CC BY
30
УДК 617.7-06 ББК 52.63
КЛИНИЧЕСКИЕ МАСКИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ В ПРАКТИКЕ ОФТАЛЬМОЛОГА
ПOЗДEEBA B.A., УКOЛOB Н.Д., EVSHE^OB A.A. ФГБОУВО ЮУГМУМинздрава России, Челябинск, Россия e-mail: valera-maximus@mail.ru
Аннотация
В статье приведен литературный обзор, посвященный различным формам ВИЧ-ассоциированной ретинопатии, освещена частота встречаемости данной патологии в Корее, Японии, США и других странах.
Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, ретинопатия, сетчатка, офтальмология.
Актуальность. ВИЧ-инфекция в
современности все еще остается крайне актуальной проблемой, затрагивающей самые разные слои населения. Топическое воздействие вируса на ткани и органы человека разнообразно, и, в том числе включает в себя и офтальмологические патологии. Однако, пациент не всегда, будучи на приеме у узкого специалиста, в том числе и офтальмолога, может сообщить о своем иммунном статусе. Ввиду этого необходимо дифференцировать глазные симптомы и состояния, которые могут быть связаны с ВИЧ-инфекцией, с целью назначения корректного лечения, коррелируемого с первопричиной возникновения данной патологии.
Цель работы. Проанализировать медицинскую иностранную литературу с целью нозологического, клинического и
статистического сравнения глазных проявлений ВИЧ-инфекции в разных странах.
Материалы и методы. Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) - это ретровирус, вызывающий мультисистемное заболевание, характеризующее
полиморфичностью проявлений. Глазные проявления у пациентов с ВИЧ впервые были описаны более 25 лет назад и до сих пор не теряют своей актуальности ввиду частоты распространения и клинического разнообразия. ВИЧ-ассоциированная ретинопатия довольно часто встречается у ВИЧ-позитивных пациентов и является наиболее распространенной причиной потери зрения у данной категории.
Структуры заднего сегмента, вовлеченные в патогенез офтальмологических осложнений у ВИЧ-положительных пациентов, включают сетчатку, сосудистую оболочку и диск
зрительного нерва. Значимые нарушения жизнедеятельности и функции хотя бы одной из этих структур наблюдаются более чем у 50% пациентов, инфицированных ВИЧ. К наиболее часто предъявляемым жалобам со стороны органа зрения относятся жалобы на наличие плавающих предметов, мигание огней, наличие скотом различной локализации и снижение остроты зрения. Наличие афферентного зрачкового дефекта убедительно
свидетельствует о значительном поражении зрительного пути. Очень часто обоснованием диагноза может стать объем клинических данных, полученных при проведении офтальмоскопии.
Специфическая этиология микрососудистых изменений до конца не установлена. Однако, общая причина возникновения
микроваскулопатии сетчатки у пациентов, инфицированных ВИЧ, сводится к нескольким патогенетическим звеньям, а именно к повышению вязкости плазмы, отложению иммунного комплекса и прямому цитопатическому действию вируса на эндотелий сосудистой сетчатки [1].
В целом, офтальмологические проявления при ВИЧ-инфекции можно отнести к следующим нозологическим единицам. Так, по данным команды Роберта Коупленда, ВИЧ-ассоциированный хориоретинит проявляется вследствие того, что вирусы являются облигатными внутриклеточными паразитами, которые могут повредить сетчатку и сосудистую оболочку, либо путем прямой инвазии, либо благодаря своей способности изменять иммунную систему хозяина. Возбудителями данной формы могут стать цитомегаловирус (ЦМВ), вирус ветряной оспы (У2У) и, реже,
вирус простого герпеса. Все они могут вызывать острый некроз сетчатки (ОНС). Другая форма -некротический ретинит, прогрессирующий некроз наружных слоев сетчатки (ПННСС), может произойти в поздней стадии заболевания ВИЧ. На сегодняшний день VZV является единственным организмом, связанным с ПННСС. Распространенные бактериальные причины ретинита у ВИЧ-позитивных пациентов включают поражение Treponema pallidum (сифилис) и Mycobacterium tuberculosis. Грибковые причины хориоретинита включают поражения Pseudallescheria boydii, Cryptococcus neoformans, и Histoplasma capsulatum, а также кандида, Sporothrix, и Aspergillus видов. Паразитарными возбудителями являются Toxoplasmagondii и Pneumocystis jiroveci. Нейроофтальмологические осложнения
наблюдаются примерно у 10-15% пациентов, инфицированных ВИЧ. Основными причинами нейроофтальмологических осложнений считают криптококковый менингит, менингеальную и паренхиматозную лимфому, нейросифилис и токсоплазмоз. Более диффузная энцефалопатия может быть следствием либо прямого воздействия вируса (ретинопатия ВИЧ), сопутствующей инфекции от полиомавируса, вызывающей прогрессирующую
мультифокальную лейкоэнцефалопатию [4].
