CC BY
13
https://doi.org/10.38109/2225-1685-2020-4-12-20 © ® ® @ lssl,!"M»85<p,l,"i
ISSN 2305-0748 (Online)
'Яровой С.Ю_ Данилов Н.М., Матчин Ю.Г., Чазова И.Е.
СТРУКТУРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЛЕГОЧНЫХ АРТЕРИЙ ПОСЛЕ ТРАНСЛЮМИНАЛЬНОЙ БАЛЛОННОЙ АНГИОПЛАСТИКИ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
Федеральное государственное бюджетное учреждение «национальный Медицинский исследовательский центр кардиологии» Министерства здравоохранения российской Федерации, 121552, российская Федерация, г. Москва, улица 3-я черепковская, 15А
Сведения об авторах:
'Автор, ответственный за связь с редакцией: Яровой Сергей Юрьевич - младший научный сотрудник отдела гипертонии Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный Медицинский Исследовательский Центр кардиологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, e-mail: doctoryarovoy@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-1982-3061, адрес: 121552, г. Москва, улица 3-я Черепковская, 15А
Данилов Николай Михайлович - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отдела гипертонии Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный Медицинский Исследовательский Центр кардиологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, e-mail: ndanilov1@gmail.com, https://orcid.org/0000-0001-9853-9087 Матчин Юрий Георгиевич - доктор медицинских наук, заведующий отделением рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения №2 Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный Медицинский Исследовательский Центр кардиологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 8-495-414-68-53, e-mail: yumatchin@gmail. com, https://orcid.org/0000-0002-0200-852X
Чазова Ирина Евгеньевна - академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заместитель генерального директора по научно-экспертной работе, руководитель отдела гипертонии Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный Медицинский Исследовательский Центр кардиологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 8-495-414-61-33, e-mail: c34h@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-9822-4357
АННОТАЦИЯ
Цель. Оценить влияние транслюминальной ангиопластики легочных ментарных артерий и ветвей 1-го порядка субсегментарных артерий.
артерий (ТЛА) на структурные изменения легочных артерий у неопе- При ВСУЗИ наибольшие изменения определялись в ветвях 1-го и 2-го
рабельных пациентов с хронической тромбоэмболической легочной порядка субсегментарных легочных артерий - увеличение наружного
гипертензией (ХТЭЛГ). и внутреннего диаметра, площади просвета сосуда, уменьшение пло-
Материалы и методы. В исследование был включен 21 пациент с не- щади сосудистой стенки. Была выявлена статистическая связь между
операбельной формой ХТЭЛГ. Проводилось определение клиниче- диаметром ветвей 1-го порядка субсегментарных артерий после ТЛА и
ских, гемодинамических параметров, измерение диаметра легочных срДЛА (r=-0,74, p=0,006), сердечным выбросом (r=0,71, p=0,010), ЛСС
артерий с помощью ангиографии, 11 пациентам - дополнительно (r=-0,78, p=0,003).
измерение структурных показателей легочных артерий с помощью Заключение. ТЛА у неоперабельных пациентов с ХТЭЛГ приводит к внутрисосудистого ультразвукового исследования (ВСУЗИ), исходно, стойкому увеличению просвета баллонированных сосудов. В отда-сразу после ТЛА и после серии ТЛА. ленном периоде происходит положительное ремоделирование легоч-Результаты. Всего было выполнено 50 процедур ТЛА - серии из ных артерий с наибольшим эффектом дистальнее уровня субсегмен-2,3±1,5 этапов ТЛА на одного пациента. Продолжительность наблюде- тарных артерий. Диаметр сосудов на этом уровне имеет выраженную ния - 165 (88;248) дней. После серии ТЛА отмечалась положительная корреляционную связь с гемодинамическим результатом ТЛА. динамика клинических и гемодинамических параметров, в том числе функционального класса, дистанции в тесте 6-минутной ходьбы, Ключевые слова: хроническая тромбоэмболическая легочная гиперсреднего давления в легочной артерии (срДЛА), легочного сосуди- тензия, транслюминальная баллонная ангиопластика легочных арте-стого сопротивления (ЛСС). По данным ангиографии продолжение рий, внутрисосудистое ультразвуковое исследование, положительное дилятации артерий после первой ТЛА наблюдалось на уровне сег- ремоделирование.
Отношения и деятельность: нет. Информация и соблюдение этических норм при проведении исследо-
Конфликт интересов: все авторы заявляют об отсутствии потенциаль- вания: Исследование было выполнено в соответствии со стандартами
ного конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье. надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принци-
Вклад авторов в работу: все авторы соответствуют критериям автор- пами Хельсинской декларации. Протокол исследования был одобрен
ства ICMJE, принимали участие в подготовке статьи, наборе материала Этическим комитетом клинического центра. До включения в исследо-
и его обработке. вание у всех участников было получено письменное информированное согласие.
