 11 (7,9%) больных указывает на нетипичность желтухи для ХВГС. Поэтому большинство больных остаются с нераспознанным диагнозом в острую фазу заболевания. Длительность течения заболевания, а также зачастую неверная и негативная информация прогноза в виде «ласковый убийца» вызывали беспокойство в 29% случаев, нервозность - в 26%, практически у всех больных - страх за своё будущее, депрессию различной степени.
По данным таблицы 2 активность АЛТ практически у всех обследованных больных была повышена. Уровень активности АЛТ колебался в широких пределах (от 0,32 до 1,12 мккат), в среднем составил 0,49±0,02 мккат, активность АСТ также была повышена умеренно (0,34±0,02 мккат). Показатель общего билирубина у 127 человек был в пределах нормы, у 11 (7,9%) больных отмечено незначительное повышение до 35,3±5,1 ммоль/л. Содержание альбуминов ниже 50% оказался у 102 больных, составив 32,0±0,7 г/л, и как следствие этого альбумино-глобулиновый коэффициент снизился до 1,3±0,1. Тимоловая проба была умеренно повышена (9,4±1,1 ед.) практически у всех больных, а сулемовая проба имела тенденцию к снижению (2,01 ±0,1 мл). Манифестацию заболевания или его обострения больные в основном связывали с нарушением диеты, приемом гепатотоксических
Рис. 2 - Корреляционная связь клинико-биохимических показателей при ХВГС
препаратов или алкогольных напитков. Изменений показателей остаточного азота, холестерина и щелочной фосфотазы не было выявлено.
Протромбиновый индекс, являющийся биохимическим индикатором тяжелого течения болезни, имеет прямую корреляционную зависимость с клинической симптоматикой ВГС, определяющие тяжесть состояния больного такими, как носовое кровотечение (г=0,92), рвота (г=0,4) и боли в правом подреберье (г=0,5). А с клинической симптоматикой астеновегетативного синдрома, в частности со слабостью, протромбиновый индекс имел отрицательную корреляцию связь (г=-0,3), что свидетельствует об отсутствии зависимости между этими показателями. Активность АЛТ, степень фиброза и генотип вируса ГС не имели между собой зависимости (рис. 2).
Результаты изучения клинических проявлений ХВГС при различной степени активности приведены в таблице 3. и на рисунках 3, 4 и 5.
У больных ХВГС минимальной степенью активности активность АЛТ в среднем составила 0,24±0,1 мккат, АСТ - 0,15±0,1 мккат. Анализ симптомов заболевания позволил выявить определенную частоту тех или иных симптомов (табл. 4.1.5). Ведущими синдромами ХВГС были астеновегета-
тивный (78,7%), геморрагический (42,4%) и боли в правом подреберье (66,6%). Также довольно часто встречались интоксикационный (головная боль, анорексия, нарушение сна, артралгии) (29,1%) и диспепсический (снижение аппетита, тошнота, боли в животе и в правом подреберье) (10,2%) синдромы. Необходимо отметить, что внепеченочные знаки («печеночные ладони», «телеангиэктазии») присутствовали в 27,3% случаев. Геморрагический синдром характеризовался единичными эпизодами носового кровотечения. Гепатомегалия выявлена в 24,2% случаев, при этом печень выступала на 1,5 - 2 см из-под края реберной дуги, болезненность при пальпации и плотная консистенция обнаружены в 66,6% случаев, спленомегалия обнаружена у больных в 12,2% случаев.
Обращает на себя внимание наличие кожного зуда при отсутствии желтушного синдрома (12,1%).
При умеренно выраженной степени активности ХВГС АЛТ у больных была повышена до 0,52±0,2 мккат, АСТ - до 0,36±0,2 мккат. В данной группе больных клинические симптомы были более выраженными и встречались с большей частотой в сравнении с минимальной активностью (рис. 3). Так, астеновегетативный синдром сохранялся
Таблица 3
Клиническая характеристика ХВГС при различной степени активности
Симптомы Минимальная активность(п=29) Умеренная активность (п=86) Выраженная активность(п=23)
Слабость 78,7 85,7 95,2
Головная боль 48,4 78,6 90,5
Нарушение сна 12,2 12,2 52,1
Снижение аппетита 3,0 76,2 85,7
Анорексия 39,3 39,3 14,3
Тошнота 15,5 59,5 76,2
Боли в животе 12,2 12,2 57,4
Боли в правом подреберье 66,6 77,4 95,2
Гепатомегалия 24,2 34,5 52,3
Спленомегалия 12,2 20,2 33,3
Внепеченочные знаки 27,3 52,2 71,4
Артралгии 30,3 46,4 50
Рвота 15,5 15,5 16,7
Зуд кожи 12,1 35,7 42,9
Кровотечение 42,4 42,4 52,4
Желтуха - - 4,8
100
У / У / /' у Г / > //// / *
вно4 ть | Умережая алмгногтъ
Рис. 3 - Частота симптомов ХВГС при различной степени активности
ведущим, и частота была выше в 1,1 раза, боли в правом подреберье - в 1,2 раза, а частота геморрагического синдрома была идентичной (42,4%). Интоксикационный синдром наблюдался в 38,4% случаев, превышая в 1,3 раза и диспепсический - 49,3%. Внепеченочные знаки регистрировались в 2 раза чаще и присутствовали в 52,2% случаев. Гепатомегалия выявлялась в 34,5% случаев, спле-номегалия - 20,2% случаев. Частота кожного зуда превшала в 3 раза по сравнению с минимальной степенью активности ХВГС.