Как показывают Миллена Битенкоурт с коллегами, хориоретинит обычно возникает при количестве клеток CD4<50 клеток/мкл, однако, в большинстве случаев среднее количество CD4 при диагностике составляет 17 клеток/мкл. До клинического внедрения высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) медиана выживаемости после постановки диагноза ВИЧ-ассоциированной патологии органа зрения (чаще ЦМВ-ретинита) составляла от 6 недель до 6 месяцев. Заболеваемость данной формой хориоретинита среди пациентов с количеством клеток CD4<50 клеток/мкл оценивается в 0,20 на человека в год, при этом вероятность пожизненного установления данного диагноза у пациента со СПИДом оценивается в 20-40% [2].
Вне зависимости от типа и характера возбудителя, офтальмологические проявления ВИЧ-инфекции приковывают внимание ученых со всего мира. Проведено множество клинических и статистических исследований. Основные тезисы и результаты этих исследований приведены ниже.
Результаты исследования. В одном из исследований были выявлены клинические
особенности глазных проявлений, связанных с ВИЧ/СПИДом, у корейских пациентов. Были проанализированы данные о 200 корейских пациентах с диагнозом СПИД, которые посетили Сеульскую национальную
университетскую больницу с января 2003 года по июнь 2008 года. После завершения исследования исследовательской группой под руководством Санг Джин Ким были опубликованы следующие данные: 57 пациентов (28,5%) имели глазные проявления ВИЧ, и у них было выявлено значительно меньшее количество CD4+ Т-клеток, чем у пациентов без глазных проявлений. Среди них у 23 (40,3%) пациентов была выявлена микроваскулопатия сетчатки, а у 22 (38,5%) -цитомегаловирусный ретинит. Другие проявления включали окклюзию вен сетчатки (п=4), герпес зостер глазной (п=4), сифилитический увеит (п=2), ОНС (п=1) и ПННСС (п=1). Среднее количество CD4+ лимфоцитов у пациентов с микроваскулопатией сетчатки и цитомегаловирусным ретинитом составило 108,5 клеток/мкл и 69,4 клеток/мкл соответственно [9].
В период с июня 2009 года по апрель 2010 года Луо Джи и коллеги провели перекрестное исследование в центральном южном Китаеи получили результаты, которые могут быть согласованы с результатами, полученными исследователями из Кореи. Среди 1041 пациента (2082 глаза) с ВИЧ, включенных в исследование, был обнаружен широкий спектр глазных проявлений, связанных с ВИЧ. Распространенность ВИЧ-ассоциированных заболеваний глаз составила 23,73% (247 пациентов). Из них у 87,85% было количество CD4<200 клеток/мкл. ВИЧ-ретинопатия (12,68%) была наиболее распространенной глазной инфекцией, связанной с ВИЧ, за которой следовал цитомегаловирусный ретинит (6,72%). Распространенность нарушений зрения и слепоты составила 7,59% и 0,77% соответственно. Это эпидемиологическое исследование показывает спектр поражений глаз, связанных с ВИЧ, в центральном южном Китае. Данные результаты подчеркивают необходимость регулярных
офтальмологических исследований в этой группе населения, даже у пациентов с бессимптомным течением, особенно с высоким риском, в эпоху ВААРТ [11].