М DOCTORYAROVOY@GMAIL.COM
Для цитирования: Яровой С.Ю., Данилов Н.М., Матчин Ю.Г., Чазова И.Е. Структурные изменения легочных артерий после транслюминальной баллонной ангиопластики у пациентов с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией. Евразийский кардиологический журнал. 2020;(4):12-20, https://doi.org/10.38109/2225-1685-2020-4-12-20
Рукопись получена: 05.10.2020 I Рецензия получена: 12.10.2020 I Принята к публикации: 02.11.2020 © Яровой С.Ю., Данилов Н.М., Матчин Ю.Г., Чазова И.Е. 12 I ЕВРАЗИЙСКИЙ КАРДИОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, 4, 2020
https://doi.org/10.38109/2225-1685-2020-4-12-20
ISSN 2225"1685 <Print> CX \Z/ ISSN 2305-0748 (Online)
*Sergey Y. Yarovoy, Nikolay M. Danilov, Yuri G. Matchin, Irina E. Chazova
STRUCTURAL CHANGES OF THE PULMONARY ARTERIES AFTER BALLOON PULMONARY ANGIOPLASTY IN PATIENTS WITH CHRONIC THROMBOEMBOLIC PULMONARY HYPERTENSION
Federal State Budgetary Institution National Medical Research center of cardiology of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, 3d cherepkovskaya st., 15A, Moscow, Russian Federation, 121552
Information about authors:
*Author, responsible for communication with the editors: Sergey Y. Yarovoy - MD, junior researcher of Hypertension Department of Institute of Clinical Cardiology named after A.L. Myasnikov, Federal State Budgetary Institution National Medical Research Center of Cardiology of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, doctoryarovoy@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-1982-3061, address: 3d Cherepkovskaya st., 15A, Moscow, Russian Federation, 121552
Nikolay M. Danilov - Dr. of Sci. (Med.), leading researcher of Hypertension department of Institute of Clinical Cardiology named after A.L. Myasnikov, Federal State Budgetary Institution National Medical Research Center of Cardiology of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, ndanilov1@ gmail.com, https://orcid.org/0000-0001-9853-9087
Yuri G. Matchin - Dr. of Sci. (Med.), head of the Endovascular diagnosis and treatment department №2 of Institute of Clinical Cardiology named after A.L. Myasnikov, Federal State Budgetary Institution National Medical Research Center of Cardiology of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, yumatchin@gmail.com, 8-495-414-68-53, https://orcid.org/0000-0002-0200-852X
Irina E. Chazova - Academician of the Russian Academy of Science, Dr. of Sci. (Med.), Professor, Deputy Director General for research and expert work, head of Hypertension department of Institute of Clinical Cardiology named after A.L. Myasnikov, Federal State Budgetary Institution National Medical Research Center of Cardiology of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, c34h@yandex.ru, 8-495-414-61-33, https://orcid.org/0000-0002-9822-4357
ABSTRACT
Aim. To assess the effect of balloon pulmonary angioplasty (BPA) on structural parameters of the pulmonary arteries in inoperable patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH). Materials and methods. The study included 21 patients with an inoperable form of CTEPH. Assessment of clinical and hemodynamic parameters, pulmonary arteries diameters according to angiography, and structural parameters of the pulmonary arteries according to intravascular ultrasound (IVUS) in 11 patients was performed initially, immediately after BPA and after a series of BPA.
Results. In total 50 BPA were performed - series of 2.3 ± 1.5 BPA per patient. The observation was carried out for 165 (88; 248) days. After series of BPA there were found out positive changes of clinical and hemodynamic parameters, including functional class, distance in the 6-minute walk test, mean pulmonary artery pressure (mPAP), pulmonary vascular resistance (PVR). According to angiography there was observed a continued dilation of the arteries at the level of segmental arteries and the 1st order branches
Relations and activities: no.
Conflict of Interest: All authors declare that there is no potential conflict of interest requiring disclosure in this article.
Contribution of the authors: All authors meet the ICMJE criteria for authorship, participated in the preparation of the article, the collection of material and its processing.
of subsegmental arteries after the first BPA. According IVUS measurements the greatest changes during the observation period were determined at the 1st and 2d order branches of subsegmental pulmonary arteries - increased outer and inner diameters, vessel lumen area, decreased vascular wall area. A statistical relationship was found out between the diameter of the 1st order branches of subsegmental arteries after BPA and mPAP (r = -0.74, p = 0.006), cardiac output (r = 0.71, p = 0.010), PVR (r = -0, 78, p = 0.003). Conclusion. BPA in inoperable patients with CTEPH leads to a persistent enlargement of the ballooned vessel lumen. In the long term, there is a positive remodeling of the pulmonary arteries with the greatest effect at the level more distal than subsegmental arteries. The diameter of the vessels at this level has a strong correlation with the hemodynamic result of BPA.
Key words: chronic thromboembolic pulmonary hypertension, balloon pulmonary angioplasty, intravascular ultrasound, positive remodeling
Information and Ethical Compliance in Research: The study was carried out in accordance with Good Clinical Practice and the principles of the Declaration of Helsinki. The study protocol was approved by the Ethics Committee of the clinical center. Written informed consent was obtained from all participants prior to enrollment.
DOCTORYAROVOY@GMAIL.COM
For quotation: Sergey Y. Yarovoy, Nikolay M. Danilov, Yuri G. Matchin, Irina E. Chazova. Structural changes of the pulmonary arteries after balloon pulmonary angioplasty in patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Eurasian heart journal. 2020;(4):12-20 (In Russ.)]. https://doi.org/10.38109/2225-1685-2020-4-12-20
Received: 05.10.2020 I Revision Received: 12.10.2020 I Accepted: 02.11.2020 © Sergey Y. Yarovoy, Nikolay M. Danilov, Yuri G. Matchin, Irina E. Chazova
ВВЕДЕНИЕ
Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЭЛГ) - прекапиллярная форма легочной гипертензии (ЛГ), обычно формирующаяся как осложнение перенесенной массивной тромбоэмболии легочной артерии. Два звена патогенеза - обструкция крупных и средних сосудов организованными тромбами и вторичные изменения микроциркуляторного русла - приводят к повышению легочного сосудистого сопротивления (ЛСС) и давления в легочной артерии (ДЛА). При естественном течении заболевания исходом ХТЭЛГ, как и других групп ЛГ, является дисфункция правых отделов сердца, сердечная недостаточность и смерть [1-4].
Одним из методов лечения ХТЭЛГ является транслюминаль-ная баллонная ангиопластика легочных артерий (ТЛА) [1-3]. В современных рекомендациях ТЛА имеет класс IIb, уровень доказательности С и может рассматриваться при неблагоприятном соотношении риск/польза от операции тромбэндарте-рэктомии и у неоперабельных пациентов [2]. Поскольку, несмотря на совершенствование хирургической техники, до 37% пациентов с ХТЭЛГ признаются неоперабельными (чаще всего вследствие дистального типа поражения легочных артерий или тяжелой сопутствующей патологии) [5,6], данный метод получает все большее распространение. В настоящее время также рассматривается применение ТЛА в сочетании с другими вариантами лечения ХТЭЛГ - с ЛАГ-специфической терапией и в комбинации с оперативным лечением [7,8].
