CC BY
62
УДК 616.313-003.7 + 616.316:612.313.64
У.Р. МИРЗАКУЛОВА, Р.С. ИБРАГИМОВА, А.Т. КОСМАГАНБЕТОВА, Г.Н.АЛИМЖАНОВА, М.Ж. ОСПАНОВ
Казахский Национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова, 5городская клиническая больница г. Алматы.
КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ КРУПНЫХ СЛЮННЫХ КАМНЕЙ ПОДНИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ СЛЮННОЙ ЖЕЛЕЗЫ
ПРИ СЛЮННОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ
Описаны редкие клинические наблюдения крупных слюнных конкрементов при слюннокаменной болезни с перфорацией стенок выводного протока поднижнечелюстной слюнной железы.
Ключевые слова: слюннокаменная болезнь, крупный слюнной камень (конкремент), мультиспиральная компьютерная томография.
Среди патологии слюнных желез слюннокаменная болезнь (СКБ) встречается довольно часто и составляет от 30 до 78%. Конкременты, как правило, чаще локализуются в поднижнечелюстных (90-95%) и реже - околоушных (5-8%) слюнных железах [1]. Образование слюнного камня в малых слюнных железах встречается крайне редко. Это полиэтиологическое заболевание, характеризующееся образованием слюнных камней в слюнных железах. В основе камнеобразования наряду с известными звеньями патогенеза (нарушения минерального обмена, нарушения секреторной функции и др.) лежат наличие врожденных изменений в слюнных железах по типу локального расширения (эктазии) протоков различного калибра и особенность топографии главного протока в виде ломаной линии с резкими изгибами, в которых формируется конкремент. В этих расширенных участках протоков при нарушении секреторной активности железы по типу гипосиалии скапливается слюна, и создаются благоприятные условия для образования слюнных камней. Нередко пациентам со СКБ ошибочно назначали лечение по поводу ангины, лимфаденита и других заболеваний. Известны случаи, когда больные получали лучевую терапию по назначению онкологов или проходили курс лечения по поводу туберкулеза поднижнечелюстных лимфатических узлов, а правильный диагноз слюнокаменной болезни им был выставлен значительно позже. Во многом такая ситуация обусловлена недостаточной информированностью врачей о клинических признаках СКБ. Кроме этого, зачастую обнаружить камень в железе сложно. Клиническое течение заболевания и лечебная тактика врача зависят от расположения слюнного камня [2]. При расположении слюнного камня в протоке желез пациенты, как правило, обращаются к врачу в ранние сроки заболевания, диагностика его упрощается, удаление камня
производится обычно амбулаторно. В случаях расположения конкремента в паренхиме поднижнечелюстной слюнной железы клинические проявления нарастают медленно, постепенно, диагностика производится в более поздние сроки, а удаление слюнного камня обычно производится вместе с железой.
Размеры конкрементов колеблются от 1 мм до 1,0 см. Очень редко встречаются крупные слюнные камни размером более 1,5 см, гигантские камни более 3 см - чрезвычайно редкий случай. Анализ литературы обнаружил только 16 клинических случаев с камнями более, чем 3,5 см [3]. В данной работе приводится описание клинических наблюдений формирования в поднижнечелюстной слюнной железе крупного конкремента.
Клинический случай 1. Пациент М.А., 54 года, обратился в клинику хирургической стоматологии с жалобами на наличие припухлости в поднижнечелюстной области справа, боли во время приема пищи, при глотании, невозможность приема пищи из-за усиления болей. Из анамнеза выявлено, что заболел 5-6 дней назад, лечился у врача-оториноларинголога по поводу ангины, но лечение было неэффективным. При объективном обследовании: страдальческое выражение лица, асимметрия лица за счет увеличения поднижнечелюстной слюнной железы справа, при пальпации она плотная, болезненная. В полости рта определяется картина абсцесса челюстно-язычного желобка, устье выводного протока гиперемировано, при пальпации железы секрета нет. Из-за инфильтрата в заднем отделе подъязычной области справа пропальпировать камень не удалось. Пациенту было произведено дренирование абсцесса под местным обезболиванием, получено большое количество гнойного отделяемого, назначено антибактериальное, детоксикационное лечение.
