CC BY
72
© А. ф. Попова 1, В. Л. Пастушенков 2
1 МУЗ «Родильный дом», Ессентуки;
2 Кафедра клинической биохимии
и лабораторной диагностики ВМедА, Санкт-Петербург
КЛИНИЧЕСКИЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ АСПЕКТЫ ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ У ПАЦИЕНТОК С НЕВЫНАШИВАНИЕМ БЕРЕМЕННОСТИ
УДК: 618.39-022.7:578.825.11
■ В статье представлены данные о роли герпетической инфекции в генезе невынашивания беременности. Показано значение состояния специфического иммунитета к ВПГ в иммунопатогенезе невынашивания беременности у пациенток с герпетической инфекцией.
■ Ключевые слова: генитальный герпес; невынашивание беременности; иммунология репродукции; лабораторная диагностика.
Актуальность проблемы
В практической деятельности врачи многих специальностей встречаются с заболеваниями, вызванными вирусами семейства Herpesviridae. Представители семейства герпесвирусов распространены во всех регионах мира, поражая 60-90 % населения, как в развитых, так и в развивающихся странах [6, 28, 29, 32].
Впервые герпесвирус был выделен в 1912 г. W. Grutter, который наблюдал развитие кератоконъюнктивита у кроликов после введения на скарифицированную оболочку глаз животных жидкости из герпетического пузырька человека. За последние 50 лет выделено и классифицировано свыше 100 представителей отдельных герпесвирусов, 8 из которых распространены в человеческой популяции [4, 17].
В настоящее время установлено, что вирусы герпеса составляют обширное семейство ДНК-содержащих вирусов. Они имеют внутреннее ядро из двунитиевой ДНК, окруженной белковой оболочкой. Этот нуклеокапсид заключен в липидсо-держащую оболочку-конверт. Законвертированная форма имеет диаметр 145-220 нм, а «голый» (без оболочки) вирион — 100 нм и содержит 162 капсомера.
Семейство Herpesviridae гетерогенно, с минимальной го-мологичностью в последовательностях нуклеотидов ДНК у различных герпесвирусов. Исключение составляют только вирусы простого герпеса 1 и 2 серотипов (ВПГ-1 и ВПГ-2) [9, 21]. Герпесвирусы человека могут вызывать различные клинические формы инфекции, представленные в таблице 1.
В настоящее время считается, что основными путями заражения ВПГ являются воздушно-капельный и половой. Установлено, что вирус проникает через слизистую оболочку или кожу. При попадании в клетку он активно реплицируется. При этом оболочка вириона адсорбируется на поверхности эпителиальных клеток, где и происходит первичное заражение ВПГ. Процесс заражения клеток включает следующие этапы: 1) прилипание к клетке хозяина; 2) раздевание вириона; 3) пе-нетрация в клетку; 4) синтез и сбор вирусных компонентов; 5) выход новых вирионов [5, 33].
Далее вирус вступает во взаимодействие с нейроном и проникает внутрь этой клетки и транспортируется вдоль аксона к ядру нейрона и там может оставаться длительное время, что приводит к возникновению латентной фазы инфекции. При реактивации инфекционного процесса происходит возвращение вируса простого герпеса вдоль аксона обратно на периферию и повторная репликация его в эпителиальных клетках с деструкцией последних. Этот процесс может носить как манифестный, так и бессимптомный характер [26].
Сохранение вируса в организме инфицированного хозяина (латентность) является причиной периодических обострений
Таблица 1
Характеристика герпесвирусов человека и основных клинических форм инфекции
Герпесвирусы человека Обозначения Основные заболевания, ассоциированные с данным типом герпесвирусов
Вирус простого герпеса 1 типа ВПГ-1 Лабиальный герпес Герпес кожи и слизистых Офтальмогерпес Генитальный герпес Герпетические энцефалиты Пневмониты
Вирус простого герпеса 2 типа ВПГ-2 Генитальный герпес Неонатальный герпес
Вирус Varicella zoster (вирус опоясывающего лишая) ВВЗ (ВОГ) Ветряная оспа Опоясывающий герпес
Вирус Эпштейн-Барр ВЭБ Инфекционный мононуклеоз Назофарингиальная карцинома Лимфома Беркитта Волосатая лейкоплакия
Цитомегаловирус ЦМВ Врожденные поражения ЦНС Ретинопатии Пневмониты Гепатиты
Вирус герпеса человека 6 и 7 типов ВГЧ-6 ВГЧ-7 Лимфотропные вирусы — предполагают этиологическую связь ВГЧ-6 с внезапной экзантемой ВГЧ-7 с синдромом хронической усталости
Вирус герпеса человека 8 типа ВГЧ-8 Саркома Капоши у ВИЧ-серонегативных людей Саркома Капоши, ассоциированная с ВИЧ-инфекцией и СПИДом
заболевания [28]. Ограничение внутриклеточной репродукции вируса происходит за счет системы интерферона (бета и гамма), продукция которых индуцируется на ранних этапах болезни с участием мононоцитов.
Кроме того, интерферон обладает иммуно-модулирующим действием при формировании иммунного ответа на вирусные антигены [27]. Решающая роль в процессе инактивации и лизиса инфицированных вирусом клеток принадлежит цитотоксическим Т-лимфоцитам, при условии полного или частичного совпадения антигенов этих клеток с продуктами главного комплекса ги-стосовместимости [13, 22, 34].
Противовирусной активностью обладают и факторы местного иммунитета и в первую очередь секреторный иммуноглобулин А ^ ^А) [3]. Соединение S ^А с вирусом (антигеном) на поверхности слизистых оболочек (в воротах инфекции) препятствует адгезии возбудителя на чувствительных клетках и облегчает его выведение на первой стадии инфицирования [25].
Кроме иммуноглобулина А в инактивации ВПГ участвуют и другие гамма-глобулины. Однако преобладают ^ классов G и М. Первоначальное инфицирование (1-7-й дни) сопровождается появлением в крови ^М, в последующие 3-4 недели наблюдается нарастание уровня IgG. При повторном инфицировании тем же или близким
вирусом ^М быстро замещается IgG (1-3 дня) [24].