Участниками еще одного одноцентрового перекрестного ретроспективного исследования,
проводимого в 2013 году в Японии, были 383 ВИЧ-инфицированных пациента,
обследованных на предмет глазных проявлений до начала антиретровирусной терапии. Наличие связанной с ВИЧ микроангиопатии сетчатки, наличие системного заболевания ЦМВ, лабораторные данные и демографическая информация были определены с помощью медицинских карт. Значимость какой-либо связи между микроангиопатией сетчатки, связанной с ВИЧ, и системным заболеванием ЦМВ определяли с помощью критерия хи-квадрат и многомерного анализа.Связанная с ВИЧ микроангиопатия сетчатки наблюдалась у 85 пациентов и была достоверно связана с системным заболеванием ЦМВ как с помощью критерия хи-квадрат (P=0,006), так и с помощью многомерного анализа (P=0,045, отношение шансов 2,03, доверительный интервал 95% 1,024,06 с поправкой на количество клеток CD4+ и уровень ВИЧ-РНК в плазме) [12]/
Ещё одно ретроспективное исследование было проведено группой исследователей в кабинете офтальмологии инфекционной больницы "Матей Балс" в Бухаресте (Румыния), в период с 1 августа 2007 года по 1 августа 2013 года. Всем пациентампроводили тщательное биомикроскопическое исследование с высокодиоптрийной линзой 90D и непрямую офтальмоскопию с линзой 20D в условиях мидриаза. Обследовано 348 ВИЧ-положительных пациентов с нарушениями зрения. Быловыявлено большое количество детей и молодых людей с ВИЧ, у которых были нарушения зрения (194 пациента в возрасте от 14 до 25 лет). У 44,25% пациентов имелось поражение заднего отрезка, у 17,55% -патология переднего отрезка. У 22,90% из 131 пациента с поражением заднего отрезка глаза диагностировалась именно микроангиопатия
[3].
В 2015 году в Голландии было проведено проспективное когортное исследование. Результаты, полученные Jabs D.A. с коллегами, позволили выделить факторы риска развития нейроретинальной патологии при ВИЧ-инфекции. Были обследованы 1822 больных СПИДом без глазных инфекций с прозрачными оптическими средами. Нейроретинальная патология при ВИЧ чаще встречалось у женщин и афроамериканцев. Факторы риска развития данной патологии включали гепатит С, низкий уровень CD4+ Т-клеток и обнаруживаемую РНК ВИЧ в крови. Пациенты с нейроретинальными
проявлениями ВИЧ были подвержены на 70% большему риску смертности по сравнению с пациентами без ВИЧ, даже с учетом уровня СБ4+ Т-клеток и нагрузки ВИЧ (отношение рисков [ЧСС], 1,7; 95% ДИ, 1,3-2,1; Р<0,0001). Пациенты с нейроретинальной ВИЧ-ассоциированной патологией имели
повышенный риск двустороннего нарушения зрения (ЧСС 6,5; 95% ДИ 2,6-10,6; Р<0,0001) и слепоты (ЧСС 5,9; 95% ДИ 2,8-13,7; Р=0,01) по сравнению с пациентами без данной патологии.
Нейроретинальная патология при поражении ВИЧ является распространенным явлением среди пациентов со СПИДом и связана с повышенной смертностью и повышенным риском нарушения зрения. Успешная антиретровирусная терапия снижает, но не устраняет риск возникновения ВИЧ-ассоциированной патологии сетчатки и зрительного нерва [8].
Научно-исследовательская группа из Швейцарии под руководством Биггег Н. провела в 2016 году одноцентровое перекрестное исследование. Участниками стали сто восемьдесят восемь ВИЧ-позитивных людей из одной амбулатории. Пациенты с положительным ВИЧ были обследованы на наличие признаков ВИЧ-ассоциированной ангиопатии сетчатки. Количество
плазматических РНК ВИЧ-1 и СВ4-позитивных клеток контролировали в течение 3 месяцев после офтальмологическогоосмотра.
Отсутствие или наличие ангиопатии или оппортунистического вирусного ретинита затем сопоставляли с данными относительно количества СБ4-позитивных клеток, вирусной нагрузки в плазме ВИЧ-1 и социально-демографических параметров. На исходной консультации у 130 (69%) пациентов не было патологических изменений сетчатки, у 45 (24%) - ангиопатия сетчатки и у 13 (7%) -оппортунистический вирусный ретинит. В однофакторном анализе ангиопатия сетчатки была связана с более низким количеством СБ4+ клеток и более высокой вирусной нагрузкой в плазме ВИЧ-1. В многомерной логистической модели наличие микроангиопатии сетчатки было связано с более высоким возрастом (Р=0,02) и более высокой вирусной нагрузкой ВИЧ-1 (Р<0,005), но не с более низким количеством клеток СБ4+ (Р>0,05) [5].
