CC BY
26DOI: 10.26442/00403660.2019.04.000100 © Коллектив авторов, 2019
Транслюминальная баллонная ангиопластика легочных артерий у больных с неоперабельной хронической тромбоэмболической легочной гипертензией
Н.М. Данилов1, Ю.Г. Матчин1, A.M. Чернявский2, А.Г. Едемский2, Д.С. Гранкин2, О.В. Сагайдак1, И.Е. Чазова1, С.А. Бойцов1, A.M. Караськов2
1ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия;
2ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. академика Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, Новосибирск, Россия
Резюме
Цель исследования. Оценить эффективность транслюминальной баллонной ангиопластики легочных артерий (ТЛА) у больных с неоперабельной хронической тромбоэмболической легочной гипертензией (ХТЭЛГ).
Материалы и методы. В исследование включено 40 больных с ХТЭЛГ, которым решением междисциплинарной комиссии определены показания к проведению ТЛА, из них 14 (35%) мужчин. Средний возраст больных составил 53,5 [43; 63] года. В 65% случаев больные имели функциональный класс III (по ВОЗ), пройденная дистанция в тесте 6-минутной ходьбы (Т6МХ) составила 327 [280; 400] м, по данным катетеризации правых отделов сердца систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) - 82 [64; 1 00] мм рт. ст., среднее давление в легочной артерии (срДЛА) - 48,5 [38; 56] мм рт. ст., легочное сосудистое сопротивление (ЛСС) - 784 [525; 1257] дин-с/см-5, Ба02 - 92,5 [89,6; 96,6]%, SvO2 - 64 [57; 69]%. Каждому пациенту выполнено 6 ангиопластик легочных артерий (суммарно прооперировано 246,5 сегментарного сосуда).
Результаты и обсуждение. Эффективность проведенных вмешательств оценивалась через 2 мес после последней ангиопластики легочной артерии. По данным катетеризации правых отделов сердца (КПОС) отмечалось значимое снижение СДЛА на 27,3%, срДЛА - на 26%, ЛСС - на 34,5% дин-с/см-5, увеличение Sа02 на 2,1%, Sv02 - на 2,2% от исходных значений. Полученные после серий ТЛА данные эхокардиографии и магнитно-резонансной томографии сердца продемонстрировали обратное ремоделирова-ние правых отделов сердца. Также отмечено значимое снижение уровня BNP на 62% от исходного, увеличение пройденной в Т6МХ дистанции на 39% от исходного, улучшение функционального класса до I у 60% и до II у 40%.
Заключение. Полученные результаты показали высокую эффективность вмешательства, в ряде случаев позволяющую полностью нормализовать гемодинамические и клинические параметры, повышая переносимость физических нагрузок. ТЛА является новым высокоэффективным, безопасным методом лечения больных с неоперабельной ХТЭЛГ.
Ключевые слова: хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия, транслюминальная баллонная ангиопластика легочных артерий.
Аля цитирования: Ланилов Н.М., Матчин Ю.Г., Чернявский A.M. и лр. Транслюминальная баллонная ангиопластика легочных артерий у больных с неоперабельной хронической тромбоэмболической легочной гипертензией. Терапевтический архив. 2019; 91 (4): 43-47. DOI: 10.26442/00403660.2019.04.000100
Balloon pulmonary angioplasty for patients with inoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension
N.M. Danilov1, Yu.G. Matchin1, A.M. Chernyavsky2, A.G. Edemsky2, D.S. Grankin2, O.V. Sagaydak1, I.E. Chazova1, S.A. Boytsov1, A.M. Karaskov2
'National Medical Research Center for Cardiology of the Ministry of Health of Russian Federation, Moscow, Russia; 2E.N. Meshalkin National Medical Research Center of the Ministry of Health of Russian Federation, Novosibirsk, Russia
Aim. To evaluate the effectiveness of balloon pulmonary angioplasty (BPA) in patients with inoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH).
Materials and methods. Forty patients with inoperable CTEPH were enrolled in this study. The indications were determined by multidisci-plinary team. The average age of patients was 53.5 [43; 63] years. In 65% of cases patients had functional class III (according to WHO); the distance in the 6-minute walk test (6MWD) was 327 [280; 400] m; catheterization of the right heart revealed systolic pulmonary artery pressure (SPAP) 82 [64; 100] mm Hg, mean pulmonary artery (mPAP) 48.5 [38; 56] mm Hg, pulmonary vascular resistance (PVR) 784 [525; 1257] dyn-s/cm-5. Each patient underwent 6 BPA.
