CC BY
3
ФИЗИОЛОГИЯ. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ. ДИАГНОСТИКА ■
Клинические и нейрофизиологические результаты транскатетерной имплантации аортального клапана
Тарасова И.В., Тарасов Р.С., Сырова И.Д., Соснина A.C., Куприянова Д.С., Колесников А.Ю., Трубникова O.A., Ганюков В.И.
Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», 650002, г. Кемерово, Российская Федерация
Цель - изучение клинических и нейрофизиологических показателей пациентов, перенесших транскатетерную имплантацию аортального клапана (ТИАК).
Материал и методы. В настоящее исследование, согласно критериям включения, вошли 30 пациентов (из них 26 женщин), медиана возраста 75 лет. Помимо стандартного клинического обследования, всем пациентам за 1-2 дня до вмешательства и на 5-7-е сутки после ТИАК проводилось нейрофизиологическое обследование с использованием Монреальской шкалы когнитивной дисфункции (MoCA), расширенного нейропсихологического тестирования и цифровой электроэнцефалографии (ЭЭГ).
Результаты. При проведении ТИАК в 10% случаев (n=3) в аортальную позицию имплантировался транскатетерный баллон-расширяемый клапан (Sapien XT), тогда как у 90% пациентов использовались самораскрывающиеся протезы (Acurate, EvoLutR, Portico). Большинство пациентов (n=29) оперировались с использованием локальной анестезии (1 случай -общая анестезия с искусственной вентиляцией легких). Длительность госпитального периода и нахождения пациентов в отделении реанимации не превысили 10 и 2 дней соответственно. На протяжении периода наблюдения в госпитальном периоде ТИАК не отмечено неблагоприятных кардиоваскулярных событий. В 3 случаях (10%) в госпитальном периоде ТИАК потребовалась имплантация постоянного электрокардиостимулятора в связи с развитием значимых нарушений атриовентрикулярной проводимости. Расширенное нейропсихологическое тестирование позволило выявить послеоперационную когнитивную дисфункцию (ПОКД) в 80% случаев (n=24). Ухудшение исполнительных функций наблюдалось у 26 (87%) пациентов, комбинация снижения исполнительных функций и кратковременной памяти - у 18 (60%). По данным ЭЭГ пациенты демонстрировали признаки корковой дисфункции после проведения ТИАК с увеличением показателей тета (4-8 Гц) и низкочастотной альфа-активности (8-10 Гц) по сравнению с предоперационным уровнем.
Заключение. В настоящем исследовании, несмотря на удовлетворительные клинические результаты процедуры ТИАК, выявлена высокая частота ПОКД с преимущественным ухудшением исполнительных функций и кратковременной памяти, а также проявления корковой дисфункции в виде увеличения медленноволновой ЭЭГ-активности. Полученные данные указывают на необходимость дальнейшего изучения особенностей работы мозга под воздействием факторов, сопровождающих ТИАК, и повышения ее безопасности для когнитивного функционирования пациентов.
Финансирование. Исследование выполнено при финансовой поддержке Министерства науки и высшего образования Российской Федерации в рамках поискового научного исследования «Эндоваскулярные, гибридные, экстракорпоральные технологии профилактики и лечения патологии сердца и сосудов в кардиохирургии» № 0419-2023-0002. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Тарасова И.В., Тарасов Р.С., Сырова И.Д., Соснина А.С., Куприянова Д.С., Колесников А.Ю., Трубникова О.А., Ганюков В.И. Клинические и нейрофизиологические результаты транскатетерной имплантации аортального клапана // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2023. Т. 11, № 3. С. 57-67. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2023-11-3-57-67 Статья поступила в редакцию 10.05.2022. Принята в печать 01.08.2023.
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Тарасова Ирина Валерьевна -доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник лаборатории нейрососудистой патологии отдела клинической кардиологии НИИ КПССЗ (Кемерово, Российская Федерация) E-mail: iriz78@mail.ru https://orcid.org/0000-0002-6391-0170
Ключевые слова:
транскатетерная имплантация аортального клапана; нейрофизиологический статус; послеоперационная когнитивная дисфункция; электроэнцефалография
Clinical and neurophysiological results of transcatheter aortic valve implantation
OORRESPONDENCE
Irina V. Tarasova - MD, Leading Researcher, Laboratory of Neurovascular Pathology, Department of Clinical Cardiology, Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases (Kemerovo, Russian Federation) E-mail: iriz78@mail.ru https://orcid.org/0000-0002-6391-0170
Keywords:
transcatheter aortic valve implantation; neurophysiological status; postoperative cognitive dysfunction; electroencephalography
Tarasova I.V., Tarasov R.S., Syrova I.D., Sosnina A.S., Kupriyanova D.S., Kolesnikov A.Yu., Trubnikova O.A., Ganyukov V.I.
Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases, 650002, Kemerovo, Russian Federation
Aim - to evaluate the clinical and neurophysiological parameters of patients undergoing transcatheter aortic valve implantation (TAVI).
Material and methods. The present study included 30 patients (26 of them women), according to the inclusion criteria, median age was 75 years. Additionally, to the standard clinical examination, all patients underwent a neurophysiological examination using with the Montreal Cognitive Assessment (MoCA), extended neuropsychological testing, and digital electroencephalography (EEG) 1-2 days before the and at 5-7 days after TAVI.
Results. A balloon-expandable type of transcatheter valve (Sapien XT) was implanted in the aortic position in 10% of cases (n=3), while self-expanding valve (Acurate, EvolutR, Portico) were used in 90% of TAVI patients. Almost all patients (n=29) underwent surgery under local anaesthesia (1 case - general anaesthesia with mechanical ventilation). The duration of the hospital period and the intensive care stay in patients did not exceed 10 and 2 days, respectively. There were no adverse cardiovascular events during the in-hospital period of TAVI. In three cases (10%) during the hospitalization period of TAVI, implantation of a permanent pacemaker was required as a result of the development of significant atrioventricularconduction disorders. Extended neuropsychological testing revealed postoperative cognitive dysfunction (POCD) in 80% of cases (n=24). Deterioration of executive functions was observed in 26 (87%) patients. A combination of decreased executive functions and short-term memory - in 18 (60%). According to EEG data, patients showed signs of cortical dysfunction after TAVI with an increase in theta (4-8 Hz) and low-frequency alpha activity (8-10 Hz) compared with the preoperative level.
Conclusion. Despite the satisfactory clinical outcomes of the TAVI procedure, a high incidence of POCD was revealed with a predominant deterioration in executive functions and short-term memory, as well as manifestations of cortical dysfunction in the form of an increase in slow-wave EEG activity. The obtained data point to the need for further study of the brain functioning under the influence of factors accompanying TAVI and increasing its safety for the cognitive functioning of patients.
Funding. The study was financially supported by the Ministry of Science and Higher Education of the Russian Federation as part of the exploratory research study "Endovascular, hybrid, extracorporeal technologies for the prevention and treatment of heart and vascular pathology in cardiac surgery" No. 0419-2023-0002. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
For citation: Tarasova I.V., Tarasov R.S., Syrova I.D., Sosnina A.S., Kupriyanova D.S., Kolesnikov A.Yu., Trubnikova O.A., Ganyukov V.I. Clinical and neurophysiological outcomes of transcatheter aortic valve implantation. Clinical and Experimental Surgery. Petrovsky Journal. 2023; 11 (3): 57-67. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2023-11-3-57-67 (in Russian)
Received 10.05.2023. Accepted 01.08.2023.