В работах отечественных авторов ранее было показано, что в отдаленном периоде после ТЛА у пациентов продолжается постепенная дилатация прооперированных артерий, и указанные изменения имеют высокую силу корреляции с дистанцией в тесте 6-минутной ходьбы (Т6МХ) . К сожалению, данные о механизме обратного ремоделирования, то есть структурного изменения легочных артерий, после ТЛА ограничены небольшим
объемом наблюдений и отсутствием данных об особенностях строения стенки таких артерий.
Цель настоящего исследования - оценить влияние ТЛА на структурные изменения легочных артерий у неоперабельных пациентов с ХТЭЛГ.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Работа выполнена на базе отдела гипертонии и лаборатории рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения в амбулаторных условиях при научно-диспансерном отделе Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» МЗ РФ. Исследование выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинской декларации по правам человека, протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом ФГБУ «НМИЦ кардиологии» МЗ РФ. Всеми пациентами до включения в исследование были подписаны информированные согласия на участие в исследовании и обработку персональных данных.
В проспективное исследование был включен 21 пациент с неоперабельной ХТЭЛГ. Диагноз был верифицирован по результатам предварительного обследования в ФГБУ «НМИЦ кардиологии» МЗ РФ в соответствии с действующими клиническими рекомендациями. Состояние каждого пациента обсуждалось мультидисциплинарной комиссией в составе кардиолога, рентге-нэндоваскулярного и сердечно-сосудистого хирурга, после чего принималось решение о возможности выполнения операции ТЭЭ.
Критерии включения в исследование: • наличие хронических/ организованных тромбов/ эмбо-лов в легочных артериях эластического типа по данным инвазивных/ неинвазивных визуализирующих методов исследования (ангиопульмонография, МСКТ ангиопуль-монография, перфузионная сцинтиграфия легких);
Таблица 1. Исходные клинические, гемодинамические и структурные параметры Table 1. Baseline clinical, hemodynamic and structural parameters
Пол
мужчины / женщины 9 / 12
Возраст, лет 60,1±13,9
Давность ТЭЛА, годы 4,9±3,9
ФК: 2,9±0,7
I : II : III : IV 1(4,8%) : 5 (23,8%) : 13 (61,9%) : 2 (9,5%)
Т6МХ, м 350 (230;426)
BNP, пг/мл 452,5 (156,0;565,2)
срДЛА, мм рт.ст. 48 (43;52)
СВ, л/мин 3,75 (3,0;4,8)
ЛСС, дин*сек/см5 910 (675;1076)
Dдист, мм 2,2 (2,0; 2,4)
Dсред, мм 3,9 (2,9;5,0)
DnpoKC, мм 8,4 (6,0;9,2)
Примечание: ФК - функциональный класс по классификации Всемирной Организации Здравоохранения; Т6МХ - тест 6-минутной ходьбы; BNP - мозговой натрийуретический пептид; срДЛА - среднее давление в легочной артерии; СВ - сердечный выброс; ЛСС - легочное сосудистое сопротивление; Dдист - диаметр ветви легочной артерии в дистальном отделе по данным ангиопульмонографии; Dсред - диаметр ветви легочной артерии в среднем отделе по данным ангиопульмонографии; Dпрокс -диаметр ветви легочной артерии в проксимальном отделе по данным ангиопульмонографии.
Note: FC - functional class according to the classification of the World Health Organization; 6MWT - 6-minute walking test; BNP - brain natriuretic peptide; mPAP - mean pulmonary artery pressure; CO - cardiac output; PVR - pulmonary vascular resistance; Ddist - diameter of the branch of pulmonary artery in the distal section according to angiopulmonography; Dmid - diameter of the branch of pulmonary artery in the middle section according to angiopulmonography; Dprox - diameter of the branch of pulmonary artery in the proximal section according to angiopulmonography.
• среднее давление в легочной артерии (срДЛА) > 25 мм рт.ст., давление заклинивания в легочной артерии (ДЗЛА) < 15 мм рт.ст., легочное сосудистое сопротивление (ЛСС) > 240 дин*сек/см5;
• неоперабельный статус пациента: дистальный тип поражения легочных артерий, ЛСС > 1100 дин*сек/см5, тяжелая дисфункция правого желудочка, тяжелые и средней степени тяжести заболевания легких, выраженная сопутствующая патология других органов и систем, кровотечение любой локализации или высокий риск кровотечения в послеоперационном периоде, невозможность проведения искусственного кровообращения с циркуляторным арестом.
Критерии исключения:
• пациенты с ЛГ любой другой этиологии, кроме ХТЭЛГ;
• хроническая болезнь почек IV и V стадии;
• жизнеугрожающие нарушения ритма;
• непереносимость/ аллергия на рентгеноконтрастные препараты в анамнезе;
• острая тромбоэмболия легочной артерии;
• нарушение мозгового кровообращения давностью менее 1 месяца;
• острый воспалительный процесс любого происхождения;
• индивидуальная непереносимость илопроста;
• необходимость значительной коррекции поддерживающей диуретической терапии в течение последних 3 месяцев;
• отсутствие эффективной антикоагулянтной терапии на протяжении последних 3 месяцев;
• крайне тяжелое состояние пациента, не позволяющее провести оперативное вмешательство.
Характеристика пациентов
Из 21 включенного в исследование пациента 9 - мужчины, 12 - женщины. Возраст пациентов в среднем составил 60,1±13,9 года. Период времени, прошедший после перенесенной тромбоэмболии легочной артерии - 4,9±3,9 года. Среди пациентов, включенных в исследование, были представлены все 4 функциональных класса (ФК) согласно классификации Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) - I : II : III : IV соответственно
1 пациент (4,8%) : 5 пациентов (23,8%) : 13 пациентов (61,9%) :
2 пациента (9,5%); среднее значение ФК 2,9±0,7. Пройденная дистанция в тесте 6-минутной ходьбы (Т6МХ) - 350 (230;426)
метров. Параметры гемодинамики по данным КПОС перед включением пациента в исследование: среднее давление в легочной артерии (срДЛА) - 48 (43;52) мм рт.ст., легочное сосудистое сопротивление (ЛСС) - 910 (675;1076) дин*сек/см5. Диаметр ветви легочной артерии, планируемой к ТЛА (условно в дистальном, среднем и проксимальном отделах) по данным ангиопульмо-нографии: Dдист 2,2 (2,0; 2,4), Dсред 3,9 (2,9;5,0), Dпрокс 8,4 (6,0;9,2). Более подробная характеристика пациентов представлена в таблице 1.