Results and discussion. The effectiveness of BPA was assessed 2 months after the last session. According to the data of right heart catheterization SPAP decreased by 27.3%, mPAP by 26%, PVR by 34.5% from baseline. After all series of BPA echocardiography and magnetic resonance imaging demonstrated reverse remodeling of the right heart. Also significant decrease in the level of BNP by 62%, increasing in 6MWD distance by 39% and improvement of the functional class up to I in 60% cases and up to II in 40% cases were noted. Conclusion. The results of the present study demonstrated a high efficacy of BPA allowing to normalize hemodynamic and clinical parameters, increasing the physical activity. Balloon pulmonary angioplasty is a new highly effective, safe method for treating patients with inoperable CTEPH.
Keywords: balloon pulmonary angioplasty, chronic thromboembolic pulmonary hypertension.
For citation: Danilov NM., Matchin YG., Chernyavsky AM., et al. Balloon pulmonary angioplasty for patients with inoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Therapeutic Archive. 2019; 91 (4): 43-47. DOI: 10.26442/00403660.2019.04.000100
ДЛА - давление в легочной артерии КПОС - катетеризация правых отделов сердца
КДО - конечный диастолический объем КСО - конечный систолический объем
ЛА - легочная артерия
ЛАГ - легочная артериальная гипертензия
ЛГ - легочная гипертензия
ЛСС - легочное сосудистое сопротивление
МРТ - магнитно-резонансная томография
МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография
ПЖ - правый желудочек
СВ - сердечный выброс
СДЛА - систолическое давление в легочной артерии срДЛА - среднее давление в легочной артерии Т6МХ - тест 6-минутной ходьбы
ТЛА - транслюминальная баллонная ангиопластика легочных артерий
ФВ - фракция выброса
ХТЭЛГ - хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия
ЭхоКГ - эхокардиография
BNP - мозговой натрийуретический пептид
NYHA - Нью-Йоркская ассоциация кардиологов (New York Heart Association)
3а02 - сатурация кислорода артериальной крови Sv02 - сатурация кислорода смешанной венозной крови
Введение
Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЭЛГ) - тяжелое инвалидизирующее заболевание, которое формируется вследствие закупорки ветвей легочной артерии тромбоэмболами или развитием тромбоза in situ, что приводит к стойкому повышению давления в легочной артерии (ДЛА), легочного сосудистого сопротивления (ЛСС), развитию сердечной недостаточности и летальному исходу. По данным разных источников, при естественном течении ХТЭЛГ трехлетняя выживаемость больных не превышает 10% [1]. Однако среди других классов легочной гипертензии (ЛГ) ХТЭЛГ до сих пор является единственной потенциально излечимой формой.
«Золотым стандартом» лечения данного заболевания остается хирургическая эндартерэктомия из легочных артерий (ЛА) [2]. Оперативное лечение, выполняемое в условиях центра с передовым опытом, позволяет снизить ДЛА, ЛСС до нормальных значений и предотвратить развитие сердечной недостаточности. Тем не менее в целом ряде случаев вмешательство сопряжено с высоким риском осложнений или вовсе противопоказано [3]. По данным международного регистра, в 37% случаев больные ХТЭЛГ признаны неоперабельными, и среди причин отказа в оперативном лечении на первом месте стоит дис-тальный тип поражения легочного сосудистого русла, когда обструкция ЛА локализуется на уровне дистальнее сегментарных ветвей [4].
