CC BY
8[^ЩЙШШ!! I (8) Check for updates I
Клинические и рентгенологические аспекты реперфузионного отёка лёгких после транслюминальной баллонной ангиопластики лёгочных артерий у пациентов с хронической тромбоэмболической лёгочной гипертензией
Данилов Н.М.1, *Яровой С.Ю.1, Елфимова Е.М.1, Михайлова О.О.1, Литвин А.Ю.1,2, Данилушкин Ю.В.1, Матчин Ю.Г.1, Чазова И.Е.1 Научно-исследовательский институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии имени академика Е.И. Чазова» Минздрава России, ул. 3-я Черепковская, д. 15 а, г. Москва 121552, Российская Федерация; 2 ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России, ул. Островитянова, д. 1, г. Москва 117997, Российская Федерация Аннотация
Цель. Изучить частоту клинических и рентгенологических проявлений реперфузионного отёка лёгких и сопоставить их с объёмом эндоваскулярного вмешательства после транслюминальной баллонной ангиопластики лёгочных артерий (ТЛА) у пациентов с хронической тромбоэмболической лёгочной гипертензией (ХТЭЛГ).
Материалы и методы. В исследование было включено 50 пациентов с ХТЭЛГ, которым был выполнен 1 этап ТЛА. Для профилактики тяжёлого реперфузионного отёка проводился учёт количества сегментарных артерий, планируемых к ангиопластике, определение Pulmonary Edema Predictive Scoring Index (PEPSI), после вмешательства проводилась неинвазивная вентиляция лёгких в режиме Continuous positive airway pressure (CPAP) в течение 24 часов. Клинические проявления реперфузионного отёка оценивались через 1, 24, 48 и 72 часа после ТЛА. Рентгенологические признаки отёка рассматривались по результатам мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) или рентгенографии органов грудной клетки.
Результаты. Ангиопластика была выполнена на 97 сегментарных, 6 долевых лёгочных артериях, в т.ч. на 45 (46,4%) - при окклюзионном поражении. Количество артерий, подвергшихся ангиопластике, составило от 1 до 7 у каждого пациента, в среднем 1,9 ± 1,4, изменение pulmonary flow grade (áPFG) -4,3 ± 3,4, PEPSI 58,4 ± 51,0, что превышало рекомендуемое значение 35,5. За 72-часовой период наблюдения 28 (56%) пациентов имели 1 степень отёка, реперфузионный отёк 2 степени наблюдался у 15 (30%), 3 степени - у 5 (10%), 4 степени - у 2 (4%) пациентов. Пациенты с отёком 2-4 степени имели более высокие значения исходной срДЛА (р = 0,015) и PEPSI (р = 0,046). Все проявления реперфузионного отёка 2-4 степени были купированы за счёт продлённого режима СРАР-терапии в течение 3 ± 2 дней. Ни один из пациентов не достиг 5 степени отёка, также не было зафиксировано летальных исходов. Клинических проявления реперфузионного повреждения отмечались у 25 (50%) больных, наибольшая их частота наблюдалась через 24 часа.
Заключение. Транслюминальная баллонная ангиопластика лёгочных артерий является безопасным методом лечения неоперабельных пациентов с хронической тромбоэмболической лёгочной гипертензией при соблюдении рекомендаций по профилактике реперфузионного отёка лёгких. СРАР-терапия позволяет успешно предотвращать и купировать развитие тяжелых реперфузионных повреждений после ТЛА даже при превышении индекса риска реперфузионного отёка лёгких.
Ключевые слова: хроническая тромбоэмболическая лёгочная гипертензия, транслюминальная баллонная ангиопластика лёгочных артерий, реперфузионный отёк лёгких, окклюзионное поражение лёгочных артерий.
Вклад авторов: все авторы соответствуют критериям авторства ICMJE, принимали участие в подготовке статьи, наборе материала и его обработке.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Статья поступила в редакцию / The article received: 14.11.2022
Статья принята к печати / The article approved for publication: 18.11.2022
Для цитирования: Данилов Н.М., Яровой С.Ю., Елфимова Е.М., Михайлова О.О., Литвин А.Ю., Данилушкин Ю.В., Матчин Ю.Г., Чазова И.Е. Клинические и рентгенологические аспекты реперфузионного отёка лёгких после транслюминальной баллонной ангиопластики лёгочных артерий у пациентов с хронической тромбоэмболической лёгочной гипертензией. Системные гипертензии. 2022;19(3):23-30. https://doi.org/10.38109/2075-082X-2022-3-23-30 Сведения об авторах:
*Автор, ответственный за переписку: Яровой Сергей Юрьевич, к.м.н., мл. науч. сотр., отд. гипертонии, НИИ КК им. А.Л. Мясникова,
ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России, ул. 3-я Черепковская, д. 15 а, г. Москва 121552, Российская Федерация; doctoryarovoy@gmail.com;
ORCID: 0000-0002-1982-3061
Данилов Николай Михайлович, д.м.н., вед. науч. сотр., отд. гипертонии, НИИ КК им. А.Л. Мясникова, ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» МЗ РФ, ORCID: 0000-0001-9853-9087
Елфимова Евгения Михайловна, к.м.н., ст. науч. сотр. лаб. апноэ сна, отд. гипертонии НИИ КК им. А.Л. Мясникова, ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» МЗ РФ, тел: 8(495) 414-65-43, ORCID: 0000-0002-3140-5030
Михайлова Оксана Олеговна, к.м.н., науч. сотр. лаб. апноэ сна, отд. гипертонии НИИ КК им. А.Л. Мясникова, ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» МЗ РФ, тел: 8 (495) 414-65-43, ORCID: 0000-0002-3609-2504