Транскатетерная имплантация аортального клапана (ТИАК) как малоинвазивное вмешательство на клапанах сердца имеет ряд преимуществ у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском по сравнению с открытой хирургией [1]. По результатам анализа, выполненного в США по итогам 2021 г., ТИАК в коррекции дегенеративного аортального стеноза выбиралось для 88%
пациентов, тогда как лишь у 12% больных выполнялась кардиохирургическая операция с применением искусственного кровообращения (ИК) [2-4].
Вместе с тем при ТИАК наблюдается высокая частота эмболии сосудов головного мозга [5-7]. Помимо эмболии сосудов головного мозга, церебральная гипоперфузия, вызванная сверхчастой стимуляцией желудочков при баллонной вальвуло-
пластике, и в ряде случаев при установке клапана (180-200 в минуту) может способствовать ишемии клеток мозга или усугублять уже существующую когнитивную дисфункцию. Сверхчастая желудочковая стимуляция во время дилатации клапана и имплантации нового аортального клапана приводит к значительной гипотензии церебрального перфузионного давления, но влияние продолжительности и степени такой гипоперфузии мозга на его повреждение пока неясно.
Известно, что пациенты, идущие на транска-тетерные вмешательства, имеют более тяжелую коморбидность, более старший возраст и исходно сниженный когнитивный статус [8-10]. Высокая коморбидность таких пациентов создает дополнительные предпосылки для развития периопера-ционного мозгового повреждения. Хроническая фибрилляция предсердий, заболевания периферических сосудов и перенесенные инсульты являются предикторами неблагоприятных цереброваскуляр-ных событий и в отдаленном периоде ТИАК.
Неврологическая дисфункция после ТИАК имеет различные клинические проявления. Наиболее критические осложнения - это острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) и диффузные повреждение нейронов: делирий раннего послеоперационного периода и послеоперационная когнитивная дисфункция (ПОКД) [7, 11].
ПОКД - это нарушения способности к обучению и памяти, расстройства внимания и других когнитивных функций, возникающие после проведения операций и общей анестезии по сравнению с исходным дооперационным уровнем [12, 13]. Неврологические проявления осложняют течение послеоперационного периода, увеличивают продолжительность пребывания пациента в стационаре, затрудняют восстановительный процесс, а зачастую и способность к возврату трудовой деятельности, что увеличивает финансовую нагрузку системы государственного здравоохранения [13, 14].
Более широкое внедрение в клиническую практику процедуры ТИАК и ее динамическое развитие с применением систем противоэмболической защиты требует обновления и уточнения риска развития неврологических событий и их последствий. Между тем безопасность и эффективность проводимого вмешательства для состояния мозговых функций можно оценить с помощью современных нейрофизиологических методов, таких как цифровая многоканальная электроэнцефалография (ЭЭГ), и расширенного нейропсихологического тестирования. Локализация и степень выраженности изменений электрической активности головного мозга, как и структура нарушений в когнитивных доменах у пациентов с ТИАК, может выявить наиболее уязвимые к периоперационному повреждению регионы коры мозга.
Таким образом, изучение периоперационного мозгового повреждения, ассоциированного с ТИАК, представляется перспективным направлением как в разработке новых подходов к профилактике когнитивных нарушений, так и для расширения представлений о механизмах функционирования головного мозга в норме и при патологии.
Цель настоящего исследования - изучение клинических и нейрофизиологических показателей пациентов, перенесших ТИАК.
Материал и методы
Сбор данных проводился с декабря 2021 г. по февраль 2023 г., за этот период времени в НИИ КПССЗ было проведено 61 ТИАК. В соответствии с критериями включения и исключения были отобраны 30 пациентов, поступивших в клинику для выполнения плановой процедуры ТИАК. Исследование проводилось в соответствии с этическими принципами Хельсинкской декларации. Дизайн исследования получил одобрение локального этического комитета НИИ КПССЗ. Все пациенты, включенные в исследование, подписали добровольное информированное согласие.
Критерии для включения в исследование: решение мультидисциплинарного консилиума о транс-катетерной коррекции дегенеративного аортального стеноза, возраст до 85 лет, добровольное информированное согласие пациента.
Критерии исключения:
1) наличие неврологических (опухоль головного мозга, тяжелые травмы головы, эпилепсия) или психиатрических расстройств, которые могут вызывать когнитивный дефицит и/или патологические изменения мозговой активности;
2) сумма баллов по Монреальской шкале когнитивной оценки (MoCA) <18;
3) пациенты с выраженной депрессивной симптоматикой <20 баллов по шкале BDI-II;
4) наличие тяжелой коморбидной патологии (выраженная почечная и печеночная недостаточность, онкопатология, ограничивающая ожидаемую продолжительность жизни менее 12 мес, токсичные и инфекционные заболевания);
5) злоупотребление алкоголем или психотропными препаратами;
6) отказ пациента от начала или продолжения исследования.
В до- и послеоперационном периоде пациенты получали терапию, соответствующую общим принципам лечения клапанной патологии [15].
Клинико-демографические данные пациентов представлены в табл. 1. Медиана возраста пациентов, включенных в исследование, составила 75 лет,
Таблица 1. Предоперационные клинико-демографические характеристики пациентов
Характеристика Пациенты (п=30)
Возраст, годы, Ме [025; 075] 75 [71; 79]
Пол, п (%) Женщины 26 (87)
Мужчины 4 (13)
Сопутствующая патология, п (%) Ишемическая болезнь сердца 24 (80)
Ранее проведенная реваскуляризация миокарда ЧКВ* 14 (47)
КШ** 4 (13)
Значимые поражения коронарных артерий (стеноз >70%) 9 (30)
Мультифокальный атеросклероз*** 15(50)
Сахарный диабет 2-го типа 10 (33)
ОНМК в анамнезе 7 (23)
Постоянный электрокардиостимулятор 1 (3)
Онкопатология 5 (17)
Хроническая сердечная недостаточность (ФК ^НА), п (%) II 13 (43)
III 16 (54)
IV 1 (3)
Сердечная астма, п (%) 3 (10)
Асцит, п (%) 0 (0)
Хроническая болезнь почек, п (%) 1 2 (7)
2 8 (27)
3а 9 (30)
3б 9 (30)
4 2 (6)
5 0 (0)
Хирургический риск по шкале ЕигоБсоге II, Ме [025; 075] 3 [2; 5,5]
Данные эхокардио- графии Фракция выброса левого желудочка, %, Ме [025; 075] 64 [61; 68]
Площадь открытия аортального клапана, см2, Ме [025; 075] 0,6 [0,5; 0,7]
Максимальная скорость на аортальном клапане, см/с, Ме [025; 075] 456 [426; 491]
Градиент давления, мм рт.ст, Ме [025; 075] Максимальный 84 [73; 95]
Средний 50,5 [44; 58]
Регургитация других клапанах, >П степени, п (%) Митральный клапан 21 (70)
Трикуспидальный клапан 15(50)
Среднее давление в легочной артерии, мм рт.ст., Ме [025; 075] 37 [29; 50]
Данные когнитивного и психоэмоционального скрининга МоСА, баллы, Ме [025; 075] 24 [21; 25]
Когнитивные расстройства, п (%) Нет 6 (20)
Умеренное 13 (43)
Тяжелое 11 (37)
Опросник Бек-П, баллы, Ме [025; 075] 4 [3; 8]
Опросник Спилбергера-Ханина, баллы, Ме [025; 075] Личностная тревожность 46,5 [42; 53]
Ситуативная тревожность 21,5 [18; 28]
Примечание. * - чрескожное коронарное вмешательство; ** - коронарное шунтирование; *** - поражение двух артериальных сосудистых бассейнов (коронарного, брахицефального, артерий нижних конечностей) и более со степенью стеноза >50%.