Рисунок 1 - мультиспиральныетомограммы пациента М.А., 54 г. В области протока и переднего отдела поднижнечелюстной слюнной железы справа определяется конкремент размерами 3,8 х 2,2 х 1,1 см.
На мультиспиральной компьютерной томограмме от 18.06.2012 года (рисунок 1) выявлено наличие слюнного камня в области верхнего отдела паренхимы поднижнечелюстной слюнной железы справа размерами 15х16 мм. После стихания воспалительных явлений пациенту было предложено оперативное лечение -
удаление слюнного камня внутриротовым доступом с сохранением слюнной железы под общим обезболиванием. Пациент долгое время не решался на оперативное лечение в связи с имеющимися сопутствующими хроническими заболеваниями - артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца. Через 1 год произошла
127
.ка7пши.кг
перфорация слизистой оболочки в заднем отделе подъязычной области и слюнной камень был удален. Клинический случай 2. Пациент К., 60 лет обратился в приемное отделение челюстно-лицевой хирургии с жалобами на наличие припухлости в поднижнечелюстной области справа, боли при глотании, усиливающиеся во время приема пищи. Болен в течение 5-6 лет, неоднократно обращался в поликлинику по месту жительства, из которой в последний раз был направлен к онкологу с подозрением на наличие метастаза. При объективном осмотре лицо асимметрично за счет увеличения поднижнечелюстной
слюнной железы справа, при пальпации плотная, болезненная. В полости рта в заднем отделе подъязычной области определялся дефект слизистой оболочки размерами около 1,3 см в диаметре, на дне которого при зондировании определялось плотное инородное тело. На ортопантомограмме определялась «тень» слюнного камня на уровне лунки ранее удаленного 4.7 зуба. 4.8 зуб находился в дистально-косом положении, не прорезался, был прикрыт слизистой оболочкой (Рисунок 2). Под местным обезболиванием произведено удаление слюнного камня через дефект слизистой оболочки.
А Б
Рисунок 2 - А - На ортопантомограмме пациента К. определяется «тень» слюнного камня поднижнечелюстной слюнной железы справа на уровне лунки ранее удаленного 4.7 зуба. Б -удаленный слюнной камень
Случай 3. Мужчина 43 лет обратился в клинику хирургической стоматологии Казахского Национального медицинского университета имени С.Д. Асфендиярова с жалобами на наличие болей и припухлости в подъязычной и поднижнечелюстной областях справа, затруднение приема пищи, обусловленное увеличением во время приема пищи припухлости в поднижнечелюстной области справа. Из анамнеза выяснено, что у пациента в течение длительного времени (около 5 лет) периодически возникала припухлость в этих областях, однако за медицинской помощью он не обращался, самостоятельно принимал антибиотики. При осмотре: лицо асимметрично за счет увеличения правой поднижнечелюстной слюнной железы в размерах, при пальпации она плотноватая, умеренно болезненная, подвижная. Открывание рта свободное. В правой подъязычной области на уровне 4.3-4.7 зубов определяется дефект слизистой оболочки длиной около 3,4 см, через
который зондируется плотное образование темно-желтого цвета с неровной поверхностью. Слизистая оболочка в области устья главного выводного протока поднижнечелюстной слюнной железы гиперемирована, отечна. Устье расширено и зияет, при зондировании определяется расширение переднего отдела протока, далее зонд упирается в плотное образование. При массировании поднижнечелюстной железы мутная слюна с примесью гноя в небольшом количестве с трудом выделяется через описанный выше дефект, из устья протока отделяемого нет.
Пациент был направлен на мультиспиральную компьютерную томографию. На томограммах выявлен крупный конкремент размерами 3,8 х 2,2 х 1,1 см, расположенный в протоке поднижнечелюстной слюнной железы справа (рисунок 3).