Таким пациентам помимо симптоматической и антикоа-гулянтной терапии подбирается дорогостоящая специфическая медикаментозная терапия (риосигуат, силденафил, илопрост), которая позволяет увеличить выживаемость
Сведения об авторах:
Данилов Николай Михайлович - к.м.н., с.н.с. отд. гипертонии ФГБУ «НМИЦ кардиологии»; ОИСГО: 0000-0001-9853-9087 Матчин Юрий Георгиевич - д.м.н., руководитель лаб. рентгенэндовас-кулярных методов диагностики и лечения в амбулаторных условиях ФГБУ «НМИЦ кардиологии»
Чернявский Александр Михайлович - д.м.н. руководитель центра хирургии аорты и коронарных артерий ФГБУ «НМИЦ им. академика Е.Н. Мешалкина»
Едемский Александр Геннадьевич - сердечно-сосудистый хирург центра хирургии аорты и коронарных артерий ФГБУ «НМИЦ им. академика Е.Н. Мешалкина»
ГранкинДенис Сергеевич - к.м.н., специалист по рентгенэндоваску-лярным методам диагностики и лечения ФГБУ «НМИЦ им. академика Е.Н. Мешалкина»
Чазова Ирина Евгеньевна - д.м.н., академик РАН, руководитель отд. гипертонии ФГБУ «НМИЦ кардиологии»; ОИСГО: 0000-0002-98224357
Бойцов Сергей Анатольевич - д.м.н., проф., член-корр. РАН, директор ФГБУ «НМИЦ кардиологии»
Караськов Александр Михайлович - д.м.н., академик РАН, директор ФГБУ «НМИЦ им. академика Е.Н. Мешалкина»
этих больных и замедлить прогрессирование заболевания. Тем не менее, так как не устраняется первичная причина развития ЛГ, заболевание прогрессирует и приводит к сердечной недостаточности.
В 2001 г. 1.Л. Бй^ет и соавт. [5] разработали новый метод лечения неоперабельных больных с ХТЭЛГ - транс -люминальную баллонную ангиопластику легочных артерий (ТЛА). Большое количество жизнеугрожающих осложнений препятствовало распространению метода. В 2013 г. М. Ка1аока и соавт. [6] модифицировали метод, сделав его значительно более безопасным. После проведенных исследований ТЛА быстро зарекомендовала себя как эффективный способ лечения ХТЭЛГ и в 2015 г. уже была рекомендована Европейским обществом кардиологов в качестве альтернативы тромбэндартерэктомии у неоперабельных больных [2].
В 2014 г. впервые в России в ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России выполнена ТЛА у больного с неоперабельной формой ХТЭЛГ [7, 8]. В 2015-2017 гг. в рамках проекта Минздрава России проводилась клиническая апробация метода, результаты которой представлены в данной статье.
Цель исследования - оценить эффективность ТЛА у больных с неоперабельной ХТЭЛГ.
Материалы и методы
С 2015 по 2017 г. в исследование включено 40 пациентов с ХТЭЛГ, которые решением междисциплинарной комиссии расценены как неоперабельные, с функциональным классом Н-1У (по ВОЗ), средним ДЛА >30 мм рт. ст., дис-тальным типом поражения ЛА.
Исследование проводилась на базе двух федеральных учреждений: НМИЦ кардиологии Минздрава России (разработчик) и НМИЦ им. академика Е.Н. Мешалкина Минздрава России.
Основные клинические характеристики группы и исходные данные катетеризации правых отделов сердца (КПОС) представлены в табл. 1 и 2. Значения представлены в виде медианы, 1-го и 3-го квартилей: Ме ^1; Q3]; абсолютного и относительно количества случаев: п (%).
Все больные обследовались и получали лечение согласно российским и европейским рекомендациям по диагностике и лечению ЛГ [9-11]. Проводился тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование, лабораторные тесты, неинвазивная [эхокардиография (ЭхоКГ), мультиспираль-ная компьютерная томография (МСКТ) - ангиопульмоно-графия, магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца] и инвазивная диагностика (КПОС).
Контактная информация:
Сагайдак Олеся Владимировна - к.м.н., н.с. отд. гипертонии ФГБУ «НМИЦ кардиологии»; тел.: +7(903)687-12-39; e-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0002-2534-8463
Таблица 1. Клиническая характеристика группы больных,
которым планировалась ТЛА (п=40)
Параметр Значение
Возраст, годы, Ме ^1; 53,5 [43; 63]
Число мужчин, п (%) 14 (35) Функциональный класс (по МУЫЛ), п (%):
I 0
II 12 (30)
III
IV
Длительность заболевания, мес, Me [Q1; Q3]
Дистанция в Т6МХ, м, Me [Q1; Q3]
BNP, нг/мл, Me [Q1; Q3]
Число пациентов, которым показана ЛАГ-специфическая терапия, n (%)
Примечание. ЛАГ - легочная артериальная гипертензия. Таблица 2. Исходные данные КПОС, Me [Q1; Q3]
Параметр Значение
СДЛА, мм рт. ст. 82 [64; 100]
срДЛА, мм рт. ст. 48,5 [38; 56]
ЛСС, дин-с/см-5 784 [525; 1257]
Sа02, % 92,5 [89,6; 96,6]
Sv02, % 64 [57; 69]
Примечание. срДЛА - среднее давление в легочной артерии, 8а02 - сатурация кислорода артериальной крови, 8у02 - сатурация кислорода смешанной венозной крови.
