CC BY
27
В1СНПК ВДНЗУ «Украгнсъка медична стоматологгчна академ1я»
УДК 616.12.-008.313.1.1-06:616-008.9
Бондарь В.Н., Клочко В.В., Чернышова Е.С.
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В СОЧЕТАНИИ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ
Одесский национальный медицинский университет
Изучались клинические признаки эндотелиальной дисфункции при артериальной гипертензии в сочетании с метаболическим синдромом по данным допплерографии плечевой артерии, показателям микроальбуминурии и гомоцистеинеми. Полученные данные свидетельствуют о более вираженной степени эндотелиальной дисфункции у больных артериальной гипертензией с метаболическим синдромом, которая сопровождалась стойкой микроальбуминурией и высокой го-моцистеинемией, что указывало на более тяжелое поражение микро- и макрососудистого русла при данном клиническом сочетании.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, метаболический синдром, эндотелиальная дисфункция
Представленная работа является фрагментом научно-исследовательской темы «Особенности патогенеза метаболического синдрома при патологии сердечно-сосудистой системы и опорно-двигательного аппарата и способ коррекции выявленных нарушений» № госрегистрации 0105U008888.
Артериальная гипертензия (АГ) является наиболее распространенным и социальнозна-чимым заболеванием сердечно-сосудистой системы, основным фактором риска развития сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Наличие метаболического синдрома (1^), в понятие которого входят инсулинорезистент-ность, абдоминальное ожирение, АГ и дислипи-демия, значительно отягощает течение АГ и ухудшает прогноз. К ранним маркерам сосудистых нарушений при АГ относится эндотелиальная дисфункция (ЭД), которая не только сопровождает АГ, но и рассматривается как ранний фактор риска атеросклероза и атеротромбоза [4,5,6].
ЭД характеризуется сдвигом в работе эндотелия в сторону уменьшения вазодилатации, провоспалительного состояния и протромботи-ческих свойств. В настоящее время известно, что эндотелий регулирует сосудистый тонус через освобождение сосудорасширяющих и сосудосуживающих факторов и модулирует сократительную активность, рост гладкомышечных клеток, контролирует местные процессы гемостаза, пролиферации, миграции клеток крови в сосудистую стенку, тромбообразование, фибринолиз и многие другие процессы. В широком смысле ЭД может быть определена как неадекватное (увеличенное или сниженное) образование в эндотелии различных биологически активных веществ [8, 11].
По данным многочисленных исследований, ЭД, АГ и МС (в частности, инсулинорезистент-ность) являются тесно ассоциированными состояниями, формирующими порочный круг [12, 13]. Однако изменения эндотелиальной регуляции сосудистого тонуса у больных артериальной гипертензией далеко не однозначны. Существуют различные точки зрения на вопрос первичности эндотелиальной дисфункции при артериальной гипертензии. По данным некоторых авторов, наблюдаемая при АГ дисфункция эндотелия является, скорее, следствием заболевания, чем его причиной, представляя преждевременное старение кровеносных сосудов из-за
хронического воздействия высокого АД. Другие исследователи считают, что нарушение эндоте-лийзависимой вазодилатации при АГ является первичным феноменом, так как, во-первых, обнаруживается у потомков пациентов с эссенци-альной гипертонией без повышенного артериального давления, во-вторых, отсутствует четкая корреляция с величиной АД, в-третьих, не нормализуется при снижении [1,15,17].
Помимо наличия ЭД при изолированной АГ, бесспорна значительная роль инсулинопосре-дованной дисфункции эндотелия при метаболическом синдроме. Вопрос об особенностях взаимосвязи инсулинорезистентности при МС и ЭД до сих пор остаётся дискутабельным. Существует две точки зрения на эту проблему. Сторонники первой считают, что дисфункция эндотелия вторична по отношению к имеющейся ин-сулинорезистентности, являясь следствием ги-пегликемии, артериальной гипертензии, дисли-пидемии. Их противники утверждают, что эндотелиальная дисфункция является не следствием, а причиной развития инсулинорезистентно-сти и связанных с ней состояний, препятствуя попаданию инсулина в межклеточное пространство [9, 14].