Из лабораторных методов исследования наиболее информативным является вирусологический [5, 16]. Для выделения вируса используют разнообразные клеточные культуры (тканей почек обезьян, человека, кролика, куриных и человеческих фибробластов), хорионаллантоисную оболочку 12-дневных куриных эмбрионов.
В последние годы в лабораторной практике широко используют иммунофлюоресцентный метод [2, 12]. Из серологических методов наиболее часто используют иммуноферментный анализ для выявления специфических антител и учет стадии герпетической инфекции возможен по классам IgG, ^М [7, 22]. Обнаружение ЩМ является признаком первичного инфицирования или обострения латентно протекающей инфекции [23, 12], а IgG характеризует разгар заболевания и формирование иммунитета.
Для обнаружения вируса герпеса в настоящее время используют также ряд молекулярно-биологических методов, таких как полимеразная цепная реакция и реакция молекулярной ДНК-ДНК гибридизации, позволяющих выявить наличие вирусной нуклеиновой кислоты в исследуемом материале [1, 11, 31, 30].
Одним из мало изученных аспектов развития патогенеза герпетической инфекции, является состояние специфического иммунитета, который
Таблица 2
Распределение пациенток основной и контрольной групп по возрасту
Возраст Обследованные основной группы Обследованные контрольной группы
абс. М ± m, % абс. М ± m %
до 20 лет 34 30,9 ± 4,4 4 10,5 ± 5,0
21-30 лет 48 43,6 ± 4,7 21 55,3 ± 8,1
31-40 лет 24 21,8 ± 3,9 13 34,2 ± 7,7
41-50 лет 4 3,6 ± 1,8 — —
Всего 110 100 38 100
определяется продукцией генов иммунного ответа [18]. В доступной нам научной литературе мы не нашли информации о связи качества специфического иммунного ответа с развитием и течением герпетической инфекции, в том числе и при невынашивании беременности. Детальное изучение этих специфических механизмов, по нашему мнению, позволит решить проблему специфической диагностики герпетической инфекции и её эффективного лечения с помощью противовирусных и химиотерапевтических средств.
Следует подчеркнуть, что при наличии какой-либо генитальной инфекции существенно возрастает риск прерывания беременности. Так, частота спонтанных абортов при наличии хламидийной инфекции колеблется в пределах от 2,2 % до 12,9 %, микоплазменная инфекция
случаев выкидышей, кандидоз — от 3,5 % до 5 %, уреаплазменная инфекция встречается в 6,3 %, а бактериальный вагиноз — в 8 % спонтанных выкидышей [8]. Герпетическая инфекция имеет особое значение при невынашивании беременности. Известно, что в 10-13 % причиной невынашивания беременности по данным гистологических исследований последа и погибшего плода является ВПГ [19, 15]. Основным патогенетическим звеном самопроизвольных выкидышей и мертворождения, по мнению большинства авторов, является ослабление специфического иммунитета и, как следствие этого, активизация реплекационной активности ВПГ и генерализация инфекции с поражением плаценты и плода [10]. Причиной снижения противогерпе-тического иммунитета при развитии беременности у женщин является активизация физиологических механизмов обеспечивающих защиту плода, что неминуемо ведет к ослаблению иммунитета матери. К сожалению, большинство клиницистов недостаточно представляют опасность снижения специфического иммунитета при гестации, что и приводит к плачевной статистке невынашивания беременности у пациенток с герпетической инфекцией.
Материал и методы
Для решения выше поставленной задачи в период с 2004 по 2009 гг. проведено комплексное
клинико-лабораторное обследование 110 женщин, направленных в женскую консультацию МУЗ «Родильный дом» г. Ессентуки с диагнозом «генитальный герпес» из других женских консультаций, кожно-венерологических диспансеров, гинекологических стационаров г. Ессентуки и Ставропольского края. Возраст пациенток варьировал от 17 до 42 лет, средний возраст составил 28,4 ± 0,4 лет (табл. 2). Контрольную группу составили 38 женщин, которые были обследованы в связи с предстоящим искусственным абортом. Все пациентки были обследованы в соответствии с разработанной клинической программой, позволяющей оценить состояние нижнего отдела гениталий, внутренних половых органов, включая оценку влагалищного биоценоза, а также общий соматический статус. Наряду с клинико-лабораторными данными, обследование включало обязательное ультразвуковое исследование органов малого таза, расширенную кольпоцерви-коскопию, гистологическое исследование биопта-тов шейки матки и полипов цервикального канала. Всем пациенткам была произведена реакция Вассермана и исследование на вирус иммунодефицита человека.
Диагноз генитального герпеса устанавливался на основании клинических данных: жалоб пациентки, сбора анамнеза, гинекологического осмотра с использованием расширенной кольпо-цервикоскопии, локализации и характера высыпаний, стадии процесса, проведения дифференциальной диагностики и лабораторных методов исследования.
Лабораторное обследование включало общеклинические, биохимические, серологические, иммунологические, цитологические и молекулярно-биологические исследования.
Общеклинический анализ крови проводился по общепринятой методике и включал определение эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитов, лимфоцитов и СОЭ. Биохимическое исследование крови включало в себя определение глюкозы, холестерина, триглицеридов, мочевины, креатинина, общего белка, активности АСТ, АЛТ, ЩФ; количество ионов К, С1. Вышеуказанные
показатели определялись на биохимическом аппарате Хитачи 917 (Япония) с использованием сертифицированных реактивов.
Для первичной лабораторной диагностики ВПГ-инфекции была использована световая микроскопия. Метод прямой иммунофлюорес-ценции и ПЦР использовали для подтверждения диагноза.
В периферической крови с помощью проточного цитофлюориметра Epics С (США) с использованием моноклональных антител крови определяли количество следующих лимфоцитов CD3, CD4, CD8, CD19 и CD25. Исследовали фагоцитарную и метаболическую активность лейкоцитов по спонтанному и индуцированному тесту НСТ, уровень катионных белков (КБ), лактофер-рина (ЛФ) и миелопероксидазы (МПО), показатели церулоплазмина (ЦП), трансферрина (ТФ), иммуноглобулинов и ЦИК. Исследовали уровень интерлейкинов 1 и 2. Определение иммуноглобулинов класса М и G ВПГ-1 и ВПГ-2 в сыворотке крови производили методом ИФА с использованием тест-систем фирмы DRG (США).