После проведения диагностической части выполнялась ангиопластика легочных артерий по методике T. Ogo (Япония). Возможность проведения ТЛА определялась с учетом клинического статуса больного, данных МСКТ-ангиопуль-монографии и инвазивной ангиопульмонографии. Решение принималось междисциплинарной комиссией в составе кардиолога, сердечно-сосудистого хирурга и специалиста по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению. Каждому пациенту выполнялось 6 сессий ТЛА с перерывом между вмешательствами 2-3 нед (всего 240 процедур).
Таблица 3. Эффективность ТЛА
Параметр
СДЛА, мм рт. ст., Me [Q1; Q3] срДЛА, мм рт. ст., Me [Q1; Q3] ЛСС, дин-с/см, Me [Q1; Q3]-5 8а02, %, Me [Q1; Q3] Sv02, %, Me [Q1; Q3] Дистанция в Т6МХ, м, Me [Q1; Q3] BNP, нг/мл, Me [Q1; Q3] Функциональный класс (NYHA), n (%):
I
II
III
IV
Число пациентов, которым показана ЛАГ-специфическая терапия, n (%)
Эффективность вмешательства оценивалась через 2 мес после последней проведенной ангиопластики по данным КПОС (динамика систолического давления в легочной артерии - СДЛА, срДЛА, сердечного выброса - СВ, ЛСС, Эа02, SvO2), ЭхоКГ (размеры правых камер сердца, размеры ЛА, степень недостаточности трикуспидального клапана), МРТ сердца, уровню мозгового натрийуретического пептида (BNP) и дистанции в тесте 6-минутной ходьбы (Т6МХ). Непосредственный ангиографический эффект определялся во время вмешательства по степени улучшения кровотока в прооперированных артериях, появлении оттока по легочным венам и нормализации фазы препле-вральной перфузии.
Все пациенты при включении в исследование находились на симптоматической и антикоагулянтной медикаментозной терапии, рекомендованной при наличии данного заболевания. Пациентам с неоперабельной формой ХТЭЛГ также показана терапия специфическими препаратами (риосигуат, силденафил, илопрост). При включении в протокол апробации у 100% пациентов имелись абсолютные показания к назначению или коррекции специфической терапии. После серий ТЛА повторно проводилась оценка необходимости в дополнительном назначении патогенетической терапии.
Результаты
Эффективность транслюминальной баллонной ангиопластики легочных артерий
Проведено 240 вмешательств у 40 пациентов. Суммарно прооперировано 246,5 сосудов, эквивалентных сегментарным легочным артериям. По результатам контрольных обследований после последней ТЛА продемонстрирована высокая эффективность вмешательства - значимое улучшение гемодинамических и клинических параметров, повышение переносимости физических нагрузок. Пример непосредственного результата ТЛА представлен на рис. 1. Вряде случаев удалось достичь полной нормализации ге-модинамических параметров и переносимости физических нагрузок. Основные результаты представлены в табл. 3. Наиболее выраженное относительное изменение характерно для BNP, показатели которого продемонстрировали улучшение более чем на 50% от исходного уровня. ДЛА и ЛСС снизились в среднем на 30-40% от исходного (рис. 2, см. на цветной вклейке).
До ТЛА После ТЛА Delta % Р
82 [64; 100] 62 [45; 77] 27,3 [12,8; 39,3] <0,001
48,5 [38; 56] 33 [26; 42] 26 [15,3; 36,2] <0,001
784 [525; 1257] 470 [348,5; 654] 34,5 [8,2; 54] <0,001
92,5 [89,6; 96,6] 96 [92,5; 97] 2,1 [0; 6,5] 0,009
64 [57; 69] 68 [62; 70] 2,2 [0; 11] 0,037
327 [280; 400] 420 [386; 549] 39 [23; 58] <0,001
143,2 [50; 35] 41 [26; 95] 62 [0; 83] <0,001
0
12 (30) 26 (65) 2 (5)
24 (60) 16 (40) 0 0
<0,001 <0,001 <0,001 <0,001
40 (100)
16 (40)
60
<0,001
26 (65) 2 (5)
40 [18; 96]
327 [280; 400] 143,2 [50; 353]
40 (100)
Таблица 4. Обратное ремоделирование ПЖ после серий
ТЛА по данным МРТ, Ме [д1; дэ]
Параметр До ТЛА После ТЛА Р
КДО ПЖ, мл 124 [92; 193] 109 [60; 153] 0,125
КСО ПЖ, мл 130 [94; 162] 73 [61; 117] 0,014
ФВ ПЖ, % 34 [23; 40] 42 [35; 48] 0,003
Масса миокарда ПЖ, мг 67 [51; 85] 61 [45; 76] 0,516
Примечание. КДО - конечный диастолический объем.