ЭД является ранним проявлением метаболической и кардиоваскулярной патологии, что может иметь неблагоприятное прогностическое значение, но, несмотря на наличие множества исследований по проблеме ЭД при АГ и МС, причинно-следственные связи этих процессов до настоящего времени остаются до конца невыясненными [16].
Поэтому клиническая оценка состояния эндотелия необходима для более раннего выявления признаков эндотелиальной дисфункции с целью дальнейшего воздействия на эндотелий-зависимые механизмы формирования АГ, ате-рогенеза и метаболических нарушений, что может способствовать сохранению функции органов-мишеней и замедлить прогрессирование ремоделирующих процессов.
Целью проведенного нами исследования было изучение инструментальных и биохимических
Актуальт проблеми сучасно! медицини
показателей эндотелиальной дисфункции у больных АГ при наличии и отсутствии МС для выявления особенностей самостоятельного влияния МС на функцию эндотелия.
Нами были обследованы 65 больных АГ с МС, которые составили основную группу и 46
больных АГ без МС, которые составили контрольную группу. Больные обеих групп были сопоставимы по полу, возрасту, длительности и уровню АГ и сопутствующей патологии. Клини-ко-демографическая характеристика обследуемых больных представлена в таблице 1.
Таблица 1.
Клинико-демографические показатели обследуемых больных, (М ±т)
Показатель АГ с МС АГ без МС
(п=65) (п=46)
Средний возраст (лет) 50,6±0,9 52,3 ± 1,1
Длительность АГ (лет) 6,3±0,3 6,7±0,3
САД (мм рт ст) 157,8 ± 0,5 156,9 ± 0,6
ДАД (мм рт ст) 93,0 ± 0,4 91,3 ± 0,4
ИМТ, кг/м2 33,6±0,2* 23,8±0,3
Индекс HOMA, ед. 5,2±0,1* 2,6±0,2
Примечание: САД - систолическое артериальное давление; ДАД - диастолическое артериальное давление; ИМТ - индекс массы тела. * - достоверность различия показателей (р<0,01)
Функция эндотелия (ФЭ) оценивалась по ультразвуковым признакам ЭД, определяемой как патологическое состояние, проявляющееся снижением эндотелийзависимой вазодилятации (ЭЗВД) менее 10% при проведении пробы с реактивной гиперемией плечевой артерии (ПА). Дополнительно оценивалась толщина интимы-медии общей сонной артерии (ТИМ ОСА). ФЭ изучали эхолокацией высокого разрешения и допплерографией плечевой артерии, по методу Celermajer до и после временной окклюзии артерии манжетой тонометра и сублингвального приема нитроглицерина. Локация ПА с визуализацией ее внутреннего диаметра производилась в средней трети плеча на фиксированном расстоянии от анатомических ориентиров, в продольном сечении на границе между средним и внутренним слоями артерии, синхронизировалась с ЭКГ, диаметр сосуда оценивался в диастолу. Реакцией на усиление кровотока после декомпрессии является ЭЗВД, рассчитываемая как разница диаметра ПА при реактивной гиперемии и в покое, отнесенная к диметру ПА в покое и выраженная в процентах. Реакция на нитроглицерин оценивается как проявление эндотелий-независимой вазодилятации (ЭНЗВД), рассчитываемая как разница диаметра ПА после приема нитроглицерина и в покое, отнесенная к диаметру ПА в покое и выраженная в процентах. Рассчитывались: внутренний диаметр плечевой артерии в состоянии покоя (ДПАисх), после временной компрессии (ДПА1) и приема нитроглицерина (ДПА2) [2, 3].