доминировали больные женского пола (87%). Из общего количества пациентов (п=30) в 26 случаях дегенеративному аортальному стенозу сопутствовала ишемическая болезнь сердца (ИБС) с наличием окклюзионно-стенотических поражений коронарных артерий, по поводу чего 18 пациентов (60% общего количества случаев) перенесли ревас-куляризацию миокарда. Каждый 4-й пациент (23%) имел резидуальные явления, перенесенного в прошлом ОНМК, каждый 3-й (33%) страдал сахарным диабетом, в половине случаев имело место поражение 2 и более артериальных сосудистых бассейнов (коронарного, брахицефального, артерий нижних
конечностей) и более со степенью стеноза > 50%. Важно отметить, что в 5 (17%) случаях больные имели онкопатологию, что было одним из факторов выбора транскатетерной технологии коррекции аортального стеноза; у 57% пациентов отмечалась выраженная клиническая картина ХСН (Ш-^ функциональный класс по Нью-Йоркской классификации кардиологов). 65% больных страдали хронической болезнью почек III и IV стадии. Медиана хирургического риска, оцененного при помощи шкалы ЕигоБсоге II, составила 3%, что формально соответствует промежуточному риску летального исхода при выполнении операции с ИК, однако в каждом случае, выбирая
l^AK вместо открытого протезирования, кардио-командой учитывался выраженный коморбидный фон пациентов, который мог в значительной степени ухудшить результаты открытой операции. Представленная в настоящем исследовании выборка пациентов характеризовалась удовлетворительными показателями глобальной сократительной способности миокарда левого желудочка и критериями тяжелого аортального стеноза по данным эхокардиографии (Эхо^).
Перед включением в исследование все пациенты проходили стандартное неврологическое и скрининговое нейропсихологическое исследование с помощью MoCA, оценивались выраженность депрессивных симптомов по шкале BDI-II и уровень личностной и ситуативной тревожности, согласно опроснику ^илбергера-Ханина (см. табл. 1).
Расширенное нейропсихологическое тестирование проводилось за 1-2 дня до T^AK с использованием психометрического комплекса Status PF, адаптированного для выборки кардиохирургиче-ских пациентов [13]. На 5-7-е сутки послеоперационного периода T^AK тестирование проводилось только с помощью комплекса Status PF, при этом выполнялся анализ индивидуальной динамики полученных когнитивных показателей как их процентное изменение, рассчитываемое по формуле:
(исходное значение - послеоперационное значение показателя)/исходное значение x100%.
При снижении нейропсихологических показателей после операции на 20% по сравнению с до-операционными в 20% тестах из тестовой батареи Status PF у пациента диагностировалась ПOKД [12].
Наряду с расширенным нейропсихологиче-ским тестированием в те же периоды до и после T^AK проводились исследования показателей электрической активности коры головного мозга. ЭЭГ высокого разрешения (б2 канала, полоса пропускания 0,1-50,0 Гц) при закрытых глазах регистрировалась монополярно с помощью программы Scan 4.5, многоканального усилителя Neuvo (Compu-medics, Charlotte, NC, USA) и модифицированной 64-канальной шапочки со встроенными Ag/AgCl электродами (QuikCap; Neurosoft, El Paso, TX, USA). Исследование проходило в первой половине дня, в условиях свето- и шумоизолированного помещения, пациенты находились в состоянии покоя в положении сидя. Подробное описание условий регистрации ЭЭГ и постобработки приведено здесь [13]. C использованием быстрого преобразования Фурье в частотной полосе от 4 до 13 Гц рассчитывались суммарные показатели мощности биопотенциалов ЭЭГ.
Программное обеспечение STATISTICA 10 (StatSoft, Tulsa, OK, USA) применяли для статистической обра-
ботки результатов исследования. Проверка нормальности распределения выборки была проведена по критерию Шапиро-Уилка, большинство показателей распределены ненормально. Количественные клинико-демографические параметры и показатели когнитивного статуса представлены в виде Me [Q25; Q75], качественные - n (%). Непараметрический критерий Вилкоксона для зависимых переменных использовали для оценки изменений когнитивных показателей. Показатели ЭЭГ логарифмировали для нормализации распределения, они представлены как М+SE и далее анализировались с использованием дисперсионного анализа с повторными измерениями (ANOVA).
Результаты
Процедура ТИАК у всех пациентов выполнялось планово. Периоперационная характеристика пациентов демонстрируется в табл. 2. Лишь в 10% случаев (n=3) в аортальную позицию имплантировался баллон-расширяемый транскатетерный клапан (Sapien XT), тогда как у 90% больных были использованы 3 вида самораскрывающихся протезов (Acurate, EvolutR, Portico). Во всех случаях перед имплантацией протеза применялась баллонная вальвулопластика (медиана диаметра баллона 22 мм) в условиях сверхчастой кардиостимуляции со снижением систолического артериального давления до 50 мм рт.ст. на 10-20 с. С учетом стремления команды рентгенэндоваскулярных специалистов к минимизации инвазивного подхода к выполнению вмешательства в 83% случаев (n=25) сверхчастая кардиостимуляция выполнялась при помощи сверхжесткого проводника, установленного в левом желудочке для проведения по нему баллонных катетеров и системы доставки клапана, и только в 5 случаях для кардиостимуляции использовали специально установленный в правый желудочек электрод.
Применение общей анестезии с искусственной вентиляцией легких было необходимо в 1 из 30 случаев, тогда как 29 пациентов оперировались с использованием локальной анестезии в сочетании с седацией и внутривенной аналгезией. Всем пациентам при обеспечении артериального доступа для заведения системы доставки клапана применялся пункционный способ с предустановкой эндоваскулярных ушивающих устройств (Pro-Glide в количестве 2 устройств на один доступ). В 37% случаях (n=11) после ТИАК потребовалось выполнение постдилатации стента клапана баллонным катетером, что проводилось в условиях сверхчастой кардиостимуляции в связи с выраженным остаточным градиентом на клапане после его установки или значительной параклапанной регургитацией на протезе в связи с недостаточ-
Таблица 2. Периоперационные характеристики пациентов, перенесших транскатетерную имплантацию аортального клапана
Характеристика Пациенты,п=30
Вид протеза, п (%) Аси^е 9 (30)
Аси^е Мео2 1 (3)
ЕУО^ 9 (30)
РогИсо 8 (27)
Баркп ХТ 3 (10)
Диаметр протеза, Ме [025; 075] 2б,5 [25; 29]
Диаметр баллона для предилатации, мм, Ме [025; 075] 22 [20; 23]
Применение постдилатации, п (%) 11 (37)
Артериальный доступ, п (%) Пункционный с применением ушивающих устройств 30 (100)
Открытый 0
Вид анестезии, п (%) Местная в сочетании с седацией и сохранением спонтанного дыхания 29 (97)
Общая с искусственной вентиляцией легких 1 (3)
Способ сверхчастой кардиостимуляции, п (%) Электрод в правом желудочке 5 (17) 25(83)
Сверхжесткий проводник в левом желудочке
Время процедуры, мин, Ме [025; 075] 87,5 [75;120]
Доза облучения, мГр, Ме [025; 075] 988 [б93;1918]
Кровопотеря, мл, Ме [025; 075] 300 [250;300]
Осложнения, п (%) Связанные с местом доступа 0
Нарушение ритма Нарушение атриовентрикулярной проводимости 1 1 (3)
2 0
3 0
Полная блокада левой ножки пучка Гиса б (20)
Коронарогенные 0
Данные ЭхоКГ Максимальные градиент давления на аортальном клапане, мм рт.ст., Ме [025; 075] 12,5 [10;18]
Средний градиент давления на аортальном клапане, мм рт.ст., Ме [025; 075] 7 [5;9]
Парапротезная регургитация, >1 степени, п (%) 2 (7)
Нарастание митральной регургитации, п (%) 1 (3)
Появление жидкости в полости перикарда, п (%) 0
ным раскрытием каркаса клапана. Медиана времени выполнения ТИАК от начала обеспечения артериального доступа до выполнения гемостаза после имплантации клапана и закрытия артериального доступа через общую бедренную артерию при помощи ушивающих устройств составила 87,5 мин. Медиана кровопотери не превысила 300 мл, что в абсолютном большинстве случаев было клинически не значимым и не требовало выполнения гемотрансфузии.