Литвин Александр Юрьевич, д.м.н., гл. науч. сотр. отд. гипертонии, рук. лаб.апноэ сна, отд. гипертонии НИИ КК им. А.Л. Мясникова, ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова»; проф. каф. поликлин. терапии леч. фак. ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ, тел: 8 (495) 414-68-34, ORCID: 0000-0001-5918-9969
© Российское медицинское общество по артериальной гипертонии (РМОАГ) 2022, rsh@gipertonik.ru
Данная статья распространяется на условиях «открытого доступа», в соответствии с лицензией СС ВУ-ЫС-БД 4.0 («ДПпЬийоп-МопСоттегаа^агеДПке» / «Атрибуция-Некоммерчески-Сохранение Условий» 4.0), которая разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника. Чтобы ознакомиться с полными условиями данной лицензии на русском языке, посетите сайт: https://creativecommons.Org/licenses/by-nc-sa/4.0/deed.ru
Данилушкин Юрий Владимирович, к.м.н., врач отд. рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения №2 НИИ КК им. А.Л. Мясникова, ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» МЗ РФ, тел.: 8 (495) 414-69-83; e-mail: dan734@mail.ru; ORCID: 0000-0001-9969-5372
Матчин Юрий Георгиевич, д.м.н., зав. отд. рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения №2, НИИ КК им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» МЗ РФ; e-mail: yumatchin@gmail.com; 8 (495) 414-68-53, ORCID: 0000-0002-0200-852X
Чазова Ирина Евгеньевна, акад. РАН, д.м.н., проф., зам. ген. дир. по научно-экспертной работе, рук. отд. гипертонии, НИИ КК им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» МЗ РФ; e-mail: c34h@yandex.ru; 8 (495) 414-61-33, ORCID: 0000-0002-9822-4357
Clinical and radiological aspects of reperfusion pulmonary edema after balloon pulmonary angioplasty in patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension
Nikolay M. Danilov1, *Sergey Yu. Yarovoy1, Evgeniya M. Elfimova1, Oksana 0. Mikhailova1, Alexandr Yu. Litvin1,2, Yuriy V. Danilushkin1, Yuriy G. Matchin1, Irina E. Chazova1
1A.L. Myasnikov Institute of Clinical Cardiology, E.I. Chazov National Research Medical Center, 3d Cherepkovskaia, 15a, Moscow 121552, Russian Federation;
2Pirogov Russian National Research Medical University, Ostrovitianov str. 1, Moscow, 117997, Russian Federation
Abstract
Aim. To study the frequency of clinical and radiological signs of reperfusion pulmonary edema and compare them with the volume of endovascular intervention after balloon pulmonary angioplasty (BPA) in patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH).
Materials and methods. The study included 50 patients with CTEPH, who underwent stage 1 PLA. To prevent severe reperfusion edema, the number of segmental arteries planned for angioplasty was taken into account, the Pulmonary Edema Predictive Scoring Index (PEPSI) was determined, and after the intervention, noninvasive ventilation was performed in the Continuous positive airway pressure (CPAP) mode for 24 hours. Clinical manifestations of reperfusion edema were assessed 1, 24, 48 and 72 hours after BPA. Radiological signs of edema were considered based on the results of multislice computed tomography (MSCT) or chest x-ray. Results. Angioplasty was performed on 97 segmental, 6 lobar pulmonary arteries, incl. by 45 (46,4%) - with occlusive lesions. The number of arteries undergoing angioplasty ranged from 1 to 7 in each patient, on average 1,9 ± 1,4, change in pulmonary flow grade (ÛPFG) - 4,3 ± 3,4, PEPSI 58,4 ± 51,0, which exceeded the recommended value of 35,5. During the 72-hour observation period, 28 (56%) patients had grade 1 edema, grade 2 reperfusion edema was observed in 15 (30%), grade 3 - in 5 (10%), grade 4 - in 2 (4%) patients. Patients with grade 2-4 edema had higher baseline mPAP (p = 0,015) and PEPSI (p = 0,046). All manifestations of reperfusion edema of 2-4 degrees were stopped due to the prolonged regimen of CPAP therapy for 3 ± 2 days. None of the patients reached grade 5 edema, and there were no deaths. Clinical manifestations of reperfusion injury were observed in 25 (50%) patients, their highest frequency was observed after 24 hours
Conclusion. Balloon pulmonary angioplasty of the pulmonary arteries is a safe method for the treatment of inoperable patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension, provided that recommendations for the prevention of reperfusion pulmonary edema are observed. CPAP therapy can successfully prevent and stop the development of severe reperfusion injuries after BPA even when the risk index for reperfusion pulmonary edema is exceeded. Keywords: chronic thromboembolic pulmonary hypertension, balloon pulmonary angioplasty, reperfusion pulmonary edema, occlusive lesion of the pulmonary arteries.
Authors' contributions. All authors meet the ICMJE criteria for authorship, participated in the preparation of the article, the collection of material and its processing.
Conflict of Interest and funding for the article. The authors declare that there is not conflict of interest.