ТИМ обеих ОСА определяли с помощью эхолокации высокого разрешения. Локация ОСА, ассоциированная с визуализацией ее внутреннего диаметра, производилась на уровне перстневидного хряща гортани. Нормой считали ТИМ < 0,9 мм, утолщением ТИМ 1,0-1,3 мм, бляшкой считали ТИМ > 1,3 [3].
Запись эхограмм ПА и ОСА в В-режиме и спектра потоков крови с помощью импульсно-волновой допплерографии выполняли на аппарате Domier А1 4800 (Германия), линейным дат-
чиком с фазированной решеткой с частотой 7,0 мГц (разрешающая способность 0,01 мм).
Помимо ультразвуковых признаков дисфункции эндотелия, нами были изучены биохимические маркеры ЭД, такие как микроальбуминурия и гомоцистеин крови. Микроальбуминурия определялась в утренней порции мочи турбодимет-рическим методом на иммунохемилюминисцен-тном анализаторе «IMMULITE» (США) (норма до 20 мкг/л). Определение гомоцистеина крови проводилось с помощью иммунохемилюминис-центного анализатора «IMMULITE» (США) (норма 5-15 мкмоль/л).
Оценивая результаты проведенного исследования по показателям допплерографии плечевой артерии при пробе с реактивной гиперемией, была выявлена эндотелиальная дисфункция у 39 (60%) больных АГ с МС и 16 (36,1%) больных АГ без МС, отличия по группам были достоверны (р<0,01). Нарушений эндотелий-независимой вазодилятации у пациентов обеих групп не было. Показатели функции эндотелия и толщины интимы-медии общей сонной артерии по данным ультразвукового исследования представлены в таблице 2.
Таблица 2.
Показатели функции эндотелия у обследуемых больных по данным ультразвукового исследования,(М ±т)
Показатель АГ с МС АГ без МС
(п=65) (п=46)
ДПАисх, мм 3,85 ± 0,02 3,91 ± 0,03
ДПА1, мм 4,32 ± 0,02** 4,57 ± 0,03
ЭЗВД, % 10,2 ± 0,4** 14,9 ± 0,5
ДПА2, мм 4,58 ± 0,02* 4,69 ± 0,03
ЭНЗВД, % 16,0 ± 0,5 16,9 ± 0,6
ТИМ ОСА (мм) 1,05±0,02* 0,98±0,02
Примечание: ДПАисх - исходный диаметр плечевой артерии, ДПА1 - диаметр плечевой артерии после пробы с реактивной гиперемией, ДПА2 - диаметр плечевой артерии после пробы с нитроглицерином, ЭЗВД - эндотелийзависимая вазоди-латация, ЭНЗВД - эндотелийнезависимая вазо-дилатация; ТИМ ОСА - толщина интимы-медии общей сонной артерии; * - достоверность различия показателей (р<0,05);**- достоверность различия показателей (р<0,01)
HidП¡К ВДНЗУ «Украгнська медична сгпомагпологгчна академ1я»
Эндотелиальная дисфункция у больных обеих групп выразилась в сниженных показателях ДПАисх - (3,85+ 0,02) мм в основной группе и (3,91 + 0,03) мм в контрольной группе. При пробе с реактивной гиперемией ДПА1 у больных АГ с МС составил (4,32 + 0,02), соответственно ЭЗВД в этой группе составила (12,2 + 0,4)% с достоверной (р<0,01) разницей по сравнению с группой больных АГ без МС, где эти показатели составили: ДПА1 (4,57 + 0,03) мм, ЭЗВД (16,9 + 0,5)%. Несмотря на достоверные отличия в диаметре ПА (ДПА2) при проведении пробы с нитроглицерином, различий в показателе
Биохимические
ЭНЗВД в группах не было, что указывают на более выраженные нарушения функции эндотелия у больных АГ в сочетании с МС.