Относительно периоперационных осложнений можно отметить, что летальных исходов, ОНМК, гемотампонады, а также компрометации коронарного кровотока не было. Осложнений, связанных с сосудистым доступом, не отмечено. Только у 1 пациента в процессе ТИАК возникла атриовен-трикулярная блокада, в б случаях на ЭКГ отмечено появление вновь возникшей полной блокады левой ножки пучка Гиса.
Финальные ЭхоКГ данные, полученные после ТИАК на операционном столе, свидетельствовали об удовлетворительных показателях внутрисер-
дечной гемодинамики, что выражалось в целевых значениях максимального и среднего градиента на протезе.
Госпитальные клинические исходы отражены в табл. 3. Значения медианы общей длительности госпитального периода и нахождения пациентов в отделении реанимации не превысили 10 и 2 дней соответственно. С учетом использования у пациентов значительного диаметра систем доставки аортального клапана, устанавливаемого через общую бедренную артерию, необходимости постоянного мониторинга ЭКГ в течение нескольких дней после ТИАК в условиях ограниченного режима физической активности, в полной мере оценить динамику функционального класса хронической сердечной недостаточности в госпитальном периоде наблюдения не представилось возможным. Тем не менее большинство пациентов, начиная с 1-х суток наблюдения после ТИАК, субъективно отметили «облегчение дыхания».
Финальные ЭхоКГ-данные, полученные в госпитальном после ТИАК периоде (перед выпиской из
Таблица 3. Госпитальные клинические исходы у пациентов после транскатетерной имплантации аортального клапана
Характеристика Пациенты, n=30
Длительность нахождения, дней, Me [Q25; Q75] В отделении реанимации 2 [2; 2]
В клинике 10 [9; 12]
Данные ЭхоКГ Фракция выброса, %, Me ^25; Q75] 65 [62; 70]
Пиковая скорость на аортальном клапане, мм/с, Me ^25; Q75] 193 [168; 228]
Транспортерная регургитация на аортальном клапане, >1 степени, п (%) 0
Парапротезная регургитация на аортальном клапане, >1 степени, п (%) 2 (7)
Максимальный градиент на аортальном клапане, мм рт.ст., Me ^25; Q75] 15 [11; 20]
Средний градиент на аортальном клапане, мм рт.ст., Me ^25; Q75] 7,5 [5;10]
Митральная регургитация >1 степени, п (%) 19 (63)
Госпитальные осложнения, n (%) Смерть 0
Инсульт/транзиторная ишемическая атака 0
Инфаркт миокарда 0
Кровотечения (потребовавшие гемотрансфузии и/или хирургического лечения) 1 (3)
Острое почечное повреждение 0
Нарушения ритма, потребовавшие имплантации постоянного ЭКС 3 (10)
клиники), как и интраоперационные, свидетельствовали об удовлетворительных показателях внутрисердечной гемодинамики, что выражалось в целевых значениях максимального и среднего градиента на протезе, отсутствии транспротезной и минимально выраженной парапротезной регур-гитации на аортальном протезе.
Среди неблагоприятных кардиоваскулярных событий госпитального периода не было отмечено ни одного случая смерти, инсульта, инфаркта, острого почечного повреждения. Нефатальное осложнение со стороны артерии доступа имело место лишь в одном из 30 случаев, что проявилось локальной гематомой со снижением уровня гемоглобина, явившимся показанием для проведения гемотрансфузии. В 3 случаях (10%) в госпитальном периоде наблюдения пациентам
потребовалась имплантация постоянного электрокардиостимулятора в связи с развитием значимых нарушений атриовентрикулярной проводимости после ТИАК (атриовентрикулярные блокады с паузами по данным суточного мониторирования ЭКГ >3 с).
Анализ групповых данных расширенного ней-ропсихологического тестирования показал, что на 5-7-е сутки после проведения ТИАК у пациентов статистически значимо ухудшается коэффициент внимания по тесту Бурдона и наблюдается ускорение психомоторной реакции в наиболее простом из тестов исполнительных функций - сложной зрительно-моторной реакции. Другие когнитивные показатели в исследованной группе пациентов статистически не изменились или имели тенденцию к ухудшению (табл. 4).
Показатель ДоТИАК После ТИАК Р
Сложная зрительно-моторная реакция
Время реакции, мс 753 [695; 855] 723 [650; 792] 0,004
Ошибки, n 1 [1; 3] 2 [1; 4] 0,19
Уровень функциональной подвижности нервных процессов
Время реакции, мс 550 [484; 581] 557,5 [520; 583] 0,35
Ошибки, n 24,5 [19; 29] 25 [22; 29] 0,29
Пропущенные сигналы, n 17 [14; 24] 15,5 [11; 22] 0,28
Объем внимания, баллы 4 [3; 4] 4 [3; 5] 0,43
Корректурная проба Бурдона
Число обработанных знаков на 1-й минуте, п 45 [28; 68] 51,5 [32; 61] 0,86
Число обработанных знаков на 4-й минуте, п 81 [45; 110] 76,5 [49; 94] 0,84
Коэффициент внимания, баллы 36 [24; 49] 31 [20; 42] 0,01
Тест запоминания 10 фигур, п 7 [6; 9] 7 [6; 8] 0,08
Тест запоминания 10 чисел, п 4 [3; 5] 4 [3; 5] 0,13
Тест запоминания 10 слов, п 4 [3; 5] 4 [4; 5] 0,52
Таблица 4. Показатели расширенного нейропсихологического тестирования пациентов (n=30) до и после проведения транскатетерной имплантации аортального клапана (ТИАК)
Изменения суммарной мощности биопотенциалов ЭЭГ-ритмов в состоянии покоя с закрытыми глазами до и после проведения транскатетерной имплантации аортального клапана (ТИАК). Светлые столбики - показатели до проведения ТИАК, темные -послеоперационные показатели
EEG rhythms power indicators at rest with eyes closed before and after TAVI. Light columns - power values before TAVI, dark columns -postoperative values
1
^0,8
00
^0,6 м
f 0,4
?0,2 L
0
p=0,04
p=0,00003
-p=0,00026
JUL
n/s
1
Тета 1 Тета 2 Альфа 1 Альфа 2 ритм ритм ритм ритм
(4-6 Гц) (6-8 Гц) (8-10 Гц) (10-13 Гц)
При этом индивидуальный анализ процента изменений когнитивных показателей в послеоперационном периоде по сравнению с предоперационным уровнем позволил выявить ПОКД в 80% случаев (п=24). Ухудшение на >20% как минимум 1 когнитивного показателя из 14 используемых в тестовой батарее было зафиксировано у всех пациентов (100%). Ухудшение исполнительных функций наблюдалось у 2б (87%) пациентов. Комбинация снижения исполнительных функций и внимания отмечена у 13 (43%) пациентов, а снижения исполнительных функций и кратковременной памяти - у 18 (60%). Нарушения в 3 изученных когнитивных доменах (исполнительные функции, внимание и память) наблюдалось у 7 (23%) пациентов.