Нормализация гемодинамических параметров позволила значительно снизить нагрузку на правые отделы сердца, что привело к их обратному ремоделированию, нормализации их размеров. По данным ЭхоКГ отмечено достоверное уменьшение площади правого предсердия с 26,5 [21; 24] см2 до 19 [17; 23] см2 (р<0,001), а также степени трикуспидаль-ной регургитации с 2 [1; 2,6] до 1 [1,5; 2] (р<0,001). Помимо
ЭхоКГ всем больным проводилась МРТ сердца до и после всех сессий ТЛА с целью оценки обратного ремоделирова-ния правого желудочка (ПЖ) на фоне снижения ДЛА и ЛСС. Имелась тенденция к улучшению всех исследуемых параметров, достоверные различия показаны для конечного систолического объема ПЖ (КСО ПЖ) и фракции выброса ПЖ (ФВ ПЖ; табл. 4).
Очень важно, что помимо гемодинамических и лабораторных показателей значительно улучшалась переносимость физических нагрузок, что продемонстрировано достоверным увеличением пройденной дистанции в Т6МХ (см. табл. 3 и рис. 2, см. на цветной вклейке).
При включении в исследование у всех пациентов имели место показания к назначению специфической терапии. После серий ТЛА во время контрольного визита в связи с выраженным снижением ДЛА (срДЛА <35 мм рт. ст.) и отсутствием одышки при физических нагрузках (функциональный класс I) у 24 больных (60%) показания к назначению специфической медикаментозной терапии не выявлялись.
Таблица 5. Частота осложнений при проведении ТЛА
Тип осложнения Осложнение Тяжесть Число, п (%)
Осложнения в месте пункции Гематома Легкая 9 (3,8)
Флебит « 2 (0,8)
Пульсирующая гематома « 2 (0,8)
Кровотечение из места пункции « 2 (0,8)
Осложнения, связанные Геморрагическая инфильтрация ткани легкого Средняя 5 (2,0)
неп°средственн° с ТЛА Пневмония « 1 (0,4)
Реперфузионный отек 3-4-й степени « 8 (3,3)
Перфорация легочной артерии Тяжелая/летальный исход 1 (0,4)
Общие осложнения Повышение температуры тела Легкая 2 (0,8)
Сыпь в области доступа « 3 (0,8)
Гипотония « 1 (0,4)
Рис. 1. Пример результата одной сессии транслюминальной баллонной ангиопластики нижнедолевых сегментарных ветвей левой легочной артерии у больной 40 лет с неоперабельной ХТЭЛГ. а - ангиопульмонография до ТЛА; б - ангиопульмонография после ТЛА.
Безопасность транслюминальной баллонной ангиопластики
Из 240 вмешательств зарегистрировано 35 (14,6%) случаев осложнений, где основную долю составляли осложнения легкой степени (8,2%) с превалирующим числом периферических осложнений (табл. 5). Осложнения средней степени наблюдались у 14 (5,8%) пациентов. Зарегистрировано одно тяжелое осложнение (0,4%) при вмешательстве, которое завершилось летальным исходом: во время проведения ТЛА развилась перфорация легочной артерии, что привело к массивному легочному кровотечению и летальному исходу. Летальность составила 0,4% (одно вмешательство из 240), что существенно ниже, чем летальность при проведении тромбэндартерэктомии в центрах с передовым опытом. Кроме того, по опыту основателей методики ТЛА, количество осложнений снижается по мере увеличения опыта специалиста.
Для снижения риска периферических осложнений в 2016 г. впервые в мировой практике внедрена методика проведения ТЛА через поверхностные вены верхних конечностей. Новый доступ позволил снизить число периферических осложнений практически до нуля. Кроме того, но-
вый доступ облегчил работу эндоваскулярных специалистов и позволил ускорить активизацию пациентов после операции.