В 2017 году Хассан-Муса и коллеги опубликовали исследование, согласно которому цитомегаловирусная инфекция сетчатки
является распространенной
оппортунистической инфекцией и остается значительным фактором потери зрения у пациентов со ВИЧ. В 2017 году в Южной Африке было проведено исследование, которое подчеркнуло плохие результаты ЦМВ-ретинита у трех ВИЧ-инфицированных пациентов, которым была начата антиретровирусная терапия (АРТ). Был проведен ретроспективный обзор диаграмм ВИЧ-инфицированных пациентов на поздней стадии с установленным ЦМВ -ретинитом. В первом случае 37-летнему мужчине с количеством клеток CD4+ 35 клеток/мкл и потерей зрения на левом глазу на протяжении последних 5 месяцев начали проводить АРТ. При офтальмоскопии был выявлен ретинит левого глаза и ВИЧ-ретинопатия правого глаза. Пациенту была назначена АРТ и еженедельные интравитреальные инъекции ганцикловира в левый глаз на протяжении 5 месяцев. Через 6 месяцев было установлено подавление вируса, острота зрения правого глаза составляла 6/6, левого глаза3/60. Во втором случаебыла представлена 31 -летняя женщина с количеством клеток CD4+ 39 клеток/мкл (на фоне приема АРТ) и на фоне лечения туберкулеза, которая предъявляла жалобы на снижение остроты зрения в течение двух месяцев. При офтальмоскопии был выявлен двусторонний ЦМВ-ретинит, более выраженный на левом глазу. Через 6 месяцев на фоне АРТ и интравитреального введения ганцикловира было получено подавление активности вируса, острота зрения правого глаза составляла 6/9, левого глаза 6/24. В третьем представленном клиническом случае 29-летняя женщина с количеством клеток CD4+ 24 клеток/мкл, получавшая противотуберкулезную терапию и АРТ, предъявляла жалобы на ухудшение зрения через 2 месяца после начала АРТ. При офтальмоскопии была выявлена двусторонняя отслойка сетчатки, вторичная по отношению к ЦМВ-ретиниту. В результате витрэктомии с тампонадой силиконовым маслом острота зрения на правом глазу восстановилась, на левом глазу из-за обширных повреждений сетчаткирезультаты хирургического лечения были не столь впечатляющими. Таким образом, авторы пришли к выводу, что ЦМВ-ретинит вызывает прогрессирующие, постоянные осложнения со стороны сетчатки, которые можно предотвратить путем начала АРТ при большем количестве клеток CD4+. Несмотря на
достижение вирусологического подавления, у этих пациентов зрение не могло быть полностью восстановлено, независимо от степени тяжести ЦМВ-ретинита [6].
Zhou H.Y. с коллегами получили несколько иные данные о соотношении
оппортунистических инфекций глаза при ВИЧ. Был проведён ретроспективный анализ глазных проявлений у 27 пациентов (54 глаза) с диагнозом сифилис и коинфекция ВИЧ в отделении инфекционной медицины в Медицинском колледже Пекинского союза в течение 2006-2017 годов. В исследование были включены 26 мужчин и 1 женщина в возрасте от 24 до 76 лет со средним возрастом 40,40 ± 12,94 года. Передний отрезок глаза исследовали с помощью щелевойлампы. Офтальмоскопия проводилась в условиях мидриаза с фотографированием глазного дна. Были получены следующие результаты: на 19 глазах был диагностирован сифилис-ассоциированный увеит, в том числе было выявлено 2 глаза с клиникой переднего увеита и 17 глаз с сифилитическим панувеитом, среди
вышеупомянутых наблюдалось воспаление стекловидного тела во всех 19 глазах, атрофия диска зрительного нерва на 2 глазах, отек диска зрительного нерва на 1 глазу, кровоизлияние в стекловидное тело на 1 глазу, отслойка сетчатки на 2 глазах, кровоизлияние в сетчатку на 1 глазу. Кроме того, на 8 глазах была диагностирована ВИЧ-ретинопатия. Среди 8 глаз был диагностирован ЦМВ-ретинит на 4 глазах, у 3 были обнаружены желто-белые поражения сетчатки, а у 1 - поздняя фаза с пигментацией сетчатки. Увеличилась заболеваемость как за счет пациентов с коинфекцией ВИЧ и сифилисом, так и за счет мужчин-гомосексуалов. Наиболее частым глазным проявлением коинфекции ВИЧ и сифилиса был сифилитический панувеит. Шесть пациентов сначала обратились в отделение офтальмологии, а затем у них была диагностирована коинфекция ВИЧ и сифилиса. Глазные проявления коинфекции ВИЧ и сифилиса разнообразны: некротические поражения глазного дна, воспалительная патология переднего и заднего отрезка глазного яблока. Таким образом, у ВИЧ-положительных пациентов серологический тест на сифилис должен проводиться регулярно. Пациенты с положительным анализом на сифилис должны проходить тестирование на сывороточные антитела к ВИЧ, чтобы повысить уровень диагностики коинфекции ВИЧ и
сифилиса и своевременно получить этиологическое лечение, что имеет жизненно важное значение для сохранения остроты зрения [13].