For citation: Nikolay M. Danilov, Sergey Yu. Yarovoy, Evgeniya M. Elfimova, Oksana 0. Mikhailova, Alexandr Yu. Litvin, Yuriy V. Danilushkin, Yuriy G. Matchin, Irina E. Chazova. Clinical and radiological aspects of reperfusion pulmonary edema after balloon pulmonary angioplasty in patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Systemic Hypertension. 2022;19(3):23-30 (in Russ.). https://doi.org/10.38109/2075-082X-2022-3-23-30 Information about the authors:
*Author responsible for correspondence: Sergey Yu. Yarovoy, Cand. Sci. (Med.), junior researcher, Hypertension Department, A.L. Myasnikov Institute of Clinical Cardiology, E.I. Chazov National Research Medical Center of Cardiology, 3d Cherepkovskaia, 15a, Moscow 121552, Russian Federation; doctoryarovoy@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-1982-3061
Nikolay M. Danilov, Dr. Sci. (Med.), A.L. Myasnikov Institute of Clinical Cardiology, E.I. Chazov National Research Medical Center of Cardiology, ndanilov1@gmail.com, https://orcid.org/0000-0001-9853-9087
Evgeniya M. Elfimova, Cand. Sci. (Med.), A.L. Myasnikov Institute of Clinical Cardiology, E.I. Chazov National Research Medical Center of Cardiology, eelfimova@gmail.com, 8 (495) 414-65-43, https://orcid.org/0000-0002-3140-5030
Oksana O. Mikhailova, Cand. Sci. (Med.), A.L. Myasnikov Institute of Clinical Cardiology E.I. Chazov National Research Medical Center of Cardiology, 8 (495) 414-65-43, https://orcid.org/0000-0002-3609-2504
© Russian Society for Arterial Hypertension (RSAH) 2022, rsh@gipertonik.ru
This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0)
License (https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited.
Alexandr Yu. Litvin, Dr. Sci. (Med.), Prof., A.L. Myasnikov Institute of Clinical Cardiology, E.I. Chazov National Research Medical Center of Cardiology; Pirogov Russian National Research Medical University, 8 (495) 414-68-34, https://orcid.org/0000-0001-5918-9969
Yuriy V. Danilushkin, Cand. Sci. (Med.), A.L. Myasnikov Institute of Clinical Cardiology, E.I. Chazov National Research Medical Center of Cardiology, dan734@mail.ru; 8 (495) 414-69-83, https://orcid.org/0000-0001-9969-5372
Yuriy G. Matchin, Dr. Sci. (Med.), A.L. Myasnikov Institute of Clinical Cardiology, E.I. Chazov National Research Medical Center of Cardiology, yumatchin@gmail.com, 8 (495) 414-68-53, https://orcid.org/0000-0002-0200-852X
Irina E. Chazova, Dr. Sci. (Med.), Prof., Acad. RAS, A.L. Myasnikov Institute of Clinical Cardiology, E.I. Chazov National Research Medical Center of Cardiology, c34h@yandex.ru, 8 (495) 414-61-33, https://orcid.org/0000-0002-9822-4357
ВВЕДЕНИЕ
Хроническая тромбоэмболическая лёгочная гипертен-зия (ХТЭЛГ) - серьёзная патология, которая приводит к прогрессирующей дисфункции правых отделов сердца и сердечной недостаточности. Нарастание лёгочного сосудистого сопротивления (ЛСС) и давления в лёгочной артерии (ДЛА) происходит в результате обструктивных изменений в крупных и средних ветвях лёгочной артерии (ЛА) после перенесеённой тромбоэмболии лёгочной артерии или тромбоза in situ, а также вторичной ангиопатии микроциркуляторного русла. Этот вариант прекапил-лярной лёгочной гипертензии (ЛГ) является потенциально излечимым, поскольку у многих пациентов своевременное хирургическое и/или эндоваскулярное лечение позволяет устранить посттромботическое поражение в виде фиброзных плёнок и тяжей и восстановить кровоток в ЛА ещё до накопления необратимых изменений ми-кроциркуляторного русла лёгких [1-3].
Транслюминальная баллонная ангиопластика лёгочных артерий (ТЛА) позволяет снизить лёгочно-сосуди-стое сопротивление (ЛСС) на 49-66%, а также значительно уменьшить или нормализовать среднее ДЛА (срДЛА) [3-5]. В последних клинических рекомендациях Евразийской ассоциации кардиологов и Европейского общества кардиологов ТЛА получила класс рекомендаций IB. Её использование показано у пациентов с неоперабельной и ре-зидуальной ХТЭЛГ, а также в составе комбинированного подхода к лечению ХТЭЛГ [2,3]. Эндоваскулярное лечение проходит в несколько этапов (обычно от 2 до 10) [6], что обусловлено ограничениями в виде риска развития осложнений, прежде всего реперфузионного отёка лёгких. Факторами риска реперфузионного повреждения при ТЛА являются степень повышения ДЛА и ЛСС, количество открытых в результате процедуры сосудов, степень улучшения кровотока в сосуде. Развитие реперфузионного отёка происходит в течение 24-72 часов после эндоваскулярного вмешательства. Частота развития данного осложнения по данным разных авторов варьируется в зависимости от методики подсчёта, поскольку практически у всех пациентов после ТЛА имеет место реперфузионный синдром, однако степень выраженности его клинических и рентгенологических проявлений, необходимость в дополнительной респираторной и иной поддержке значительно различается. В исследовании Feinstein J. 2001 года частота данного осложнения составила 61% [7]. По данным японских авторов, первыми предложивших использование специального индекса риска реперфузионного отёка лёгких - Pulmonary
Edema Predictive Scoring Index (PEPSI) - частота тяжёлого реперфузионного отёка, требующего применения методов неинвазивной или инвазивной вентиляции лёгких, составила 6%, проявления отёка любой выраженности наблюдались в 37% случаев [8]. Среди других публикаций общая частота реперфузионного отёка составляет от 30 до 60% [914].
Целью настоящего исследования является изучение частоты клинических и рентгенологических проявлений реперфузионного отёка лёгких и сопоставление их с объёмом эндоваскулярного вмешательства после ТЛА у пациентов с ХТЭЛГ.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Данная работа была выполнена на базе отдела гипертонии и лаборатории рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения в амбулаторных условиях при научно-диспансерном отделе Научно-исследовательского института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии имени академика Е.И. Чазова» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Протокол исследования соответствует требованиям локального этического комитета. Всеми пациентами были подписаны информированные согласия на участие в исследовании, обработку персональных данных.