Причины неоперабельности пациентов: кровотечение любой локализации или высокий риск кровотечения в послеоперационном периоде - у 2 (9,5%) пациентов, сопутствующая выраженная патология других органов и систем - у 2 (9,5%) пациентов, ЛСС более 1100 дин*сек/см5 - у 5 (23,8%) пациентов, дистальный тип поражения легочных артерий - у 16 (76,1%) пациентов.
11 пациентам из 21 также проводилось внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ). В таблице 2 приведены некоторые характеристики сосудов на 3 уровнях измерения по данным ВСУЗИ.
Все пациенты в течение периода наблюдения получали адекватную антикоагулянтную и диуретическую терапию, при необходимости - другую симптоматическую терапию ХТЭЛГ. ЛАГ-специфические препараты в течение периода наблюдения не назначались.
МЕТОДЫ
Оценка клинических, гемодинамических параметров, структурных характеристик легочных артерий проводилась перед первой ТЛА и после серии ТЛА. Изучение структуры легочной артерии проводилось только на первой ветви, подвергшейся ТЛА.
У всех пациентов проводился сбора анамнеза для уточнения давности перенесенной ТЭЛА, оценивалось функциональное состояние (дистанция в Т6МХ, уровень мозгового натрийуре-тического пептида (BNP), ФК в соответствии с классификацией ВОЗ).
Всем пациентам, включенным в исследование, выполнялась КПОС согласно принятому стандартному протоколу. С использованием четырехканального катетера Свана-Ганца длиной 110 см диаметром 6F (Swan-Gantz CCO CEDV, Edwards Lifescience, Irvine, CA, США) путем прямой манометрии последовательно измерялись гемодинамические параметры малого
Таблица 2. Исходные структурные параметры легочных артерий по данным ВСУЗИ Table 2. Baseline structural parameters of pulmonary arteries according to IVUS data
DnpoM нар, мм 2,1 (1,9;2,3)
Dдист нар, мм 3,9 (2,9;5,0)
Dсред нар, мм 4,9 (4,05;5,75)
Dпром вн, мм 1,8 (1,65;1,8)
Dдист вн, мм 2,58 (2,25;2,75)
Dсред вн, мм 3,33 (2,95;4,3)
Примечание: DnpoM нар - наружный диаметр ветви легочной артерии в промежуточном» отделе по данным ВСУЗИ; DnpoM вн -внутренний диаметр ветви легочной артерии в промежуточном отделе по данным ВСУЗИ; Dдист нар - наружный диаметр ветви легочной артерии в дистальном отделе по данным ВСУЗИ; Dдист вн - внутренний диаметр ветви легочной артерии в дистальном отделе по данным ВСУЗИ; Dсред нар - наружный диаметр ветви легочной артерии в среднем отделе по данным ВСУЗИ; Dсред вн - внутренний диаметр ветви легочной артерии в среднем отделе по данным ВСУЗИ.
Note: Dint ex - the outer diameter of the branch of pulmonary artery in the intermediate section according to IVUS data; Dint in - inner diameter of the branch of pulmonary artery in the intermediate section according to IVUS data; Ddist ex - outer diameter of the branch of pulmonary artery in the distal section according to IVUS data; Ddist in - inner diameter of the branch of pulmonary artery in the distal section according to IVUS data; Dmid ex - outer diameter of the branch of pulmonary artery in the middle section according to IVUS data; Dmid in - inner diameter of the branch of pulmonary artery in the middle section according to IVUS data.
круга кровообращения. Сатурация смешанной венозной крови измерялась на портативном анализаторе i-STAT1 Analyzer (Abbott, США), сатурации артериальной крови - с помощью пульсоксиметра на пальце руки. Вычисление СВ проводилось с помощью непрямого метода Фика. Из полученных данных также рассчитывалось ЛСС.
Для уточнения характера поражения легочных артерий и определения целей для ТЛА, измерения диаметра легочных артерий выполнялась обзорная и селективная ангиопульмоно-графия. По диагностическому проводнику Amplatz Type Super Stiff J-Tip (Boston Scientific, США) диаметром 0,035 дюйма длиной 260 см в правую или левую легочную артерию доставлялся диагностический катетер диаметром 6 F длиной 110 см Pigtail 145 (Cordis, США), затем проводилась съемка в прямой и боковой проекции в режиме цифровой субтракции. Селективная съемка целевой ветви легочной артерии проводилась непосредственно перед ТЛА с помощью направляющего катетера. Все измерения выполнялись на программном обеспечении RadiAnt DICOM Viewer 2020.1.1. на кадре с максимальным заполнением артерии контрастным препаратом. Для калибровки использовался кончик направляющего катетера. Измерялся диаметр просвета сосуда в проксимальном фпрокс), среднем фсред) и дистальном фдист) отделах - на уровне ветвей легочной артерии 3-го, 4-го и 5-го порядка, т.е. сегментарных, субсегментарных артерий и ветвей субсегментарных артерий. Выбор идентичных точек при повторном измерении осуществлялся с помощью анатомических ориентиров (особенностей хода артерии, отхождения ветвей). Также определялся расчетный показатель - индекс ремоделирования (ИР), соответствующий относительному изменению диаметра артерии при контрольном обследовании после серии ТЛА по сравнению с диаметром сразу после ТЛА.