Далее по данным ЭЭГ было установлено, что пациенты после проведения процедуры ТИАК демонстрировали признаки корковой дисфункции. Обнаружено, что на 5-7-е сутки после ТИАК наблюдалось увеличение показателей тета (4-8 Гц) и низкочастотной альфа-активности (8-10 Гц) по сравнению с предоперационными показателями (см. рисунок).
Обсуждение
Исходные клинико-демографические характеристики пациентов, подвергшихся ТИАК в рамках настоящего исследования, позволяют говорить о данной выборке как о больных с тяжелым дегенеративным аортальным стенозом, преимущественно старческого возраста, промежуточного хирургического риска с выраженным коморбидным фоном в виде сопутствующих ИБС, операций по реваску-ляризации миокарда в анамнезе, с атеросклероти-ческим поражением ряда артериальных бассейнов, наличием инсультов в анамнезе, сахарного диабета, хронической болезни почек. Целесообразность ТИАК доказана не только для пациентов высокого, но также промежуточного и даже низкого хирургического риска, что закреплено в современных клинических рекомендациях на основании обнадеживающих результатов ряда рандомизированных клинических исследований [16].
Использованная в представленном исследовании техника ТИАК соответствует общепринятым
стандартам и демонстрирует выраженный тренд к применению минималистического подхода, заключающегося в максимальном отказе от общей анестезии, искусственной вентиляции легких, чрес-пищеводной интраоперационной ЭхоКГ, хирургического доступа к общей бедренной артерии, закрытию артериального доступа при помощи предустановленных эндоваскулярных ушивающих устройств, выполнению сверхчастой кардиостимуляции через используемый в процессе операции сверхжесткий проводник, а не через специально установленный в правый желудочек электрод [17].
Полученные на протяжении госпитального периода данные свидетельствуют об удовлетворительных клинических результатах ТИАК. Действительно, не было отмечено летальных исходов, ОНМК, гемотампонады, осложнений, связанных с компрометацией коронарного кровотока или сосудистым доступом. Это дополнительно подтверждает безопасность транскатетерных вмешательств по протезированию клапана в аортальной позиции при помощи современных самораскрывающихся и баллон-раскрываемых устройств через бедренный доступ и целесообразности применения данной технологии не только в группе больных очень высокого или высокого риска, но и у пациентов невысокого хирургического риска [18].
Осложнения со стороны артерий доступа ограничились лишь одним случаем (3%) - локальной пункционной гематомой с консервативным лечением пациента и выполнением гемотрансфузии для коррекции уровня гемоглобина. Показатель потребности в имплантации постоянного электрокардиостимулятора после ТИАК в госпитальном периоде на уровне 10% удовлетворительный и соответствует целевым значениям при работе с современными устройствами транскатетерных клапанов с последующим прецизионным мони-торированием ЭКГ и определением показаний и сроков имплантации постоянного водителя ритма. При этом важно отметить, что на этапе становления технологии ТИАК частота имплантации постоянных электрокардиостимуляторов достигала 20 и даже 30% [19].
Вместе с тем, согласно результатам нейрофизиологического исследования, у пациентов, перенесших ТИАК, в раннем послеоперационном периоде наблюдается ухудшение ряда когнитивных показателей, что обусловливает высокую частоту (80%) ПОКД в обследованной когорте пациентов. Следует отметить, что такой уровень когнитивного дефицита после процедуры ТИАК может быть связан с исходными предоперационными характеристиками этой когорты, в которой большинство пациентов - женщины (87%) в возрасте 75 лет и старше, с низким базовым когнитивным статусом (80%
пациентов имели умеренное или тяжелое когнитивное расстройство по шкале MoCA) и высокой комор-бидностью. Ранее показано, что пациенты женского пола чаще страдают от развития ПОКД, чем мужчины, после выполнения коронарного шунтирования в условиях ИК [20]. В этой же работе показано, что у женщин чаще отмечаются комбинации нарушений памяти с вниманием или исполнительными функциями. В данной выборке 60% пациентов также имели комбинацию нарушений памяти и исполнительных функций.
В проведенных ранее работах отмечено улучшение когнитивных функций после проведения ТИАК [21], однако стоит принять во внимание, что положительные изменения в когнитивном статусе были получены по шкале Mini-mental state examination (MMSE), которая предназначена для скрининговой оценки, не имеет альтернативных вариантов, вследствие чего результаты тестирования подвержены эффекту практики [22]. Между тем показано, что более специализированные компьютеризированные тесты, оценивающие определенную когнитивную функцию, имеют ряд преимуществ, в отличие от классических «бумажных» скрининговых нейро-психологических шкал и опросников, особенно это касается оценки когнитивных функций у пациентов в госпитальном периоде кардиохирургических вмешательств [13, 23, 24].
В другом исследовании было отмечено улучшение когнитивных функций преимущественно у пациентов, имевших перед операцией когнитивный дефицит [25]. В связи с неоднозначностью подходов к оценке когнитивных функций пациентов, перенесших ТИАК, следует с осторожностью подходить к рассмотрению таких результатов.
В настоящем исследовании снижение когнитивных функций, выявленное у пациентов, перенесших ТИАК, сопровождалось признаками корковой дисфункции по данным ЭЭГ. Увеличение представленности в ЭЭГ покоя медленноволновой активности частотой от 4 до 10 Гц связывают с подавлением источников корковой активности подкорковыми центрами и наблюдают при нейрональном повреждении и ишемии мозга [26-28]. Известно, что ключевыми проявлениями подкоркового ише-мического повреждения являются нарушения исполнительных функций и памяти, возникающие
в результате повреждения очагами ишемии кор-ково-подкорковых нейронных цепей [21, 29]. Как уже говорилось выше, причиной ишемического повреждения головного мозга при проведении ТИАК могут быть микроэмболы, источником которых является тканевый детрит с атеросклеро-тически измененной аорты и створок клапана. При этом показано, что использование устройств защиты головного мозга значимо связано с более низкой частотой когнитивного дефицита в течение 1 нед после ТИАК [30].
Использованная в настоящем исследовании стандартная техника ТИАК с применением сверхчастой стимуляции желудочков (180-200 в минуту) может быть еще одной причиной развивающего мозгового повреждения, так как способствует гипо-перфузии мозга.
Таким образом, получив удовлетворительные клинические результаты, мы все же видим негативное воздействие процедуры ТИАК на мозговые функции пациентов в госпитальном периоде наблюдения. Ограничением настоящего исследования является небольшая выборка, в которой 80% пациентов имели предоперационный когнитивный дефицит и старческий возраст, что является значимыми факторами риска развития ранней ПОКД [31, 32].