Оценивая ТИМ ОСА у больных АГ с МС, которая составила (1,05±0,02) мм и была достоверно (р<0,05) на 7,1% больше, чем у больных АГ без МС - (0,98±0,01) мм., что указывало на более выраженные процессы ремоделирования артериальной стенки у больных АГ в сочетании с МС.
Биохимические критерии эндотелиальной дисфункции в обследуемых группах больных представлены в таблице 3.
Таблица 3.
азатели функции эндотелия у обследуемых больных,(M±m)
Показатель АГ с МС (n=65) АГ без МС (n=46)
Микроальбумин мочи, мкг/л 53,09±2,87** 20,44±1,46
Гомоцистеин, мкмоль/л 18,43±0,57** 14,60±0,22
Примечание: * - достоверность различия показателей ф<0,05) ** - достоверность различия показателей (p<0,01)
Микроальбуминурия является очень точным и чувствительным маркёром ЭД почечных и клубочковых артерий, что является серьёзным фактором риска прогрессирования АГ и формирования почечной недостаточности [10, 18]. Как видно из представленных данных, повышенный уровень микроальбуминурии наблюдался в обеих группах, однако более выраженный в группе больных АГ с МС с достоверной (р<0,01) разницей с контрольной группой, данные показатели составили (53,09±2,87) и (20,44±1,46) мкг/л соответственно.
Уровень гомоцистеина в группе больных АГ с МС значительно превышал нормативные значения, достоверно (р<0,01) отличался от данного показателя в контрольной группе и составил (18,43±0,57) мкмоль/л. В контрольной группе уровень гомоцистеина находился в пределах нормативных значений и составил (14,60±0,22) мкмоль/л, что указывает на особую роль гипер-гомоцистеинемии в формировании эндотелиа-льной дисфункции у больных АГ с МС [7].
Таким образом, артериальная гипертензия в сочетании с метаболическим синдромом приводит к более выраженному поражению артерий, что проявляется более значимыми нарушением функции эндотелия как в микро-, так и макросо-судистом русле, что приводит к более раннему ремоделированию и утолщению артериальной стенки.
Гипергомоцистеинемия может играть важную роль в формировании и прогрессировании эД у больных АГ с МС и может использоваться как биохимический маркёр доклинического поражения артерий.
Требуют дальнейшего изучения патогенетические механизмы влияния составляющих метаболического синдрома на функциональные и структурные свойства артериальной стенки и вклад каждого из них в сосудистое ремоделиро-вание;
Лечение больных артериальной гипертензи-ей должно быть направлено на коррекцию эндотелиальной дисфункции и поражения артерий, особенно при наличии компонентов метаболического синдрома, что имеет большое значение в контроле динамики прогрессирования патологического процесса и снижении риска сердечнососудистых осложнений.
Литература
1. Балахонова Т.В. Неинвазивное определение функции эндотелия у больных гипертонической болезнью в сочетании с гипер-холестеринемией / Т.В.Балахонова, О.А.Погорелова, Х.Г.Алыджанова // Тер. арх. - 1998. - № 4. - С. 15-19.
2. Инструментальные методы исследования сердечнососудистой системы. Справочник. Под ред. Т.С. Виноградовой.
- М. : «Медицина», 1986. - 416 с.
3. Клтчна допплерiвська ультрасонографiя: пер. з англ. / За ред. Пола Л. Алана, Пола А. Даббшса, А.Мирона, В. Поздняка, Нормана МакДкена. - Львiв : Медицина свпу, 2001. - 293 с.
4. Мамедов М. Н. Руководство по диагностике и лечению метаболического синдрома / Мамедов М. Н. — М. : Мультипринт. -2005.
5. Небиеридзе Д.В. Метаболические и сосудистые эффекты анти-гипертензивной терапии / Н Д.В.ебиеридзе, Р.Г.Оганов. - М. : Универсум Паблишинг, 2005. - С. 104.
6. Чазов Е.И. Руководство по артериальной гипертонии / Ч Е.И.азов, И.Е.Чазова. - М. : Медиа Медика, 2005. - 784 с.