Для выполнения ВСУЗИ в дистальный отдел выбранной ветви легочной артерии устанавливался интракоронарный проводник, по нему проводился электронный ВСУЗИ-катетер Eagle
12 10
8 6 4 2
10,04
8,15___ --8,66
4,22 -- 5,00 5,22
2,17__ 2,65 2,81
Исходно
Dпрокс
Сразу после ТЛА
Dсред
После серии ТЛА
Dдист
Рисунок 2. Изменение диаметра ветви легочной артерии по данным ангиографии
Figure 2. Changes of the diameter of pulmonary artery branch according to angiography
Примечание: ТЛА - транслюминальная баллонная ангиопластика легочных артерий; Dдист - диаметр ветви легочной артерии в дистальном отделе по данным ангиопульмонографии; Dсред - диаметр ветви легочной артерии в среднем отделе по данным ангиопульмонографии; Dпрокс - диаметр ветви легочной артерии в проксимальном отделе по данным ангиопульмонографии.
Note: BPA - balloon pulmonary angioplasty; Ddist - diameter of the branch of pulmonary artery in the distal section according to angiopulmonography; Dmid - diameter of the branch of pulmonary artery in the middle section according to angiopulmonography; Dprox - diameter of the branch of pulmonary artery in the proximal section according to angiopulmonography.
0
1000 900 800 700 600 500400 300 200 100.
0
432 452,5
Т6МХ, м
Исходно
BNP, пг/мл ЛСС, дин*сек/см5
I После серии ТЛА
50 45 40 35 30 25 20 15 10
0
ФК срДЛА, мм рт.ст.
| Исходно И После серии ТЛА
Рисунок 1. Сравнение клинических и гемодинамических параметров до и после ТЛА Figure 1. Comparison of clinical and hemodynamic parameters before and after BPA
Примечание: ТЛА - транслюминальная баллонная ангиопластика легочных артерий; ФК - функциональный класс по классификации Всемирной Организации Здравоохранения; Т6МХ - тест 6-минутной ходьбы; BNP - мозговой натрийуретический пептид; срДЛА - среднее давление в легочной артерии; ЛСС - легочное сосудистое сопротивление.
Note: BPA - balloon pulmonary angioplasty; FC - functional class according to the classification of the World Health Organization; 6MWT - 6-minute walking test; BNP - brain natriuretic peptide; mPAP - mean pulmonary artery pressure; PVR - pulmonary vascular resistance.
Eye® Platinum (Volcano Therapeutics, Inc., США) с 64-мя пьезо-элементами, частотой 20 МГц (рис. 1). Измерения проводились на среднем (сред), дистальном (дист) и промежуточном (пром) уровне - ветви легочной артерии 4-го, 5-го и 6-го порядка, то есть субсегментарные легочные артерии и их ветви. При достижении ВСУЗИ-катетером дистального отдела выбранной ветви выполнялась обратная тракция в ручном режиме длиной 60-80 мм. Данные записи с датчика обрабатывались на консоли Volcano S5 (Volcano Therapeutics, Inc., США). Для измерения необходимых параметров были использованы поперечные серошкальные изображения. Выбор одних и тех же участков артерии при оценке параметров в динамике проводился, как и при ангиографии, по анатомическим ориентирам. Измерялись следующие параметры: диаметр сосуда, ограниченный наружной эластической мембраной фнар); диаметр просвета сосуда, ограниченный интимой сосуда фвн); минимальная, максимальная и средняя толщина стенки сосуда, соответствующая толщине комплекса интима-медиа (Ттт, Ттш, Ттш^; площадь просвета сосуда, ограниченная интимой (LA); площадь стенки сосуда, соответствующая площади, занимаемой комплексом интима-медиа (Sct); площадь, ограниченная наружной эластической мембраной (EEM); относительная толщина стенки сосуда (RWT) - Tmean / Dвн; относительная площадь, занимаемая стенкой сосуда (ToS^) - Sct / EEM; индекс ремо-
делирования по данным ВСУЗИ (ИР ВСУЗИ) - относительное изменение диаметра артерии при контрольном обследовании после серии ТЛА по сравнению с диаметром сразу после ТЛА по данным ВСУЗИ.
Для выполнения ТЛА использовался аппарат Allura Xper FD-10 (Philips, Нидерланды). По направляющему катетеру JR 4 или MPA 1 через пораженный участок проводился интракоронарный проводник. С помощью проводника доставлялись и позиционировались баллоны диаметром от 2 до 6 мм для поэтапной дилатации пораженного участка. Подходящий размер баллона определялся по данным количественной ангиографии и ВСУЗИ. Для снижения риска реперфузионного отека вмешательство выполнялось с учетом значения индекса PEPSI (Pulmonary Edema Predictive Scoring Index), а после ТЛА всем пациентам проводилась активная диуретическая терапия фуросемидом и неинвазивная вентиляция легких в режиме Continuous positive airway pressure ^PAP) в течение нескольких часов.
Статистический анализ
Статистический анализ данных проводился при помощи программы STATISTICA 12,5 (StatSoft, Россия). Данные описательной статистики представлены в виде: медианы, 25% и 75% квартилей - Me (Q1;Q3); среднего значения и стандартного отклонения - M±s. При сравнении показателей двух зависимых групп был применен непараметрический тест Вилкоксона, при
Dнар, мм
Dвн, мм
Ттт, мм
Ттах, мм Ттеа^ мм
°'19 0,15 0,13 RWT
Исходно Сразу после ТЛА После серии ТЛА
LA, мм2
Sot, мм2
EEM мм2
%Sot, %
Рисунок 3. Динамика параметров ветви легочной артерии, подвергшейся ТЛА, в среднем отделе Figure 3. Dynamics of the parameters of pulmonary artery branch undergone BPA in the middle section
Примечание: ТЛА - транслюминальная баллонная ангиопластика легочных артерий; DHap - диаметр сосуда, ограниченный наружной эластической мембраной; Dвн - диаметр просвета сосуда, ограниченный интимой сосуда; Tmin, Tmax, Tmean -минимальная, максимальная и средняя толщина стенки сосуда, соответствующая толщине комплекса интима-медиа; LA
- площадь просвета сосуда, ограниченная интимой; Sст - площадь стенки сосуда, соответствующая площади, занимаемой комплексом интима-медиа; EEM - площадь, ограниченная наружной эластической мембраной; RWT- относительная толщина стенки сосуда, Tmean /Dвн; Ser% - относительная площадь, занимаемая стенкой сосуда, Sст/EEM.