Как видно на рисунке 3. характерные симптомы ХВГС наиболее часто и манифестно проявлялись при выраженной степени активности болезни.
Показатели АЛТ у больных превышали более чем в 10 раз, в среднем составив 1,06±0,1 мккат, АСТ
- 0,88±0,1 мккат. Астеновегетативный синдром и боли в правом подреберье были постоянными и характерными для ХВГС и регистрировались практически с одинаковой частотой 95,2-95,5%. Геморрагический синдром встречался в половине случаев ХВГС с выраженной активностью (52,4%). Интоксикационный синдром наблюдался в 44,7% случаев, превышая в 1,3 раза и диспепсический
- 73,1%. Внепеченочные знаки регистрировались в 2 раза чаще и присутствовали в 71,4% случаев. Гепатомегалия выявлялась в 52,3% случаев, сплено-мегалия - в 33,3% случаев. Кожный зуд у больных
Таблица 4.
результаты пцр-исследований при различных формах ХБГс (п=138)
показатели Минимальная Умеренно выраженная выраженная
РНК (+) 48,4 80,5 94,4
РНК (-) 51,6 19,5 5,6
Генотипы РНК:
1а 8,3 17,9 14,3
1Ь 16,7 23,2 50,0
2 8,3 12,5 14,4
3 - 8,9 -
Не обнаружен 66,7 32,7 21,4
1Ь+2 - 4,3 -
беспокоил в 42,9% случаев, причем, желтушность кожных покровов и слизистых встречалась лишь в 4,8% случаях.
Учитывая клиническую значимость определения РНК и генотипов вируса ВГС, нами проведено изучение этих показателей во взаимосвязи с тяжестью течения болезни (табл. 4., рис.4.). Полученные результаты свидетельствуют обнаружение РНК ВГС во всех исследуемых клинических группах. По мере нарастания тяжести заболевания частота РНК-позитивных больных увеличивалась. Так, при минимальной активности частота выявления РНК-ВГС составила 48,4%, при умеренной активности - 80,5% случаев, при выраженной активности она оказалась наибольшей - 94,4%, что свидетельствует об активной репродукции вируса. Обратная тенденция наблюдалась в отношении РНК-негативных пациентов. При минимальной активности ХВГС частота отсутствия РНК была максимальной (51,6%), а при выраженной активности - минимальной (5,6%).
Определение генотипов ВГС у наблюдаемых больных показало следующее их распределение: тип 1а выявлен у 23 человек (16,7%), 1Ь - у 55 (39,9%), 2 - у 14 (10,1%), 3 - у 12 (8,7%), 1Ь+2 - у 6 (4,3%). Необходимо отметить, что у обследованных больных с различной степенью активности ХВГС удалось определить генотип вируса при РНК-позитивных случаях. И при минимальной степени активности заболевания такая группа больных оказалась наибольшей (66,7%). Генотипы 1а, 1Ь и 2 обнаружены во всех клинических группах, при этом типы 1Ь и 2 имели тенденцию к увеличению частоты их выявления по мере нарастания степени активности. У больных с выраженной активностью ВГС в 50% присутствовал тип 1Ь (50,0%).
Результаты изучения клинической картины в зависимости от генотипов ВГС приведены на рис. 4.
При сравнении клинических проявлений ХВГС при различных генотипах в характере заболевания различия были не очевидными. При этом обращает на себя внимание только тот факт, что течение ВГС с генотипом 1Ь не отличается агрессивностью, а наоборот, симптомы болезни регистрируются
даже с меньшей частотой, за исключением отеч-но-асцитического синдрома. Наличие данного синдрома преимущественно у больных ВГС типом 1Ь свидетельствует о циррозогенной способности данного генопита.
Среди наблюдаемых нами пациентов ХВГС у 24 (17,3%) больных развился цирроз печени, у 2 пациентов - гепатокарцинома. Летальный исход зарегистрирован у 5 больных, обратившихся за медицинской помощью в поздние сроки, т.е. в стадию декомпенсированного цирроза печени.