50 пациентов с подтверждённой ХТЭЛГ были включены в исследование на проспективной основе в 2021-2022 годах. Подтверждение диагноза было выполнено на базе ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России в соответствии с действующими рекомендациями Российского общества кардиологов и Евразийской ассоциации кардиологов. Решение о направлении пациента на ТЛА принималось мультидисциплинарной комиссией в составе сердечно-сосудистого хирурга, рентгенэндоваскуляр-ного хирурга, кардиолога. В исследование включались пациенты, соответствующие следующим критериям:
• возраст более 18 лет;
• наличие хронических/ организованных тромбов/ эмболов в лёгочных артериях по данным инвазив-ной ангиопульмонографии, доступных для эндова-скулярного вмешательства;
• срДЛА > 25 мм рт. ст., давление заклинивания в лёгочной артерии (ДЗЛА) < 15 мм рт. ст., ЛСС > 240 дин х сек/см5 в покое по данным катетеризации правых отделов сердца (КПОС);
• невозможность выполнения операции тромэндар-терэктомии из лёгочной артерии по одной из следующих причин: высокий периоперационный риск при ЛСС > 1200 дин х сек/см5, недоступное поражение лёгочных артерий (в т.ч. дистальный тип поражения), тяжёлая дисфункция правого желудочка, тяжёлые и средней степени тяжести интерстици-альные и обструктивные заболевания лёгких, сопутствующая выраженная дисфункция других органов на фоне хронической сердечной недостаточности, кровотечение любой локализации или высокий риск кровотечения в послеоперационном периоде, невозможность проведения искусственного кровообращения с циркуляторным арестом, отказ пациента от операции.
Критерии исключения:
• верифицированная ЛГ любой другой этиологии, кроме ХТЭЛГ;
• выраженное нарушение функции почек (клиренс креатинина < 30 мл/час);
Таблица 1. Исходные клинические и гемодинамические параметры пациентов
Table 1. Patients' clinical and hemodynamic parameters at baseline
Примечание: ТЛА - транслюминальная баллонная ангиопластика лёгочных артерий; ФК - функциональный класс по классификации Всемирной Организации Здравоохранения; Т6МХ - тест 6-минутной ходьбы; BNP - мозговой натрийуретический пептид; СДЛа - систолическое давление в лёгочной артерии; срДЛА - среднее давление в лёгочной артерии; ДПП - среднее давление в правом предсердии; ДПЖ - среднее давление в правом желудочке; SaO2 - сатурация артериальной крови; SvO2 - сатурация смешанной венозной крови; СВ - сердечный выброс; СИ - сердечный индекс; ЛСС - лёгочное сосудистое сопротивление. Note: BPA - balloon pulmonary angioplasty; FC - functional class according to the classification of the World Health Organization; 6MWT - 6-minute walking test; BNP - brain natriuretic peptide; sPAP - systolic pulmonary artery pressure; mPAP - mean pulmonary artery pressure; RAP - mean right atrium pressure; RVP - mean right ventricle pressure; SaO2 - the arterial blood saturation; SvO2 - mixed venous blood saturation; CO - cardiac output; CI - cardiac index; PVR - pulmonary vascular resistance.
• тяжелые нарушения ритма сердца;
• указание на непереносимость рентгеноконтрастных препаратов или аллергическую реакцию на рентге-ноконтрастные препараты в анамнезе;
• давность последней острой тромбоэмболии лёгочной артерии - менее 3 месяцев;
• нарушение мозгового кровообращения давностью менее 1 месяца;
• острый воспалительный процесс любого происхождения;
• необходимость значительной коррекции поддерживающей диуретической или антикоагулянтной терапии в течение последних 3 месяцев;
• крайне тяжёлое состояние пациента, не позволяющее провести эндоваскулярное вмешательство.
В исследование было включено мужчин — 29 (58%), женщин - 21 (42%). Медиана возраста включенных в исследование пациентов составила 60,5 (51;70) лет. Все пациенты относились ко II или III функциональному классу (ФК) согласно классификации Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ): II ФК - 11 пациентов (22%), III ФК - 39 пациентов (78%). Пройденная дистанция в тесте 6-минутной ходьбы (Т6МХ) составила 405 ± 111 метров. Уровень BNP при поступлении — 300,1 ± 203,5 пг/мл. Всем пациентам перед вмешательством проводилось инвазивное определение параметров гемодинамики: срДЛА 49,1 ± 11,4 мм рт. ст., ЛСС 1084,4 ± 440,9 дин х сек/см5, сердечный выброс (СВ) - 3,3 ± 1,1 л/мин. Более подробная характеристика пациентов представлена в таблице 1.
Измерение параметров гемодинамики проводилось с помощью КПОС согласно стандартному протоколу с использованием четырехканального катетера Свана-Ганца длиной 110 см диаметром 6F (Swan-Gantz CCO CEDV, Edwards Lifescience, Irvine, CA, США). При прямой ма-нометрии определялись давление в правом предсердии (ДПП), давление в правом желудочке (ДПЖ), СДЛА а также давление заклинивания лёгочной артерии (ДЗЛА). Уровень SvO2 измерялся в пробе крови из лёгочной артерии, а SaO2 - по данным портативного пульсоксиметра на пальце руки. Величина СВ рассчитывалась с использованием непрямого метода Фика с дальнейшим определением сердечного индекса (СИ) и ЛСС.
