CC BY
93
УДК 616.11+616.12]:616 - 006 - 079.4 К. М. ИВАНОВ, Л. Г. ВДОВЕНКО
КЛИНИЧЕСКИЕ МАСКИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ СЕРДЦА И ПЕРИКАРДА
ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России К. М. IVANOV, L. G. VDOVENKO
CLINICAL MASKS OF ONCOLOGICAL LESIONS OF THE HEART AND PERICARDIUM
Orenburg State Medical University
РЕЗЮМЕ
В статье рассматриваются вопросы диагностики доброкачественных и злокачественных онкологических поражений сердца и перикарда на основании анализа клинической картины, показателей эхокарди-ографического и патоморфологического исследований.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, СЕРДЦЕ, ПЕРИКАРД, ДИАГНОСТИКА.
SUMMARY
In the article the issues oj diagnostics of benign and malignant cancer lesions of heart and pericardium are considered on the basis of the analysis of clinical, echocar-diographic indices andpathomorphological studies.
KEY WORDS: ONCOLOGICAL DISEASES, HEART, PERICARDIUM, DIAGNOSIS.
Опухоли сердца встречаются редко - 0,08-1,4% всех заболеваний этого органа. Различают первичные опухоли, к которым относятся доброкачественные и злокачественные, и вторичные (метастатические). Редкость развития опухолей сердца объясняется особенностями метаболизма миокарда, кровотока и лимфообращения. Имеет значение и то, что в ответ на повреждение в сердце происходят в основном дегенеративные изменения, а не регенерация. Доброкачественные опухоли сердца составляют 70-80% среди первичных опухолей. Наиболее часто из них встречается миксома (50%). К доброкачественным немик-сематозным опухолям сердца относятся рабдомиомы (10-15%), фибромы (10%), гемангиомы (10-15%), липомы (5-6%); другие встречаются редко. Представители первичных злокачественных опухолей - саркома, реже - лимфома. Вторичные метастатические опухоли сердца (рак, саркома, меланобластома, лимфосаркома,
Иванов Константин Михайлович - д. м. н., профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России; тел. 8 (3552) 74-50-89; e-mail: kmiwanov@mail.ru Вдовенко Людмила Григорьевна - к. м. н., ассистент кафедры госпитальной терапии им. Р. Г. Межебовского ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России; тел. 8 (3552) 28-32-84; e-mail: lgvdovenko.2011 @mail.ru
меланома) встречаются в 20-40 раз чаще первичных и наблюдаются у 0,3-10,9% онкобольных [1, 3].
Среди опухолей перикарда выделяют доброкачественные (фибромы, гемангиомы, лимфангиомы) и злокачественные (мезотелиома, саркома). Первичные опухоли перикарда, как и опухоли сердца, встречаются крайне редко в отличие от вторичных, к которым относят метастазы и прорастание злокачественных опухолей в перикард и в миокард [2].
Анализ результатов патологоанатомических исследований в клинике НУЗ «Отделенческая клиническая больница» ОАО «РЖД» показал, что за 16-летний период было выявлено 272 случая новообразований, что составило 17,5% от общего количества аутопсий (1555). Из них у 34 больных (12,5%) было выявлено поражение сердца и перикарда. Таким образом, можно говорить не только о росте онкологической заболеваемости, что давно известно, но и возрастании онкологической патологии сердца и перикарда.
Первичные поражения сердца обнаружены не были. Был один случай очень редко встречающегося первичного поражения сердечной сорочки - мезотели-омы перикарда. С учетом всех случаев новообразований наиболее частое вторичное поражение перикарда наблюдалось при раке молочной железы (55,6%) (рис. 1), легких (20,8%), желудка (15,4%), что совпадает с данными литературы. Локализация метастазов в перикарде выявлена у 7 больных, в миокарде и перикарде - у 6.
Форма метастазирования, в соответствии с классификацией К. Цанева, в 4 случаях была крупноузловая, в 6 - мелкоузловая и в 3 - диффузная. Прорастание первичной опухоли в перикард было в двух случаях, при центральном раке легкого и раке желудка. Перикардиты различного характера и объема выявлены у 21 больного, в 15 случаях сочетаясь с метастазами в перикард (рис. 2) и в 6 случаях возникшие на фоне гнойных осложнений. Гидроперикард был выявлен у 9 больных.