С целью получения математико-статистической информации на основании полученных данных проведена двухэтапная работа: на первом этапе осуществлялся сбор информации с помощью специально разработанного банка данных, позволяющего получать массивы данных и, на втором этапе — собственно математико-статистическая обработка массивов данных. Полученные цифровые материалы обрабатывались статистически с помощью адаптированных под поставленные задачи пакетов программ Microsoft Excel (1997), Quattro Pro (Ver.4.0), SuperCalc (Ver 4.0) и прикладной статистической программы Statgraphics (Ver3.0), ориентированных на анализ биомедицинских данных. На этапе первичной статистической обработки данных для контроля качества исходной информации применен однофакторный дисперсионный анализ, который позволил выделить показатели, статистически достоверно отличающиеся от контроля (p < 0,05) по F-критерию Фишера и p-критерию Стьюдента.
Результаты исследования
Основанием для обращения обследованных пациенток к акушеру-гинекологу явились высыпания на наружных половых органах, жалобы на зуд, жжение, выделения из влагалища различной консистенции с неприятным запахом, раздражение и мацерацию прилегающих к вульве участков кожи (перианальной и пахово-бедренной области). Значительная часть больных предъявляла жалобы на появление болезненных ощущений, чувство жжения при сексуальном контакте. У части больных наблюдалось учащенное мочеиспускание (до
8-12 в сутки), а также усиление жжения и рези после акта мочеиспускания (цисталгия).
Длительность заболевания составляла от двух недель до 17 лет. Необходимо отметить, что все пациентки до обращения были частично обследованы, а некоторые помимо женских консультаций неоднократно и долго лечились в различных медицинских кабинетах, клиниках (государственных и частных), у частнопрактикующих врачей.
Каждая третья пациентка занималась самолечением: использовала т. н. «народные средства», лекарственные и гомеопатические препараты, пищевые добавки, основываясь на рекламе или информации представителей фирм. Проводимое лечение, как правило, имело кратковременный эффект. Жалобы у всех больных после короткой ремиссии прогрессировали и нарастали. Упорность процесса приводила к изменениям психоневрологического статуса: отмечались плаксивость, неуравновешенность, плохой сон. Нарушения психоэмоциональной сферы были особенно характерны для пациенток с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (бесплодие, хронические воспалительные процессы придатков матки, нарушения менструального цикла).
Все пациентки основной группы обратились сами или были направлены в связи с невынашиванием беременности для обследования на т. н. «скрытую» инфекцию. 25,0 % женщин были направлены врачами для уточнения характера воспалительного процесса в связи с трудностями трактовки полученных лабораторных данных и, соответственно, неясностью тактики ведения обследованных пациенток. Например, очень частыми диагнозами направления были «герпес», «микоплазмоз», «гарднереллез, герпес» и т. п. Многим пациенткам врачи женских консультаций рекомендовали прерывание беременности из-за боязни рождения неполноценного ребенка в связи с выявлением «герпеса в крови», «хламидий в крови», «гарднереллеза, микоплазмо-за». Приведенные данные свидетельствуют о трудностях, с которыми в настоящее время встречаются врачи при расшифровке сложных влагалищных биоценозов, обусловленных микст-инфекцией.
Более чем у половины обследованных женщин основной группы (п = 80) воспаление нижнего отдела гениталий длилось от года до 5 лет (табл. 3), а у 5 больных — более 10 лет, что свидетельствовало о хроническом течении заболевания и неэффективности лечения.
В спектре гинекологической патологии преобладали инфекционно-воспалительные заболевания: у 69 (62,7 ± 4,6 %) пациенток в анамнезе были указания на патологию шейки матки, у 41 (37,3 ± 4,6 %) — сальпингоофориты, у 15 (13,6 ± 3,3 %) — эндометриты (табл. 4). Нарушения менструального
Таблица 3
Распределение обследованных больных по длительности заболевания (п = 110)
Длительность заболевания Число обследованных М ± m %
до 1 месяца 1 0,9 ± 0,9
от 1 месяца до 1 года 8 7,3 ± 2,5
от 1 года до 3 лет 39 35,5 ± 4,6
от 3 лет до 5 лет 41 37,3 ± 4,6
от 5 до 10 лет 16 14,5 ± 3,3
от 10 лет до 20 лет 4 3,6 ± 1,7
от 20 до 30 лет 1 0,9 ± 0,9
Всего 110 100,0
Таблица ¥ Генитальная патология у обследованных больных (п = 110)
Генитальная патология Число обследованных М ± m %
Нарушения менструального цикла 29 26,4 ± 4,2
Миома матки 9 8,2 ± 2,6
Эндометриоз 9 8,2 ± 2,6
Цервицит 69 62,7 ± 4,6
Эндометрит 15 13,6 ± 3,3
Сальпингооофорит 41 37,3 ± 4,6
Операции на органах малого таза 7 6,4 ± 2,3
Таблица 5 Частота ИППП и дисбиозов влагалища у обследованных больных (п = 110)
ИППП и дисбиозы влагалища Число обследованных М ± m %
Сифилис 4 3,6±1,8
Гонорея 13 11,8±3,1
Трихомониаз 32 29,1 ± 4,3
Хламидиоз 39 35,4 ± 4,5
Микоплазмоз 23 20,9 ± 3,9
Генитальный герпес 110 100,0
Бактериальный вагиноз 32 29,1 ± 4,3
Генитальный кандидоз 27 24,5 ± 4,1
цикла выявлены у 29 (26,4 ± 4,2 %) обследованных женщин.
Прослеживается прямая связь между гинекологическими заболеваниями и частотой ИППП (табл. 5). Кроме генитального герпеса (100,0 %) наиболее часто встречался хламидиоз (35,4± 4,5 %), трихомониаз (29,1 ± 4,3 %), дисбио-зы влагалища (53,6 ± 4,8 %).