Note: BPA - balloon pulmonary angioplasty; Dex - the diameter of the vessel, limited by the external elastic membrane; Din - diameter of the vessel lumen, limited by the intima of the vessel; Tmin / Tmax/ Tmean - maximum /minimum / mean vessel wall thickness corresponding to the thickness of the intima-media complex; LA - the lumen area of the vessel, limited by the intima; S - the area of the vessel wall corresponding to the area, occupied by the intima-media complex; EEM - the area, bounded by the external elastic membrane; RWT
- relative vessel wall thickness, Tmean / Din; %S - the relative area, occupied by the vessel wall, S/EEM.
сравнении двух независимых групп - непараметрический тест Манна-Уитни. Оценка корреляционных связей проводилась при помощи непараметрического теста Спирмена. Статистически достоверными признавались различия при уровне значимости меньше 5% (р < 0,05).
РЕЗУЛЬТАТЫ
Включенному в исследование 21 пациенту было выполнено 50 процедур ТЛА - серии из 2,3±1,5 этапов ТЛА на одного пациента. Интервал между вмешательствами составил 4-8 недель. Клинически значимых осложнений вмешательства отмечено не было. Срок наблюдения составил 165 (88;248) дней с первой ТЛА, 72 (36;110) дней после последней ТЛА серии.
После серии ТЛА было выявлено статистически достоверное увеличение дистанции в Т6МХ (р=0,003). Также была отмечена положительная динамика других наблюдавшихся клинических и гемодинамических параметров (рис. 1). Значение СВ осталось на прежнем уровне - 3,85 л/мин исходно и 3,7 л/мин после серии ТЛА (р=0,850).
При анализе изменения размера артерий, подвергшихся ангиопластике, по данным ангиографии, были получены следующие данные: в проксимальном, среднем и дистальном отделах сразу после ТЛА наблюдалось статистически достоверное увеличение диаметра артерий (р<0,05); при сравнении диаметра
артерий исходно и при контрольном визите - также увеличение диаметра в проксимальном (р=0,062), среднем (р=0,110) и дистальном (р=0,017) отделах; тенденция к изменению размера артерии при контрольном визите после серии ТЛА по сравнению с состоянием сразу после ТЛА была наиболее выражена определялась только в проксимальном (р=0,333) и дистальном (р=0,286) отделах (рис. 2). Индекс ремоделирования для проксимального отдела составил 11,9%, среднего - 3,5%, дис-тального - 4,7%.
При сравнении результатов ВСУЗИ в среднем отделе исходно и после ТЛА наблюдалось увеличение наружного фнар) и внутреннего фвн) диаметра сосуда (р=0,074 и 0,093), площади просвета сосуда ^А) (р=0,093), площади, ограниченной наружной эластической мембраной (ЕЕМ) (р=0,047), небольшое увеличение площади стенки сосуда ^ст) (р=0,169) при уменьшении относительной площади стенки сосуда ^ст%) (р=0,241). Анализ результатов исходно и после серии ТЛА выявил следующие изменения: увеличение Dнар и Dвн (р=0,062 и р=0,076), LA (р=0,074), уменьшение Ттеап (р=0,225), Sст% (р=0,138). При сравнении состояния ветви легочной артерии по данным ВСУЗИ сразу после ТЛА и при контроле после серии ТЛА: уменьшение Sст% (р=0,103). Четкой динамики других показателей ВСУЗИ зафиксировано не было (рис. 3).
6,00
5,00
4,00
3,00 -
2,00 -
1,00 -
DHap, мм
Dbh, мм
Tmin, мм
I о,бб||~| П40_Наша
0,31
0,16
0,14 0,10
Tmax, мм
Tmean, мм
RWT
50 45 40 35 30 25 20 15 10 Ol
3,57
12,64 112,28
Исходно Сразу после ТЛА После серии ТЛА
LA, мм2 Sot, мм2 EEM мм2 %Sot, %
Рисунок 4. Динамика параметров ветви легочной артерии, подвергшей ТЛА, в дистальном отделе Figure 4. Dynamics of the parameters of pulmonary artery branch undergone BPA in the distal section
Примечание: ТЛА - транслюминальная баллонная ангиопластика легочных артерий; DHap - диаметр сосуда, ограниченный наружной эластической мембраной; Dвн - диаметр просвета сосуда, ограниченный интимой сосуда; Tmin, Tmax, Tmean -минимальная, максимальная и средняя толщина стенки сосуда, соответствующая толщине комплекса интима-медиа; LA
- площадь просвета сосуда, ограниченная интимой; Sст - площадь стенки сосуда, соответствующая площади, занимаемой комплексом интима-медиа; EEM - площадь, ограниченная наружной эластической мембраной; RWT- относительная толщина стенки сосуда, Tmean /Dвн; Ser% - относительная площадь, занимаемая стенкой сосуда, Sст/EEM.
Note: BPA - balloon pulmonary angioplasty; Dex - the diameter of the vessel, limited by the external elastic membrane; Din - diameter of the vessel lumen, limited by the intima of the vessel; Tmin / Tmax/ Tmean - maximum /minimum /mean vessel wall thickness corresponding to the thickness of the intima-media complex; LA - the lumen area of the vessel, limited by the intima; S - the area of the vessel wall corresponding to the area, occupied by the intima-media complex; EEM - the area, bounded by the external elastic membrane; RWT
- relative vessel wall thickness, Tmean /Din; %S - the relative area, occupied by the vessel wall, S/EEM.