Заключение
ТЛА является новым высокоэффективным методом лечения больных с неоперабельной формой ХТЭЛГ. Метод является относительно безопасным при условии выполнения в экспертном центре по легочной гипертензии, специалистами с большим опытом проведения данной процедуры.
Ангиопластика легочных артерий может рассматриваться как альтернатива тромбэндартерэктомии у больных с неоперабельной формой ХТЭЛГ. Вмешательство позволяет предотвратить прогрессирование правожелудочковой сердечной недостаточности, а также инициировать обратное ремоделирование миокарда правых отделов сердца, значительно повышая переносимость физических нагрузок, что в ряде случаев может вернуть больных к нормальному образу жизни.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Lewczuk J, Piszko P, Jagas J, Porada A, Wojciak S, Sobkowicz B, et al. Prognostic factors in medically treated patients with chronic pulmonary embolism. Chest. 2001;119(3):818-23. doi: 10.1378/chest.119.3.818
2. Kim NH, Delcroix M, Jenkins DP, Channick R, Dartevelle P, Jansa P, et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol. 2013;62(25 Suppl):D92-9. doi: 10.1016/j.jacc.2013.10.024
3. Madani MM, Auger WR, Pretorius V, Sakakibara N, Kerr KM, Kim NH, et al. Pulmonary endarterectomy: recent changes in a single institution's experience of more than 2,700 patients. Ann Thorac Surg. 2012;94(1):97-103. doi: 10.1016/j.athoracsur.2012.04.004
4. Pepke-Zaba J, Delcroix M, Lang I, Mayer E, Jansa P, Ambroz D, et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH): results from an international prospective registry. Circulation 2011; 124(18):1973-81. doi: 10.1161/circulationaha.110.015008
5. Feinstein JA, Goldhaber SZ, Lock JE, Ferndandes SM, Landzberg MJ. Balloon pulmonary angioplasty for treatment of chronic thromboem-bolic pulmonary hypertension. Circulation. 2001;103(1):103. doi: 10.1161/01.cir.103.1.10
6. Kataoka M, Inami T, Hayashida K, et al. Percutaneous transluminal pulmonary angioplasty for the treatment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Circ Cardiovasc Interv. 2012;5:756-62. doi: 10.1164/rccm.201312-2254LE
7. Данилов Н.М., Матчин Ю.Г., Мартынюк Т.В., Федотенков И.С., Чазова И.Е. Транслюминальная баллонная ангиопластика легочных артерий у больных с неоперабельной хронической тромбоэм-болической легочной гипертензией (первый опыт в России). Consilium Medicum. 2015;17(10):61-6 [Danilov NM, Matchin YuG, Mar-
tynyuk TV, Fedotenkov IS, Chazova IE. Balloon pulmonary angioplasty in patient with inoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Consilium Medicum. 2015;17(10):61-6 (In Russ.)].
8. Данилов Н.М., Матчин Ю.Г., Чазова И.Е. Баллонная ангиопластика легочных артерий при неоперабельной хронической тромбоэм-болической легочной гипертензии. Consilium Medicum. 2016; 18(5):59-61 [Danilov NM, Matchin YuG, Chazova IE. Balloon pulmonary angioplasty in patient with inoperable chronic thromboem-bolic pulmonary hypertension. Consilium Medicum. 2016;18(5):59-61 (In Russ.)].
9. ESC/ERS 2016 Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J. 2016;37:67-119. doi: 10.1093/eur-heartj/ehv317
10. Чазова И.Е., Мартынюк Т.В.. Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической тромбоэмболической легочной гипертензии (Часть 1). Терапевтический архив. 2016;88(9):90-101 [Chazova IE, Martynyuk TV. Clinical guidelines for the diagnosis and treatment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension (Part 1). Ther Archive. 2016;88(9):90-101 (In Russ.)]. doi: 10.17116/terarkh201688990-101
11. Чазова И.Е., Мартынюк Т.В. Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической тромбоэмболической легочной гипертензии (Часть 2). Терапевтический архив. 2016;88(10):63-73 [Chazova IE, Martynyuk TV. Clinical guidelines for the diagnosis and treatment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension (Part 2). Ther Archive. 2016;88(10):63-73 (In Russ.)]. doi: 10.17116/terarkh201688663-73
Поступила 26.06.2018