Приведем клинический пример течения хронического вирусного гепатита С, с летальным исходом.
Больная Т., 63 года. Заболела 05.02.2006 г. 09.02 больная была госпитализирована в стационар с диагнозом «хронический вирусный гепатит С». В анамнезе вирусный гепатит в прошлом отрицает. В семье все здоровы. Из анамнеза было выяснено, что больная перенесла 7 лет тому назад операцию по поводу желчекаменной болезни и получила переливание крови. С самого начала пребывания в больнице течение заболевания было тяжелым. На 25 день болезни впервые возникла ОПН (пре-кома I), геморрагический синдром: желудочно-кишечное кровотечение (рвота, рвотные массы цвета кофейной гущи). Билирубин крови в этот период составил 155,0 мкмоль/л; активность АЛТ - 0,48 мкат; протромбиновый индекс 42%; обнаружен анти-НСЧ который выявлялся при каждом исследовании крови. По данным ПЦР, выявлена РНК-НСУ генотип 1Ь. Кроме «базисной» терапии, в этот период больной произведено обменное переливание свежецитратной крови, альбумина, суточная доза преднизолона составила 150 мг. Сотояние больной улучшилось, она была выведена из прекоматозного состояния. В дальнейшем наблюдалось волнообразное течение заболевания с выраженными обострениями, нарастанием интоксикации и желтухи кожных покровов и склер. Билирубин в крови повысился до 300 мкмоль/л; активность АЛТ до 0,60 мккат; повторно выявлялась РНК НС^ Лечение проводили дезинтоксика-ционными средствами, витаминами, повторными переливаниями свежецитратной крови, гормонами,
Рис. 4 - Клиническая характеристика ХВГС во взаимосвязи с генотипами
диетой, режимом. В период очередного улучшения общего состояния был отменен преднизолон, и она была выписана домой. Через 2 мес. больная вновь госпитализирована по поводу тяжелого обострения. Начата повторная терапия с подключением преднизолона. В апреле впервые были обнаружены признаки телеанигиэктазии на коже, увеличилась селезенка, появился асцит. В мае поставлен диагноз «Хронический вирусный гепатит С, цирротическая стадия». У больной резко ухудшилось общее состояния и повторно развилась ОПН (прекома II), сопровождавшаяся геморрагическим синдромом (желудочно-кишечное кровотечение). Проводившаяся интенсивная терапия способствовала купированию обострения. Однако болезнь приняла прогрессирующий характер. Усилились признаки ОПН, на этом фоне развилось желудочное кровотечение, и 18.05 больная умерла.
Диагноз: хронический вирусный гепатит С, цирротическая стадия. Осложнения: ОПН (прекома I и II), геморрагический синдром - желудочно-кишечное кротвотечение. Портальная гипертензия. Асцит.
Результаты изучения клинико-биохимических, серологических и вирусологических данных у больных ХВГС с переходом в цирроз, как с перенесенным в анамнезе острым вирусным гепатитом и наличием анти-НСЧ так и без них, свидетельствуют об отсутствии существенных различий в течении заболевания и побуждает к госпитализации их в специализированные стационары. Учитывая неоднородность клинических проявлений ОПН как при остром, так и при хроническом вирусном
гепатите, перспективным является выделение ведущего синдрома с конкретизацией терапевтической тактики.
Анализ клинико-лабораторных проявлений ХВГС установил наличие астеновегетативного синдрома (100,0%), боли в правом подреберье (77,5%), геморрагического синдрома (52,2%), диспепсических явлений (51,7%), кожного зуда (31,1%), внепеченочных проявлений (телеангиэк-тазии и «печеночные» ладони) (71,0%), гепатоме-галии (77,5%) и спленомегалии (23,1%). Обнаружение субиктеричности кожи и склер лишь в 7,9% случаев указывает на не типичность желтухи для ХВГС. Биохимические показатели сопровождаются повышением активности АЛТ, снижением про-тромбинового индекса, изменением показателей белково-синтетической функции печени.
Литература
1. Михайлов, М.И. Вирусы гепатитов //Клин. гепатол. 2009.
- №5. - С.15-23.
2. Тобокалова С.Т., Бекенова Д.С., Макембаева Ж.И. Состояние иммунного статуса у детей с хроническим гепатитом В и С, получавших виферон //Ежемесячный научно-практический медицинский журнал. - 2010. -№6.
- С.120-123.
3. Chang M.-H. Mother-to-infant transmission of hepatitis С virus //Clin. Invest. Med. - 1996. - Vol. 19, N 5. - P.368-372.
4. Choo Q-L., Weiner A., Overby L. et al. Hepatitis С virus: the major causative agent of viral non-A, non В hepatitis // Brit. Med. Bull. - 1990. - Vol.46., N3. -P.423-441.