Каждому из 50 пациентов был выполнен 1 этап ТЛА с баллонированием 1 или нескольких сегментарных артерий и их ветвей. Уточнение целевых поражений Л А перед ТЛА проводилось с помощью селективной ангиопуль-монографии. При выборе области для будущего вмешательства предпочтение отдавалось ветвям нижнедолевых лёгочных артерий. Такой выбор обусловлен лучшей перфузией в норме именно нижних отделов лёгких, что приводит к наибольшему влиянию обструкции нижнедолевых ветвей на формирование ХТЭЛГ, а восстановление кровотока в этой области потенциально гемодинамиче-ски более значимо [7,12,13]. Аналогично более предпочтительно выполнение ТЛА на сосудах правого лёгкого. Для выполнения ТЛА использовался аппарат Allura Xper FD-10 (Philips, Нидерланды). По направляющему катетеру через пораженный участок проводился интрако-ронарный проводник, затем осуществлялась поэтапная дилатация пораженного участка. Объём вмешательства ограничивался объёмом введенного контрастного препарата - не более 500 мл.
Пол
• мужчины 29 (58%)
• женщины 21 (42%)
Возраст, лет 60,5 (51;70)
ФК
• I 0 (0%)
• II 11 (22%)
• III 39 (78%)
• IV 0 (0%)
Т6МХ, м 405 ± 111
BNP, пг/мл 300,1 ± 203,5
СДЛА, мм рт. ст. 85,1 ± 25,6
срДЛА, мм рт. ст. 49,1 ± 11,4
ДПП, мм рт. ст. 9,7 ± 4,6
ДПЖ, мм рт. ст. 18,7 ± 14,3
SaO2, мм рт. ст. 92,1 ± 7,2
SvO2, мм рт. ст. 55,6 ± 9,1
СВ, л/мин 3,3 ± 1,1
СИ, л/мин/м2 1,8 ± 0,6
ЛСС, дин х сек/см5 1084,4 ± 440,9
ЛСС, ед. Вуда 13,6 ± 5,5
Для снижения риска реперфузионного отёка во время каждого вмешательства определялась степень улучшения лёгочного кровотока Д Pulmonary Flow Grade (APFG) и рассчитывался индекс PEPSI с учётом значения ЛСС (pulmonary vascular resistance, PVR) в единицах Вуда по формуле: PEPSI = ДPFG х PVR. Также в соответствии с клиническими рекомендациями Евразийской ассоциации кардиологов всем пациентам после ТЛА проводилась неинвазивная вентиляция лёгких в режиме Continuous positive airway pressure (CPAP) в течение 24 часов с помощью портативного аппарата независимо от наличия клинических проявлений отёка сразу после вмешательства. Баллонирование пораженной артерии выполнялось 2-мя или 3-мя баллонами разного диаметра (2,0-6,0 мм), с постепенным увеличением диаметра до баллона, соответствующего референсному диаметру артерии. После вмешательства проводился форсированный диурез и использовалось горизонтальное положение больного на контралатеральной стороне (на боку).
Рентгенологические признаки отёка оценивались по результатам мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) или рентгенографии органов грудной клетки, выполненных в течение 72 часов после вмешательства. Обнаружение новых зон «матового стекла», консолидации в области вмешательства, выпота в плевральной полости рассматривалось как подтверждение реперфузи-онного поражения. Степень тяжести реперфузионного отёка определялась по модифицированной классификации, предложенной в 2013 году Inami T. et al. (табл. 2).
Таблица 2. Модифицированная классификация реперфузионного отёка лёгких
Table 2. Modified classification of reperfusion pulmonary edema
Степень реперфузионного отёка Определение
1 отсутствуют рентгенологические признаки реперфузионного отёка
2 лёгкий реперфузионный отёк по данным рентгенографии или МСКТ (в пределах 1 сегмента лёгких), не требующий назначения дополнительной терапии или купируются при ингаляции О2 1-2 л/мин
3 среднетяжёлый реперфузионный отёк по данным рентгенографии или МСКТ (в пределах 2-3 сегментов лёгких), требующий назначения О2 до 5 л/мин на сутки и более, внутривенного введения фуросемида
4 среднетяжёлый или тяжёлый реперфузионный отёк по данным рентгенографии или МСКТ (в пределах 2 долей лёгких), требующий перевода пациента на неинвазивную вентиляцию лёгких
5 очень тяжёлый реперфузионный отёк по данным рентгенографии или МСКТ (обширный отёк, распространяющийся на оба лёгких), требующий перевода пациента на инвазивную вентиляцию лёгких
Клинические признаки реперфузионного отёка лёгких определялись через 1, 24, 48 и 72 часа после ТЛА. Как проявление отёка учитывались следующие симптомы: кашель, кровохарканье, хрипы при аускультации лёгких, снижение сатурации на 3% и более от исходного уровня, усиление одышки.
Статистический анализ данных проводился при помощи программы STATISTICA 12,5 (StatSoft, Россия). Для описательной статистики использованы средние значения и стандартное отклонение - M ± s, а также медиана, 25% и 75% квартили - Me (Q1;Q3). Проверка нормальности распределения проводилась по критерию Шапиро-Уилка. При сравнении показателей двух независимых групп использовался непараметрический тест Манна-Уитни. Статистически достоверными признавались различия групп при уровне значимости меньше 5% (p < 0,05).
РЕЗУЛЬТАТЫ
Всего баллонная ангиопластика была проведена на 97 сегментарных артериях, а также 6 долевых ЛА. В соответствии с тактикой выбора поражений преимущественно в правом лёгком и нижних отделах лёгких кровоток был восстановлен в 68 сегментарных ветвях ЛА правого лёгкого и 31 сегментарной ветви ЛА левого лёгкого, в 77 сегментарных ветвях нижнедолевых ЛА обоих лёгких и 22 ветвях верхнедолевых, среднедолевых ЛА и ветвях ЛА язычковой доли. Ангиопластике подверглись 4 нижнедолевые артерии правого лёгкого, 1 нижнедолевая артерия левого лёгкого 1 среднедолевая артерия правого лёгкого. Распределение выполненных ТЛА по сегментарным артериям представлено на рисунке 1.