Анализ анамнеза обследованных женщин показал, что возраст начала половой жизни у них составил 16,4 ± 1,4 лет. У 98 (89,1 %) пациенток сексуальная жизнь началась до замужества, при этом у превалирующего большинства женщин отмечено более 5 половых партнеров. Рост сексуально-трансмиссивных заболеваний при недостаточном использовании мер защиты от инфекций паралле-
лен промискуитету и взаимосвязан с нарушениями репродуктивной функции (табл. 6).
При анализе нарушений репродуктивной функции у обследованных пациенток было отмечено, что у 3 из 4 женщин, перенесших эктопическую беременность, последней предшествовали аборты, что составило 75,0 %. У 10 (41,7 %) пациенток, страдающих бесплодием, также в анамнезе были аборты.
Беременности, закончившиеся самопроизвольными абортами, протекали с явлениями угрозы прерывания и сопровождались лечением вагинитов у 86 больных, что составило 91,5 %. В этих случаях из влагалища высевали грибы, микоплазмы, уреаплазмы, хламидии, в основном в виде ассоциаций.
Таблица 6
Характеристика репродуктивной функции у обследованных больных (п = 110)
Показатели репродуктивной функции Число обследованных М ± т %
Роды: в т. ч. 25 22,7 ± 3,4
• преждевременные 5 4,5 ± 2,0
• осложненные 15 13,6 ± 3,3
Перинатальные потери 5 4,5 ± 2,0
Аборты: в т. ч. 110 100,0
• артифициальные 26 23,6 ± 4,04
• самопроизвольные 94 85,4 ± 3,4
Привычное невынашивание 16 14,5 ± 3,4
Несостоявшийся аборт 27 24,5 ± 4,1
Эктопическая беременность 4 3,6±1,8
Бесплодие: 24 21,8 ± 3,9
• первичное 10 9,1 ± 0,9
• вторичное 14 12,7 ± 3,2
Таблица 7
Данные эпидемиологического анамнеза заражения генитальным герпесом
Половой путь инфицирования ВПГ
Ответ утвердительный Ответ сомнительный Ответ отрицательный
п М ± т % п М ± т % п М ± т %
Часто рецидивирующий (ЧРГГ, п = 16) 10 62,5 ± 4,6 5 31,2 ± 4,4 1 6,3 ± 2,3
Редко рецидивирующий (РРГГ, п = 72) 65 90,3 ± 2,8 5 6,9 ± 2,4 2 2,8 ± 1,6
Латентно протекающий (ЛГГ, п = 22) 7 31,8 ± 4,4 6 — 9 —
Все обследованные (п = 110) 82 74,5 ± 4,2 10 9,1±2,7 3 2,7 ± 1,5
Группа пациенток с несостоявшимся самопроизвольным абортом (т. н. замершая беременность) в анамнезе (в большинстве случаев развитие беременности прекращалось в сроки от 5 до 8 недель) обратила на себя внимание длительным лечением угрозы прерывания беременности прогестероном без проведения обследования. Таких пациенток было 27, что составило 24,5 ± 4,1 %. Инфекция нижнего отдела гениталий при неразвивающейся беременности была диагностирована у 17 женщин (63 % случаев).
В результате проведенного обследования вирусное герпетическое поражение нижнего отдела гениталий было выявлено у 110 женщин, что составило 100,0 %. Клинические проявления гени-тального герпеса у женщин с невынашиванием беременности позволили выделить три группы пациенток:
• первую группу составили 16 (14,5 ± 3,4 %) больных с часто рецидивирующим генитальным герпесом (ЧРГГ) и числом обострений от четырех до 12 в год;
• во вторую группу вошли 72 (65,5 ± 4,5 %) пациентки с частотой обострений 1-3 в год — группа «редко рецидивирующего генитального герпеса» (РРГГ);
• третья группа представлена 22 (20,0 ± 3,8 %) женщинами, у которых клинические проявле-
ния генитального герпеса отсутствовали, хотя вирус выявляли при специальном обследовании — группа «латентно протекающего гени-тального герпеса» (ЛГГ); • четвертая группа (группа сравнения) у 38 пациенток с невынашиванием беременности, у которых вирусная инфекция не была диагностирована.
При сборе эпидемиологического анамнеза было установлено, что при генитальном герпесе первое место занимает половой путь передачи ВПГ (табл. 7).
При часто рецидивирующем генитальном герпесе (1 группа) он установлен в 62,5 ± 4,6 % случаев, при редко рецидивирующем (2 группа) — в 90,3 ± 2,8 %. Средний показатель полового пути инфицирования для рецидивирующих форм гени-тального герпеса составил 68,1 ± 4,4 %. Установить путь заражения ВПГ и возраст на момент инфицирования у 15 (68,2 %) пациенток с латентным ге-нитальным герпесом (3 группа) не представилось возможным. Характер патологических изменений в организме больных генитальным герпесом в значительной мере обусловлен возможностью интеграции генома вируса в геном клетки-хозяина, в частности, в паравертебральных сенсорных ганглиях, а также тропностью ВПГ и других герпес-вирусов
Таблица 8
Показатели иммунной системы у пациенток с рецидивирующей герпетической инфекцией
Показатели Период болезни Здоровые люди
Рецидив Ремиссия
Лейкоциты, 109/л 5,71 ± 0,5 5,4 ± 0,4 5,6 ± 0,2
Лимфоциты, % 37,3 ± 2,1** 43,6 ± 1,5*** 29,4 ± 1,1
Лимфоциты, 109/л 2,01 ± 0,1 2,3 ± 0,2 1,7 ± 0,1
СБ3, % 33,1 ± 1,8 45,5 ± 13,1 52,0 ± 4,3
СБ4, % 26,8 ± 1,7 30,0 ± 2,5 36,6 ± 4.1
СБ8, % 16,7 ± 1,1 13,2 ± 2,4 15,3 ± 1,6
СБ25, % 23,4 ± 0,5 15,2 ± 0,7 19,6 ± 2,1
Уровень ИЛ-1, пг/мл 5,3 ± 2,4 6,1 ± 2,7 5,2 ± 2,9
Уровень ИЛ-2, ед/мл 11,6 ± 9,2** 12,0 ± 4,0 18,3 ± 14,1
СБ19 (В-лимфоциты), % 11,3 ± 3,0 10,0 ± 1,7
^М, г/л 1,18 ± 0,1 1,04 ± 0,1
^А, г/л 2,5 ± 0,2 1,9 ± 0,1
^О, г/л 14,2 ± 0,5* 11,5 ± 0,6
ЦИК, усл.ед. 86,4 ± 2,3 85,0 ± 2,0 85,0 ± 6,3
Примечание: * — р < 0,05; ** — р < 0,01; *** — р < 0,001 — различия достоверы при сравнении с показателями в контрольной группе
к форменным элементам крови и иммуноцитам (эритроциты, лейкоциты, лимфоциты, макрофаги, тромбоциты). Это способствует пожизненной пер-систенции структур ВПГ в организме человека и обусловливает изменение клеточного и гуморального иммунитета. Более того, сегодня герпес-вирусная инфекция рассматривается, как инфекционная (приобретенная) болезнь иммунной системы, при которой длительная персистенция вируса в ряде случаев сопровождается продуктивной инфекцией ВПГ практически во всех видах клеток иммунной системы, что проявляется их функциональной недостаточностью и способствует формированию иммунодефицита. В связи с этим клинический исход первичной герпес-вирусной инфекции и дальнейшее течение заболевания в значительной мере определяется иммунным статусом организма.