Однако, не редко в литературе встречаются данные о том, что сама антивирусная терапия может стать причиной развития патологии заднего сегмента глаза. Так, например, в Бразилии был зарегистрирован следующий клинический случай:52-летний пациент с ВИЧ-положительным статусом, не имеющий диагностических критериев СПИДа, получающий ВААРТ на основе ритонавира в течение более 10 лет, прошел клиническое обследование, офтальмоскопию с
фоторегистрацией картины глазного дна, оптическую когерентную томографию и автофлуоресцентную визуализацию глазного дна. При исследовании глазного дна выявлены участки атрофии и гипертрофии пигментного эпителия сетчатки по всей поверхности. Лабораторные тесты на другие заболевания были отрицательными. Следовательно, ВИЧ-положительные пациенты, проходящие курс лечения ритонавиром, должны проходить офтальмологическое обследование при наличии жалоб на снижение остроты зрения [10].
Следующий случай произошел с пациентом в Соединенных Штатах Америки. 60-летний пациент с вирусным гепатитом С (ВГС) предъявлял жалобы на появление плавающих пятен перед глазами. За 6 недель до появления жалоб ему было назначено лечение ВГС пегинтерфероном и рибавирином. За четыре недели до этого визита пациент был осмотрен в глазной клинике в Университете штата Айова с жалобами на плавающиепомутнения перед глазами и на несколько эпизодов вспышек света в обоих глазах, длящихся от 5 до 10 секунд. При осмотре офтальмологической патологии выявлено не было. Пациентубыл запланирован повторный осмотр через 2 недели, но он обратился в клинику только через 4 недели. На этом визите он сообщил, что плавающие предметы и пятна исчезли.
Офтальмологический анамнез: пресбиопия,
операций и травм не было. В анамнезевирусный гепатитС, употребление табака. Принимаемые лекарственные препараты: эритропоэтин, пегинтерферон, рибавирин. Даже несмотря на то, что данный пациент на момент осмотра был ВИЧ-отрицательным, всегда необходимо помнить о содружественном течении ВИЧ-инфекции с различными видами гепатитов. Из этого, следует учитывать побочные действия, в том числе и противовирусной терапии, направленной на лечение иных заболеваний [12].
На момент сбора материала и публикации материалов были получены сведения о том, что в Индии планируется проведение еще одного исследования по определению
распространенности нарушений поля зрения среди ВИЧ-позитивных пациентов с ретинопатией. Исследователи поставили цельизучить нарушения периферического поля зрения при ВИЧ-ассоциированных
ретинопатиях, оценить прогрессирование нарушений поля зрения во время лечения ВИЧ. Предполагаемый дизайн исследования "случай-контроль", в исследовании будут участвовать ВИЧ-позитивные взрослые пациенты, в качестве контроля выступит группа пациентов без ВИЧ инфекции.
Выводы. Поражение сетчатки при ВИЧ инфекции является распространенным явлением среди пациентов со СПИДом и связано с повышенной смертностью и повышенным риском нарушения зрения. Успешная антиретровирусная терапия снижает, но не устраняет риск развития ВИЧ-ассоциированной нейроретинальной патологии.