Количество баллонированных сегментарных артерий ТЛА у каждого пациента составило от 1 до 7, в среднем 1,9 ± 1,4, APFG равнялся 4,3 ± 3,4, PEPSI - 58,4 ± 51,0. 45 (46,4%) сегментарных артерий, подвергшихся ангиопластике, имели окклюзионное поражение.
Клинические проявления реперфузионного отёка лёгких за 72-часовой период наблюдения были отмечены у 25 (50%) пациентов. Наибольшая частота случаев наблюдалась через 24 часа после вмешательства - 17 (34%), с дальнейшей тенденцией к частичному регрессированию симптомов - через 3 суток после ТЛА - только 9 (18%) пациентов имели признаки отёка (табл. 3). Самым частым проявлением реперфузи-онного повреждения стала десатурация - 24 (48%) пациентов, несколько реже были зафиксированы влажные хрипы в лёгких при аускультации и кашель - 10 (20%) и 8 (16%), соответственно. Кровохарканье и усиление одышки были отмечены только у 3 (6%) пациентов.
Появление новых зон «матового стекла» и консолидации по результатам МСКТ и рентгенографии органов грудной клетки определялось у 22 (44%) пациентов. Из включённых в исследование 50 пациентов у 17 (34%) были отмечены как клинические, так и рентгенологические признаки реперфузионного отёка лёгких, 8 (16%) пациентов демонстрировали только клинические признаки, 5 (10%) пациентов имели только рентгенологические признаки. 20 (40%) пациентов не имели ни клинических, ни рентгенологических признаков реперфузионного повреждения. Необходимо отметить, что согласно принятой классификации (табл. 2), к случаям реперфузионного отёка 1 степени были отнесены 8 пациентов с клиническими признаками и отсутствием рентгенологических признаков отёка и 20 пациентов без клинических и рентгенологических признаков. Случаи клинического реперфузионного отёка без рентгенологического подтверждения проявлялись только снижением сатурации на >3% и в 5 случаях из 8 были зафиксированы через 1 час после ангиопластики, с восстановлением сатурации к следующей точке наблюдения (через 24 часа профилактической СРАР-терапии после вмешательства).
0 2 4 6 8 10 12 14 16
C10 C9 C8 C7 C6 C5 C4 C3 C2 C1
Левое легкое 7 10 4 1 3 2 2 0 0 0
Правое легкое 16 12 10 8 6 7 8 1 0 0
Рисунок 1. Распределение количества выполненных ТЛА по сегментарным артериям Figure. 1. Distribution of performed BPA by segmentаry arteries
чались. На фоне проводимой продлённой СРАР-терапии в группе больных с отёком 2-4 степени было также отмечено отсутствие разницы между группами в сроках выписки после ТЛА. Сравнительная характеристика двух групп представлена в таблице 4.
ОБСУЖДЕНИЕ
Несмотря на активное развитие ТЛА для лечения пациентов с неоперабельной ХТЭЛГ в настоящее время в литературе мало крупных исследований об эффективности ангиопластики, и еще меньше исследований посвящены безопасности этого метода лечения. Наиболее частым и жизнеугрожающим (при тяжёлой степени) осложнением остаётся реперфузионный отёк лёгких, частота которого по данным разных исследователей серьезно отличается.
Реперфузионное повреждение лёгких после ТЛА в зоне вмешательства возникает у всех пациентов с ХТЭЛГ, получающих эндоваскулярное лечение. Это связано с особенностями строения стенки ветвей лёгочной артерии и их «неготовностью» к принятию высокого давления крови в условиях изменённой лёгочной гемодинамики при восстановлении кровотока после длительного периода его ограничения фиброзными и тромботическим массами. Однако ухудшение прогноза и необходимость дополнительной респираторной поддержки возникает только в случае достаточно значительного реперфузионного повреждения, в связи с чем японскими авторами в 2013 году были предложены меры по снижению риска отёка - поэтапное открытие пораженных артерий, избегание субокклюзионных и окклюзионных поражений, а также определение индекса риска реперфузионного отёка лёгких PEPSI, значение которого для достижения низкого риска отёка не должно превышать 35,5 [7].
Тем не менее всё более актуальным становится вопрос о возможности безопасной реваскуляризации большого числа артерий за 1 сессию, в том числе и открытие ок-
За время наблюдения не было зафиксировано случаев тяжёлого реперфузионного отёка (5 степени), потребовавших применения инвазивной вентиляции легких, а также случаев летального исхода как результата осложнений, связанных с эндоваскулярным вмешательством. Только 2 (4%) пациента имели 4 степень реперфузионного повреждения, 5 (10%) пациентов - 3 степень, и 15 (30%) - 2 степень. Все случаи отёка 2-4 степени были успешно купированы при продлении СРАР-терапии на 3 ± 2 дня. Распределение пациентов по степени тяжести реперфузионного поражения после вмешательства представлено на рисунке 2.
Все пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от степени реперфузионного отёка лёгких: 1) группа без рентгенологических проявлений - степень 1; 2) группа с рентгенологическими проявлениями различной выраженности - степени 2-4. Группа пациентов с реперфузион-ным отёком 2-4 степени имела статистически достоверно более высокие значения исходной срДЛА (р = 0,015) и PEPSI (р = 0,046), другие показатели достоверно не разли-
28
□ 1 «
2
0
число пациентов 32 степени 3 степени В 4 степени ЕЗ 5 степени
Рисунок 2. Распределение пациентов по степени тяжести реперфузионного отёка после ТЛА
Figure. 2. Distribution of patients by grade of reperfusion edema after BPA
Примечание: ТЛА - транслюминальная баллонная ангиопластика лёгочных артерий.