7. Шевченко О.П. Гипергомоцистеинемия и ее клиническое значение / О.П.Шевченко, Г.А.Олефриенко // Лаборатория. - 2002.
- №1. - С. 3-7.
8. Boulanger C. The role of the endothelium in the regulation of vasomotor activity / B C.oulanger, P.M. Vanhoutte // Arch Mal Coeur Vaiss. - 1991. - №1. - Р.3544
9. Cleland S.J. Insulin as a vascular hormone: implications for the pathophysiology of cardiovascular disease / S.J.Cleland, J.R.Petrie, S. Ueda, H.L.Elliott, J.M.Connell // Clin Exp Pharmacol Physiol. -1998. - №25. - Р.17584.
10. Karalliedde J. Microalbuminuria and cardiovascular risk / J. Karal-liedde, G. Viberti // Am J Hypertens. - 2004. - №17. - Р. 986-993.
11. Luscher T.F. Endotheliumderived vasoactive factors and regulation of vascular tone in human blood vessels / T.F. Luscher // Lung. -1990. - №168. - Р. 2734.
12. Luscher T.F. Endotheliumderived contracting factors / T.F.Luscher, C.M.Boulanger, Y.Dohi, Z.H.Yang // Hypertension. - 1992. -№19(2). - Р.11730.
13. Naruse M. Insulin resistance and vascular function / M.Naruse, A.Tanabe, T S.akagi, T K.ago, K.Takano // Nippon Rinsho. - 2000.
- № 58(2). - Р. 3447.
14. Satoh H. Metabolic syndrome is a significant and independent risk factor for increased arterial stiffness in Japanese subjects / H. Satoh, R. Kishi, H. Tsutsui // Hypertens Res. - 2009. - №12. - Р. 1067-1071.
Актуальт проблеми сучасно!" медицини
15. Taddei S. Pathogenetic factors in hypertension Endothelial factors / T S.addei, A.Salvetti // Clin Exp Hypertens. - 1996. - №18(34). -P.32335.
16. Taddei S. The role of endothelium in human hypertension / S.Taddei, A.Virdis, L.Ghiadoni, A.Salvetti // Curr Opin Nephrol Hypertens. - 1998. - № 7(2). - P. 2039.
17. Vanhoutte P.M. Endothelial dysfunction in hypertension / P.M.Vanhoutte // J Hypertens Suppl. - 1996. - № 14(5) - P. 8393.
18. Volpe M. Microalbuminuria Screening in Patients With Hypertension : Recommendations for Clinical Practice / M.Volpe // Int J Clin Pract. - 2008. - №62. - P. 97-108.
Реферат
КЛ1Н1ЧН1 ОСОБЛИВОСТ1 ЕНДОТЕЛ1АЛЬНО1' ДИСФУНКЦИ ПРИ АРТЕР1АЛЬН1Й ППЕРТЕНЗИ У ПО6ДНАНН1 З МЕТАБОЛ1ЧНИМ СИНДРОМОМ
Бондар В.М., Клочко В.В., Чернишова К.С.
Ключовi слова: артерiальна гiпертензiя, метаболiчний синдром, ендотелiальна дисфунк^я
Вивчались кл1н1чн1 ознаки ендотел1ально'|' дисфункцп при артер1альн1й ппертензи' у поеднанн1 з ме-табол1чним синдромом за даними допплерографи' плечово'1 артерп, показниками мiкроальбумiнурiï i гомоцистешемп. Отриманi данi свiдчили про бтьш виражений ступiнь ендотелiальноï дисфункцп у хворих на артерiальну гiпертензiю з метаболiчним синдромом, яка супроводжувалася стшкою мiкро-альбумiнурieю i високою гомоцистеïнемiею, що вказувало на бiльш тяжке ураження мiкро- та макросу-динного русла при даному ключному поеднанш.