Нами проведено комплексное иммунологическое обследование 110 женщин с невынашиванием беременности больных генитальным герпесом, обусловленным ВПГ. При этом у 16 (14,5 ± 3,4 %) пациенток отмечалось тяжелое течение гениталь-ного герпеса (рецидив не менее одного раза в месяц), 72 (65,5 ± 4,5 %) женщины имели средне-тяжелую (один рецидив в два-три месяца) и 22 (20,0 ± 3,8 %) пациентки — латентную форму ге-нитального герпеса. Причем как моноинфекция генитальный герпес протекал у 14,5 ± 3,4 % больных, в остальных случаях были выявлены различные микробные ассоциации.
В таблицах 8, 9 приведены данные по иммунному статусу. Как видно из приведенных
в таблицах данных, происходили следующие изменения.
Процент лимфоцитов в период рецидива заболевания достоверно превышал уровень контрольной группы в 1,3 раза, а в период ремиссии в полтора раза.
При этом следует отметить, что абсолютное количество лимфоцитов в группах сравнения существенно не отличался от контрольной группы. Отмечались изменения и со стороны процента СD3+-лимфоцитов. В период рецидива он снижался более чем полтора раза в сравнении с контрольной группой, а при ремиссии достигал величины 45,5 ± 13,1 (норма 52,0 ± 4,3). Аналогичные изменения происходили и с процентом лимфоцитов с фенотипом СD4+. В период рецидива заболевания он снижался в 1,4 раза, а в период ремиссии увеличивался, но не достигал нормы. Тоже, можно сказать и о содержании в сыворотке крови ИЛ-2, который был снижен в группе пациенток с рецидивом заболевания в 1,57 раза, и фактически возвращался к норме в период ремиссии. По-другому изменялись лимфоциты с фенотипом СD25+. Эта группа клеток не существенно в 1,2 раза увеличивалась при рецидиве и снижалась в 1,3 раза при ремиссии. Приведенные данные, по нашему мнению, указывают на адекватную реакцию со стороны клеточного иммунитета на развитие инфекции, но не на развитие иммунопатологического процесса. Увеличение содержания IgG в 1,27 раза в свою очередь говорит о формировании гуморального иммунитета против
Таблица 9
Показатели эффекторного звена иммунитета у пациенток с рецидивирующей герпетической инфекцией
Показатели Период болезни Здоровые люди
Рецидив Ремиссия
Фагоцитоз, % 45,2 ± 4,0 44,7 ± 3,7 41,2 ± 5,3
Фагоцитарный индекс, усл. ед. 3,3 ± 0,4 3,7 ± 0,4 6,1±0,9
Фагоцитарное число, усл. ед. 7,0 ± 0,4 7,2 ± 0,3 2,9 ± 0,2
НСТ спонтанный, % 38,0 ± 7,6 18,8 ± 2,3 18,4 ± 2,1
НСТ индуцированный, % 60,0 ±6,9 27,6 ± 2,9 36,5 ± 3,5
ЛКТ, усл. ед. 1,23 ± 0,1 1,56 ± 0,27 1,6 ± 0,1
МПО, нг/мл 360 ± 34,7 431 ± 44,0 160 ± 20,0
Лактоферрин, нг/мл 731±134 228,2 ± 21,6 1000 ± 140,0
Трансферрин, г/л 2,1 ± 0,04 2,37 ± 0,1 2,34 ± 0,04
Церулоплазмин, г/л 1,2 ± 0,01 0,84 ± 0,01 0,39 ± 0,015
Индекс ЦП/ТФ 0,54 0,35 0,17
вируса герпеса. Статистически значимых изменений в других изучаемых в работе показателях иммунной системы не выявлено. Следует отметить, что выше описанные изменения встречаются при большинстве инфекций и соответственно не являются специфическими для изучаемой патологии.
Возросший в последние годы интерес ученых к изучению роли эффекторного звена иммунитета не случаен. Являясь филогенетически более древними, эти механизмы защиты организма вносят свой вклад в комплекс ответных реакций организма на вирусную инфекцию (табл. 9).
При изучении показателей фагоцитоза выявлено выраженное снижение фагоцитарного индекса почти в два раза по сравнению с контрольной группой, как в период рецидива заболевания, так и при ремиссии и увеличение фагоцитарного числа также в два раза по сравнению с контрольной группой. В то же время при обострении процесса обнаружено достоверное повышение показателей активности лейкоцитов как в спонтанном, так и в индуцированном тесте НСТ по сравнению с контрольной группой (НСТ спонтанный — 38,0±7,6%; НСТ индуцированный 60,0 ± 6,9 % против 18,4 ± 2,1 % и 36,5 ± 3,6 % в контроле; р < 0,05). Высокие значения индуцированного теста НСТ сопровождались наличием несколько большего числа высокоактивных клеток — клеток, способных восстанавливать нитросиний тетразолий и поглощать частицы латекса (индекс активности составлял от 0,6 до 1,0 против 0,5-0,75 в контрольной группе). Активное восстановление лейкоцитами нитросине-го тетразолия (спонтанный тест) и увеличение числа высокоактивных клеток (индуцированный тест НСТ) свидетельствует об усилении окислительно-восстановительного потенциала клетки, что совпадает с повышенными значениями ЦИК, выявленными у больных в фазе обострения. Одновременно увеличение числа высокоактивных клеток (индуцирован-
ный тест НСТ) может быть интерпретировано как повышение способности лейкоцитов к экспрессии Рс- и СЗв-рецепторов на мембране клеток, участвующих в фагоцитозе. Изменения в уровнях основных классов иммуноглобулинов были минимальными, лишь в единичных случаях концентрация IgG повышалась до 14,9-14,5 г/л (при 11,5 г/л у здоровых лиц), на фоне повышенного значения ЦИК, что требует дальнейшего изучения.