Рисунок 3 - Мультиспиральныетомограммы пациента К.С., 43 г. В области протока и переднего отдела поднижнечелюстной слюнной железы справа определяется конкремент размерами 3,8 х 2,2 х 1,1 см.
Пациент был госпитализирован в челюстно-лицевое отделение городской клинической больницы №5 г. Алматы, где проведено его обследование. В общем анализе крови выявлены лейкоцитоз (количество лейкоцитов - 8,1х109), ускорение СОЭ до 17 мм/час.
Показатели общего анализа мочи, биохимического анализа
крови были в пределах нормы. Под местным обезболиванием проведена операция удаление слюнного камня внутриротовым доступом. Конкремент желтоватого цвета, неправильной формы в виде «калоши» с неровной пов ерхно стью, уплощенный (Рисунок 4). Вес удаленного конкремента составил 6,85 г.
А) Б)
Рисунок 4 - Размеры конкремента в длину (А), толщину(Б)
Послеоперационный период протекал без осложнений. Данный клинический случай представляет особый практический интерес. Известно, что обычно крупные камни локализуются в самой железе, а в данном наблюдении гигантских размеров и необычной формы камень сформировался в поднижнечелюстном (вартоновом) протоке, что послужило причиной перфорации его стенки и слизистой оболочки подъязычной области справа. Таким образом, в приведенных клинических случаях наблюдались крупные слюнные камни в протоках поднижнечелюстной слюнной железы, которые по разным причинам своевременно не были удалены и, достигнув
больших размеров, а в одном случае - гигантских, перфорировали стенку протока и слизистую оболочку полости рта. Представляет интерес факт, что обычно, при локализации камня в протоке клиника проявляется «слюнными коликами» ещё при маленьких размерах конкремента (3-4 мм в диаметре), а в приведенных примерах развитие заболевания происходило без ярко выраженной картины. По-видимому, это обусловлено выраженной эластичностью (растяжимостью) стенок протока, что позволяло слюне находить выход через проток.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Афанасьев, В.В. Слюнные железы // Болезни и травмы: руководство для врачей. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - С. 212.
2 Афанасьев, В.В. Сиаладенит (этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение) - М., 1995. - 90 с.
3 Dr. Moutaz Al Khen, DDS, MSc - Dr. Bader E. Abdeen, DDS / Dr. Moutaz Al Khen // Необычно большой слюнной камень поднижнечелюстной слюнной железы. - 2008. - С. 55-59.
U.R. MIRZAKULOVA, R.S. IBRAGIMOVA, A.T. KOSMAGANBETOVA,G.N. ALIMJANOVA, M.J. OSPANOV
Asfendiyarov Kazakh National Medical University
THE CLINICAL OBSERVATIONS OF THE LARGE CONCREMENTIONS OF THE SUBMANDIBULAR SALIVARY
GLAND AT SIALOLITHIASIS
Resume: The paper describes the rareclinical observations of largeconcrementions at sialolithiasiswith perforation of the excretory duct's wallsof the submandibular salivary gland.
Keywords: sialolithiasis,large calculus (concrementions), multislice computed tomography.
¥.F. МЫРЗАК¥ЛОВА, Р.С.ИБРАГИМОВА, AX^OCMAFAffiETOBA, Г.Н.ЭЛ1МЖАНОВА, М.Ж. ОСПАНОВ
С.Ж.Асфендияров атындагы Казац улттыц медицина университетi, 5-шi цалалыц клиникалыц аурухана, Алматы.
С1ЛЕКЕЙ ТАС АУРУЫНДА КЛИНИКАЛЫК БАКЫЛАОТАН Т0МЕНГ1 ЖАК АСТЫ С1ЛЕКЕЙ БЕЗ1НДЕ
IFI С1ЛЕКЕЙ ТАСЫ
tywh: Томенп жа; асты сiлекей безiнiц 0зегiнiц ;абыргасын тейп шы;;ан iрi (улкен) тастыц клиникада кездескен жагдайы жазылган.
ТYЙiндi сездер: сiлекей тас ауруы, iрi сшекей тасы, мультиспиральды компьютерлi томография