Первичная диагностика опухолевого поражения миокарда и перикарда остается несовершенной, что обусловливает значительное количество расхождений клинико-анатомических диагнозов.
П. П. Юренев и соавт. [4] в диагностике первичных и вторичных онкологических поражений сердца и перикарда выделяли следующие синдромы:
1) острой или подострой обструкции клапанов сердца или вен, впадающих в сердце; 2) злокачественной инфильтрации сердца и перикарда; 3) прогрессирующей гиподинамии миокарда; 4) поражения проводящей системы сердца и острого расстройства кровообращения; 5) поражения клапанного аппарата сердца с имитацией приобретенного порока сердца. Очевидно, что при всех синдромах клиника сердечной недостаточности является доминирующей.
Рис. 1 - Метастаз рака молочной железы в перикард
Рис. 2 - Метастаз плоскоклеточного рака легкого, фибринозный перикардит
Полипообразные опухоли сердца - миксома, фиброма, фибросаркома - могут приводить к острой обструкции кровообращения, проявляющееся внезапно развивающимся удушьем, диффузным цианозом, обмороком.
По данным клиники госпитальной терапии им. Р. Г. Межебовского, за последние 15 лет было диагностировано при жизни 8 случаев миксом сердца. Среди них было 5 женщин и 3 мужчин в возрасте от 23 до 51 года. У 6 больных миксома локализовалась в левом предсердии, у 2 - в правом предсердии. Проводилось динамическое наблюдение за 4 больными в послеоперационном периоде.
Изучались особенности анамнеза, клинического течения, данные ЭКГ, проводилось эхокардиография (ЭхоКГ) по стандартной методике на аппарате «Vivid 3».
Первыми симптомами у всех больных были одышка и сердцебиение при физической нагрузке, у 4 - кардиалгия, у 2 - нарушение ритма, у 3 наблюдался в течение длительного времени субфебрилитет. Длительность заболевания от появления первых симптомов до установления диагноза «миксома сердца» составила от 3 месяцев до 2 лет.
Клиническими масками до проведения ЭхоКГ были у 3 больных - митральный стеноз, у 1 - инфекционный миокардит, у 1 - обострение хронического бронхита, у 1 - тромбэмболия мелких ветвей легочной артерии, у 1 - подозрение на рак пищевода или средостения.
О митральном стенозе позволяли думать данные
физикального обследования: диастолический шум на верхушке и в точке Боткина, смещение границ сердца вправо и влево вверх, сопровождающиеся явлениями сердечной недостаточности (у большинства - II А ст.). Особенностью аускультативной симптоматики была ее изменчивость в зависимости от положения тела больного (лежа или на левом боку интенсивность шума уменьшилась); ни в одном случае не регистрировался хлопающий I тон. У всех больных явления сердечной недостаточности быстро прогрессировали.
На ЭКГ были выявлены признаки гипертрофии предсердий. Рентгенологически: митральная конфигурация сердца.
Всем больным было проведено ЭхоКГ, позволившее отвергнуть изменения структуры клапанного аппарата и наличие стенозов атриовентрикулярных отверстий и выявить опухолевидное образование у 6 больных в левом предсердии, у 2 больных - в правом предсердии. Размеры опухоли колебались от 3,5 см до 8 см по длиннику.
В М-режиме при локализации опухоли в левом предсердии у 6 больных отмечалась дилатация левого предсердия (4,5-6,5 см), в котором регистрировались дополнительные облаковидные эхосигналы, лучше в систолу. Полость правого желудочка была увеличена у 2 больных (2,3 см и 3,1 см), у 2 больных отмечались дилатация и гипертрофия левого желудочка с митральной регургитацией. Створки митрального клапана тонкие, движение их разнонаправленное, снижена скорость раннего диастолического прикрытия передней створки. В диастолу между створками митрального клапана регистрировались облаковидные эхосигналы, занимающие 1/4 диастолы, оставляя начало ее свободной, что свидетельствовало о пролабировании опухоли в желудочек. В В-режиме в полости левого предсердия в систолу лоцировалось дополнительное округлое образование неоднородной структуры, имеющее ножку и пролабирующее в диастолу между створок митрального клапана в полость левого желудочка, создавая тем самым частичную обструкцию левого атриовентрику-лярного отверстия в диастолу (рис. 3, 4).