9,16
При попарном анализе данных ВСУЗИ в дистальном отделе были получены следующие результаты: сравнение показателей исходно и сразу после ТЛА - увеличение Dнар и Dвн (р=0,005 и 0,028), LA (р=0,028), EEM (р=0,005), уменьшение RWT (р=0,139) и Sot0/ (р=0,074); исходно и после серии ТЛА - увеличение Dнар и Dвн (р=0,023 и 0,025), LA (р=0,025), EEM (р=0,107), уменьшение Tmean (р=0,198), RWT (р=0,098), Sст (р=0,225), Sot0/ (р=0,061); сразу после ТЛА и при контрольном обследовании после серии ТЛА - уменьшение максимальной толщины стенки (Tmax) (р=0,068), Tmean (р=0,043), RWT (р=0,138), Sст (р=0,043), S^0/ (р=0,138) (рис. 4).
При оценке 3 серий результатов показателей ВСУЗИ в промежуточном отделе наблюдались следующие закономерности: при сравнении исходно и сразу после ТЛА - увеличение Dнар и Dвн (р=0,008 и 0,011), Tmax (р=0,091), Tmean (р=0,051), LA (р=0,008), Sст (р=0,011), EEM (р=0,012), S^0/ (0,314); исходно и после серии ТЛА - увеличение Dнар и Dвн (р=0,006 и 0,010), LA (р=0,006), EEM (р=0,010); сразу после ТЛА и при контрольном обследовании после серии ТЛА - увеличение Dнар и Dвн
(р=0,097 и 0,086), LA (р=0,097), уменьшение RWT (р=0,138), Sст (р=0,043), Sст% (р=0,138) (рис. 5).
Индексы ремоделирования легочной артерии по данным ВСУЗИ (ИР ВСУЗИ) составили: в среднем отделе - 9%, в дистальном отделе - 15%, в промежуточном отделе - 11%.
В настоящем исследовании также был проведен анализ ранговой корреляции Спирмена для определения взаимосвязи клинических и гемодинамических параметров со структурными характеристиками легочных артерий, полученными с помощью ангиографии. Были выявлены умеренные и сильные связи между следующими показателями: срДЛА после серии ТЛА и диаметром ветви легочной артерии (D ЛА) в дистальном отделе после серии ТЛА (r=-0,74, p=0,006); СВ после серии ТЛА и D ЛА в дистальном отделе после серии ТЛА (r=0,71, p=0,010); ЛСС после серии ТЛА и D ЛА в дистальном отделе после серии ТЛА (r=-0,78, p=0,003). Также отмечена корреляция между сроком наблюдения и ИР в проксимальном отделе (r=0,71, p=0,015). Статистический анализ корреляции с данными ВСУ-ЗИ не выполнялся в связи с малой выборкой пациентов.
2,00 1,50 1,00 0,50 0
DHap, мм
Dbh, мм
0,13.........0,190,13
Tmin, мм
0,27 0,38
Tmax, мм
0,10 0,13..........0,10
Tmean, мм
RWT
Исходно Сразу после ТЛА После серии ТЛА
LA, мм2
0,87 1,77
sot, мм2
EEM мм2
%Sot, %
Рисунок 5. Динамика параметров ветви легочной артерии, подвергшей ТЛА, в промежуточном отделе Figure 5. Dynamics of the parameters of pulmonary artery branch undergone BPA in the intermediate section
Примечание: ТЛА - транслюминальная баллонная ангиопластика легочных артерий; Dнар - диаметр сосуда, ограниченный наружной эластической мембраной; Dвн - диаметр просвета сосуда, ограниченный интимой сосуда; Tmin, Tmax, Tmean -минимальная, максимальная и средняя толщина стенки сосуда, соответствующая толщине комплекса интима-медиа; LA
- площадь просвета сосуда, ограниченная интимой; Sст - площадь стенки сосуда, соответствующая площади, занимаемой комплексом интима-медиа; EEM - площадь, ограниченная наружной эластической мембраной; RWT- относительная толщина стенки сосуда, Tmean /Dвн; S€r% - относительная площадь, занимаемая стенкой сосуда, Sст/EEM.
Note: BPA - balloon pulmonary angioplasty; Dex - the diameter of the vessel, limited by the external elastic membrane; Din - diameter of the vessel lumen, limited by the intima of the vessel; Tmin / Tmax/ Tmean - maximum / minimum / mean vessel wall thickness corresponding to the thickness of the intima-media complex; LA - the lumen area of the vessel, limited by the intima; S - the area of the vessel wall corresponding to the area, occupied by the intima-media complex; EEM - the area, bounded by the external elastic membrane; RWT
- relative vessel wall thickness, Tmean / Din; %S - the relative area, occupied by the vessel wall, S / EEM.
ОБСУЖДЕНИЕ
В настоящем исследовании количество выполненных ТЛА на одного пациента было ниже рекомендуемого рядом авторов для достижения целевого срДЛА [9,10]. Однако, достигнутая по нескольким клиническим и гемодинамическим параметрам положительная динамика позволяет говорить об уже развившемся эффекте ТЛА и предполагать наличие определенных структурных изменений в легочных артериях.
По данным ангиографии непосредственно после ТЛА происходит достоверное увеличение диаметра легочной артерии во всех исследуемых отделах - проксимальном, среднем и дистальном, что обусловлено непосредственным механическим воздействием во время ангиопластики и резким повышением давления ветви легочной артерии (в области с плохой перфузией до ТЛА). Продолжение изменения размеров легочной артерии в периоде наблюдения («положительное ремоделирование») может быть обусловлено непосредственно структурными изменениями ее стенки. Наибольший индекс ремоделирования наблюдался в проксимальном и дистальном отделе (т.е. на уровне сегментарных артерий и ветвей субсегментарных артерий), что позволяет предположить наличие структурных изменений у пациентов с ХТЭЛГ и на этом уровне - помимо уровня микроциркуляторного русла с диаметром сосудов менее 500 мкм [4]. Для уточнения конкретных патомор-фологических особенностей ветвей субсегментарных артерий может быть целесообразным проведение дополнительных гистологических исследований.
При проведении ВСУЗИ сразу после ТЛА у большинства пациентов наблюдалось увеличение абсолютной площади сосудистой стенки. Такие изменения, возникающие после бал-лонирования ветви легочной артерии и восстановления кровотока по ней, вероятно, следует рассматривать как явления локального отека сосудистой стенки на фоне механического повреждения эндотелия. В большей степени увеличение площади стенки наблюдалось в проксимальном отделе - область раздувания баллона и растяжения эндотелия, и в дистальном отделе - область воздействия высокого давления крови после резкого увеличения перфузии данного участка.