Note: BPA - balloon pulmonary angioplasty;
15
5
клюзий ветвей ЛА. На базе нашего центра в 2020 году Да-нилушкиным Ю.В., Матчиным Ю. Г., Даниловым Н.М. и соавт. был получен патент на способ профилактики развития реперфузионного поражения ткани лёгкого с помощью неинвазивной вентиляции лёгких с постоянным
положительным давлением. Применение данного метода рутинно у всех больных после ТЛА в данном исследовании позволило исключить тяжелый реперфузионный отёк лёгких и значительно снизить частоту среднетяжелого отёка: реперфузионное поражение 5 степени - 0 (0%) случаев,
Таблица 3. Частота клинических проявлений реперфузионного отёка лёгких после ТЛА Table 3. Frequency of clinical presentation of the reperfusion pulmonary edema after BPA
Через 1 час Через 24 часа Через 48 часов Через 72 часа Всего в течение 72 часов
кашель 2 (4%) 5 (10%) 6 (12%) 6 (12%) 8 (16%)
кровохарканье 1 (2%) 1 (2%) 2 (4%) 0 (0%) 3 (6%)
хрипы при аускультации лёгких 1 (2%) 6 (12%) 6 (12%) 7 (14%) 10 (20%)
снижение сатурации на 3% и более от исходного уровня 12 (24%) 15 (30%) 14 (28%) 8 (16%) 24 (48%)
усиление одышки 0 (0%) 1 (2%) 2 (4%) 1 (2%) 3 (6%)
любые проявления реперфузионного отёка 12 (24%) 17 (34%) 16 (32%) 9 (18%) 25 (50%)
Таблица 4. Характеристика пациентов 1 и 2-4 степенью реперфузионного отёка лёгких после ТЛА Table 4. Characteristics of patients with 1 and 2-4 grade of the reperfusion pulmonary edema after BPA
1 степень реперфузионного отёка лёгких 2-4 степень реперфузионного отёка лёгких р
Пол • мужчины • женщины 15 13 14 8 0,486
Возраст, лет 64 (54;73,5) 59 (42;67) 0,098
ФК • I • II • III • IV 0 7 18 0 0 4 21 0 0,055
Т6МХ, м 424±118 377 ± 96 0,245
BNP, пг/мл 223,1 ± 183,6 365,9 ± 368,6 0,550
СДЛА, мм рт. ст. 80,6 ± 25,6 90,5 ± 25,2 0,117
срДЛА, мм рт. ст. 45,7 ± 12,8 52,7 ± 8,6 0,015*
ДПП, мм рт. ст. 8,6 ± 4,8 10,8 ± 4,1 0,212
ДПЖ, мм рт. ст. 18,5 ± 16,1 18,9 ± 12,6 0,563
SaO2, мм рт. ст. 92,0 ± 9,4 92,3 ± 3,5 0,321
SvO2, мм рт. ст. 58,6 ± 9,8 52,3 ± 7,0 0,086
СВ, л/мин 3,6 ± 1,3 3,1 ± 0,7 0,604
СИ, л/мин/м2 2,0 ± 0,7 1,7 ± 0,4 0,230
ЛСС, дин х сек/см5 922,4 ± 356,7 1266,6 ± 465,4 0,065
ЛСС, ед. Вуда 11,5 ± 4,5 15,8 ± 5,8 0,065
ÜPFG 4,7 ± 3,4 3,9 ± 3,5 0,379
PEPSI 54,8 ± 24,2 63,1 ± 21,4 0,046*
Количество сегментарных артерий, на которых была проведена ангиопластика 2,2 ± 1,7 1,7 ± 1,5 0,130
Количество дней до выписки 5,1 ± 2,8 6,0 ± 2,8 0,127
Примечание: ТЛА - транслюминальная баллонная ангиопластика лёгочных артерий; ФК - функциональный класс по классификации
Всемирной Организации Здравоохранения; Т6МХ - тест 6-минутной ходьбы; BNP - мозговой натрийуретический пептид;
СДЛА - систолическое давление в лёгочной артерии; срДЛА - среднее давление в лёгочной артерии; ДПП - среднее давление в правом
предсердии; ДПЖ - среднее давление в правом желудочке; SaO2 - сатурация артериальной крови; SvO2 - сатурация смешанной венозной
крови; СВ - сердечный выброс; СИ - сердечный индекс; ЛСС - лёгочное сосудистое сопротивление; PFG - pulmonary flow grade;
PEPSI - pulmonary edema predictive scoring index; * - p<0,05.
Note: BPA - balloon pulmonary angioplasty; FC - functional class according to the classification of the World Health Organization; 6MWT - 6-minute walking test; BNP - brain natriuretic peptide; sPAP - systolic pulmonary artery pressure; mPAP - mean pulmonary artery pressure; RAP - mean right atrium pressure; RVP - mean right ventricle pressure; SaO2 - the arterial blood saturation; SvO2 - mixed venous blood saturation; CO - cardiac output; CI - cardiac index; PVR - pulmonary vascular resistance; PFG - pulmonary flow grade; PEPSI - pulmonary edema predictive scoring index.
4 степени - 2 (4%) случая. Подобный подход обеспечивает возможность расширить объём вмешательства за 1 этап ТЛА - при достигнутой низкой частоте реперфузионных осложнений значение PEPSI в исследовании составило 58,4 ± 51,0, что значительно превышает рекомендованный ранее уровень в 35,5. Кроме того, 45 (46,4%) сегментарных артерий, подвергшихся ангиопластике, имели окклюзи-онное поражение, что тем не менее не привело к увеличению числа тяжёлых осложнений. В этих условиях основным ограничением объёма ТЛА становится количество использованного контрастного препарата - в данном исследовании оно не превышало 500 мл.