Иные глазные проявления, включая ЦМВ-ретинит, являются частыми осложнениями у пациентов со СПИДом у разных рас и национальностей, различного пола и возраста даже в эпоху ВААРТ. По сравнению с предыдущими сообщениями в зарубежных странах распространенность ЦМВ -ретинита прогрессивно снижается, а количество лимфоцитов СБ4+ на момент постановки диагноза определяется относительно высоким.
Список литературы
1. Поздеева B.A. Клинический случай ВИЧ-ассоциированной патологии сетчатки / B.A. Поздеева // Вестник совета молодых ученых и специалистов Челябинской области. - 2018. - №2 (21), T. 2. - C. 62-66.
2. ВШежоиН M.G. Оси1аг сотрНса^от оf HIV/AIDS in Же ега оf HAART/M.G. ВШежоиН [et а1.] //Disdosnres Expert Rev Ophthalmol. - 2012. - Vol. 7, №6. - P. 555-564.
3. Chiotan C. Posterior segment оси1аг manifestations оf HIV/AIDSpatients / C. Chiotan [et а1.] // JomnalMed Li/е. - 2014. -Vol. 7, №3. - P. 399-402.
4. Copeland R.A. Оси1аг manifestations of HIV In/e^ion /R.A. Copeland // Int Jownal Ophthalmol. - 2019. - Vol. 11, №6. -P. 1010-1020.
5. Furrer H.I. Retinal microangiopathy in human immunodeficiency virus infection is related to higher human immunodeficiency virus-1 load in plasma /H.I. Furrer [et al.] //Division of Infectious Disease. - 2016. - Vol. 30, №1. - P. 39-42.
6. Hassan-Moosa R. Cytomegalovirus retinitis and HIV: case reviews from KwaZulu-Natal Province / R. Hassan-Moosa [et al.] //South AfricaMed. Journal. - 2017. - Vol. 107, №10. - P. 843-846.
7. Iwasaki Y. Human immunodeficiency virus-related retinal microangiopathy and systemic cytomegalovirus disease association / Y. Iwasaki [et al.] // Japanese Journal of Ophthalmology. - 2013. - Vol. 57, №4. - P. 372-378.
8. Jabs D.A. Studies of the ocular complications of AIDS research group. Incidence and long-term outcomes of the human immunodeficiency virus neuroretinal disorder in patients with AIDS /D.A. Jabs [et al.] // Ophthalmology. - 2015. - Vol. 122, №4. - P. 760-768.
9. Kim S.J. Ocular manifestations of acquired immunodeficiency syndrome in Korea / S.J. Kim [et al.] // Journal of Korean medical science. - 2012. - Vol. 27, №5. - P. 546-546.
10. Leonardo R.C. Panretinal ritonavir-induced retinopathy a report of long-term /R.C. Leonardo [et al.] //Retinal Cases & Brief Reports. - 2018. - Vol. 28, №3. - P. 84-86.
11. Luo J. Prevalence of ocular manifestations of HIV/AIDS in the highly active antiretroviral therapy (HAART) era: a different spectrum in Central South China / J. Luo [et al.] // Ophthalmic Epidemiol. - 2013. - Vol. 20, №3. - P. 5-6.
12. Wes A. Interferon-associated retinopathy: communicating with internal medicine /A. Wes, E.S. Hong, T.A. Oetting // Eye Rounds. - 2010. - Vol. 36, №3. - P. 26-27.
13. Zhou H.Y. The ocular manifestations of human immunodeficiency virus and syphilis coinfection / H.Y. Zhou [et al.] // Zhonghua Yan Kezazhi. - 2019. - Vol. 55, №4. - P. 267-272.
CLINICAL MASKS OF HIV INFECTION IN OPHTHALMOLOGISM PRACTICE*
POZDEEVA V.A., UKOLOVN.D., KUZNETSOVA.A. FSBEI HE SUSMUMOH Russia, Chelyabinsk, Russia e-mail: valera-maximus@mail.ru
Abstract
The article provides a review of foreign literature sources on the forms of retinopathy associated with HIV infection, highlights the frequency of occurrence of this pathology in Korea, Japan, the USA and other countries.
Keywords: HIV-infection, retinopathy, retina, ophthalmology.
* Научные руководители: к.м.н., доц. Тур Е.В., к.м.н., доц. Шип С.А.