Заключение
В настоящем исследовании получены удовлетворительные клинические результаты процедуры ТИАК на протяжении госпитального периода с отсутствием значимых неблагоприятных кар-диоваскулярных событий. Вместе с тем данные нейрофизиологического обследования выявили высокую частоту послеоперационного когнитивного дефицита (80%) с преимущественным ухудшением исполнительных функций и кратковременной памяти, а также проявления корковой дисфункции в виде увеличения медленноволновой ЭЭГ-актив-ности (4-10 Гц). Полученные данные указывают на необходимость дальнейшего изучения особенностей работы мозга под воздействием факторов, сопровождающих ТИАК, и повышения ее безопасности для когнитивного функционирования пациентов.
Литература
1. Саличкин Д.В., Имаев Т.Э., Комлев А.Е., Лепилин П.М., Колегаев А.С., Макеев М.И. и др. Транскатетерная имплантация баллон-расширяемых протезов с неполным раздутием баллона у пациентов с пограничным размером фиброзного кольца аортального клапана // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2020. Т. 8, № 2. С. 17-24. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2020-8-2-17-24
2. Holmes D.R. Jr, Nishimura R.A., Grover F.L., Brindis R.G., Carroll J.D., Edwards F.H. et al.; STS/ACC TVT Registry. An-
nual outcomes with transcatheter valve therapy: from the STS/ ACC TVT Registry // Ann. Thorac. Surg. 2016. Vol. 101, N 2. P. 789-800. DOI: https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2015. 10.049
3. Ганюков В.И., Тарасов Р.С., Верещагин И.Е., Кочер-гин Н.А., Стасев А.Н., Нагирняк О.А. и др. Транскатетерная имплантация аортального клапана и открытая хирургия аортального порока: сравнительная оценка результатов // Евразийский кардиологический журнал. 2018. № 4. С. 4-18.
4. Sharma T., Krishnan A.M., Lahoud R., Polomsky M., Dau-erman H.L. National trends in TAVR and SAVR for patients with severe isolated aortic stenosis // J. Am. Coll. Cardiol. 2022. Vol. 80, N 21. P. 2054-2056. DOI: https://doi. org/10.1016/j. jacc.2022.08.787
5. Gasior T., Mangner N., Bijoch J., Wojakowski W. Cerebral embolic protection systems for transcatheter aortic valve replacement // J. Interv. Cardiol. 2018. Vol. 31, N 6. P. 891-898. DOI: https://doi.org/10.1111/joic.12573
6. De Carlo M., Liga R., Migaleddu G., Scatturin M., Spac-carotella C., Fiorina C. et al. Evolution, predictors, and neuro-cognitive effects of silent cerebral embolism during transcath-eter aortic valve replacement // JACC Cardiovasc. Interv. 2020. Vol. 13, N 11. P. 1291-1300. DOI: https://doi.org/10.1016/j. jcin.2020.03.004
7. Riley K.J., Kao L.W., Low Y.H., Card S., Manalo G., Fleming J.P. et al. Neurologic dysfunction and neuroprotection in transcatheter aortic valve implantation // J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2022. Vol. 36, N 8. Pt B. P. 3224-3236. DOI: https://doi. org/10.1053/j.jvca.2021.11.016
8. Takagi K., Naganuma T., Tada N., Yamanaka F., Araki M., Shirai S. et al. The predictors of peri-procedural and sub-acute cerebrovascular events following TAVR from OCEAN-TAVI Registry // Cardiovasc. Revasc. Med. 2020. Vol. 21, N 6. P. 732-738. DOI: https://doi.org/10.1016/j.carrev.2019.10.013
9. Monnin C., Besutti M., Ecarnot F., Guillon B., Chatot M., Chopard R. et al. Prevalence and severity of cognitive dysfunction in patients referred for transcatheter aortic valve implantation (TAVI): clinical and cognitive impact at 1 year // Aging Clin. Exp. Res. 2022. Vol. 34, N 8. P. 1873-1883. DOI: https://doi. org/10.1007/s40520-022-02102-2
10. Mentias A., Saad M., Menon V., Reed G.W., Popovic Z., Johnston D. et al. Transcatheter vs surgical aortic valve replacement in pure native aortic regurgitation // Ann. Thorac. Surg. 2023. Vol. 115, N 4. P. 870-876. DOI: https://doi.org/10.1016/]. athoracsur.2022.09.016
11. Bhushan S., Li Y., Huang X., Cheng H., Gao K., Xiao Z. Progress of research in postoperative cognitive dysfunction in cardiac surgery patients: a review article // Int. J. Surg. 2021. Vol. 95. Article ID 106163. DOI: https://doi.org/10.1016/j. ijsu.2021.106163
12. Тарасова И.В., Трубникова О.А., Барбараш О.Л., Бар-бараш Л.С. Диагностическое значение показателей электроэнцефалографии при ранней послеоперационной когнитивной дисфункции после коронарного шунтирования // Креативная кардиология. 2016. Т. 10, № 3. С. 220-230. DOI: https://doi. org/10.15275/kreatkard.2016.03.04
13. Тарасова И.В., Тарасов Р.С., Трубникова О.А., Ганю-ков В.И. Методический подход к оценке нейрофизиологического статуса пациентов, перенесших транскатетерную имплантацию аортального клапана // Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2022. Т. 11, № 2. С. 6-17. DOI: https://doi.org/10.17802/2306-1278-2022-11-2-6-16
14. Greaves D., Psaltis P.J., Ross T.J., Davis D., Smith A.E., Boord M.S. et al. Cognitive outcomes following coronary artery bypass grafting: a systematic review and meta-analysis of 91,829 patients // Int. J. Cardiol. 2019. Vol. 289. P. 43-49. DOI: https:// doi.org/10.1016/j.ijcard.2019.04.065
15. 2021 Рекомендации ESC/EACTS по ведению пациентов с клапанной болезнью сердца // Российский кардиологический журнал. 2022. Т. 27, № 7. С. 371-434. DOI: https://doi. org/10.15829/1560-4071-2022-5160
16. Mack M.J., Leon M.B., Thourani V.H., Makkar R., Ko-dali S.K., Russo M. et al.; PARTNER 3 Investigators. Transcatheter aortic-valve replacement with a balloon-expandable valve in low-risk patients // N. Engl. J. Med. 2019. Vol. 380, N 18. P. 16951705. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa1814052
17. Протопопов А.В., Ганюков В.И., Тарасов Р.С. Транскате-терные вмешательства при патологии клапанов сердца. Красноярск : Версо, 2021. 528 с. ISBN 978-5-94285-214-6.