Summary
CLINICAL FEATURES OF ENDOTHELIAL DYSFUNCTION IN ARTERIAL HYPERTENSION ASSOCIATED WITH METABOLIC SYNDROME
Bondar V.N., Klochko V.V., Chernyshova K.S.
Key words: hypertension, metabolic syndrome, endothelial dysfunction
This paper is devoted to studying the signs of endothelial dysfunction in hypertension in combination with metabolic syndrome according to the dopplerography of brachial artery, levels of microalbuminuria and ho-mocysteinemia. The obtained data indicated more severe degree of endothelial dysfunction in patients with hypertension and metabolic syndrome, which was accompanied by persistent microalbuminuria and highlevel homocysteinemia. This was evidence of more severe affection of micro-and macrovasculation bed in this clinical combination.
УДК 616-056.257-053.6:616.12-008.318/.33 Гладун К.В.
ВАР1АБЕЛЬН1СТЬ ТА ДОБОВА ДИНАМ1КА СЕРЦЕВОГО РИТМУ ТА АРТЕР1АЛЬНОГО ТИСКУ У П1ДЛ1ТК1В, ХВОРИХ НА ОЖИР1ННЯ
3anopi3bK^ державний медичний уыверситет
Метою досл{дження було вивчення особливостей добових коливань артер{ального тиску та сер-цевого ритму у тдл1тк1в, хворих на ожиртня. Матергали i методи. Наявтсть ожиртня у 71 дитини тдлткового вту оцтювали за тдексом маси тша. За результатами вимiрювання «офi-сного» артерiального тиску обстежен були розподшет на двi групи: з високим (1 група) та но-рмальним (2 група) АТ. За результатами добового монторування артерiального тиску (ДМАТ) та Холтерiвського мошторування серцевого ритму провели аналiз в групах спостереження та контролю. Статистичну обробку одержаних результатiв проводили стандартними методами варiацiйног статистики. Одержан результати. У дтей з ожиртням та високим «оф^ним» АТ зафтсували зниження добового тдексу систолiчного АТ а також тдвищення коеф^енту варiацiг систолiчного АТ вдень та вночi. У дiтей з ожиртням серед варiантiв добового тдексу переважали dipper та non-dipper. Було зареестровано зниження показникгв часового аналiзу ВСР: pNN50 в 1 грут - майже у 3 рази (p<0,05), в 2 грут - у 1,5 рази (p<0,05); абсолютного та вiднос-ного показнитв rMSSD протягом дня i ^4i у 1 груш (p<0,05). Серцевий ритм близько 46% пд-лгт/клв 1 групи та 42% обстежених з 2 групи був ригiдним. Висновки. У хворих на ожиртня з артерiальною гiпертензiею спостеркалося прогресуюче зниження загальног активност1 циркад-них впливiв регуляторних систем на тлi вiдносного зниження активацп парасимпатичног та тдвищенням симпатичног ланок вегетативног нервовог системи, що обумовлюе доцшьтсть проведення гм добового монторування артерiального тиску та серцевог дiяльностi в рамках комплексного обстеження.
Ключов1 слова: вар1абельнють, серцевий ритм, артер1альний тиск, ожиршня, глдлтки
НДР кафедри „Особливост гереб1гу серцево-судинноТ патологи у д1тей-мешканц1в великого громислового мюта"
Вступ найбтьш небезгечних хвороб серцево-судинноТ
Висока розговсюдженють ожиршня серед системиг:аувиявляеться у 13-15 млн людей в
дорослого населения, а особливо с£ред молодо Укра'н' [6]. У™6 3 ожиртням вФ°пднють розви-
е фактором ризику розвитку серцево-судинниих тку АГ на 50% вища, жж у оаб 3 нормальною
захворювань (ССЗ) та катастроф у майбутньому масою тша, що ^ВД^о результатами фрамш-
[2,4]. Арте^ьна 'ппертенз!^ (АГ) е одыею З3 гемського дослЩження [9]. °сновш фактори ри-