При наступлении ремиссии через 2-3 недели после обострения у больных отмечалось снижение показателей индуцированного теста НСТ (до 27,6 ± 2,9 % против 36,5 ± 3,5 % в контроле). Особенно низким было число высокоактивных клеток. У 13 больных индекс активности был в пределах от 0 до 0,2 при 0,5-0,75 в контроле. В ряде случаев имело место снижение числа фагоцитирующих клеток. Процент фагоцитоза составлял 16-30 % против 41-68 % в контрольной группе. На фоне снижения функциональной активности лейкоцитов выявлялось нарастание в крови иммуноглобулина А (2,5 ± 0,2 г/л против 1,9 ± 0,1 г/л в контроле; р < 0,05), в некоторых случаях снижение уровня IgG до нижней границы нормы, равной 7,0 г/л (частота 0,2) совпадало с клинической ремиссией.
Представляло интерес проанализировать состояние фагоцитарной и окислительной функции лейкоцитов у 40 больных с невынашиванием беременности с хроническим рецидивирующим ге-нитальным герпесом в зависимости от продолжительности и фазы заболевания, а также с учетом частоты рецидивов. Больные были распределены на две подгруппы: в первую вошли пациенты с продолжительностью заболевания до двух лет и с частотой рецидивирования не более двух раз в год (РРГГ). Вторую группу составили лица, болеющие герпесом более двух лет и с частотой обострения заболевания более трех раз в год (ЧРГГ). Показано,
что в период обострения инфекции, как правило, отмечалось снижение фагоцитарной активности и увеличение числа клеток, способных восстанавливать нитросиний тетразолий в условиях стимуляции нейтрофилов ФГА и в спонтанном НСТ-тесте. Очевидно, обнаруженные изменения связаны с наличием большого количества вирусного антигена в очаге воспаления и интенсивным нарастанием в лейкоцитах активных форм кислорода.
К периоду клинической ремиссии у больных первой группы уровень исследуемых защитных реакций был в пределах величин, определяемых у здоровых людей. В то же время у больных второй группы в фазе ремиссии наблюдалось отчетливое повышение показателей спонтанного и индуцированного НСТ-теста, которые оказались несколько ниже значений, характерных для периода обострения. В период ремиссии у больных, болеющих генитальным герпесом более двух лет, фагоцитоз был активнее, чем в фазе обострения, но значительно ниже показателей здоровых лиц. Выявленные изменения, на наш взгляд, обусловлены хронической антигенной нагрузкой и отражают состояние функционального перенапряжения фагоцитов у больных в период ремиссии.
Важными факторами клеточной составляющей эффекторного звена иммунитета, наряду с представленными выше показателями, являются кати-онные белки (КБ) нейтрофильных гранулоцитов (НГ). В доступной нам литературе мы не встретили сообщений, посвященных изучению динамики КБ у больных герпесом. Активность КБ мы определяли в реакции лизосомально-катионного теста (ЛКТ).
Нами установлено, что острая фаза герпес-вирусной инфекции сопровождается падением суммарного содержания катионных белков в 1,23 раза, определяемых в ЛКТ (табл. 9), что может говорить об интенсивной секреции НГ и активном вовлечении этих клеток в систему защитных реакций организма.
Дальнейшая положительная динамика инфекционного процесса сопровождается повышением содержания КБ в 1,26 раза и соответственно восстановлением показателей ЛКТ до нормальных значений. Тем не менее, высокий уровень в сыворотке крови МПО на протяжении всего цикла болезни может свидетельствовать о постоянной напряженной секреции НГ, обеспечиваемой за счет ускорения циркуляции НГ и более быстрого обновления пула этих клеток в крови. Показатели НСТ-теста и фагоцитоза НГ дополнительно свидетельствуют об активном вовлечении в патологический процесс НГ, что сопровождается истощением функции этих клеток в фазе ремиссии.
Лактоферрин играет важную роль в межклеточной кооперации фагоцитирующих клеток. Рецепторы к ЛФ обнаружены на моноцитах, макро-
фагах, НГ, активированных Т-лимфоцитах, а также В-лимфоцитах. Поглощение ЛФ мононуклеарными фагоцитами угнетает их способность к образованию гидроксильного радикала и защищает клетки от ау-топероксидазы мембраны. Повышение уровня ЛФ в сыворотке крови пациенток с герпес-вирусной инфекцией можно в данном контексте рассматривать как антиоксидантную защиту, осуществляемую НГ, и благоприятный прогностический признак, свидетельствующий о наступлении ремиссии.
Лактоферрин является маркером специфических гранул НГ, на внутренней мембране которых находится набор рецепторов этих клеток. Секреция ЛФ из специфических гранул сопровождается активацией рецепторного поля клетки за счет встраивания белков-рецепторов в наружную мембрану НГ. При переходе герпетической инфекции из состояния обострения в стадию стабилизации процесса мы видим значительное повышение уровня ЛФ, более чем в 2 раза, достигающего максимальных значений в фазе ремиссии (табл. 9). Это может сопровождаться повышением функциональной активности НГ с последующей активацией клеток системы мо-нонуклеарных фагоцитов, осуществляющих элиминацию возбудителя. Тем не менее, мы наблюдали у пациенток с гепетической инфекцией повышенный уровень ЦИК в период ремиссии, что говорит о несостоятельности фагоцитарных клеток. Возможно такая реакция связана с тем фактом, что ВПГ имеет тропизм к этим клеткам и может повреждать их. Таким образом, наблюдается несостоятельность фагоцитоза, как в стадии обострения, так и ремиссии простого герпеса, которая в данном случае является лишь нестойким равновесием между организмом хозяина и возбудителем с накапливанием потенциала для следующего цикла болезни.