18. Harris A.W., Pibarot P., Otto C.M. Aortic stenosis: guidelines and evidence gaps // Cardiol. Clin. 2020. Vol. 38, N 1. P. 55-63. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ccl.2019.09.00
19. Sammour Y., Krishnaswamy A., Kumar A., Puri R., Tara-kji K.G., Bazarbashi N. et al. Incidence, predictors, and implications of permanent pacemaker requirement after transcatheter aortic valve replacement // JACC Cardiovasc. Interv. 2021. Vol. 14, N 2. P. 115-134. DOI: https://doi.org/10.1016/jjcin.2020.09.063
20. Соснина А.С., Тарасова И.В., Куприянова Д.С., Трубникова О.А., Кухарева И.Н., Сырова И.Д. и др. Гендерные особенности развития послеоперационной когнитивной дисфункции у пациентов, перенесших коронарное шунтирование // Кардиология в Беларуси. 2022. Т. 14, № 6. С. 720-728. DOI: https:// doi.org/10.34883/PI.2022.14.6.002
21. Gu S., Coakley D., Chan D., Beska B., Singh F., Edwards R. et al. Does transcatheter aortic valve implantation for aortic stenosis impact on cognitive function? // Cardiol. Rev. 2020. Vol. 28, N 3. P. 135-139. DOI: https://doi.org/10.1097/ CRD.0000000000000279
22. Gross A.L., Chu N., Anderson L., Glymour M.M., Jones R.N.; Coalition Against Major Diseases. Do people with Alzheimer's disease improve with repeated testing? Unpacking the role of content and context in retest effects // Age Ageing. 2018. Vol. 47, N 6. P. 866-871. DOI: https://doi.org/10.1093/ageing/afy136
23. Silbert B.S., Maruff P., Evered L.A., Scott D.A., Kalpokas M., Martin K.J. et al. Detection of cognitive decline after coronary surgery: a comparison of computerized and conventional tests // Br. J. Anaesth. 2004. Vol. 92, N 6. P. 814-820. DOI: https://doi. org/10.1093/bja/aeh157
24. Тарасова И.В., Трубникова О.А., Кухарева И.Н., Барбараш О.Л. Методические подходы к диагностике послеоперационной когнитивной дисфункции в кардиохирурги-ческой клинике // Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2015. № 4. С. 73-8. DOI: https://doi. org/10.17802/2306-1278-2015-4-73-78
25. Abawi M., de Vries R., Stella P.R., Agostoni P., Boe-lens D.H.M., van Jaarsveld R.C. et al. Evaluation of cognitive function following transcatheter aortic valve replacement // Heart Lung Circ. 2018. Vol. 27, N 12. P. 1454-1461. DOI: https://doi. org/10.1016/j.hlc.2017.10.006
26. Sheorajpanday R.V., Marien P., Nagels G., Weeren A.J., Saerens J., van Putten M.J. et al. Subcortical vascular cognitive impairment, no dementia: EEG global power independently predicts vascular impairment and brain symmetry index reflects severity of cognitive decline // J. Clin. Neurophysiol. 2014. Vol. 31, N 5. P. 422-428. DOI: https://doi.org/10.1097/ WNP.0000000000000060
27. Zappasodi F., Pasqualetti P., Rossini P.M., Tecchio F. Acute phase neuronal activity for the prognosis of stroke recovery // Neural Plast. 2019. Vol. 2019. Article ID 1971875. DOI: https://doi.org/10.1155/2019/1971875
28. Тарасова И.В., Трубникова О.А., Разумникова О.М. Пластичность функциональных систем мозга как компенсаторный ресурс при нормальном и патологическом старении, ассоциированном с атеросклерозом // Атеросклероз. 2020. Т. 16, № 1. С. 59-67. DOI: https://doi.org/10.15372/ATER20200108
29. Kalaria R.N. The pathology and pathophysiology of vascular dementia // Neuropharmacology. 2018. Vol. 134, pt B. P. 226239. DOI: https://doi.org/10.1016/j.neuropharm.2017.12.030
30. Ghezzi E.S., Ross T.J., Davis D., Psaltis P.J., Loetscher T., Keage H.A.D. Meta-analysis of prevalence and risk factors for cognitive decline and improvement after transcatheter aortic valve implantation // Am. J. Cardiol. 2020. Vol. 127. P. 105-112. DOI: https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2020.04.023
31. Bowden T., Hurt C.S., Sanders J., Aitken L.M. Predictors of cognitive dysfunction after cardiac surgery: a systematic review // Eur. J. Cardiovasc. Nurs. 2022. Vol. 21, N 3. P. 192-204. DOI: https://doi.org/10.1093/eurjcn/zvab086
32. Mano Y., Mistry P., Tran K., Wright B., Malekyan C., Gurvich T. et al. Cognitive status predicts preoperative instruction compliance // Front. Aging Neurosci. 2023. Vol. 15. Article ID 1081213. DOI: https://doi.org/10.3389/fnagi.2023.1081213
References
1. Salichkin D.V., Imaev T.E., Komlev A.E., Lepilin P.M., Kolegaev A.S., Makeev M.I., et al. Transcatheter implantation of ballon-expandable valves with ballon underexpansion in patients with borderline aortic valve annulus. Clinical and Experimental Surgery. Petrovsky Journal. 2020; 8 (2): 17-24. DOI:
https://doi.org/10.33029/2308-1198-2020-8-2-17-24 (in Russian)
2. Holmes D.R. Jr, Nishimura R.A., Grover F.L., Brindis R.G., Carroll J.D., Edwards F.H., et al.; STS/ACC TVT Registry. Annual outcomes with transcatheter valve therapy: from the STS/ACC TVT
Registry. Ann Thorac Surg. 2016; 101 (2): 789-800. DOI: https:// doi.org/10.1016/j.athoracsur. 2015.10.049
3. Ganyukov V.l., Tarasov R.S., Vereshchagin I.E., Kochergin N.A., Stasev A.N., Nagirnyak O.A., et al. Transcatheter aortic valve implantation and open aortic surgery: comparative assessment of results. Evraziyskiy kardiologicheskiy zhurnal [Eurasian Heart Journal]. 2018; (4): 4-18. (in Russian)
4. Sharma T., Krishnan A.M., Lahoud R., Polomsky M., Dau-erman H.L. National trends in TAVR and SAVR for patients with severe isolated aortic stenosis. J Am Coll Cardiol. 2022; 80 (21): 2054-6. DOI: https://doi.org/10.1016/jjacc.2022.08.787
5. Gasior T., Mangner N., Bijoch J., Wojakowski W. Cerebral embolic protection systems for transcatheter aortic valve replacement. J Interv Cardiol. 2018; 31 (6): 891-8. DOI: https://doi. org/10.1111/joic.12573
6. De Carlo M., Liga R., Migaleddu G., Scatturin M., Spac-carotella C., Fiorina C., et al. Evolution, predictors, and neurocog-nitive effects of silent cerebral embolism during transcatheter aortic valve replacement. JACC Cardiovasc Interv. 2020; 13 (11): 1291-300. DOI: https://doi.org/10.1016/jjcin.2020.03.004
7. Riley K.J., Kao L.W., Low Y.H., Card S., Manalo G., Fleming J.P., et al. Neurologic dysfunction and neuroprotection in transcatheter aortic valve implantation. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2022; 36 (8 pt B): 3224-36. DOI: https://doi. org/10.1053/j.jvca.2021.11.016
8. Takagi K., Naganuma T., Tada N., Yamanaka F., Araki M., Shirai S., et al. The predictors of peri-procedural and sub-acute cerebrovascular events following TAVR from OCEAN-TAVI Registry. Cardiovasc Revasc Med. 2020; 21 (6): 732-8. DOI: https://doi. org/10.1016/j.carrev. 2019.10.013
