CC BY
19
Шульга А. Ф., Поташов Л.В., Емельянова Н.П., Стеблецова А.В.
КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ МИКРОХОЛЕЛИТИАЗА
Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, кафедра общей хирургии; Санкт-Петербургский государственный университет, кафедра общей хирургии
Формирование холелитиаза представляет собой длительный и многостадийный процесс, при котором вначале происходят процессы нарушения метаболизма желчи и физико-биохимических сдвигов в ее составе, с образованием вначале кристаллических структур, а затем микролитов. Мы, как и ряд других авторов, считаем, что микрохолелитиаз является следующей стадией литогенеза (после билиарного сладжа) уже сформировавшимися мелкими желчными камнями (< 3 мм), которые склонны к дальнейшему росту. На наш взгляд это имеет важное и принципиальное значение для клиницистов, так как билиарный сладж, представляющий собой замазкообразную пузырную желчь, которая содержит чистую взвесь кристаллов холестерина моногидрата, гранул билирубината кальция и слизь ( муцин), рассматривается, как предкаменная стадия холелитогене-за. Некоторые авторы включают в понятие «билиарный сладж» микролитиаз. С этим трудно согласится, поскольку сладж - это обратимая, предкаменная стадия холелитиаза, а микролиты - это уже желчные камни, хотя и небольших размеров ( < 3 мм). Диагностика начальных стадий холелитиаза крайне затруднительна. Применяемые в настоящее время общедоступные методы диагностики, такие, как трансабдоминальное эндоскопическое ультразвуковое исследование, компьютерная томография и ее варианты, прямые методы контрастирования билиарного тракта (ЭРХПГ) - выявляют наличие конкрементов в желчном пузыре и гепатикохоледохе диаметром 2-3 мм и менее. Для решения поставленных задач были обследованы больные с различными стадиями развития холелитиаза. Всего было обследовано 82 (12,5%) пациента I-й группы в возрасте от 20 до 70 лет. Средний возраст пациентов оставил 46,7+4,3 лет. Женщин было 75, мужчин - 7. Эти пациенты были отнесены нами к начальной (предкаменной) стадии развития холелитиаза. У 48 (58,5%) из них было подозрение на микрохолелитиаз (I подгруппа), а у 34 (41,5%) пациентов,
перенесших в прошлом холецистэктомию, было подозрение на микрохолелити-аз (II подгруппа). Особое значение придавали пациентам I подгруппы, имеющим факторы риска развития холелитиаза.
К основным факторам риска развития холелитиаза относятся: больные с хроническим бескаменным холециститом, женщины, повторно родящие, принимавшие гормоны, с избыточным весом и ведущие малоподвижный образ жизни, а так же страдающие дисбактериозом и запорами. Немаловажную роль при этом играет дислипидемия, наличие мочекаменной болезни и сахарного диабета. Клиническая картина при начальной стадии холелитиаза весьма разнообразна и не имеет специфической симптоматики. Чаще больные жалуются на боли в правом подреберье, связанные с погрешностью в питании, горечь во рту, и другие симптомы (тошнота, дискомфорт в правом подреберье, отрыжка, неустойчивый стул). Клиника болевого синдрома в правом подреберье и дискомфорта в эпигастральной области выявлена у 65% больных, ощущение горечи в полости - у 20% пациентов, а сочетание боли в правом подреберье с ощущениями горечи во рту встречалось у 12% больных. В остальных 3% преобладали другие диспепсические симптомы ( тошнота, отрыжка, изжога, нарушение стула). Еще у 8 больных мы расценили эхографическую картину как формирование холестероза желчного пузыря. При УЗИ у 34 пациентов II подгруппы с постхолецистэктомическим синдромом (ПХЭС) конкрементов в гепатикохоле-дохе выявлено не было, лишь отмечалось его расширение от 0,8 до 1,0 см у 23 (67,6%) больных, тогда как у 11 (32,3%) он не превышал 0,6-0,8 см. У 18 (54,9%) больных II подгруппы с выраженной клиникой болевого синдрома в правом подреберье, эпизодами механической желтухи в анамнезе (4) и рецидивирующим панкреатитом (6) была выполнена эндоскопическая ретроградная холангиопакреатография (ЭРХ111), при которой конкрементов в гепатикохоле-дохе обнаружено не было. У 6 пациентов, с длительным течением холелитиаза были выявлены признаки стеноза большого дуоденального сосочка (БДС). С помощью УЗИ сократительную способность желчного пузыря оценивали по изменению его размеров до и после желчегонного завтрака (200 мл сливок 20 % жирности). Измерение производили натощак, а затем - после желчегонного завтрака через 45 минут. При нарушенной моторике желчного пузыря его объем после пробного завтрака уменьшался на 1/3. Такую картину мы наблюдали у 6 (12,5%) пациентов I группы. У 33 (68,7%) больных отмечен гипокинетический тип дискинезии, так как объем желчного пузыря уменьшался на меньшую часть
объема. Еще у 9 (18,75%) пациентов отмечен гиперкинетический тип дискине-зии с сокращением объема пузыря более чем на У наибольшего количества больных I группы (22) при УЗИ определялись варианты образования микролитов, тогда как формирование сгустков и замазки в желчном пузыре отмечено у 15 больных. У трех пациентов определялся вариант сочетания микролитов и желчной замазки.
Особое значение в диагностике микрохолелитиаза на первом этапе обследования придавали трансабдоминальной ультрасонографии. Исследование проводилось на аппаратах SONY, Aloka, Logic 400. Исследование проводили в положении больного на спине, левом боку и после перемены положения. С помощью УЗИ изучали состояние стенки желчного пузыря (наличие холестероза или воспаления), а также различные варианты билиарного сладжа. Трансабдоминальная ультрасонография выполнена у всех 82 пациентов I группы. При этом у пациентов I подгруппы (48) определялись различные варианты билиарного сладжа.
Билиарный сладж (БС) имеет важное клинико-диагностическое значение в формировании холелитиаза. В классификации ЖКБ, принятой в 2002 году на III Внеочередном съезде гастроэнтерологов в России, выделены 3 основных варианта БС: микролитиаз (мелкие гиперэхогенные включения без акустической тени, выявляемые при изменении положения тела больного); сгустки замазкооб-разной желчи и сочетание последней с включениями микролитов. Следует отметить, что гипомоторный тип дискинезии желчного пузыря был выявлен практически у всех пациентов с предполагаемым микрохолелитиазом, а также у 3 пациентов с холестерозом желчного пузыря, тогда как гипермоторный тип дискинезии отмечен только у больных с дискинезией желчевыводящих путей и холестерозом желчного пузыря.
Таким образом, использование трансабдоминальной ультрасонографии в диагностике микрохолелитиаза на первом этапе обследования является эффективным, позволяет выявить различные его формы и в дальнейшем оптимизировать лечебно-диагностический алгоритм лечения больного.
Ключевые слова: клинические критерии, микрохолелитиаз, билиарный сладж.