Известно, что фагоцитоз сопровождается образованием активных форм кислорода (АФК), генерируемых нейтрофилами в значительных количествах. Образование АФК является важным моментом, обеспечивающим фагоцитарную активность нейтрофилов, эозинофилов, моноцитов. Однако чрезмерно высокие концентрации АФК оказывают дестабилизирующее действие на клеточные мембраны, инициируют процессы пере-кисного окисления липидов, могут быть причиной угнетения фагоцитарной активности клеток.
Важную роль в ферментативной продукции АФК играют металлы переменной валентности (железо и медь). Основная роль трансферрина и лактоферрина в организме заключается в акцептировании свободного железа, что препятствует развитию реакций образования гидроксильного радикала (ОН), катализируемых ионами железа. Основной содержащий медь белок плазмы крови — церулоплазмин (ЦП). Он связывает 95 % всей меди, использует ОН для
ферментативной активности при окислении Fe2+ до Fe3+ после чего железо связывается трансферрином. Существенно, что окисление Fe2+ до Fe3+ в отличие от неферментативного окисления Fe2+ в присутствии кислорода не сопровождается образованием супероксиданиона (О2). Поэтому в окислительных реакциях с участием ионов Fe2+ церулоплазмин оказывается основным антиоксидантом плазмы, своеобразной «ловушкой» для АФК.
В сыворотках крови пациенток с рецидивирующим генитальным герпесом в период обострения заболевания, уровень ЦП был выше почти в 3 раза показателей у здоровых лиц, что указывает на повышение антиоксидантного потенциала сыворотки крови в остром периоде болезни (табл. 9). Фаза клинической ремиссии характеризовалась снижением концентрации ЦП, однако уровень его оставался еще достоверно выше, чем у здоровых лиц. Это свидетельствует о напряжении системы антиоксидантной защиты и в периоде ремиссии герпес-вирусной инфекции, что, по-видимому, обусловлено необходимостью инактивации повышенных концентраций АФК.
Обобщая материал по состоянию иммунной системы при развитии рецидивирующей герпес-вирусной инфекции можно отметить, что имеется реакция со стороны, как специфических звеньев, так и эффекторного звена иммунитета. При этом следует отметить, что описанные изменения, как правило, носят адаптивный и компенсаторный характер и встречаются и при других инфекциях, а, следовательно, не могут характеризовать специфические механизмы формирования патологии у женщин с герпетической инфекцией.
В связи с выше изложенным, мы провели анализ титров специфических иммуноглобулинов класса М и G против ВПГ 1/2 типа. У контрольной группы 15 человек и 48 пациенток с невынашиванием беременности с рецидивирующим ге-нитальным герпесом с числом обострений от 3 до 12 в год. В результате проведенных исследований установлено, что в контрольной группе (15 человек) только у 1 пациентки (6,7 %) титр специфических IgG против ВПГ был равен 1/32 при отрицательном титре ^М, а у 93,3 % пациенток титр специфических IgG против ВПГ был выше 1/64, при отрицательно титре ^ М.
В группе с невынашиванием беременности у 5 пациенток (10,4 %) отмечалось снижение титров антител против ВПГ класса IgG менее 1/16 при титре ^М от 1/8 до 1/16. У 34 пациентки (70,8 %) отмечались титры IgG против ВПГ равные 1/16 при титрах ^М от отрицательных до 1/8. В 9 случаях (18,8 %) отмечался титр G против ВПГ равный 1/32 при отрицательном титре ^М. Таким образом, в группе с невынашиванием беременно-
сти 81,2 % пациенток имели сниженные показатели специфического гуморального иммунитета против ВПГ 1/2 типа.
Выводы
Обобщая полученные в нашей работе данные можно предположить, что ведущим звеном в им-мунопатогенезе и клинической картине невынашивания беременности у пациенток с герпетической инфекцией может являться врожденное или приобретенное снижение специфического иммунитета к ВПГ. Данное обстоятельство на наш взгляд убедительно доказывает целесообразность разработки методов специфической противогерпетической иммунотерапии при невынашивании беременности.
Литература
1. ВельтищевЮ. Е., БалеваЛ. С., Видута О. Д. Диагностика хла-мидийной, микоплазменной и герпесвирусных инфекций методом цепной полимеразной реакции. — М., 1995. — 9 с.
2. Дмитриев Г. А. Современные методы диагностики наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем // Consilium medicum. — 2002. — № 5. — С. 346.
3. Индигенные микроорганизмы как иммуномодуляторы / Пинегин Б. В. [и др.] // Иммуномодуляторы: сб. науч. трудов. — М., 1987. — С. 149-156.
4. Исаков В. А. Принципы терапии больных простым герпесом. — СПб., 1993. — 23 с.
5. Исаков В. А., Борисова В. В., Исаков Д. В. Герпес: патогенез и лабораторная диагностика. — СПб., 1999. — 190 с.
6. Козлова В. И., Максумов С. С., Пухнер А. Ф. Вирусные заболевания гениталий. — Ташкент: Медицина, 1986. — 247 с.
7. КузенковаА. В. Разработка иммуноферментных тест-систем для выявления антител к вирусам простого герпеса и цито-мегалии и их апробация на клиническом материале: авто-реф. дис. ... канд. мед. наук. — СПб., 1998. — 19 с.
8. Невынашивание беременности: этиопатогенез, диагностика, клиника и лечение: учебное пособие / Кошеле-ва Н. Г. [и др.]; ред. Айламазян Э. К. — СПб.: Изд-во Н-Л, 2002. — 59 с.
9. Неизвестная эпидемия: герпес (патогенез, диагностика, клиника, лечение): сборник работ / ред. Ф. И. Абазова. — Смоленск, 1997.
10. Новиков Е. И., Глуховец Б. И., Осипов А. В. Клиникоморфоло-гическая диагностика неразвивающейся беременности 1 триместра // Журнал акушерства и женских болезней. — 2007. — Т. LVII, спецвып. — C. 59-60.