9. Monnin C., Besutti M., Ecarnot F., Guillon B., Chatot M., Chopard R., et al. Prevalence and severity of cognitive dysfunction in patients referred for transcatheter aortic valve implantation (TAVI): clinical and cognitive impact at 1 year. Aging Clin Exp Res. 2022; 34 (8): 1873-83. DOI: https://doi.org/10.1007/s40520-022-02102-2
10. Mentias A., Saad M., Menon V., Reed G.W., Popovic Z., Johnston D., et al. Transcatheter vs surgical aortic valve replacement in pure native aortic regurgitation. Ann Thorac Surg. 2023; 115 (4): 870-6. DOI: https://doi.org/10.1016/j.athorac-sur.2022.09.016
11. Bhushan S., Li Y., Huang X., Cheng H., Gao K., Xiao Z. Progress of research in postoperative cognitive dysfunction in cardiac surgery patients: a review article. Int J Surg. 2021; 95: 106163. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2021.106163
12. Tarasova I.V., Trubnikova OA, Barbarash O.L., Bar-barash L.S. Diagnostic value of electroencephalographic parameters in patients with early postoperative cognitive dysfunction after coronary artery bypass grafting. Kreativnaya kardiologiya [Creative Cardiology]. 2016; 10 (3): 220-30. DOI: https://doi. org/10.15275/kreatkard.2016.03.04 (in Russian)
13. Tarasova I.V., Tarasov R.S., Trubnikova O.A., Ganyu-kov V.I. The methodological approach to the assessment of the neurophysiological status in patients with transcatheter aortic valve implantation. Kompleksnye problemy serdechno-sosud-istykh zabolevaniy [Complex Problems of Cardiovascular Diseases]. 2022; 11 (2): 6-17. DOI: https://doi.org/10.17802/2306-1278-2022-11-2-6-16 (in Russian)
14. Greaves D., Psaltis P.J., Ross T.J., Davis D., Smith A.E., Boord M.S., et al. Cognitive outcomes following coronary artery bypass grafting: a systematic review and meta-analysis of 91,829 patients. Int J Cardiol. 2019; 289: 43-9. DOI: https:// doi.org/10.1016/j.ijcard.2019.04.065
15. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Rossiyskiy kardiologicheskiy zhurnal [Russian Journal of Cardiology]. 2022; 27 (7): 371-434. DOI: https:// doi.org/10.15829/1560-4071-2022-5160 (in Russian)
16. Mack M.J., Leon M.B., Thourani V.H., Makkar R., Ko-dali S.K., Russo M., et al.; PARTNER 3 Investigators. Transcath-eter aortic-valve replacement with a balloon-expandable valve in low-risk patients. N Engl J Med. 2019; 380 (18): 1695-705. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa1814052
17. Protopopov A.V., Ganyukov V.I., Tarasov R.S. Transcath-eter interventions for heart valve disease Krasnoyarsk: Verso, 2021: 528 p. ISBN 978-5-94285-214-6. (in Russian)
18. Harris A.W., Pibarot P., Otto C.M. Aortic stenosis: guidelines and evidence gaps. Cardiol Clin. 2020; 38 (1): 55-63. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ccl.2019.09.00
19. Sammour Y., Krishnaswamy A., Kumar A., Puri R., Tara-kji K.G., Bazarbashi N., et al. Incidence, predictors, and implications of permanent pacemaker requirement after transcatheter aortic valve replacement. JACC Cardiovasc Interv. 2021; 14 (2): 115-34. DOI: https://doi.org/10.1016/jjcin.2020.09.063
20. Sosnina A.S., Tarasova I.V., Kupriyanova D.S., Trubnikova OA, Kukhareva I.N., Syrova I.D., et al. Gender characteristics of postoperative cognitive dysfunction in patients undergoing coronary artery bypass grafting. Kardiologiya v Belarusi [Cardiology in Belarus]. 2022; 14 (6): 720-8. DOI: https://doi. org/10.34883/PI.2022.14.6.002 (in Russian)
21. Gu S., Coakley D., Chan D., Beska B., Singh F., Edwards R., et al. Does transcatheter aortic valve implantation for aortic stenosis impact on cognitive function? Cardiol Rev. 2020; 28 (3): 135-9. DOI: https://doi.org/10.1097/CRD.0000000000000279
22. Gross A.L., Chu N., Anderson L., Glymour M.M., Jones R.N.; Coalition Against Major Diseases. Do people with Alzheimer's disease improve with repeated testing? Unpacking the role of content and context in retest effects. Age Ageing. 2018; 47 (6): 866-71. DOI: https://doi.org/10.1093/ageing/afy136
23. Silbert B.S., Maruff P., Evered L.A., Scott D.A., Kalpo-kas M., Martin K.J., et al. Detection of cognitive decline after coronary surgery: a comparison of computerized and conventional tests. Br J Anaesth. 2004; 92 (6): 814-20. DOI: https://doi. org/10.1093/bja/aeh157
24. Tarasova I.V., Trubnikova O.A., Kukhareva I.N., Barbarash O.L. Methodological approaches to the diagnosis of postoperative cognitive dysfunction in cardiac surgery clinic. Kompleksnye problemy serdechno-sosudistykh zabolevaniy [Complex Problems of Cardiovascular Diseases]. 2015; (4): 73-8. DOI: https://doi. org/10.17802/2306-1278-2015-4-73-78 (in Russian)
25. Abawi M., de Vries R., Stella P.R., Agostoni P., Boe-lens D.H.M., van Jaarsveld R.C., et al. Evaluation of cognitive function following transcatheter aortic valve replacement. Heart Lung Circ. 2018; 27 (12): 1454-61. DOI: https://doi.org/10.1016/ j.hlc.2017.10.006
26. Sheorajpanday R.V., Mariën P., Nagels G., Weeren A.J., Saerens J., van Putten M.J., et al. Subcortical vascular cognitive impairment, no dementia: EEG global power independently predicts vascular impairment and brain symmetry index reflects severity of cognitive decline. J Clin Neurophysiol. 2014; 31 (5): 422-8. DOI: https://doi.org/10.1097/WNP.0000000000000060
27. Zappasodi F., Pasqualetti P., Rossini P.M., Tecchio F. Acute phase neuronal activity for the prognosis of stroke recovery. Neural Plast. 2019; 2019: 1971875. DOI: https://doi. org/10.1155/2019/1971875
28. Tarasova I.V., Trubnikova O.A., Razumnikova O.M. Plasticity of brain functional systems as a compensator resource in normal and pathological aging associated with atherosclerosis. Ateroskleroz [Atherosclerosis]. 2020; 16 (1): 59-67. DOI: https:// doi.org/10.15372/ATER20200108 (in Russian)
29. Kalaria R.N. The pathology and pathophysiology of vascular dementia. Neuropharmacology. 2018; 134 (pt B): 226-39. DOI: https://doi.org/10.1016/j.neuropharm.2017.12.030
30. Ghezzi E.S., Ross T.J., Davis D., Psaltis P.J., Loetscher T., Keage H.A.D. Meta-analysis of prevalence and risk factors for cognitive decline and improvement after transcatheter aortic valve implantation. Am J Cardiol. 2020; 127: 105-12. DOI: https://doi. org/10.1016/j.amjcard.2020.04.023
31. Bowden T., Hurt C.S., Sanders J., Aitken L.M. Predictors of cognitive dysfunction after cardiac surgery: a systematic review. Eur J Cardiovasc Nurs. 2022; 21 (3): 192-204. DOI: https:// doi.org/10.1093/eurjcn/zvab086
32. Mano Y., Mistry P., Tran K., Wright B., Malekyan C., Gurvich T., et al. Cognitive status predicts preoperative instruction compliance. Front Aging Neurosci. 2023; 15: 1081213. DOI: https://doi.org/10.3389/fnagi.2023.1081213