У 2 больных миксома локализовалась в дилати-рованном правом предсердии. В М-режиме наблюдалась выраженная дилатация правого желудочка (3,0 см), увеличение толщины МЖП и парадоксальное движение МЖП (вследствие повышенного давления в правом желудочке); в диастолу между передней стенкой правого желудочка и МЖП лоцировались дополнительные облаковидные эхосигналы в виде столбиков, исчезающих в систолу. Створки трикуспи-дального клапана тонкие, движение их разнонаправленное, между передней и задней створками в диастолу регистрировались дополнительные облаковидные эхосигналы. В В-режиме в полости правого предсердия лоцировалась округлая облаковидная тень, при-
крепленная на ножке к межпредсерднои перегородке. В диастолу с током крови образование пролабировало между створок трикуспидальнего клапана в полость правого желудочка (рис. 5, 6).
)ОК1 3 Ог«№Ьи| С1Г4«.14 13 06 03
1 ^^, т ¿о ; ■ ": 1 1
4} тг ■ 1
Рис. 3 - Миксома левого предсердия
ОКР 1 рг*пЬигд Л шпик 1 МИ«- 231 СП 2 6ы>п<*- Шоп , Ж СагМае 1301-22 зв »м*г4т го - ЭВ ' 5 ! -я - * I
л - XI ■
ТШ ■ ММ.»
Рис. 4 - Миксома левого предсердия
.-.1 ; мгаг.-ш?
А 1Н«| < КЧ
» * Г
Рис. 5 - Миксома правого предсердия, систола
Рис. 6 - Миксома правого предсердия. Пролабирова-
ние миксомы в правый желудочек в диастолу
Всем больным проведено оперативное лечение -удаление опухоли с пластикой межпредсердноИ перегородки. Диагноз миксомы подтвержден гистологически во всех случаях.
Злокачественная инфильтрация перикарда почти всегда приводит к развитию геморрагического перикардита, основным клиническим проявлением которого служат боль, одышка, в последующем присоединяется кашель, затруднение при глотании, икота.
Перикардиты у онкологических больных протекают тяжело, носят упорный характер, экссудат при этом бывает значительный, что усугубляет тяжесть клинического состояния, приводит к быстрому прогрессированию сердечной недостаточности.
Все случаи перикардитов можно разделить на 3 группы: послеоперационные (обусловленные вскрытием или резекцией перикарда), специфические (связанные преимущественно с прорастанием или мета-стазированием опухоли в перикард или миокард) (рис. 7) и вызванные гнойными осложнениями.
Послеоперационные перикардиты развиваются обычно на 2-3-й день после операции, чаще всего после лобэктомий или пульмонэктомий. Они трудно диагностируются в раннем послеоперационном периоде из-за тяжелого общего состояния больных. Чаще всего поводом для эхокардиографического обследования являются электрокардиографические изменения.
Характерной особенностью клиники специфических перикардитов служит, прежде всего, быстро нарастающая сердечная недостаточность, которая зависит от величины и скорости накопления экссудата и объясняется во многом сдавлением предсердий и затруднением оттока по легочным венам или в системе нижней полой вены. Механизм продуцирования перикардиального выпота обычно связан с имплантацией опухоли на серозную поверхность с последующей воспалительной реакцией и появ-
лением экссудата. Другой причиной является закупорка лимфооттока опухолевой инфильтрацией.
Перикардит, вызванный гнойными осложнениями, возникает в послеоперационном периоде при перитоните, эмпиеме плевры, нагноениях послеоперационной раны. Как правило, симптомов патог-номоничных для гнойного перикардита выявить не удается, так как интоксикация сама по себе может обусловить нарушение деятельности сердца.