Также при ВСУЗИ во всех отделах отмечалось увеличение просвета, диаметра сосуда, уменьшение толщины и площади стенки сосуда сразу после ТЛА, а в дистальном и промежуточном отделах - также и в периоде наблюдения после серии ТЛА. При этом самая большая динамика изучаемых показателей была зафиксирована на уровне более мелких артерий (дистальном и промежуточном), что подтверждается расчетным показателем - индексом ремоделирования по ВСУЗИ. Полученные результаты согласуются с данными ангиографии и подтверждают наличие положительного ремоделирования легочных артерий на указанном уровне (ветви субсегментарных артерий 1-го и 2-го порядка). Пролонгированный эффект дилятации сосудов после ангиопластики также может быть рассмотрен и как негативный: при отсутствии в литературе в настоящее время данных гистологических исследований легочных артерий после ТЛА нельзя полностью исключить продолжение увеличения размера сосуда в периоде наблюдения в результате повреждающего действия высокого давления в легочной артерии. Однако клинические данные свидетельствует о дополнительном позитивном эффекте на функциональное состояние пациентов положительного ремоделирования легочных артерий после ТЛА . Также при оценке корреляционных связей была продемонстрирована умеренная и сильная корреляция гемодинамических параметров (среднего давления в легочной артерии, сердечного выброса, легочного сосудистого
сопротивления) и диаметра легочной артерии в дистальном отделе по данным ангиографии. Кроме того, была выявлена положительная связь между сроком наблюдения пациента после первой ТЛА и индексом ремоделирования в проксимальном отделе, что подтверждает пролонгированный эффект от ТЛА и требует дальнейшего изучения.
Заключение
Транслюминальная баллонная ангиопластика легочных артерий у неоперабельных пациентов с хронической тромбоэм-болической легочной гипертензией приводит к стойкому увеличению просвета баллонированных сосудов. В отдаленном периоде происходит положительное ремоделирование легочных артерий с наибольшим эффектом дистальнее уровня субсегментарных артерий. Диаметр сосудов на этом уровне имеет выраженную корреляционную связь с гемодинамическим результатом ангиопластики.
ЛИТЕРАТУРА
1. Чазова И.Е., Мартынюк Т.В. Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической тромбоэмболической легочной гипертензии (I часть). Терапевтический архив. 2016;88(9):90-101. [Chazova I.E., Martynyuk T.V. Clinical guidelines for the diagnosis and treatment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension (Part 1). Terapevticheskii arkhiv. 2016;88(9):90-101 (in Russ.)] DOI: 10.17116/ terarkh201688990-101
2. Galie N, Humbert M, Vachiery J. et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J. 2015;37(1):67-119. DOI: 10.1093/eurheartj/ehv317
3. Чазова И.Е., Мартынюк Т.В., Валиева З.С. и соавт. Евразийские клинические рекомендации по диагностике и лечению легочной гипертензии. Евразийский кардиологический журнал. 2020; (1): 78122. [Chazova I.E., Martynyuk T.V., Valieva Z.S. et al. Eurasian clinical guidelines on diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eurasian heart journal. 2020;(1):78-122 (in Russ.)] https://doi. org/10.38109/2225-1685-2020-1-78-122
4. Чазова И.Е., Мартынюк Т.В. (ред.), Авдеев С.Н. и соавт. Легочная ги-пертензия. М.: Практика, 2015. с. 81-102,309-324,563-604. [Chazova I.E., Martynyuk T.V. (ed.), Avdeev S.N. et al. Pulmonary hypertension. M.: Practica, 2015. P. 81-102,309-324,563-604 (in Russ)]. ISBN 9785-89816-138-5
5. D'Armini A, Morsolini M, Mattiucci G. et al. Pulmonary endarterectomy for distal chronic thromboembolic pulmonary hypertension. J Thorac Cardiovasc Surg. 2014;148(3):1005-1012.e2. DOI: 10.1016/j. jtcvs.2014.06.052
6. Madani M, Auger W, Pretorius V. et al. Pulmonary Endarterectomy: Recent Changes in a Single Institution's Experience of More Than 2,700 Patients. Ann Am Thorac Soc. 2012;94(1):97-103. DOI: 10.1016/j. athoracsur.2012.04.004
7. Yanaka K., Nakayama K., Shinke T. et al. Sequential Hybrid Therapy With Pulmonary Endarterectomy and Additional Balloon Pulmonary Angioplasty for Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension. J Am Heart Assoc. 2018;7(13). DOI: 10.1161/jaha.118.008838
8. Карабашева М.Б., Данилов Н.М., Сагайдак О.В. и соавт. Отдаленные результаты транслюминальной баллонной ангиопластики легочных артерий у пациентов с неоперабельной формой хронической тромбоэмболической легочной гипертензии. Системные гипертен-зии. 2019; 16(4): 27-32. [Karabasheva M.B., Danilov N.M., Sagaidak O.V. et al. Long-term outcomes after percutaneous transluminal pulmonary angioplasty for chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Systemic Hypertension. 2019;16(4):27-32 (in Russ.)] DOI: 10.26442/2075082x20194.190609
9. Данилов Н.М., Матчин Ю.Г., Чазова И.Е. Баллонная ангиопластика легочных артерий при неоперабельной хронической тромбоэмбо-лической легочной гипертензии. Consilium Medicum. 2016; 18 (5): 59-61. [Danilov N.M., Matchin Y.G., Chazova I.E. Balloon pulmonary angioplasty for inoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Consilium Medicum. 2016;18(5):59-61 (in Russ.)] DOI: 10.26442/2075-1753_2016.5.59-61
10. Lang I., Meyer B., Ogo T. et al. Balloon pulmonary angioplasty in chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Eur Respir Rev 2017; 26: 160119. DOI: 10.1183/16000617.5119-2016