11. Обнаружение вирусов папилломы человека высокого онкологического риска типов 16 и 18 методом полимераз-ной цепной реакции / Водопьянов C. O. [и др.] // Полиме-разная ценная реакция в диагностике и контроле лечения инфекционных заболеваний: материалы II Всерос. конф.: сб. трудов. — М., 1998. — С. 124-125.
12. Овчинников Н. М., Беднова В. Н., Делскторский В. В. Лабораторная диагностика заболеваний, передающихся половым путем. — М.,1997. — 303 с.
13. Пигаревский В. Е. Полиморфноядерный лейкоцит и макрофаг в реакциях воспаления и гиперчувствительности // Архив патологии. — 1983. — Т. XLV, № 2. — С. 14-22.
14. Препараты интерферона и интерфероногены в лечении заболеваний половых органов, вызванных папилловирус-ной инфекцией / Роговская С. И. [и др.] // Заболевания, передаваемые половым путем. — 1998. — № 5. — С. 2730.
15. Профилактика и лечение герпеса в акушерстве и гинекологии: методические рекомендации / Абашин В. Г. [и др.]. — М., 2004. — 40 с.
16. Рахманова А. Г., Неверов В. А., Пригожина В. К. Инфекционные болезни: руководство для врачей общей практики. — СПб.: Питер, 2001. — 569 с.
17. Рахманова А. Г., Пригожина В. К. Герпесвирусные и ВИЧ инфекции. — СПб., 1995. — 50 с.
18. Ройт А., Бростофф Дж., Мейл Д.Иммунология: пер. с англ. — М.: Мир, 2000. — 592 с.
19. Роль восходящего инфицирования последа в патогенезе поздних самопроизвольных выкидышей / Новиков Е. И. [и др.] // Журнал акушерства и женских болезней. — 2007. — Т. LVII, спецвып. — С. 58-59.
20. Романцов М. Г. Иммунодефицитные состояния: коррекция циклофероном: руководство для врачей. — СПб., 1998. — 80 с.
21. Стратегия и тактика диагностики и лечения герпетических инфекций / Рахманова А. Г. [и др.]. — СПб., 1999. — 42 с.
22. Сухих Г. Т., Ванько Л. В., Кулаков В. И. Иммунитет и гениталь-ный герпес. — Н. Новгород, 1997.
23. Урогенитальная герпесвирусная инфекция / Исаков В. А. [и др.]. — СПб., 2000. —184 с.
24. Фрейдлин И. С. Иммунная система и ее дефекты: руководство для врачей. — СПб.: Полисан, 1998. — 113 с.
25. Хансон К. П., Имянитов Е. Н. Современные представления о канцерогенезе рака шейки матки // Практическая онкология. — 2002. — № 3. — С. 145-155.
26. Цинзерлинг А. В., Индикова М. Г. Простой герпес. — Л., 1988. — С. 5-14.
27. Шабашова Н. В. Клинико-иммупологическое обоснование иммуномодулирующей терапии хронических вульвова-гинитов // Новые перспективы применения препаратов
интерферона в педиатрии и гинекологии: сборник трудов. — СПб., 1997. — С. 54-55.
28. Шубладзе А. К., Маевская Т. М. Герпес. — М., 1971. — 237 с.
29. Andersson-Ellstrom A., Svennerholm В., Forssman L. Prevalence of antibodies to herpes simplex virus types 1 and 2, Epstein-Barr virus and cytomegalovirus in teenage girls // Scand. J. Infect. Dis. — 1995. —Vol. 27, N 4. — P. 315318.
30. Diagnosing herpesvirus infections by real-time amplification and rapid culture / Van Doornum G. J. [et al.] // J. Clin Microbiol. — 2003. — Vol. 41, N 2. — P. 576-580.
31. Polymerase chain reaction search for viral etiology of vulvar vestibulitis syndrome / Bornstein J. [et al.] // Amer. J. Obstetr. Gynecol. — 1996. — Vol. 175, N 1. — P. 139-144.
32. Regional distribution of antibodies to herpes simplex virus type 1 (HSV-1) and HSV-2 in men and women in Ontario, Canada / Howard M. [et al.] // J. Clin. Microbiol. — 2003. — Vol.41, N 1. — P. 84-89.
33. Structure of herpesvirus major capsid protein / Bowman B. R. [et al.] // EMBO J. — 2003. — Vol. 22, N 4. — P. 757-765.
34. Yasukawa M., Ohminami H., YakushijinY. Fas-dependent cytotoxicity mediated by human CD4+CTL directed against herpes simplex virus-infected ceils II // J. Immunol. — 1999. — Vol. 162, N 10. — P. 6100-6106.
Статья представлена В. Ф. Беженарем, ГУ НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта,
Санкт-Петербург
CLINICAL AND LABORATORY ASPECTS OF HERPES VIRUS INFECTIONS IN PATIENTS WITH MISCARRIAGE OF PREGNANCY
Popova A. F., Pastushenkov V. L.
■ Summary: different data about the role of herpes virus infections in the genesis of pregnancy is presented in the article. There is demonstrated the importance of specific immunity towards Human Herpes virus in immunopatogenesis of pregnancy in patients with Herpes virus infection.
■ Key words: genital herpes virus; miscarriage of pregnancy; immunology of reproduction; laboratory diagnostics.
■ Адреса авторов для переписки-
Попова Афина Филаретовна — врач акушер-гинеколог.
МУЗ «Родильный дом».
357600, г. Ессентуки, Октябрьская ул., 460.
Пастушенков Владимир Леонидович — заместитель начальника кафедры клинической биохимии и лабораторной диагностики, д. м. н., профессор. Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова. 194044, Россия, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6. E-mail: [email protected].
Popova Afina Filaretovna — doctor. 1"Maternity hospital".
357600, Russia, Essentuki, October street 460.
Pastushenkov Vladimir Leonidovich — MD, professor The Deputy chief, laboratory clinical biochemistry. Military Medical Academy named after S. M. Kirov. 194044 Russia, St. Petersburg, st. Akademika Lebedeva, 6. E-mail: [email protected].