Важное место в диагностике онкологических поражений сердца и перикарда занимает электрокардиография. Сдавление опухолью или экссудатом предсердий, а также влияние интоксикации на миокард могут приводить к различным нарушениям сердечного ритма. При крупноузловых метастазах и перикардитах появляются признаки крупноочагового поражения миокарда с четкой локализацией и инфарктоподобные изменения ЭКГ. На рисунке 8 представлен случай метастатического перикардита в области коронарной артерии, вызвавшей клинику инфаркта миокарда с типичными для него динамическими изменениями на ЭКГ В диагностике опухолевого выпотного перикардита важным является такой симптом, как электрическая альтернация сердца.
В наших наблюдениях изменения ЭКГ были далеко не у всех больных. Признаки повреждения миокарда выявлены в 2 случаях, нарушения ритма - в 5, нарушения процессов реполяризации - в 4. В таких ситуациях наиболее ценными являются методы диагностики, связанные с непосредственной визуализацией сердца: эхокардиография, компьютерная томография, ЯМР-томография.
Прогрессирование сердечной недостаточности, в наших исследованиях, явилось основной причиной смерти у 19 больных (55,9%). Манифестация клиники сердечной недостаточности у онкологических больных явилось причиной большого числа диагностических ошибок. В 4 случаях (11,8%) в качестве основного диагноза была выставлена кардиальная патология и нераспознано онкологическое заболевание. Большое значение в этих случаях имели кратковременность пребывания больных в стационаре, тяжесть состояния и недостаточное клиническое обследование. В 7 случаях (20,5%) не диагностированы перикардиты как жизненно важные осложнения.
Для анализа гемодинамических изменений с учетом клинико-морфологических особенностей поражения перикарда были разделены на острые и хронические. К острым относились случаи острых перикардитов у онкологических больных без узлового метастазирова-ния в перикард, в основном как проявление гнойных осложнений. К хроническим - случаи прорастания первичной опухоли в перикард, узлового метастазиро-вания в перикард, в том числе в сочетании с перикардитом, адгезией перикарда и гидроперикард.
Рис. 7 - Метастаз низкодифферен-цированного рака легкого в миокард
Рис. 8 - Метастатический перикардит в области коронарной артерии
Важно отметить, что сердечная недостаточность при узловых метастазах в перикард протекала значительно тяжелее, чем без узлового метастазирования, даже при сравнении с гнойными перикардитами. Этот вывод подтверждало и не столь значимое влияние на клинические проявления сердечной недостаточности предшествующей кардиальной патологии, на что указывал меньший процент сочетания ее с основным заболеванием у больных с хроническими поражениями перикарда.
Таким образом, диагностика первичных и вторичных опухолевых поражений миокарда и перикарда остается одним из сложных вопросов кардиологии, чему способствуют многообразие синдромов, сопровождающих клинические проявления и относительная редкость самой патологии.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Дич, А. И. Особенности клиники, диагностики и лечения опухолей сердца / А. И. Дич, Л. Г. Вдовенко // Материалы научно-практической конференции онкологов и врачей общей лечебной сети «Актуальные вопросы теоретической, экспериментальной и клинической онкологии». - Оренбург, 2006. - С. 483-489.
2. Иванов, К. М. Клинико-гемодинамические особенности сердечной недостаточности при поражениях перикарда у онкологических больных / К. М. Иванов, Н. С. Чумакова, М. Р. Абдуллин, Е. Б. Дорфман //Материалы научно-практической конференции онкологов и врачей общей лечебной сети «Актуальные вопросы теоретической, экспериментальной и клинической онкологии». - Оренбург, 2006. - С. 454-458.
3. Сторожаков, Г. И. Опухоли сердца / Г. И. Сто-рожаков // Журнал сердечная недостаточность. -2008. - Т. 9, ¡п 24. - С. 194-201.
4. Юренев, Н. Н. Клинические аспекты диагностики первичных и вторичных опухолей миокарда и перикарда / П. Н. Юренев, Н. И. Семенович. М. П. Алгунян, В. Н. Кукушкин, А. Г. Чучалин // Терапевтический архив. - Т. 46, № 2. - С. 16-26.