Необходимо заметить, что все проявления реперфузи-онного отёка 2-4 степени были успешно купированы за счёт продлённого режима СРАР-терапии в течение 3 ± 2
ЛИТЕРАТУРА
1. Чазова И.Е., Мартынюк Т.В. Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической тромбоэмболической лёгочной гипертензии (I часть). Терапевтический архив. 2016;88(9):90-101. [Chazova I.E., Martynyuk T.V. Clinical guidelines for the diagnosis and treatment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension (part I). Therapeutic archive. 2016;88(9):90-101 (in Russ.)]. https://doi.org/10.17116/terarkh201688990-101
2. Чазова И.Е., Мартынюк Т.В., Валиева З.С. и др. Евразийские клинические рекомендации по диагностике и лечению лёгочной гипертензии. Евразийский кардиологический журнал. 2020; (1): 78122. [Chazova I.E., Martynyuk T.V., Valieva Z.S. et al. Eurasian clinical guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eurasian Heart Journal. 2020; (1): 78-122. (in Russ.)]. https://doi. org/10.38109/2225-1685-2020-1-78-122
3. Humbert M., Kovacs G., Hoeper M. et al. 2022 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: Developed by the task force for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS). Endorsed by the International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT) and the European Reference Network on rare respiratory diseases (ERN-LUNG). Eur Heart J. 2022;43(7):67-119. https://doi. org/10.1093/eurheartj/ehac23
4. Olsson K.M., Wiedenroth C.B., Kamp J.C. et al. Balloon pulmonary angioplasty for inoperable patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension: the initial German experience. European Respiratory Journal. Eur Respir J. 2017 Jun 8;49(6):1602409. https://doi.org/10.1183/13993003.02409-2016
5. Brenot P. et al. French experience of balloon pulmonary angioplasty for chronic thromboembolic pulmonary hypertension. European Respiratory Journal. Eur Respir J. 2019 May 18;53(5):1802095. https://doi.org/10.1183/13993003.02095-2018
6. Данилов Н.М., Матчин Ю.Г., Чазова И.Е. Баллонная ангиопластика лёгочных артерий при неоперабельной хронической тромбоэмболической лёгочной гипертензии. Consilium Medicum. 2016; 18 (5): 59-61. [Danilov N.M., Matchin Y.G., Chazova I.E. Balloon angioplasty of the pulmonary arteries in inoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Consilium Medicum. 2016; 18(5):59-61 (in Russ.)]. https://doi.org/10.26442/2075-1753_2016.5.59-61
7. Inami T., Kataoka M., Shimura N. et al. Pulmonary edema predictive scoring index (PEPSI), a new index to predict risk of reperfusion pulmonary edema and improvement of hemodynamics in percutaneous transluminal pulmonary angioplasty. JACC Cardiovasc Interv 2013; 6:725-736. https://doi.org/10.1016/j. jcin.2013.03.009
8. Feinstein JA, Goldhaber SZ, Lock JE et al. Balloon pulmonary angioplasty for treatment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Circulation. 2001;103:10-13. https://doi.org/10.1161/01. cir.103.1.10
9. Mizoguchi H, Ogawa A, Munemasa M et al. Refined balloon pulmonary angioplasty for inoperable patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Circ Cardiovasc Interv. 2012;5:748-755. https://doi.org/10.1161/CIRCINTERVENTIONS.112.971077
10. Kataoka M., Inami T., Hayashida K. et al. Percutaneous transluminal pulmonary angioplasty for the treatment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Circ Cardiovasc Interv. 2012;5:756-762. https://doi.org/10.1161/CIRCINTERVENTIONS.112.971390
11. Ejiri K, Ogawa A, Fuji S et al. Vascular Injury Is a Major Cause o Lung Injury After Balloon Pulmonary Angioplasty in Patients With Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension. Circ Cardiovasc Interv. 2018;11:e005884. https://doi.org/10.1161/CIRCINTERVENTIONS.117.005884
12. Kawakami T, Ogawa A, Miyaji K et al. Novel Angiographic Classification of Each Vascular Lesion in Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension Based on Selective Angiogram and Results of Balloon Pulmonary Angioplasty. Circ Cardiovasc Interv 2016; 9: e003318. https://doi.org/10.1161/ circinterventions.115.003318
13. Vela'zquez M, Albarra'n A, Herna'ndez I et al. Balloon Pulmonary Angioplasty for Inoperable Patients With Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension. Observational Study in a Referral Unit. Rev Esp
Cardiol. 2018. https://doi.Org/10.1016/j.rec.2018.02.020 14. Ikeda N, Kubota S, Okazaki T et al. The predictors of complications in balloon pulmonary angioplasty for chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Catheter Cardiovasc Interv. 2019;1—8. https://doi. org/10.1002/ccd.28133
30 SYSTEMIC HYPERTENSION. 2022; 19 (3): 23-30 СИСТЕМНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ. 2022; 19 (3): 23-30
дней, а сроки выписки после ТЛА не отличались у пациентов с реперфузионным отёком 1 степени и пациентов с отёком 2-4 степени.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Транслюминальная баллонная ангиопластика лёгочных артерий является безопасным методом лечения неоперабельных пациентов с хронической тромбоэмболической лёгочной гипертензией при соблюдении рекомендаций по профилактике реперфузионного отёка лёгких. СРАР-тера-пия позволяет успешно предотвращать и купировать развитие тяжёлых реперфузионных повреждений после ТЛА даже при превышении индекса риска реперфузионного отёка лёгких.
